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工傷認(rèn)定書委托書篇一
被委托人：_________________市物證司法鑒定中心。
委托事項。
對_______________的左手手指損傷進(jìn)行傷殘等級鑒定。
事實與理由。
1、左手食指不完全離斷;。
2、左手中指關(guān)節(jié)囊裂傷;。
3、左手小指中節(jié)粉碎性骨折?，F(xiàn)已治療終結(jié)出院，但其左手的食指、中指及小指的有關(guān)功能受限，活動不靈活，給日常生活帶來嚴(yán)重不便。
為此，特請求貴鑒定中心依據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標(biāo)準(zhǔn)，對_______________的傷情進(jìn)行傷殘鑒定。
_____________年__________月__________日??。
工傷認(rèn)定書委托書篇二
______________人力資源和社會保障局：
本人_______，于_______在工作中受傷，因身體原因，行動不便，現(xiàn)委托_______前往貴局申報工傷、申請勞動能力鑒定等事宜，請貴局予以方便、支持。
受委托人姓名：______________
性別：_______
聯(lián)系電話：______________
工作單位及職務(wù)：______________
經(jīng)常居住地：______________
委托權(quán)限：申報工傷認(rèn)定、領(lǐng)取工傷結(jié)論書等。
委托人：______________
日期：_______年____月____日
受委托人：______________
日期：_______年____月____日
單位和個人申請工傷認(rèn)定須提供：
1、工傷認(rèn)定申請表；
2、受傷害職工的身份證復(fù)印件；
3、勞動合同文本復(fù)印件或其他建立勞動關(guān)系的有效證明；
4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷后診斷證明書或者職業(yè)病診斷證明書（或職業(yè)病診斷鑒定書）及初次治療病歷復(fù)印件。
工傷認(rèn)定申請表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。
工傷認(rèn)定申請人提供材料不完整的，勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)一次性書面告知工傷認(rèn)定申請人需要補(bǔ)齊的全部材料。申請人按照書面告知要求補(bǔ)齊材料后，勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)受理。
1、鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2、申請人為用人單位或工會組織的.，在名稱處加蓋公章。
3、事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位（或工種）類別。
4、傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。
5、診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。
6、職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。
7、受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫清事故時間、地點，當(dāng)時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。
職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結(jié)果。
屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：
（1）因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。
（2）由于機(jī)動車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的，提交公安交通管理等部門的責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證明。
（3）因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明;發(fā)生事故下落不明的，認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。
（4）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明。
（5）屬于搶險救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。
（6）屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。
（7）對因特殊情況，無法提供相關(guān)證明材料的，應(yīng)書面說明情況。
（8）受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實。
（9）勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應(yīng)填寫補(bǔ)正材料的情況，是否受理的意見。
工傷認(rèn)定書委托書篇三
身份證號碼：_____________。
現(xiàn)委托徐經(jīng)理作為我方代理人前往________________制藥有限公司辦理催款事宜，受托人徐經(jīng)理的代理權(quán)限為：非訴訟方式追索債務(wù)，代收款項。
委托人：_____________公司。
工傷認(rèn)定書委托書篇四
用人單位：_______________。
職業(yè)/工種/工作崗位：_______________。
事故時間：_________年_________月_________日。
事故地點：_______________。
診斷時間：_________年_________月_________日。
受傷害部位/職業(yè)病名稱：_______________。
受傷害經(jīng)過、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論：
___________年___________月___________日受理_____________的工傷認(rèn)定申請后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實情況如下：
同志受到的事故傷害(或患職業(yè)病)，符合《工傷保險條例》第__________條第__________款第__________項之規(guī)定，屬于工傷認(rèn)定范圍，現(xiàn)予以認(rèn)定(或視同)為工傷。
如對本工傷認(rèn)定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向_____________申請行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。
___________年___________月___________日。
注：本通知一式四份，社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位、社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各留存一份。
工傷認(rèn)定書委托書篇五
本人_______因______________原因，不能親自來申請工傷認(rèn)定和領(lǐng)取工傷認(rèn)定決定，特全權(quán)委托用人單位經(jīng)辦人_______前來辦理工傷認(rèn)定相關(guān)事宜和領(lǐng)取工傷認(rèn)定決定書。
委托期限：自委托之日起至上述事宜辦結(jié)為止。
受傷職工（簽字）：______________。
_______年____月____日。
用人單位（蓋章）：______________。
_______年____月____日。
工傷認(rèn)定書委托書篇六
甲方：______________(益陽)電子有限公司。
乙方：______________，女，漢族，住________省________市________區(qū)________鎮(zhèn)________村________村民組，身份證號：________________.
鑒于乙方于________年________月________日發(fā)生工傷傷害事故，經(jīng)治療后仍將構(gòu)成九級或以上傷殘，為妥善解決乙方工傷致殘事宜，甲、乙雙方本著公平、公正、自愿協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：
甲、乙雙方確認(rèn)，自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的醫(yī)療費用，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的醫(yī)療費用。
由于甲方未為乙方購買工傷保險，經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商同意，甲方向乙方支付一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、后續(xù)治療費、醫(yī)療期工資、醫(yī)療期護(hù)理費等依法應(yīng)由甲方支付的全部費用合計人民幣________元整(大寫：________萬元整)。
甲、乙雙方簽署本協(xié)議且甲方向乙方付清全部款項后，乙方與甲方的勞動關(guān)系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就工傷事宜向甲方要求其他任何費用或承擔(dān)任何責(zé)任(不包括要求支付乙方上班期間未結(jié)算工資)。
乙方領(lǐng)取甲方支付的款項后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責(zé)任要求的，乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失。甲方未按協(xié)議約定支付款項的，除按約定金額履行支付義務(wù)外，另按協(xié)議金額的20%承擔(dān)違約責(zé)任。
本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實意思的表示，雙方已充分理解本協(xié)議條款，均認(rèn)可本協(xié)議的公平性、合理性。
本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方均應(yīng)全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏，本協(xié)議履行完畢后，雙方再無其他任何勞動爭議。
本協(xié)議一式三份，甲方、乙方、乙方特別授權(quán)代理人各執(zhí)一份，自甲、乙雙方(乙方可由特別授權(quán)代理人代為簽署)簽字后即發(fā)生法律效力。
甲方：________________乙方：________________。
法定代表人(授權(quán)代表)委托代理人：________________。
工傷認(rèn)定書委托書篇七
委托人與受托人系關(guān)系，茲委托受托人為我的合法代理人，代表我辦理。代理權(quán)限為：
1、一般代理;。
2、全權(quán)代理。
代理起訴、出庭質(zhì)證、辨認(rèn)、進(jìn)行和解，提起反訴等相關(guān)一切事宜代為承認(rèn)、變更、放棄訴訟請求、代為參與調(diào)解、提起上訴、代領(lǐng)法律文書等委托期限延續(xù)至該案有效訴訟終止。
工傷認(rèn)定書委托書篇八
本人_______，于_______在工作中受傷，因身體原因，行動不便，現(xiàn)委托_______前往貴局申報工傷、申請勞動能力鑒定等事宜，請貴局予以方便、支持。
委托權(quán)限：申報工傷認(rèn)定、領(lǐng)取工傷結(jié)論書等。
委托人：__________受托人：__________
日期：___________日期：___________
工傷認(rèn)定書委托書篇九
委托人：
身份證號：
被委托單位：
被委托單位經(jīng)辦人員：
經(jīng)辦人員身份證號：
委托事項：代為辦理
(受傷職工xxx)
工傷認(rèn)定相關(guān)事宜。委托權(quán)限：
1．代為提交有關(guān)材料；
2．代為簽收工傷認(rèn)定文書及送達(dá)工傷認(rèn)定文書給委托人。
委托人簽名（按指?。?BR> 被委托單位蓋章：
委托人電話：
委托單位經(jīng)辦人員電話：
委托日期：
年 月 日
工傷認(rèn)定書委托書篇十
委托事項：
本人_______因______________原因，不能親自來申請工傷認(rèn)定和領(lǐng)取工傷認(rèn)定決定，特全權(quán)委托用人單位經(jīng)辦人_______前來辦理工傷認(rèn)定相關(guān)事宜和領(lǐng)取工傷認(rèn)定決定書。
委托期限：自委托之日起至上述事宜辦結(jié)為止。
委托人：__________受托人：__________
日期：___________日期：___________
工傷認(rèn)定書委托書篇十一
本人________________，于________________在工作中受傷，因身體原因，行動不便，現(xiàn)委托________________前往貴局申報工傷、申請勞動能力鑒定等事宜，請貴局予以方便、支持。
受委托人姓名：_____________。
性別：________________。
聯(lián)系電話：_____________。
工作單位及職務(wù)：_____________。
經(jīng)常居住地：_____________。
委托權(quán)限：________________。
委托人：_____________。
受委托人：_____________。
工傷認(rèn)定書委托書篇十二
事故時間：________年________月________日。
事故地點：
診斷時間：________年________月________日。
受傷害部位/職業(yè)病名稱：
受傷害經(jīng)過、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論：
________年________月________日受理________的工傷認(rèn)定申請后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實情況如下：
同志受到的事故傷害(或患職業(yè)病)，符合《工傷保險條例》第____條第____款第____項之規(guī)定，屬于工傷認(rèn)定范圍，現(xiàn)予以認(rèn)定(或視同)為工傷。
如對本工傷認(rèn)定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向________申請行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。
________年________月________日。
注：本通知一式四份，社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位、社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各留存一份。
編號：________________。
工傷認(rèn)定書委托書篇十三
由于工作時被電擊傷，事后就醫(yī)診斷出心肌損傷，受傷者唐某向酒店提出請求，酒店以唐某在工作時未被發(fā)現(xiàn)被電擊傷為理由，不同意勞動部門認(rèn)定其構(gòu)成工傷，據(jù)此，該酒店近日向江蘇省無錫市南長區(qū)人民法院提出行政訴訟。
唐某系錫城某酒店的職工，7月1日上午9時30分許，唐某在酒店工作時感覺被電麻了一下，當(dāng)時感覺有些不適，后經(jīng)診治診斷為“竇性節(jié)律、st-t改變、心肌損傷”。208月，唐某以該酒店職工的名義向勞動部門提出申請，但該酒店否認(rèn)唐某在其酒店有觸電事實。年10月，勞動部門提請市鑒定委員會進(jìn)行鑒定，4月，該鑒定委員會作出了鑒定結(jié)論，電擊傷可以引起心臟竇性節(jié)律、st-t改變、心肌損傷。酒店不服上述結(jié)論，向省勞動鑒定委員會提出再次鑒定，后省勞動鑒定委員會作出的鑒定結(jié)論與市鑒定委員會的結(jié)論一致，1月，勞動部門根據(jù)法律相關(guān)規(guī)定，認(rèn)定唐某為工傷，作出了《工傷認(rèn)定決定書》。酒店對《工傷認(rèn)定決定書》不服，向政府申請行政復(fù)議。事后政府維持了工傷認(rèn)定決定。該酒店仍不服，于205月向法院提起行政訴訟，請求撤銷勞動部門作出的《工傷認(rèn)定決定書》。
法院在開庭審理時，原告某酒店訴稱，根據(jù)當(dāng)天與唐某一起工作的同事證明，當(dāng)時根本沒有發(fā)現(xiàn)唐某被電擊及送醫(yī)院治療之事，唐某一直工作到中午下班，然后請假回家吃飯。在當(dāng)天酒店的電工曾檢查過設(shè)備和線路，不存在漏電現(xiàn)象，與唐某一起工作的其他員工也未發(fā)生被電擊的情況。雖然鑒定委員會作出鑒定結(jié)論為電擊傷可以引起心肌損害及相應(yīng)心電圖改變，但該鑒定結(jié)論只能證明唐某受傷可能是電擊所致，并不說明唐某受電擊是在為原告工作時，故認(rèn)定唐某構(gòu)成工傷，是錯誤的。
被告勞動部門辯稱，本案中，由于觸電傷害屬于無形傷害的特殊性，唐某本人是無法舉證被同事看見觸電的事實，但從唐某當(dāng)天的病歷、單位的考勤表、單位同事的調(diào)查筆錄可以反映，唐某在當(dāng)天上午工作時確實存在“被電麻了一下”的事實，該酒店否認(rèn)唐某在為其工作中受到觸電傷害的事實，但又無法提供唐某不是為其工作期間觸電的證據(jù)，應(yīng)駁回原告的'訴訟請求。
經(jīng)法院審理后認(rèn)為：
明電擊傷可以引起竇性節(jié)律、心電圖改變、心肌損傷。據(jù)此，以上材料可相互印證，還有被電擊傷的情形不是都能被他人看到或感覺到，只能根據(jù)當(dāng)時受傷的情況、當(dāng)事人的感覺并結(jié)合醫(yī)療診斷和鑒定來確定，被告提出的“由于觸電傷害屬于無形傷害的特殊性，唐某本人是無法舉證被同事看見觸電的事實”的觀點，法院予以采信。原告雖然提出了異議，但未提供足夠的證據(jù)證明唐受傷不是為原告酒店工作時所造成，應(yīng)承擔(dān)舉證不能的后果。最終，法院維持了勞動部門的工傷認(rèn)定決定。整理提供。
工傷認(rèn)定書委托書篇十四
二、依法判令被告承擔(dān)本案訴訟費。
事實與理由：_________________。
一、本案的事實采信存在以下錯誤：_________________。
__________市公安局__________派出所對第三人住所地的《證明》，系該機(jī)關(guān)事后的說明，不是其原有已形成的材料，在證據(jù)種類上不屬于《行政訴訟法》第五章中上所規(guī)定的七類證據(jù)中的任何一類。該《證明》只是該機(jī)關(guān)對第三人曾經(jīng)的居住情況進(jìn)行的簡單敘述，無承辦人員署名，無任何書面證據(jù)材料能夠佐證。
依照《行政訴訟法》關(guān)于證據(jù)的規(guī)定，法律上所認(rèn)可的證據(jù)僅有7種。而本案被告所采信的《證明》顯然不屬于書證(因書證是對案件事實的原始記載，而不可能是事后的說明)，亦不屬于物證，更不屬于證人證言(證人證言的主體僅能是自然人)，當(dāng)事人陳述，鑒定結(jié)論及勘驗筆錄和現(xiàn)場筆錄等證據(jù)。因該《證明》不屬于法律上所能認(rèn)可的證據(jù)的種類，故不能作為證據(jù)使用，進(jìn)而不能采信該《證明》所載明的事實。
即便該《證明》能作為證據(jù)使用，也不能證明第三人在事故發(fā)生時的居住地是__________新村。該《證明》載明“20__年4月份，(陳__________)夫妻倆隨兒子陳__________居住在__________辦事處__________新村6幢504室”，原告認(rèn)為，該《證明》僅說明第三人于20__年4月份在__________新村居住，至于20__年4月份之后第三人是否在該房屋居住，__________派出所并未說明，亦無其他證據(jù)能證實。而本案的發(fā)生是在20__年1月5日(并非20__年4月份)，事故發(fā)生時第三人是否在__________新村居住，無任何證據(jù)能夠證明。認(rèn)定書將第三人現(xiàn)居住地為__________新村缺乏事實依據(jù)。
2、《仲裁裁決書》不能證實雙方在事發(fā)時仍然存在勞動關(guān)系。
《仲裁裁決書》(【20__】宣勞仲裁字30號)，僅確認(rèn)了原告與第三人曾經(jīng)存在勞動關(guān)系，并未認(rèn)定原告與第三人在案件發(fā)生時仍存在勞動關(guān)系(而第三人的仲裁請求是要求確認(rèn)第三人與原告截至提起仲裁之日存在勞動關(guān)系)。原告認(rèn)為，被告據(jù)該裁決書認(rèn)定雙方在事發(fā)時仍存在勞動關(guān)系的依據(jù)不足。
3、有關(guān)被告所做的調(diào)查筆錄，恰恰證明了第三人是去辦理私事才發(fā)生的交通事故。
被告到原告單位所做的調(diào)查筆錄，兩位證人與原告及第三人均有利害關(guān)系，且證人均未證實第三人在事發(fā)當(dāng)日在原告處工作。且證人郭大明陳述第三人家住在五星，一般到兒子飯店里去。原告認(rèn)為，第三人到兒子飯店去是為辦理私事，不是回家。第三人在去兒子飯店的路上所發(fā)生的交通事故不應(yīng)被認(rèn)定為在回家途中所發(fā)生的交通事故。
4、沒有證據(jù)證明到五星鄉(xiāng)或__________辦事處__________新村必須經(jīng)過案發(fā)地。
二、本案的法律適用有誤。
《工傷保險條例》第十四條第六項規(guī)定，在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通，客輪渡，火車事故傷害的，可以認(rèn)定為工傷。依照該條規(guī)定，事故的發(fā)生應(yīng)當(dāng)是在上下班的必經(jīng)途中。而本案中，無任何證據(jù)證明第三人是在從申請人處下班，更沒有證據(jù)證明第三人是在下班的必經(jīng)途中發(fā)生事故。被告據(jù)該款規(guī)定作出認(rèn)定書，顯屬法律適用錯誤。
綜上，原告認(rèn)為被告做出的084820120_______________號《認(rèn)定工傷決定書》事實采信有誤，法律適用錯誤，依法應(yīng)予撤銷。原告特向人民法院提起行政訴訟，請依法撤銷該認(rèn)定書為感。
此致
___________人民法院。
具狀人：___________。
____年_____月_____日。
工傷認(rèn)定書委托書篇十五
申請人與被申請人一案，本委受理后，依法組成仲裁庭，并公開開庭進(jìn)行了審理，申請人、委托代理人，被申請人的委托代理人到庭參加仲裁，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
申請人訴稱：________________。
被申請人辯稱：________________。
本委查明：________________。
上述事實，有庭審筆錄、當(dāng)事人陳述及相關(guān)書證為憑，證據(jù)確實，足以認(rèn)定。
本委認(rèn)為：________________。
根據(jù)的規(guī)定，裁決如下：________________。
一、
二、
三、
(一裁終局適用)根據(jù)《勞動爭議調(diào)解仲裁法》第四十八條的規(guī)定，勞動者對本裁決第項不服的，可以自收到仲裁裁決書之日起十五日內(nèi)向人民法院起訴，逾期不起訴的，該項仲裁裁決自作出之日起發(fā)生法律效力。
(非一裁終局適用)根據(jù)《勞動爭議調(diào)解仲裁法》第五十條的規(guī)定，當(dāng)事人對本裁決第項不服的，可以自收到仲裁裁決書之日起十五日內(nèi)向人民法院提起訴訟;期滿不起訴的，裁決書發(fā)生法律效力。
一方當(dāng)事人拒不履行生效仲裁裁決的，另一方當(dāng)事人可以向人民法院申請強(qiáng)制執(zhí)行。
首席仲裁員：________________。
仲裁員：________________。
仲裁員：________________。
____________年_______月______日。
工傷認(rèn)定書委托書篇十六
原告：_________________姓名，性別，_____年_____月_____日生，漢族，住____________。身份證號：_________________，聯(lián)系電話_____________。
被告：_________________姓名，性別，_____年_____月_____日生，漢族，住____________，身份證號：_________________聯(lián)系電話：__________________。
訴訟請求：_________________。
一、依法追究被告人王__________故意傷害罪的刑事責(zé)任，并從重處罰;。
二、判令被告人連帶賠償原告殘疾賠償金、醫(yī)療費、誤工費、護(hù)理費、住院伙食補(bǔ)助費、營養(yǎng)費、交通費、鑒定費、精神損失費等損失共計元。
事實與理由：_________________。
__________年_____月_____日晚，梁__________、李__________等三人到原告合法經(jīng)營的“夜來香”美容美發(fā)店消費。消費后，三人無故拒付費用，并叫來多人在美容美發(fā)店門口鬧事。被告人王__________被叫到現(xiàn)場后，不問事情緣由，不聽原告解釋，即對原告關(guān)__________拳打腳踢，進(jìn)行毆打。原告被打后，被送往__________縣人民醫(yī)院治療，后轉(zhuǎn)院至__________人民醫(yī)院治療，住院十八天，休息至今。
被告的故意傷害行為導(dǎo)致原告受傷，被診斷為：_________________1、鼻骨骨折，斷端稍塌陷;2、右側(cè)第十根肋骨背段骨折、折骨錯位0﹒5米。經(jīng)__________醫(yī)學(xué)院司法鑒定中心鑒定為輕傷，并經(jīng)四川鼎誠司法鑒定所鑒定達(dá)到九級傷殘等級。
被告的犯罪行為致使原告關(guān)__________經(jīng)濟(jì)及精神上均遭受巨大損失，具體損失為：_________________殘疾賠償金__________元、醫(yī)療費__________2元、誤工費__________元、護(hù)理費__________元、住院伙食補(bǔ)助費__________元、營養(yǎng)費__________元、交通費__________元、鑒定費__________元、精神撫慰金__________元等，共計__________元。這些損失因被告的故意傷害行為產(chǎn)生，依法應(yīng)由被告王__________負(fù)責(zé)賠償。
綜上所述，被告人__________故意傷害他人，導(dǎo)致他人輕傷，其行為已觸犯《中華人民共和國刑法》第二百三十四條之規(guī)定，構(gòu)成故意傷害罪，應(yīng)依法追究其刑事責(zé)任并從重處罰。另外，依據(jù)《中華人民共和國刑事訴訟法》第七十七條之規(guī)定，被害人由于被告人的犯罪行為而遭受物質(zhì)損失的，在刑事訴訟過程中，有權(quán)提起附帶民事訴訟。因此，被告人王__________的犯罪行為給原告關(guān)__________造成的所有損失應(yīng)由被告人承擔(dān)賠償責(zé)任。為維護(hù)原告的合法權(quán)益，特依法提起訴訟，請給予公正裁決，判如訴請。
此致
__________縣人民法院。
具狀人：_________________關(guān)__________。
_________年_________月_________日。
附：_________________。
1、昆明醫(yī)學(xué)院司法鑒定中心司法鑒定書復(fù)印件(原件待查);。
2、四川鼎誠司法鑒定所傷殘等級鑒定意見書復(fù)印件(原件待查);。
3、受害人住院費用單據(jù)復(fù)印件(原件待查);。
4、原告身份證復(fù)印件一份(原件待查);。
5、相關(guān)賠償費用清單及計算標(biāo)準(zhǔn)說明一份。
工傷認(rèn)定書委托書篇十七
人力資源和社會保障局：
我單位職工于xx年x月x日因發(fā)生事故，現(xiàn)委托（身份證號碼：；聯(lián)系電話：；送達(dá)地址：）前往貴局處理有關(guān)事宜。
委托事項：
事故報告；
代表單位接受有關(guān)調(diào)查；
其他委托事項：
單位法定代表人或負(fù)責(zé)人簽名：
（單位公章）受委托人簽章：
xx年x月x日。
工傷認(rèn)定書委托書篇十八
求事項：請求依法認(rèn)定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。
事實與理由：申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個月，花費醫(yī)藥費__________元。據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動和社會保障局。
附：相關(guān)證據(jù)材料。
工傷認(rèn)定書委托書篇一
被委托人：_________________市物證司法鑒定中心。
委托事項。
對_______________的左手手指損傷進(jìn)行傷殘等級鑒定。
事實與理由。
1、左手食指不完全離斷;。
2、左手中指關(guān)節(jié)囊裂傷;。
3、左手小指中節(jié)粉碎性骨折?，F(xiàn)已治療終結(jié)出院，但其左手的食指、中指及小指的有關(guān)功能受限，活動不靈活，給日常生活帶來嚴(yán)重不便。
為此，特請求貴鑒定中心依據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標(biāo)準(zhǔn)，對_______________的傷情進(jìn)行傷殘鑒定。
_____________年__________月__________日??。
工傷認(rèn)定書委托書篇二
______________人力資源和社會保障局：
本人_______，于_______在工作中受傷，因身體原因，行動不便，現(xiàn)委托_______前往貴局申報工傷、申請勞動能力鑒定等事宜，請貴局予以方便、支持。
受委托人姓名：______________
性別：_______
聯(lián)系電話：______________
工作單位及職務(wù)：______________
經(jīng)常居住地：______________
委托權(quán)限：申報工傷認(rèn)定、領(lǐng)取工傷結(jié)論書等。
委托人：______________
日期：_______年____月____日
受委托人：______________
日期：_______年____月____日
單位和個人申請工傷認(rèn)定須提供：
1、工傷認(rèn)定申請表；
2、受傷害職工的身份證復(fù)印件；
3、勞動合同文本復(fù)印件或其他建立勞動關(guān)系的有效證明；
4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷后診斷證明書或者職業(yè)病診斷證明書（或職業(yè)病診斷鑒定書）及初次治療病歷復(fù)印件。
工傷認(rèn)定申請表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。
工傷認(rèn)定申請人提供材料不完整的，勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)一次性書面告知工傷認(rèn)定申請人需要補(bǔ)齊的全部材料。申請人按照書面告知要求補(bǔ)齊材料后，勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)受理。
1、鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2、申請人為用人單位或工會組織的.，在名稱處加蓋公章。
3、事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位（或工種）類別。
4、傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。
5、診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。
6、職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。
7、受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫清事故時間、地點，當(dāng)時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。
職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結(jié)果。
屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：
（1）因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。
（2）由于機(jī)動車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的，提交公安交通管理等部門的責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證明。
（3）因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明;發(fā)生事故下落不明的，認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。
（4）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明。
（5）屬于搶險救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。
（6）屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。
（7）對因特殊情況，無法提供相關(guān)證明材料的，應(yīng)書面說明情況。
（8）受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實。
（9）勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應(yīng)填寫補(bǔ)正材料的情況，是否受理的意見。
工傷認(rèn)定書委托書篇三
身份證號碼：_____________。
現(xiàn)委托徐經(jīng)理作為我方代理人前往________________制藥有限公司辦理催款事宜，受托人徐經(jīng)理的代理權(quán)限為：非訴訟方式追索債務(wù)，代收款項。
委托人：_____________公司。
工傷認(rèn)定書委托書篇四
用人單位：_______________。
職業(yè)/工種/工作崗位：_______________。
事故時間：_________年_________月_________日。
事故地點：_______________。
診斷時間：_________年_________月_________日。
受傷害部位/職業(yè)病名稱：_______________。
受傷害經(jīng)過、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論：
___________年___________月___________日受理_____________的工傷認(rèn)定申請后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實情況如下：
同志受到的事故傷害(或患職業(yè)病)，符合《工傷保險條例》第__________條第__________款第__________項之規(guī)定，屬于工傷認(rèn)定范圍，現(xiàn)予以認(rèn)定(或視同)為工傷。
如對本工傷認(rèn)定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向_____________申請行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。
___________年___________月___________日。
注：本通知一式四份，社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位、社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各留存一份。
工傷認(rèn)定書委托書篇五
本人_______因______________原因，不能親自來申請工傷認(rèn)定和領(lǐng)取工傷認(rèn)定決定，特全權(quán)委托用人單位經(jīng)辦人_______前來辦理工傷認(rèn)定相關(guān)事宜和領(lǐng)取工傷認(rèn)定決定書。
委托期限：自委托之日起至上述事宜辦結(jié)為止。
受傷職工（簽字）：______________。
_______年____月____日。
用人單位（蓋章）：______________。
_______年____月____日。
工傷認(rèn)定書委托書篇六
甲方：______________(益陽)電子有限公司。
乙方：______________，女，漢族，住________省________市________區(qū)________鎮(zhèn)________村________村民組，身份證號：________________.
鑒于乙方于________年________月________日發(fā)生工傷傷害事故，經(jīng)治療后仍將構(gòu)成九級或以上傷殘，為妥善解決乙方工傷致殘事宜，甲、乙雙方本著公平、公正、自愿協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：
甲、乙雙方確認(rèn)，自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的醫(yī)療費用，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的醫(yī)療費用。
由于甲方未為乙方購買工傷保險，經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商同意，甲方向乙方支付一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、后續(xù)治療費、醫(yī)療期工資、醫(yī)療期護(hù)理費等依法應(yīng)由甲方支付的全部費用合計人民幣________元整(大寫：________萬元整)。
甲、乙雙方簽署本協(xié)議且甲方向乙方付清全部款項后，乙方與甲方的勞動關(guān)系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就工傷事宜向甲方要求其他任何費用或承擔(dān)任何責(zé)任(不包括要求支付乙方上班期間未結(jié)算工資)。
乙方領(lǐng)取甲方支付的款項后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責(zé)任要求的，乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失。甲方未按協(xié)議約定支付款項的，除按約定金額履行支付義務(wù)外，另按協(xié)議金額的20%承擔(dān)違約責(zé)任。
本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實意思的表示，雙方已充分理解本協(xié)議條款，均認(rèn)可本協(xié)議的公平性、合理性。
本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方均應(yīng)全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏，本協(xié)議履行完畢后，雙方再無其他任何勞動爭議。
本協(xié)議一式三份，甲方、乙方、乙方特別授權(quán)代理人各執(zhí)一份，自甲、乙雙方(乙方可由特別授權(quán)代理人代為簽署)簽字后即發(fā)生法律效力。
甲方：________________乙方：________________。
法定代表人(授權(quán)代表)委托代理人：________________。
工傷認(rèn)定書委托書篇七
委托人與受托人系關(guān)系，茲委托受托人為我的合法代理人，代表我辦理。代理權(quán)限為：
1、一般代理;。
2、全權(quán)代理。
代理起訴、出庭質(zhì)證、辨認(rèn)、進(jìn)行和解，提起反訴等相關(guān)一切事宜代為承認(rèn)、變更、放棄訴訟請求、代為參與調(diào)解、提起上訴、代領(lǐng)法律文書等委托期限延續(xù)至該案有效訴訟終止。
工傷認(rèn)定書委托書篇八
本人_______，于_______在工作中受傷，因身體原因，行動不便，現(xiàn)委托_______前往貴局申報工傷、申請勞動能力鑒定等事宜，請貴局予以方便、支持。
委托權(quán)限：申報工傷認(rèn)定、領(lǐng)取工傷結(jié)論書等。
委托人：__________受托人：__________
日期：___________日期：___________
工傷認(rèn)定書委托書篇九
委托人：
身份證號：
被委托單位：
被委托單位經(jīng)辦人員：
經(jīng)辦人員身份證號：
委托事項：代為辦理
(受傷職工xxx)
工傷認(rèn)定相關(guān)事宜。委托權(quán)限：
1．代為提交有關(guān)材料；
2．代為簽收工傷認(rèn)定文書及送達(dá)工傷認(rèn)定文書給委托人。
委托人簽名（按指?。?BR> 被委托單位蓋章：
委托人電話：
委托單位經(jīng)辦人員電話：
委托日期：
年 月 日
工傷認(rèn)定書委托書篇十
委托事項：
本人_______因______________原因，不能親自來申請工傷認(rèn)定和領(lǐng)取工傷認(rèn)定決定，特全權(quán)委托用人單位經(jīng)辦人_______前來辦理工傷認(rèn)定相關(guān)事宜和領(lǐng)取工傷認(rèn)定決定書。
委托期限：自委托之日起至上述事宜辦結(jié)為止。
委托人：__________受托人：__________
日期：___________日期：___________
工傷認(rèn)定書委托書篇十一
本人________________，于________________在工作中受傷，因身體原因，行動不便，現(xiàn)委托________________前往貴局申報工傷、申請勞動能力鑒定等事宜，請貴局予以方便、支持。
受委托人姓名：_____________。
性別：________________。
聯(lián)系電話：_____________。
工作單位及職務(wù)：_____________。
經(jīng)常居住地：_____________。
委托權(quán)限：________________。
委托人：_____________。
受委托人：_____________。
工傷認(rèn)定書委托書篇十二
事故時間：________年________月________日。
事故地點：
診斷時間：________年________月________日。
受傷害部位/職業(yè)病名稱：
受傷害經(jīng)過、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論：
________年________月________日受理________的工傷認(rèn)定申請后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實情況如下：
同志受到的事故傷害(或患職業(yè)病)，符合《工傷保險條例》第____條第____款第____項之規(guī)定，屬于工傷認(rèn)定范圍，現(xiàn)予以認(rèn)定(或視同)為工傷。
如對本工傷認(rèn)定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向________申請行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。
________年________月________日。
注：本通知一式四份，社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位、社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各留存一份。
編號：________________。
工傷認(rèn)定書委托書篇十三
由于工作時被電擊傷，事后就醫(yī)診斷出心肌損傷，受傷者唐某向酒店提出請求，酒店以唐某在工作時未被發(fā)現(xiàn)被電擊傷為理由，不同意勞動部門認(rèn)定其構(gòu)成工傷，據(jù)此，該酒店近日向江蘇省無錫市南長區(qū)人民法院提出行政訴訟。
唐某系錫城某酒店的職工，7月1日上午9時30分許，唐某在酒店工作時感覺被電麻了一下，當(dāng)時感覺有些不適，后經(jīng)診治診斷為“竇性節(jié)律、st-t改變、心肌損傷”。208月，唐某以該酒店職工的名義向勞動部門提出申請，但該酒店否認(rèn)唐某在其酒店有觸電事實。年10月，勞動部門提請市鑒定委員會進(jìn)行鑒定，4月，該鑒定委員會作出了鑒定結(jié)論，電擊傷可以引起心臟竇性節(jié)律、st-t改變、心肌損傷。酒店不服上述結(jié)論，向省勞動鑒定委員會提出再次鑒定，后省勞動鑒定委員會作出的鑒定結(jié)論與市鑒定委員會的結(jié)論一致，1月，勞動部門根據(jù)法律相關(guān)規(guī)定，認(rèn)定唐某為工傷，作出了《工傷認(rèn)定決定書》。酒店對《工傷認(rèn)定決定書》不服，向政府申請行政復(fù)議。事后政府維持了工傷認(rèn)定決定。該酒店仍不服，于205月向法院提起行政訴訟，請求撤銷勞動部門作出的《工傷認(rèn)定決定書》。
法院在開庭審理時，原告某酒店訴稱，根據(jù)當(dāng)天與唐某一起工作的同事證明，當(dāng)時根本沒有發(fā)現(xiàn)唐某被電擊及送醫(yī)院治療之事，唐某一直工作到中午下班，然后請假回家吃飯。在當(dāng)天酒店的電工曾檢查過設(shè)備和線路，不存在漏電現(xiàn)象，與唐某一起工作的其他員工也未發(fā)生被電擊的情況。雖然鑒定委員會作出鑒定結(jié)論為電擊傷可以引起心肌損害及相應(yīng)心電圖改變，但該鑒定結(jié)論只能證明唐某受傷可能是電擊所致，并不說明唐某受電擊是在為原告工作時，故認(rèn)定唐某構(gòu)成工傷，是錯誤的。
被告勞動部門辯稱，本案中，由于觸電傷害屬于無形傷害的特殊性，唐某本人是無法舉證被同事看見觸電的事實，但從唐某當(dāng)天的病歷、單位的考勤表、單位同事的調(diào)查筆錄可以反映，唐某在當(dāng)天上午工作時確實存在“被電麻了一下”的事實，該酒店否認(rèn)唐某在為其工作中受到觸電傷害的事實，但又無法提供唐某不是為其工作期間觸電的證據(jù)，應(yīng)駁回原告的'訴訟請求。
經(jīng)法院審理后認(rèn)為：
明電擊傷可以引起竇性節(jié)律、心電圖改變、心肌損傷。據(jù)此，以上材料可相互印證，還有被電擊傷的情形不是都能被他人看到或感覺到，只能根據(jù)當(dāng)時受傷的情況、當(dāng)事人的感覺并結(jié)合醫(yī)療診斷和鑒定來確定，被告提出的“由于觸電傷害屬于無形傷害的特殊性，唐某本人是無法舉證被同事看見觸電的事實”的觀點，法院予以采信。原告雖然提出了異議，但未提供足夠的證據(jù)證明唐受傷不是為原告酒店工作時所造成，應(yīng)承擔(dān)舉證不能的后果。最終，法院維持了勞動部門的工傷認(rèn)定決定。整理提供。
工傷認(rèn)定書委托書篇十四
二、依法判令被告承擔(dān)本案訴訟費。
事實與理由：_________________。
一、本案的事實采信存在以下錯誤：_________________。
__________市公安局__________派出所對第三人住所地的《證明》，系該機(jī)關(guān)事后的說明，不是其原有已形成的材料，在證據(jù)種類上不屬于《行政訴訟法》第五章中上所規(guī)定的七類證據(jù)中的任何一類。該《證明》只是該機(jī)關(guān)對第三人曾經(jīng)的居住情況進(jìn)行的簡單敘述，無承辦人員署名，無任何書面證據(jù)材料能夠佐證。
依照《行政訴訟法》關(guān)于證據(jù)的規(guī)定，法律上所認(rèn)可的證據(jù)僅有7種。而本案被告所采信的《證明》顯然不屬于書證(因書證是對案件事實的原始記載，而不可能是事后的說明)，亦不屬于物證，更不屬于證人證言(證人證言的主體僅能是自然人)，當(dāng)事人陳述，鑒定結(jié)論及勘驗筆錄和現(xiàn)場筆錄等證據(jù)。因該《證明》不屬于法律上所能認(rèn)可的證據(jù)的種類，故不能作為證據(jù)使用，進(jìn)而不能采信該《證明》所載明的事實。
即便該《證明》能作為證據(jù)使用，也不能證明第三人在事故發(fā)生時的居住地是__________新村。該《證明》載明“20__年4月份，(陳__________)夫妻倆隨兒子陳__________居住在__________辦事處__________新村6幢504室”，原告認(rèn)為，該《證明》僅說明第三人于20__年4月份在__________新村居住，至于20__年4月份之后第三人是否在該房屋居住，__________派出所并未說明，亦無其他證據(jù)能證實。而本案的發(fā)生是在20__年1月5日(并非20__年4月份)，事故發(fā)生時第三人是否在__________新村居住，無任何證據(jù)能夠證明。認(rèn)定書將第三人現(xiàn)居住地為__________新村缺乏事實依據(jù)。
2、《仲裁裁決書》不能證實雙方在事發(fā)時仍然存在勞動關(guān)系。
《仲裁裁決書》(【20__】宣勞仲裁字30號)，僅確認(rèn)了原告與第三人曾經(jīng)存在勞動關(guān)系，并未認(rèn)定原告與第三人在案件發(fā)生時仍存在勞動關(guān)系(而第三人的仲裁請求是要求確認(rèn)第三人與原告截至提起仲裁之日存在勞動關(guān)系)。原告認(rèn)為，被告據(jù)該裁決書認(rèn)定雙方在事發(fā)時仍存在勞動關(guān)系的依據(jù)不足。
3、有關(guān)被告所做的調(diào)查筆錄，恰恰證明了第三人是去辦理私事才發(fā)生的交通事故。
被告到原告單位所做的調(diào)查筆錄，兩位證人與原告及第三人均有利害關(guān)系，且證人均未證實第三人在事發(fā)當(dāng)日在原告處工作。且證人郭大明陳述第三人家住在五星，一般到兒子飯店里去。原告認(rèn)為，第三人到兒子飯店去是為辦理私事，不是回家。第三人在去兒子飯店的路上所發(fā)生的交通事故不應(yīng)被認(rèn)定為在回家途中所發(fā)生的交通事故。
4、沒有證據(jù)證明到五星鄉(xiāng)或__________辦事處__________新村必須經(jīng)過案發(fā)地。
二、本案的法律適用有誤。
《工傷保險條例》第十四條第六項規(guī)定，在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通，客輪渡，火車事故傷害的，可以認(rèn)定為工傷。依照該條規(guī)定，事故的發(fā)生應(yīng)當(dāng)是在上下班的必經(jīng)途中。而本案中，無任何證據(jù)證明第三人是在從申請人處下班，更沒有證據(jù)證明第三人是在下班的必經(jīng)途中發(fā)生事故。被告據(jù)該款規(guī)定作出認(rèn)定書，顯屬法律適用錯誤。
綜上，原告認(rèn)為被告做出的084820120_______________號《認(rèn)定工傷決定書》事實采信有誤，法律適用錯誤，依法應(yīng)予撤銷。原告特向人民法院提起行政訴訟，請依法撤銷該認(rèn)定書為感。
此致
___________人民法院。
具狀人：___________。
____年_____月_____日。
工傷認(rèn)定書委托書篇十五
申請人與被申請人一案，本委受理后，依法組成仲裁庭，并公開開庭進(jìn)行了審理，申請人、委托代理人，被申請人的委托代理人到庭參加仲裁，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
申請人訴稱：________________。
被申請人辯稱：________________。
本委查明：________________。
上述事實，有庭審筆錄、當(dāng)事人陳述及相關(guān)書證為憑，證據(jù)確實，足以認(rèn)定。
本委認(rèn)為：________________。
根據(jù)的規(guī)定，裁決如下：________________。
一、
二、
三、
(一裁終局適用)根據(jù)《勞動爭議調(diào)解仲裁法》第四十八條的規(guī)定，勞動者對本裁決第項不服的，可以自收到仲裁裁決書之日起十五日內(nèi)向人民法院起訴，逾期不起訴的，該項仲裁裁決自作出之日起發(fā)生法律效力。
(非一裁終局適用)根據(jù)《勞動爭議調(diào)解仲裁法》第五十條的規(guī)定，當(dāng)事人對本裁決第項不服的，可以自收到仲裁裁決書之日起十五日內(nèi)向人民法院提起訴訟;期滿不起訴的，裁決書發(fā)生法律效力。
一方當(dāng)事人拒不履行生效仲裁裁決的，另一方當(dāng)事人可以向人民法院申請強(qiáng)制執(zhí)行。
首席仲裁員：________________。
仲裁員：________________。
仲裁員：________________。
____________年_______月______日。
工傷認(rèn)定書委托書篇十六
原告：_________________姓名，性別，_____年_____月_____日生，漢族，住____________。身份證號：_________________，聯(lián)系電話_____________。
被告：_________________姓名，性別，_____年_____月_____日生，漢族，住____________，身份證號：_________________聯(lián)系電話：__________________。
訴訟請求：_________________。
一、依法追究被告人王__________故意傷害罪的刑事責(zé)任，并從重處罰;。
二、判令被告人連帶賠償原告殘疾賠償金、醫(yī)療費、誤工費、護(hù)理費、住院伙食補(bǔ)助費、營養(yǎng)費、交通費、鑒定費、精神損失費等損失共計元。
事實與理由：_________________。
__________年_____月_____日晚，梁__________、李__________等三人到原告合法經(jīng)營的“夜來香”美容美發(fā)店消費。消費后，三人無故拒付費用，并叫來多人在美容美發(fā)店門口鬧事。被告人王__________被叫到現(xiàn)場后，不問事情緣由，不聽原告解釋，即對原告關(guān)__________拳打腳踢，進(jìn)行毆打。原告被打后，被送往__________縣人民醫(yī)院治療，后轉(zhuǎn)院至__________人民醫(yī)院治療，住院十八天，休息至今。
被告的故意傷害行為導(dǎo)致原告受傷，被診斷為：_________________1、鼻骨骨折，斷端稍塌陷;2、右側(cè)第十根肋骨背段骨折、折骨錯位0﹒5米。經(jīng)__________醫(yī)學(xué)院司法鑒定中心鑒定為輕傷，并經(jīng)四川鼎誠司法鑒定所鑒定達(dá)到九級傷殘等級。
被告的犯罪行為致使原告關(guān)__________經(jīng)濟(jì)及精神上均遭受巨大損失，具體損失為：_________________殘疾賠償金__________元、醫(yī)療費__________2元、誤工費__________元、護(hù)理費__________元、住院伙食補(bǔ)助費__________元、營養(yǎng)費__________元、交通費__________元、鑒定費__________元、精神撫慰金__________元等，共計__________元。這些損失因被告的故意傷害行為產(chǎn)生，依法應(yīng)由被告王__________負(fù)責(zé)賠償。
綜上所述，被告人__________故意傷害他人，導(dǎo)致他人輕傷，其行為已觸犯《中華人民共和國刑法》第二百三十四條之規(guī)定，構(gòu)成故意傷害罪，應(yīng)依法追究其刑事責(zé)任并從重處罰。另外，依據(jù)《中華人民共和國刑事訴訟法》第七十七條之規(guī)定，被害人由于被告人的犯罪行為而遭受物質(zhì)損失的，在刑事訴訟過程中，有權(quán)提起附帶民事訴訟。因此，被告人王__________的犯罪行為給原告關(guān)__________造成的所有損失應(yīng)由被告人承擔(dān)賠償責(zé)任。為維護(hù)原告的合法權(quán)益，特依法提起訴訟，請給予公正裁決，判如訴請。
此致
__________縣人民法院。
具狀人：_________________關(guān)__________。
_________年_________月_________日。
附：_________________。
1、昆明醫(yī)學(xué)院司法鑒定中心司法鑒定書復(fù)印件(原件待查);。
2、四川鼎誠司法鑒定所傷殘等級鑒定意見書復(fù)印件(原件待查);。
3、受害人住院費用單據(jù)復(fù)印件(原件待查);。
4、原告身份證復(fù)印件一份(原件待查);。
5、相關(guān)賠償費用清單及計算標(biāo)準(zhǔn)說明一份。
工傷認(rèn)定書委托書篇十七
人力資源和社會保障局：
我單位職工于xx年x月x日因發(fā)生事故，現(xiàn)委托（身份證號碼：；聯(lián)系電話：；送達(dá)地址：）前往貴局處理有關(guān)事宜。
委托事項：
事故報告；
代表單位接受有關(guān)調(diào)查；
其他委托事項：
單位法定代表人或負(fù)責(zé)人簽名：
（單位公章）受委托人簽章：
xx年x月x日。
工傷認(rèn)定書委托書篇十八
求事項：請求依法認(rèn)定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。
事實與理由：申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個月，花費醫(yī)藥費__________元。據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動和社會保障局。
附：相關(guān)證據(jù)材料。