2023年一次性醫(yī)療補助金申請書(4篇)

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    一次性醫(yī)療補助金申請書篇一
    待遇審核號:
    申請工傷“一次性醫(yī)療補助金”待遇須知
    1、此表一式一份,用藍黑墨水填寫。
    2、申請補助金需提供的材料:
    ⑴填寫《一次性醫(yī)療補助金審核表》一份;
    ⑵ 傷殘職工身份證復印件一份并交驗原件;
    ⑶解除或終止勞動關系證明材料復印件一份并交驗原件;
    ⑷用人單位已支付的一次性傷殘就業(yè)補助金協(xié)議書及支付憑據(jù)復印件各一份并交驗原件;
    ⑸提供工傷職工廈門開戶并帶有銀聯(lián)標志的銀行卡及復印件一份; ⑹ 屬于仲裁裁決或法院判決的,提供仲裁裁決或法院判決復印件一份并交驗原件;
    ⑺其他社會經辦機構要求的相關材料。
    《福建省實施<工傷保險條例>辦法》閩政[2011]80號
    第二十六條 職工因工致殘:有下列情形之一的,由工傷保險基金支付一次性工傷醫(yī)療補助金,用人單位支付一次性傷殘就業(yè)補助金:
    (一)被鑒定為五級、六級傷殘的,工傷職工本人書面提出自愿與用人單位解除或者終止勞動(聘用)關系的;
    (二)被鑒定為七級至十級傷殘的,勞動(聘用)合同期滿,用人單位不再續(xù)簽勞動(聘用)合同而終止勞動(聘用)關系的,或者工傷職工本人書面提出自愿解除勞動(聘用)合同的;
    (三)用人單位依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第三十六、三十九條規(guī)定解除勞動(聘用)關系的;
    工傷職工領取一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金的,應當與用人單位、所在地經辦機構簽定終止工傷保險關系書面協(xié)議,不再享受工傷保險待遇。2
    一次性醫(yī)療補助金申請書篇二
    一次性醫(yī)療補助金申請書
    本人***(身份證號:******************)于***年*月*日因工傷離職申請解除勞動合同,*********公司***年**月**日同意終止勞動合同,現(xiàn)申請領取一次性醫(yī)療補助金,(工傷發(fā)生時間
    ****年**月**日,工傷認定文號*********,傷殘鑒定時間
    ****年**月**日,鑒定等級:傷殘**級,鑒定書編號:*******,一次性傷殘補助金領取時間
    ****年**月**日,領取金額
    元,于
    ****年**月**日 支取一次性就業(yè)補助金
    元),此待遇領取之后,工傷保險關系即終止。
    現(xiàn)特申請一次性醫(yī)療補助金,望給予批準為感!
    領取醫(yī)療補助后與本次有關的任何費用工傷保險基金不予支付。
    申請人:
    ****年**月**日
    一次性醫(yī)療補助金申請書篇三
    一次性工傷醫(yī)療補助金領取申請書
    市醫(yī)保局工傷生育科:
    本人(身份證號:)于 年 月 日同(單位名稱)
    因勞動、聘用合同期滿終止或解除勞動、聘用合同,現(xiàn)申請領取一次性醫(yī)療補助金(工傷發(fā)生時間
    年 月 日,工傷認定文號
    ,傷殘鑒定時間
    年 月 日,鑒定等級 級),待遇標準按 支付。此項待遇領取后,工傷保險關系即終止。今后治療此工傷的所有醫(yī)療費用均由本人承擔。
    申請人簽名(指印):
     年 月 日
    一次性醫(yī)療補助金申請書篇四
    一次性醫(yī)療補助金申請書
    茲有員工***(身份證號:*********)于***年*月*日因工傷離職申請解除勞動合同,我公司**年**月**日同意終止勞動合同,現(xiàn)申請領取一次性醫(yī)療補助金,(工傷發(fā)生時間**年
    月
    日,工傷認定文號*****,傷殘鑒定時間
    ****年**月**日,鑒定等級:傷殘
    級,鑒定書編號:
    */***,一次性傷殘補助金領取時間
    ****年**月**日,領取金額******元,于
    ****年**月**日 支付程艷雙一次性就業(yè)補助金****元),此待遇領取之后,工傷保險關系即終止。
    現(xiàn)特申請一次性醫(yī)療補助金,望給予批準為感!
    領取醫(yī)療補助后與本次有關的任何費用工傷保險基金不予支付。
    **********************
    ****年**月**日
    工傷職工: