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工傷九級仲裁申請書篇一
申請人：張三，男，1975年10月3日出生，漢族，住址：×××省×××市×××區(qū)×××。（聯(lián)系電話：1301××××623）。
被申請人：×××市×××有限公司，住所地：×××市×××工業(yè)園×××號。
法定代表人：×××，負(fù)責(zé)人。（聯(lián)系電話：139××××9653）。
請求事項(xiàng)：
請求裁決被申請人賠償申請人交通費(fèi)×××元、鑒定費(fèi)×××元、伙食補(bǔ)助費(fèi)×××元，護(hù)理費(fèi)×××元，再次鑒定費(fèi)×××元、停工留薪工資×××元、一次性傷殘補(bǔ)助金×××元、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金×××元、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金×××元，以上共計(jì)：×××元。
請求裁決被申請人承擔(dān)全部仲裁費(fèi)用。
事實(shí)和理由：
1、2掌腕關(guān)節(jié)開放性脫位。2011年11月5日，×××市勞動和社會保障局作出了×××勞社傷認(rèn)字[2011]423號工傷認(rèn)定書，認(rèn)定申請人為工傷。2013年8月13日，申請人被鑒定為7級傷殘。被申請人從事故發(fā)生至今，除支付了申請人的醫(yī)療費(fèi)用外，拒不賠償申請人的其余損失，無奈向貴委申請仲裁。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受相關(guān)的工傷保險(xiǎn)待遇，請貴委支持申請人的申請請求，保護(hù)申請人的合法權(quán)益。
此致
×××市勞動人事爭議仲裁委員會。
申請人(簽名)：
張三損失清單。
1、醫(yī)療費(fèi)：被申請人已支付。
2、交通費(fèi)：×××元。
3、鑒定費(fèi)：×××元。
4、伙食補(bǔ)助費(fèi)：×××元。
5、護(hù)理費(fèi)：×××元。
4、再次鑒定費(fèi)：×××元。
5、停工留薪工資：申請人工資×m個(gè)月=×××元。
6、一次性傷殘補(bǔ)助金：申請人工資×n個(gè)月=×××元。
7、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：當(dāng)?shù)芈毠て骄べY×k個(gè)月=×××元。
8、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：x年×0.y×當(dāng)?shù)芈毠て骄べY=×××元。
總計(jì)：×××元。
工傷九級仲裁申請書篇二
申請人：路裕瑞，男，1956年10月25日出生，漢族，住址：甘肅省、慶陽市、鎮(zhèn)原縣，羊千塬行政村。（聯(lián)系電話：***）。
請求事項(xiàng)：
請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費(fèi)×××元（部分已付）、交通費(fèi)×××元、鑒定費(fèi)×××元、伙食補(bǔ)助費(fèi)×××元，營養(yǎng)費(fèi)×××元、住宿費(fèi)×××元，護(hù)理費(fèi)×××元，再次鑒定費(fèi)×××元、二次手術(shù)（后續(xù)治療）費(fèi)×××元、精神損害撫慰金×××元、殘疾賠償金×××元、輔助器具費(fèi)×××元、停工留薪工資×××元、一次性傷殘補(bǔ)助金×××元、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金×××元、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金×××元，傷殘津貼×××元，以上共計(jì)：×××元。
請求裁決被申請人承擔(dān)全部仲裁費(fèi)用。
[2013]26號工傷認(rèn)定決定書，認(rèn)定申請人為工傷。
2014年07月23日，申請人被鑒定為六級傷殘。被申請人從事故發(fā)生至今，除支付了申請人的醫(yī)療費(fèi)用外，拒不賠償申請人的其余損失，無奈向貴委申請仲裁。綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受相關(guān)的工傷保險(xiǎn)待遇，請貴委支持申請人的申請請求，保護(hù)申請人的合法權(quán)益。
此致
彭陽縣勞動人事爭議仲裁委員會。
申請人(簽名)：
路裕瑞損失清單。
1、醫(yī)療費(fèi)：被申請人已支付。
2、交通費(fèi)：×××元。
3、鑒定費(fèi)：×××元。
4、伙食補(bǔ)助費(fèi)：×××元。
5、營養(yǎng)費(fèi)：×××元。
6、住宿費(fèi)：×××元。
7、護(hù)理費(fèi)：×××元。
8、再次鑒定費(fèi)：×××元。
9、后續(xù)治療費(fèi)：
10、輔助器具費(fèi)：
11、精神損害撫慰金×××元。
12、殘疾賠償金×××元。
13、停工留薪工資：申請人工資×m個(gè)月=×××元。
14、一次性傷殘補(bǔ)助金：申請人工資×n個(gè)月=×××元。
15、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：申請人工資×k個(gè)月=×××元。
16、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：x年×0.y×當(dāng)?shù)芈毠て骄べY=×××元。
17、傷殘津貼：×××元。
總計(jì)：×××元。
工傷九級仲裁申請書篇三
申請人：________________，身份證號碼：________，聯(lián)系電話：________。
被申請人：________________住所地：________
法定代表人:________負(fù)責(zé)人:________電話:________
被申請人：________________，住所地：________
法定代表人：________電話:________
申請仲裁事項(xiàng)：
1、請求仲裁委員會依法裁決被申請人支付申請人勞動經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金5100元。
2、請求仲裁委員會依法裁決被申請人補(bǔ)繳申請人________________年——_____________年社會保險(xiǎn)金。
3、請求兩被申請人支付加班費(fèi)元。
事實(shí)及理由：
申請人于____________年2月被十堰勞務(wù)公司派遣到車身廠工作，_____________年5月25日用工單位以"效益不好、40歲以上人員全部辭退"為由、將申請人違法辭退。二被申請人的行為嚴(yán)重違反了《勞動合同法》的規(guī)定，未按法律規(guī)定支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，請貴仲裁委員會依法裁決。
此致
勞動仲裁委員會
申請人：________
工傷九級仲裁申請書篇四
申請人：王，男，漢族，年月日出生，身份證號，住市鎮(zhèn)村，電話。
被申請人：有限公司，住市江街78號，電話。
法定代表人：黃。
一、請求解除申請人與被申請人的勞動關(guān)系。
事實(shí)及理由：
申請人于年月日到被申請人處上班，工種為模工，每月工資7元左右。年月日，申請人在工作時(shí)右足被電鋸鋸割傷，后被送往重慶市白市驛骨科醫(yī)院住院治療，住院15天。年月日，重慶市江津區(qū)人力資源和社會保障局“人社傷認(rèn)字[215]號”《認(rèn)定工傷決定書》認(rèn)定申請人上訴受傷系工傷；年月日，江津區(qū)勞動能力鑒定委員會“津勞鑒初字﹝215﹞號”《勞動能力鑒定結(jié)論通知書》鑒定申請人受傷為傷殘玖級。
現(xiàn)因被申請人未依法向申請人履行支付工傷待遇等義務(wù)，申請人為維護(hù)自己合法權(quán)益，特依據(jù)《中華人民共和國工傷保險(xiǎn)條例》等規(guī)定向貴委提出仲裁申請，望秉公裁決。
此致
重慶市江津區(qū)勞動爭議仲裁委員會。
申請人：
工傷九級仲裁申請書篇五
(以上寫明當(dāng)事人和其他訴訟參加人的姓名或者名稱等基本信息)
請求事項(xiàng)：
撤銷_____________勞動爭議仲裁委員會(_____________)……號裁決。
事實(shí)和理由：_________________
_____________年__________月__________日，_____________勞動爭議仲裁委員會作出……號裁決：________________(寫明裁決結(jié)果)。(寫明申請撤銷裁決的事實(shí)和理由)。
此致
_____________人民法院
附：______________勞動爭議仲裁委員會
申請人(簽名或者蓋章)：______________
_____________年__________月__________日
工傷九級仲裁申請書篇六
請求事項(xiàng)：
1、解除雙方的勞動關(guān)系；
2、依法裁決被申請人賠償申請人一次性工傷補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、護(hù)理費(fèi)、伙食費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)及交通費(fèi)等費(fèi)用，總計(jì)xx元（詳見賠償清單）。
事實(shí)與理由：
xx年xx月xx日，申請人與被申請人簽訂《勞動合同》，約定申請人在被申請人工廠從事xx工作，月工資為xx元，但申請人并未收到任何形式的合同原件或副本，被申請人也并未幫申請人辦理社會保險(xiǎn)。xx年xx月xx日，申請人在被申請人廠內(nèi)操作機(jī)床過程中，由于意外，導(dǎo)致右手嚴(yán)重受傷。事故發(fā)生后，申請人被送到xx人民醫(yī)院治療，經(jīng)診斷：右中指環(huán)指毀損傷。經(jīng)過xx天治療后，申請人出院，xxx人民醫(yī)院出具醫(yī)療證明書，建議申請人繼續(xù)治療一個(gè)月，休息兩個(gè)月。xx年xx月xx日，xx市勞動和社會保障局作出xxx號《工傷認(rèn)定決定書》。后經(jīng)xx市勞動能力鑒定中心鑒定為十級傷殘。在此期間，被申請人除了支付申請人xxx元的醫(yī)療費(fèi)外，其他的如一次性工傷補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、護(hù)理費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)及交通費(fèi)等共計(jì)xx元費(fèi)用，被申請人一概不予支付。以上事實(shí)由門診病歷、xxx號《工傷認(rèn)定決定書》、xxx號《勞動能力鑒定結(jié)論通知書》等證據(jù)證明。
綜上所述，申請人在被申請人處因工致殘，事實(shí)清楚，證據(jù)充分，被申請人應(yīng)足額賠償申請人的經(jīng)濟(jì)損失。因此，為了維護(hù)自身權(quán)益，特向貴會申請仲裁，請貴會依法裁決。
此致
敬禮！
xx市人民法院。
具狀人：xxx。
xx年xx月xx日。
工傷九級仲裁申請書篇七
申請人：趙xx，男，xx歲，住開封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組。
委托代理人：王xx，河南遼源律師事務(wù)所律師。
被申請人：開封市中發(fā)建筑工程有限公司。
法定代表人：吳xx，公司經(jīng)理。
公司地址：開封市三里堡90號。
申請請求：
1請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費(fèi)xx元，伙食補(bǔ)助費(fèi)xx元，交通費(fèi)xx元，停工留薪期間工資xx元，護(hù)理費(fèi)xx元，后續(xù)治療費(fèi)xx元，以上共計(jì)：xx元。
2賠償申請人傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來后確定。
事實(shí)與理由：被申請人于xxx7年承包了正陽小區(qū)1號樓施工工程，申請人自xxx7年10月8日開始為被申請人施工，xxx8年3月19日晚9時(shí)許，被申請人強(qiáng)令申請人冒險(xiǎn)施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。
申請人于xxx8年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認(rèn)定，9月被認(rèn)定為工傷。
從事故發(fā)生至今，被申請人拒絕賠償任何費(fèi)用，無奈向貴院申請仲裁。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護(hù)農(nóng)民工的合法權(quán)益。
此致
開封市勞動仲裁委員會。
申請人：趙xx。
xxx8年9月24日。
工傷九級仲裁申請書篇八
申訴人：，身份證號：，住址：省(市)市(區(qū))路(街)號。
被訴人：(用人單位全稱)，法定代表人：，地址：省(市)市(區(qū))路(街)號。
請求事項(xiàng)：
一、責(zé)令被訴人支付申訴人費(fèi)用(一次性傷殘補(bǔ)助金、生活護(hù)理費(fèi)、治療期間的停工留薪工資、伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、食宿費(fèi)等)共計(jì)元(已給足的項(xiàng)目能夠不寫)。
二、承擔(dān)責(zé)任并賠償損失元。
(其他申訴要求)。
n、由被訴人承擔(dān)本案仲裁費(fèi)用。
事實(shí)和理由：
申訴人與被訴人建立勞動關(guān)系年，年月日發(fā)生工傷，因與被訴人就工傷待遇發(fā)生爭議，協(xié)商多次無果(敘述過程中應(yīng)引用相關(guān)證據(jù)，如見證據(jù)一、證據(jù)二等)，被訴人的作法嚴(yán)峻損害了申訴人的合法權(quán)益，為維護(hù)申訴人的合法權(quán)益，依照中華人民共和國相關(guān)法律法規(guī)(如勞動法、勞動合同法、勞動爭議調(diào)解仲裁法等)特申請?zhí)岢鰟趧訝幾h仲裁申請，請仲裁委員會依法支持申訴人之訴請。
此致
省(市)市(區(qū))勞動爭議仲裁委員會。
附：1.副本__________份。
2.物證__________份。
3.書證_________份(包括工傷認(rèn)定、傷殘鑒定等)。
申請人：張三，男，生于1968年10月6日，系襄樊市xx公司職工，住襄樊市襄城區(qū)xx路xx號，電話：
被申請人：襄樊市xx公司(要求寫全稱，不可錯(cuò)一字)。
住宅地：襄樊市襄城區(qū)xx路xx號。
法定代表人：xxx，系被申請人董事長(廠長，經(jīng)理等)。
郵政編碼：xxxxxx。
1、請求裁決撤銷被申請人對申請人作出的解除勞動合同決定;。
2、請求裁決被申請人支付申請人xxxx年x月至xxxx年x月的工資xxxx元。
事實(shí)和理由：
此致!
襄樊市勞動爭議仲裁委員會。
申請人：張三(簽名)。
x年x月x日。
工傷九級仲裁申請書篇九
身份證號：
住住址：
通訊方式：
代理人;__，__律師事務(wù)所律師
電話：
被訴人：四川建設(shè)勞務(wù)有限公司(勞務(wù)派遣單位)
法定代表人：__職務(wù)：總經(jīng)理
住所地：
通訊方式：
被訴人：四川__建設(shè)工程有限公司(用工單位)
法定代表人：__職務(wù)：總經(jīng)理
住所地：
電話：
申請事項(xiàng)：
1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補(bǔ)償金合計(jì)人民幣52362元。
2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)7000元(司法鑒定書確認(rèn))
3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)2520元。
3、請求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于20xx年2月26日開始參保至今的社會保險(xiǎn)費(fèi)(包括基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn))。
4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應(yīng)當(dāng)向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計(jì)22000元的賠償。
5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償5000元(解除勞動合同時(shí)每滿一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動者,不足六個(gè)月的按半個(gè)月工資予以補(bǔ)充)。
事實(shí)與理由：
_______年_______月__應(yīng)聘到四川__建設(shè)勞務(wù)有限公司，職位為電焊工，月基本工資為20xx元，公司承諾一個(gè)月后與其簽訂書面勞動合同,入職后公司以種種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。20xx年3月__被四川__建設(shè)勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到四川__建設(shè)工程有限公司的項(xiàng)目工地上工作，20xx年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動和社會保障行政部門認(rèn)定為工傷，20xx年6月8日被成都市勞動能力鑒定委員會(成勞鑒字[20xx]2457號)評定為工傷傷殘9級。20xx年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認(rèn)“被鑒定人__后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用還需人民幣7000元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任：
1、依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險(xiǎn)條例》的實(shí)施意見》的規(guī)定被訴人應(yīng)當(dāng)支付給申訴人52362元的工傷傷殘補(bǔ)助金(其中含：一次性傷殘補(bǔ)助金本人工資8個(gè)月，一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金16個(gè)月)。
2、依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第八十二條的規(guī)定和《中華人民共和國勞動合同法實(shí)施條例》第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個(gè)月的次日起應(yīng)向勞動者支付本人工資標(biāo)準(zhǔn)2倍的工資,申訴人依法應(yīng)當(dāng)獲得22000元的賠償(即11月的工資賠償)。
3、依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)向勞動者支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，即：每滿一年支付一個(gè)月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動者支付，不滿六個(gè)月的向勞動者支付半個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，申訴人應(yīng)當(dāng)獲得兩個(gè)半的工資補(bǔ)償共計(jì)5000元。
為了維護(hù)法律的尊嚴(yán)，保護(hù)勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。
此致
敬禮！
_______市勞動仲裁委員會
附：
1、《勞動爭議仲裁申請書》副本2份
2、《證據(jù)清單》一份
申訴人：_____
_______年_______月_______日
工傷九級仲裁申請書篇十
申請人：嚴(yán)某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號碼：42108cccc8。嚴(yán)某，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號碼：4210xxx295634。
被申請人：xxxx被申請人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話：
請求事項(xiàng)：請求事項(xiàng)請求依法認(rèn)定申請人哥哥嚴(yán)某在9月26日的死亡為因工死亡。事實(shí)與理由：事實(shí)與理由207月15日，申請人哥哥嚴(yán)某在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工，年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新g56200東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機(jī)王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡。
此致
和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字)：
附：相關(guān)證據(jù)材料。
1、工地施工員張某的，嚴(yán)某在確實(shí)正升公司工地務(wù)工，已經(jīng)形成事實(shí)上勞動關(guān)系。
2、交通事故認(rèn)定書一份。
申請人：
20xx年xx月xx日。
工傷九級仲裁申請書篇十一
被申請人：連云港寧海__建材有限公司，住連云港市宋跳工業(yè)區(qū)振興路_號。
法定代表人：徐__。
請求事項(xiàng)：
1、請求被申請人為申請人補(bǔ)辦____年3月至勞動終止日的社會保險(xiǎn)。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)338187元。
事實(shí)與理由：
申請人于____年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險(xiǎn)事宜，____年4月10日中午時(shí)分，申請人在駕駛被申請人的蘇g82509號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時(shí)，被一輛蘇g86331號重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊(duì)開發(fā)區(qū)大隊(duì)作出了道路交通事故證明。
此致
敬禮
連云港市勞動人事爭議仲裁委員會。
申請人：楊某。
____年9月12日。
工傷九級仲裁申請書篇十二
申請人：xx，男，19xx年8月12日生，漢族。
工作單位：山西省xx縣xx公司。用工性質(zhì)：聘任制。
住址：山西省xx縣xx鎮(zhèn)xx村.
被申請人：山西省xx縣xx公司。
地址：山西省xx縣。
1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系。
2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)105000元。具體如下：
1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元×18月;。
2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元×9月;。
3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元×8月。
20xx年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時(shí)腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)xx縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的.傷勢進(jìn)行了治療及護(hù)理，同時(shí)認(rèn)定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于20xx年1月經(jīng)xx市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。
由于被申請人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷保險(xiǎn)待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護(hù)申請人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!
此致
xx縣勞動仲裁委員會。
申請人：xxx。
時(shí)間：20xx年x月x日。
工傷九級仲裁申請書篇十三
地址：xx市朝陽區(qū)***街道***號。
法定代表人：李**職務(wù)：董事長。
電話：********郵編：1xxxx。
申請事項(xiàng)和理由：
申請人王**訴被申請人*****有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結(jié)，下達(dá)了[*****]*法民初字第***號民事判決書，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告xx市******有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于****年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的.款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請人的合法權(quán)益。
此致
xx市**區(qū)人民法院。
申請人：王**。
****年**月**日。
附件：**人民法院民事判決書1份。
工傷九級仲裁申請書篇十四
申請人：xxxx，男，生于1965年3月3日，漢族，寧夏中衛(wèi)市人，初中文化，農(nóng)民，住寧夏中衛(wèi)市沙坡頭區(qū)柔遠(yuǎn)鎮(zhèn)莫樓村四隊(duì)033。身份證號碼：xxxxxxxx，聯(lián)系電話：xxxxxxxx。
被申請人：xxxxxxxxxxxx。
住所地：中衛(wèi)市沙坡頭區(qū)香山西街。
法定代表人：廖禮琴，職務(wù)總經(jīng)理，電話：xxxxxxxxx。
申請事項(xiàng)：
一、請求依法裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關(guān)系;。
二、請求裁決被申請人支付申請人各項(xiàng)工傷賠償費(fèi)用300980.1元，其中：
1.醫(yī)藥費(fèi)：1000元;。
2.住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：15元/天x17天=255元;。
3.護(hù)理費(fèi)：80.3元/天x17天=1365.1元;。
4.停工留薪期工資：4800元/月x5月=24000元;。
5.一次性傷殘補(bǔ)助金：4800元/月x16月=76800元;。
6.一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：4800元/月x19月=91200元。
7.一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：4800元/月x19月=91200元;。
8.生活費(fèi)：3個(gè)月x4800元/月=14400元;。
9.勞動能力鑒定費(fèi)：260元;。
10.交通費(fèi)：500元。
四、請求依法裁決被申請人為申請人補(bǔ)繳5月1日至5月31日期間的養(yǎng)老、失業(yè)、醫(yī)療保險(xiǎn)。
五、請求依法裁決被申請人支付申請人未依法繳納各項(xiàng)社會保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金4800元。
事實(shí)與理由：
申請人于205月份到xxxxxxxx承建的中寧暢和雅園10號樓建筑工地上班，工作崗位為架子工，月工資4800元。年10月5日，申請人在上白班過程中(7時(shí)至18時(shí)30分)，約8時(shí)，申請人在使用電鋸時(shí)，雙手被電鋸鋸傷。申請人在中寧健民醫(yī)院接受治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為：
1、左、右、拇指、食指外傷(清創(chuàng)縫合);。
2、肌腱吻合術(shù)。
201月8日，中衛(wèi)市人力資源和社會保障局于作出編號為13583號工傷認(rèn)定書，認(rèn)定申請人所受傷害為工傷。年1月20日，中衛(wèi)市勞動能力鑒定事務(wù)中心確定申請人停工留薪期為5個(gè)月，2014年4月4日，經(jīng)中衛(wèi)市勞動能力鑒定委員會鑒定，申請人傷殘等級為陸級。事故發(fā)生后，被申請人僅支付申請人部分醫(yī)藥費(fèi)，雙方對工傷其它賠償項(xiàng)目協(xié)商未果。
綜上，申請人在工作時(shí)間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害，已被認(rèn)定為工傷。被申請人理應(yīng)依法支付申請人各項(xiàng)工傷賠償費(fèi)用和其它補(bǔ)償，而被申請人推脫不予支付的行為，已嚴(yán)重?fù)p害了申請人的合法權(quán)益。申請人為維護(hù)自己的合法權(quán)益，特依據(jù)我國《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，向貴委提出申請，望依法秉公裁決。
此致
中衛(wèi)市人事勞動爭議仲裁院。
申請人：
時(shí)間：
工傷九級仲裁申請書篇十五
被申請人：連云港寧海__建材有限公司，住連云港市宋跳工業(yè)區(qū)振興路_號。
法定代表人：徐__。
請求事項(xiàng)：
1、請求被申請人為申請人補(bǔ)辦____年3月至勞動終止日的社會保險(xiǎn)。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)338187元。
事實(shí)與理由：
申請人于____年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險(xiǎn)事宜，____年4月10日中午時(shí)分，申請人在駕駛被申請人的蘇g82509號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時(shí)，被一輛蘇g86331號重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊(duì)開發(fā)區(qū)大隊(duì)作出了道路交通事故證明。
致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請人不能獨(dú)立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處申請了工傷認(rèn)定，市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處依法作出了連人社工認(rèn)字[____]第499號工傷認(rèn)定決定書，認(rèn)定申請人受傷部位及傷情為工傷，____年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出連勞鑒通【____】578號勞動能力鑒定結(jié)論通知書，認(rèn)定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險(xiǎn)事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險(xiǎn)待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點(diǎn)應(yīng)有的賠償。綜上，被申請人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請人的合法權(quán)益，為了維護(hù)申請人的.合法權(quán)益，依據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求。
申請人：
日期：
工傷九級仲裁申請書篇一
申請人：張三，男，1975年10月3日出生，漢族，住址：×××省×××市×××區(qū)×××。（聯(lián)系電話：1301××××623）。
被申請人：×××市×××有限公司，住所地：×××市×××工業(yè)園×××號。
法定代表人：×××，負(fù)責(zé)人。（聯(lián)系電話：139××××9653）。
請求事項(xiàng)：
請求裁決被申請人賠償申請人交通費(fèi)×××元、鑒定費(fèi)×××元、伙食補(bǔ)助費(fèi)×××元，護(hù)理費(fèi)×××元，再次鑒定費(fèi)×××元、停工留薪工資×××元、一次性傷殘補(bǔ)助金×××元、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金×××元、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金×××元，以上共計(jì)：×××元。
請求裁決被申請人承擔(dān)全部仲裁費(fèi)用。
事實(shí)和理由：
1、2掌腕關(guān)節(jié)開放性脫位。2011年11月5日，×××市勞動和社會保障局作出了×××勞社傷認(rèn)字[2011]423號工傷認(rèn)定書，認(rèn)定申請人為工傷。2013年8月13日，申請人被鑒定為7級傷殘。被申請人從事故發(fā)生至今，除支付了申請人的醫(yī)療費(fèi)用外，拒不賠償申請人的其余損失，無奈向貴委申請仲裁。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受相關(guān)的工傷保險(xiǎn)待遇，請貴委支持申請人的申請請求，保護(hù)申請人的合法權(quán)益。
此致
×××市勞動人事爭議仲裁委員會。
申請人(簽名)：
張三損失清單。
1、醫(yī)療費(fèi)：被申請人已支付。
2、交通費(fèi)：×××元。
3、鑒定費(fèi)：×××元。
4、伙食補(bǔ)助費(fèi)：×××元。
5、護(hù)理費(fèi)：×××元。
4、再次鑒定費(fèi)：×××元。
5、停工留薪工資：申請人工資×m個(gè)月=×××元。
6、一次性傷殘補(bǔ)助金：申請人工資×n個(gè)月=×××元。
7、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：當(dāng)?shù)芈毠て骄べY×k個(gè)月=×××元。
8、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：x年×0.y×當(dāng)?shù)芈毠て骄べY=×××元。
總計(jì)：×××元。
工傷九級仲裁申請書篇二
申請人：路裕瑞，男，1956年10月25日出生，漢族，住址：甘肅省、慶陽市、鎮(zhèn)原縣，羊千塬行政村。（聯(lián)系電話：***）。
請求事項(xiàng)：
請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費(fèi)×××元（部分已付）、交通費(fèi)×××元、鑒定費(fèi)×××元、伙食補(bǔ)助費(fèi)×××元，營養(yǎng)費(fèi)×××元、住宿費(fèi)×××元，護(hù)理費(fèi)×××元，再次鑒定費(fèi)×××元、二次手術(shù)（后續(xù)治療）費(fèi)×××元、精神損害撫慰金×××元、殘疾賠償金×××元、輔助器具費(fèi)×××元、停工留薪工資×××元、一次性傷殘補(bǔ)助金×××元、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金×××元、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金×××元，傷殘津貼×××元，以上共計(jì)：×××元。
請求裁決被申請人承擔(dān)全部仲裁費(fèi)用。
[2013]26號工傷認(rèn)定決定書，認(rèn)定申請人為工傷。
2014年07月23日，申請人被鑒定為六級傷殘。被申請人從事故發(fā)生至今，除支付了申請人的醫(yī)療費(fèi)用外，拒不賠償申請人的其余損失，無奈向貴委申請仲裁。綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受相關(guān)的工傷保險(xiǎn)待遇，請貴委支持申請人的申請請求，保護(hù)申請人的合法權(quán)益。
此致
彭陽縣勞動人事爭議仲裁委員會。
申請人(簽名)：
路裕瑞損失清單。
1、醫(yī)療費(fèi)：被申請人已支付。
2、交通費(fèi)：×××元。
3、鑒定費(fèi)：×××元。
4、伙食補(bǔ)助費(fèi)：×××元。
5、營養(yǎng)費(fèi)：×××元。
6、住宿費(fèi)：×××元。
7、護(hù)理費(fèi)：×××元。
8、再次鑒定費(fèi)：×××元。
9、后續(xù)治療費(fèi)：
10、輔助器具費(fèi)：
11、精神損害撫慰金×××元。
12、殘疾賠償金×××元。
13、停工留薪工資：申請人工資×m個(gè)月=×××元。
14、一次性傷殘補(bǔ)助金：申請人工資×n個(gè)月=×××元。
15、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：申請人工資×k個(gè)月=×××元。
16、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：x年×0.y×當(dāng)?shù)芈毠て骄べY=×××元。
17、傷殘津貼：×××元。
總計(jì)：×××元。
工傷九級仲裁申請書篇三
申請人：________________，身份證號碼：________，聯(lián)系電話：________。
被申請人：________________住所地：________
法定代表人:________負(fù)責(zé)人:________電話:________
被申請人：________________，住所地：________
法定代表人：________電話:________
申請仲裁事項(xiàng)：
1、請求仲裁委員會依法裁決被申請人支付申請人勞動經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金5100元。
2、請求仲裁委員會依法裁決被申請人補(bǔ)繳申請人________________年——_____________年社會保險(xiǎn)金。
3、請求兩被申請人支付加班費(fèi)元。
事實(shí)及理由：
申請人于____________年2月被十堰勞務(wù)公司派遣到車身廠工作，_____________年5月25日用工單位以"效益不好、40歲以上人員全部辭退"為由、將申請人違法辭退。二被申請人的行為嚴(yán)重違反了《勞動合同法》的規(guī)定，未按法律規(guī)定支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，請貴仲裁委員會依法裁決。
此致
勞動仲裁委員會
申請人：________
工傷九級仲裁申請書篇四
申請人：王，男，漢族，年月日出生，身份證號，住市鎮(zhèn)村，電話。
被申請人：有限公司，住市江街78號，電話。
法定代表人：黃。
一、請求解除申請人與被申請人的勞動關(guān)系。
事實(shí)及理由：
申請人于年月日到被申請人處上班，工種為模工，每月工資7元左右。年月日，申請人在工作時(shí)右足被電鋸鋸割傷，后被送往重慶市白市驛骨科醫(yī)院住院治療，住院15天。年月日，重慶市江津區(qū)人力資源和社會保障局“人社傷認(rèn)字[215]號”《認(rèn)定工傷決定書》認(rèn)定申請人上訴受傷系工傷；年月日，江津區(qū)勞動能力鑒定委員會“津勞鑒初字﹝215﹞號”《勞動能力鑒定結(jié)論通知書》鑒定申請人受傷為傷殘玖級。
現(xiàn)因被申請人未依法向申請人履行支付工傷待遇等義務(wù)，申請人為維護(hù)自己合法權(quán)益，特依據(jù)《中華人民共和國工傷保險(xiǎn)條例》等規(guī)定向貴委提出仲裁申請，望秉公裁決。
此致
重慶市江津區(qū)勞動爭議仲裁委員會。
申請人：
工傷九級仲裁申請書篇五
(以上寫明當(dāng)事人和其他訴訟參加人的姓名或者名稱等基本信息)
請求事項(xiàng)：
撤銷_____________勞動爭議仲裁委員會(_____________)……號裁決。
事實(shí)和理由：_________________
_____________年__________月__________日，_____________勞動爭議仲裁委員會作出……號裁決：________________(寫明裁決結(jié)果)。(寫明申請撤銷裁決的事實(shí)和理由)。
此致
_____________人民法院
附：______________勞動爭議仲裁委員會
申請人(簽名或者蓋章)：______________
_____________年__________月__________日
工傷九級仲裁申請書篇六
請求事項(xiàng)：
1、解除雙方的勞動關(guān)系；
2、依法裁決被申請人賠償申請人一次性工傷補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、護(hù)理費(fèi)、伙食費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)及交通費(fèi)等費(fèi)用，總計(jì)xx元（詳見賠償清單）。
事實(shí)與理由：
xx年xx月xx日，申請人與被申請人簽訂《勞動合同》，約定申請人在被申請人工廠從事xx工作，月工資為xx元，但申請人并未收到任何形式的合同原件或副本，被申請人也并未幫申請人辦理社會保險(xiǎn)。xx年xx月xx日，申請人在被申請人廠內(nèi)操作機(jī)床過程中，由于意外，導(dǎo)致右手嚴(yán)重受傷。事故發(fā)生后，申請人被送到xx人民醫(yī)院治療，經(jīng)診斷：右中指環(huán)指毀損傷。經(jīng)過xx天治療后，申請人出院，xxx人民醫(yī)院出具醫(yī)療證明書，建議申請人繼續(xù)治療一個(gè)月，休息兩個(gè)月。xx年xx月xx日，xx市勞動和社會保障局作出xxx號《工傷認(rèn)定決定書》。后經(jīng)xx市勞動能力鑒定中心鑒定為十級傷殘。在此期間，被申請人除了支付申請人xxx元的醫(yī)療費(fèi)外，其他的如一次性工傷補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、護(hù)理費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)及交通費(fèi)等共計(jì)xx元費(fèi)用，被申請人一概不予支付。以上事實(shí)由門診病歷、xxx號《工傷認(rèn)定決定書》、xxx號《勞動能力鑒定結(jié)論通知書》等證據(jù)證明。
綜上所述，申請人在被申請人處因工致殘，事實(shí)清楚，證據(jù)充分，被申請人應(yīng)足額賠償申請人的經(jīng)濟(jì)損失。因此，為了維護(hù)自身權(quán)益，特向貴會申請仲裁，請貴會依法裁決。
此致
敬禮！
xx市人民法院。
具狀人：xxx。
xx年xx月xx日。
工傷九級仲裁申請書篇七
申請人：趙xx，男，xx歲，住開封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組。
委托代理人：王xx，河南遼源律師事務(wù)所律師。
被申請人：開封市中發(fā)建筑工程有限公司。
法定代表人：吳xx，公司經(jīng)理。
公司地址：開封市三里堡90號。
申請請求：
1請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費(fèi)xx元，伙食補(bǔ)助費(fèi)xx元，交通費(fèi)xx元，停工留薪期間工資xx元，護(hù)理費(fèi)xx元，后續(xù)治療費(fèi)xx元，以上共計(jì)：xx元。
2賠償申請人傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來后確定。
事實(shí)與理由：被申請人于xxx7年承包了正陽小區(qū)1號樓施工工程，申請人自xxx7年10月8日開始為被申請人施工，xxx8年3月19日晚9時(shí)許，被申請人強(qiáng)令申請人冒險(xiǎn)施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。
申請人于xxx8年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認(rèn)定，9月被認(rèn)定為工傷。
從事故發(fā)生至今，被申請人拒絕賠償任何費(fèi)用，無奈向貴院申請仲裁。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護(hù)農(nóng)民工的合法權(quán)益。
此致
開封市勞動仲裁委員會。
申請人：趙xx。
xxx8年9月24日。
工傷九級仲裁申請書篇八
申訴人：，身份證號：，住址：省(市)市(區(qū))路(街)號。
被訴人：(用人單位全稱)，法定代表人：，地址：省(市)市(區(qū))路(街)號。
請求事項(xiàng)：
一、責(zé)令被訴人支付申訴人費(fèi)用(一次性傷殘補(bǔ)助金、生活護(hù)理費(fèi)、治療期間的停工留薪工資、伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、食宿費(fèi)等)共計(jì)元(已給足的項(xiàng)目能夠不寫)。
二、承擔(dān)責(zé)任并賠償損失元。
(其他申訴要求)。
n、由被訴人承擔(dān)本案仲裁費(fèi)用。
事實(shí)和理由：
申訴人與被訴人建立勞動關(guān)系年，年月日發(fā)生工傷，因與被訴人就工傷待遇發(fā)生爭議，協(xié)商多次無果(敘述過程中應(yīng)引用相關(guān)證據(jù)，如見證據(jù)一、證據(jù)二等)，被訴人的作法嚴(yán)峻損害了申訴人的合法權(quán)益，為維護(hù)申訴人的合法權(quán)益，依照中華人民共和國相關(guān)法律法規(guī)(如勞動法、勞動合同法、勞動爭議調(diào)解仲裁法等)特申請?zhí)岢鰟趧訝幾h仲裁申請，請仲裁委員會依法支持申訴人之訴請。
此致
省(市)市(區(qū))勞動爭議仲裁委員會。
附：1.副本__________份。
2.物證__________份。
3.書證_________份(包括工傷認(rèn)定、傷殘鑒定等)。
申請人：張三，男，生于1968年10月6日，系襄樊市xx公司職工，住襄樊市襄城區(qū)xx路xx號，電話：
被申請人：襄樊市xx公司(要求寫全稱，不可錯(cuò)一字)。
住宅地：襄樊市襄城區(qū)xx路xx號。
法定代表人：xxx，系被申請人董事長(廠長，經(jīng)理等)。
郵政編碼：xxxxxx。
1、請求裁決撤銷被申請人對申請人作出的解除勞動合同決定;。
2、請求裁決被申請人支付申請人xxxx年x月至xxxx年x月的工資xxxx元。
事實(shí)和理由：
此致!
襄樊市勞動爭議仲裁委員會。
申請人：張三(簽名)。
x年x月x日。
工傷九級仲裁申請書篇九
身份證號：
住住址：
通訊方式：
代理人;__，__律師事務(wù)所律師
電話：
被訴人：四川建設(shè)勞務(wù)有限公司(勞務(wù)派遣單位)
法定代表人：__職務(wù)：總經(jīng)理
住所地：
通訊方式：
被訴人：四川__建設(shè)工程有限公司(用工單位)
法定代表人：__職務(wù)：總經(jīng)理
住所地：
電話：
申請事項(xiàng)：
1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補(bǔ)償金合計(jì)人民幣52362元。
2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)7000元(司法鑒定書確認(rèn))
3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)2520元。
3、請求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于20xx年2月26日開始參保至今的社會保險(xiǎn)費(fèi)(包括基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn))。
4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應(yīng)當(dāng)向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計(jì)22000元的賠償。
5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償5000元(解除勞動合同時(shí)每滿一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動者,不足六個(gè)月的按半個(gè)月工資予以補(bǔ)充)。
事實(shí)與理由：
_______年_______月__應(yīng)聘到四川__建設(shè)勞務(wù)有限公司，職位為電焊工，月基本工資為20xx元，公司承諾一個(gè)月后與其簽訂書面勞動合同,入職后公司以種種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。20xx年3月__被四川__建設(shè)勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到四川__建設(shè)工程有限公司的項(xiàng)目工地上工作，20xx年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動和社會保障行政部門認(rèn)定為工傷，20xx年6月8日被成都市勞動能力鑒定委員會(成勞鑒字[20xx]2457號)評定為工傷傷殘9級。20xx年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認(rèn)“被鑒定人__后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用還需人民幣7000元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任：
1、依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險(xiǎn)條例》的實(shí)施意見》的規(guī)定被訴人應(yīng)當(dāng)支付給申訴人52362元的工傷傷殘補(bǔ)助金(其中含：一次性傷殘補(bǔ)助金本人工資8個(gè)月，一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金16個(gè)月)。
2、依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第八十二條的規(guī)定和《中華人民共和國勞動合同法實(shí)施條例》第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個(gè)月的次日起應(yīng)向勞動者支付本人工資標(biāo)準(zhǔn)2倍的工資,申訴人依法應(yīng)當(dāng)獲得22000元的賠償(即11月的工資賠償)。
3、依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)向勞動者支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，即：每滿一年支付一個(gè)月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動者支付，不滿六個(gè)月的向勞動者支付半個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，申訴人應(yīng)當(dāng)獲得兩個(gè)半的工資補(bǔ)償共計(jì)5000元。
為了維護(hù)法律的尊嚴(yán)，保護(hù)勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。
此致
敬禮！
_______市勞動仲裁委員會
附：
1、《勞動爭議仲裁申請書》副本2份
2、《證據(jù)清單》一份
申訴人：_____
_______年_______月_______日
工傷九級仲裁申請書篇十
申請人：嚴(yán)某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號碼：42108cccc8。嚴(yán)某，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號碼：4210xxx295634。
被申請人：xxxx被申請人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話：
請求事項(xiàng)：請求事項(xiàng)請求依法認(rèn)定申請人哥哥嚴(yán)某在9月26日的死亡為因工死亡。事實(shí)與理由：事實(shí)與理由207月15日，申請人哥哥嚴(yán)某在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工，年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新g56200東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機(jī)王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡。
此致
和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字)：
附：相關(guān)證據(jù)材料。
1、工地施工員張某的，嚴(yán)某在確實(shí)正升公司工地務(wù)工，已經(jīng)形成事實(shí)上勞動關(guān)系。
2、交通事故認(rèn)定書一份。
申請人：
20xx年xx月xx日。
工傷九級仲裁申請書篇十一
被申請人：連云港寧海__建材有限公司，住連云港市宋跳工業(yè)區(qū)振興路_號。
法定代表人：徐__。
請求事項(xiàng)：
1、請求被申請人為申請人補(bǔ)辦____年3月至勞動終止日的社會保險(xiǎn)。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)338187元。
事實(shí)與理由：
申請人于____年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險(xiǎn)事宜，____年4月10日中午時(shí)分，申請人在駕駛被申請人的蘇g82509號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時(shí)，被一輛蘇g86331號重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊(duì)開發(fā)區(qū)大隊(duì)作出了道路交通事故證明。
此致
敬禮
連云港市勞動人事爭議仲裁委員會。
申請人：楊某。
____年9月12日。
工傷九級仲裁申請書篇十二
申請人：xx，男，19xx年8月12日生，漢族。
工作單位：山西省xx縣xx公司。用工性質(zhì)：聘任制。
住址：山西省xx縣xx鎮(zhèn)xx村.
被申請人：山西省xx縣xx公司。
地址：山西省xx縣。
1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系。
2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)105000元。具體如下：
1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元×18月;。
2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元×9月;。
3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元×8月。
20xx年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時(shí)腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)xx縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的.傷勢進(jìn)行了治療及護(hù)理，同時(shí)認(rèn)定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于20xx年1月經(jīng)xx市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。
由于被申請人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷保險(xiǎn)待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護(hù)申請人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!
此致
xx縣勞動仲裁委員會。
申請人：xxx。
時(shí)間：20xx年x月x日。
工傷九級仲裁申請書篇十三
地址：xx市朝陽區(qū)***街道***號。
法定代表人：李**職務(wù)：董事長。
電話：********郵編：1xxxx。
申請事項(xiàng)和理由：
申請人王**訴被申請人*****有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結(jié)，下達(dá)了[*****]*法民初字第***號民事判決書，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告xx市******有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于****年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的.款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請人的合法權(quán)益。
此致
xx市**區(qū)人民法院。
申請人：王**。
****年**月**日。
附件：**人民法院民事判決書1份。
工傷九級仲裁申請書篇十四
申請人：xxxx，男，生于1965年3月3日，漢族，寧夏中衛(wèi)市人，初中文化，農(nóng)民，住寧夏中衛(wèi)市沙坡頭區(qū)柔遠(yuǎn)鎮(zhèn)莫樓村四隊(duì)033。身份證號碼：xxxxxxxx，聯(lián)系電話：xxxxxxxx。
被申請人：xxxxxxxxxxxx。
住所地：中衛(wèi)市沙坡頭區(qū)香山西街。
法定代表人：廖禮琴，職務(wù)總經(jīng)理，電話：xxxxxxxxx。
申請事項(xiàng)：
一、請求依法裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關(guān)系;。
二、請求裁決被申請人支付申請人各項(xiàng)工傷賠償費(fèi)用300980.1元，其中：
1.醫(yī)藥費(fèi)：1000元;。
2.住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：15元/天x17天=255元;。
3.護(hù)理費(fèi)：80.3元/天x17天=1365.1元;。
4.停工留薪期工資：4800元/月x5月=24000元;。
5.一次性傷殘補(bǔ)助金：4800元/月x16月=76800元;。
6.一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：4800元/月x19月=91200元。
7.一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：4800元/月x19月=91200元;。
8.生活費(fèi)：3個(gè)月x4800元/月=14400元;。
9.勞動能力鑒定費(fèi)：260元;。
10.交通費(fèi)：500元。
四、請求依法裁決被申請人為申請人補(bǔ)繳5月1日至5月31日期間的養(yǎng)老、失業(yè)、醫(yī)療保險(xiǎn)。
五、請求依法裁決被申請人支付申請人未依法繳納各項(xiàng)社會保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金4800元。
事實(shí)與理由：
申請人于205月份到xxxxxxxx承建的中寧暢和雅園10號樓建筑工地上班，工作崗位為架子工，月工資4800元。年10月5日，申請人在上白班過程中(7時(shí)至18時(shí)30分)，約8時(shí)，申請人在使用電鋸時(shí)，雙手被電鋸鋸傷。申請人在中寧健民醫(yī)院接受治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為：
1、左、右、拇指、食指外傷(清創(chuàng)縫合);。
2、肌腱吻合術(shù)。
201月8日，中衛(wèi)市人力資源和社會保障局于作出編號為13583號工傷認(rèn)定書，認(rèn)定申請人所受傷害為工傷。年1月20日，中衛(wèi)市勞動能力鑒定事務(wù)中心確定申請人停工留薪期為5個(gè)月，2014年4月4日，經(jīng)中衛(wèi)市勞動能力鑒定委員會鑒定，申請人傷殘等級為陸級。事故發(fā)生后，被申請人僅支付申請人部分醫(yī)藥費(fèi)，雙方對工傷其它賠償項(xiàng)目協(xié)商未果。
綜上，申請人在工作時(shí)間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害，已被認(rèn)定為工傷。被申請人理應(yīng)依法支付申請人各項(xiàng)工傷賠償費(fèi)用和其它補(bǔ)償，而被申請人推脫不予支付的行為，已嚴(yán)重?fù)p害了申請人的合法權(quán)益。申請人為維護(hù)自己的合法權(quán)益，特依據(jù)我國《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，向貴委提出申請，望依法秉公裁決。
此致
中衛(wèi)市人事勞動爭議仲裁院。
申請人：
時(shí)間：
工傷九級仲裁申請書篇十五
被申請人：連云港寧海__建材有限公司，住連云港市宋跳工業(yè)區(qū)振興路_號。
法定代表人：徐__。
請求事項(xiàng)：
1、請求被申請人為申請人補(bǔ)辦____年3月至勞動終止日的社會保險(xiǎn)。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)338187元。
事實(shí)與理由：
申請人于____年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險(xiǎn)事宜，____年4月10日中午時(shí)分，申請人在駕駛被申請人的蘇g82509號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時(shí)，被一輛蘇g86331號重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊(duì)開發(fā)區(qū)大隊(duì)作出了道路交通事故證明。
致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請人不能獨(dú)立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處申請了工傷認(rèn)定，市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處依法作出了連人社工認(rèn)字[____]第499號工傷認(rèn)定決定書，認(rèn)定申請人受傷部位及傷情為工傷，____年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出連勞鑒通【____】578號勞動能力鑒定結(jié)論通知書，認(rèn)定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險(xiǎn)事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險(xiǎn)待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點(diǎn)應(yīng)有的賠償。綜上，被申請人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請人的合法權(quán)益，為了維護(hù)申請人的.合法權(quán)益，依據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求。
申請人：
日期：