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勞動爭議時效篇一
申請人：趙利平，男，漢族，生于1966年6月28日，家住貴州省習(xí)水縣隆興鎮(zhèn)馬臨居1號，身份證號碼：522***1453，聯(lián)系電話：***。
被申請人：習(xí)水縣經(jīng)濟(jì)貿(mào)易局（習(xí)水縣東皇鎮(zhèn)府西路原糧食局辦公大樓五樓），法定代表人：黃微、習(xí)水縣經(jīng)濟(jì)貿(mào)易局局長，聯(lián)系電話：***，辦公室電話：0852-2525312。
申請事項
一、2003年解除勞動關(guān)系時領(lǐng)取一次性補(bǔ)償金不符合當(dāng)年社平工資標(biāo)準(zhǔn)（當(dāng)年社平工資為1309元）
二、要求補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)（按2008年買斷要求補(bǔ)償）
三、
要求補(bǔ)償改制期間生活費(fèi)7200元（按2008年買斷要求補(bǔ)償）
四、要求補(bǔ)償社會福利費(fèi)660元（按2008年買斷要求補(bǔ)償）
五、要求補(bǔ)償2003年到2008年期間最低保障生活費(fèi)用600元/月。
六、要求補(bǔ)償2003年到2008年養(yǎng)老保險金。
七、要求補(bǔ)償未算的兩年費(fèi)用（我工作十七年只算了十五年）
申請事實(shí)和理由
申請人于1988年12月參加工作，于2003年被迫解除勞動合同，工作期間任勞任怨，不挑不選，哪兒需要去哪兒，全糧所當(dāng)時五座糧站，我在四座糧站工作過。未料到本人于2003年3月被用人單位告知“限期于2003年9月20日前自愿申請一次性解除勞動合同，逾期則按上級有關(guān)規(guī)定“競爭上崗，至今本人未等到任何通知與誰“競爭”，更不知道到何處“上崗”，況且本人從未申請（口頭、書面）解除勞動
合同，根據(jù)勞動法律有關(guān)規(guī)定，用人單位與勞動者之間解除勞動合同應(yīng)協(xié)商取得雙方自愿。但未協(xié)商一致，隆興糧管所單方將本人解除勞動合同，是違背《勞動法》有關(guān)規(guī)定的，又由于本人長期從事收購保管糧食工作，為防止糧油霉變生蟲，一直與有害藥物打交道，有無被藥物造成身體危害無法知情，用人單位未按《勞動法》第五十四條規(guī)定“定期給員工進(jìn)行身體檢查，擅自將我解除勞動合同。時至今一家三口無職、無業(yè)、上無片瓦，下無寸地，生活無著落，為此，特書面申請，并以和諧穩(wěn)定為重，又盼以人為本，敬請勞動人事爭議仲裁甚謝。
此致
申請人：趙利平
2012年11月21日
申請人：趙建國，男，漢族，生于1972年10月1日，家住土城鎮(zhèn)長征街長征組386-6號，身份證號碼：255***0015，聯(lián)系電話：***
被申請人：習(xí)水縣經(jīng)濟(jì)貿(mào)易局（習(xí)水縣東皇鎮(zhèn)府西路原糧食局辦公大樓五樓），法定代表人：黃微、習(xí)水縣經(jīng)濟(jì)貿(mào)易局局長，聯(lián)系電話：***，辦公室電話：0852-2525312。
申請事項
一、2003年解除勞動關(guān)系時領(lǐng)取一次性補(bǔ)償金不符合當(dāng)年社平工資標(biāo)準(zhǔn)（當(dāng)年社平工資為1309元）
二、要求補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)（按2008年買斷要求補(bǔ)償）
三、要求補(bǔ)償改制期間生活費(fèi)7200元（按2008年買斷要求補(bǔ)償）
四、要求補(bǔ)償社會福利費(fèi)660元（按2008年買斷要求補(bǔ)償）
五、要求補(bǔ)償2003年到2008年期間最低保障生活費(fèi)用600元/月。
六、要求補(bǔ)償2003年到2008年養(yǎng)老保險金。
申請事由
申請人1995參加工作，于2003年解除勞動合同，工作期間表現(xiàn)良好。未料到申請人于2003年3月被用人單位告
知“限期于2003年3月被用人單位告知“限期于2003年9月20日前自愿申請一次性解除勞動合同，逾期則按上級有關(guān)規(guī)定“競爭上崗，至今本人未等到任何通知與誰“競爭”，更不知道到何處“上崗”，況且本人從未申請（口頭、書面）解除勞動合同，根據(jù)勞動法律有關(guān)規(guī)定，用人單位與勞動者之間解除勞動合同應(yīng)協(xié)商取得雙方自愿。但未協(xié)商一致，土城糧管所單方將本人解除勞動合同，是違背《勞動法》有關(guān)規(guī)定的，又由于本人長期從事收購保管糧食工作，為防止糧油霉變生蟲，一直與有害藥物打交道，有無被藥物造成身體危害無法知情，用人單位未按《勞動法》第五十四條規(guī)定“定期給員工進(jìn)行身體檢查，擅自將我解除勞動合同。時至今一家三口無職、無業(yè)、上無片瓦，下無寸地，生活無著落，為此，特書面申請，并以和諧穩(wěn)定為重，又盼以人為本，敬請勞動人事爭議仲裁甚謝。
此致
申請人：趙建國
2012年11月21日
早請人：楊意雄，男，漢族，生于1972年10月1日，家住貴州省習(xí)水縣土城鎮(zhèn)團(tuán)結(jié)街紅旗街組278號，聯(lián)系電話：***，身份證號碼：522***0031
被申請人：習(xí)水縣經(jīng)濟(jì)貿(mào)易局（習(xí)水縣東皇鎮(zhèn)府西路原糧食局辦公大樓五樓），法定代表人：黃微、習(xí)水縣經(jīng)濟(jì)貿(mào)易局局長，聯(lián)系電話：***，辦公室電話：0852-2525312。
申請事項
一、2003年解除勞動關(guān)系時領(lǐng)取一次性補(bǔ)償金不符合當(dāng)年社平工資標(biāo)準(zhǔn)（當(dāng)年社平工資為1309元）
二、要求補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)（按2008年買斷要求補(bǔ)償）
三、要求補(bǔ)償改制期間生活費(fèi)7200元（按2008年買斷要求補(bǔ)償）
四、要求補(bǔ)償社會福利費(fèi)660元（按2008年買斷要求補(bǔ)償）
五、要求補(bǔ)償2003年到2008年期間最低保障生活費(fèi)用600元/月。
六、要求補(bǔ)償2003年到2008年養(yǎng)老保險金。
申請事由
申請人于1991年參軍于1994進(jìn)入糧管所，于2003年解除勞動合同，工作期間表現(xiàn)良好。未料到申請人于2003年
3月被用人單位告知“限期于2003年3月被用人單位告知“限期于2003年9月20日前自愿申請一次性解除勞動合同，逾期則按上級有關(guān)規(guī)定“競爭上崗，至今本人未等到任何通知與誰“競爭”，更不知道到何處“上崗”，況且本人從未申請（口頭、書面）解除勞動合同，根據(jù)勞動法律有關(guān)規(guī)定，用人單位與勞動者之間解除勞動合同應(yīng)協(xié)商取得雙方自愿。但未協(xié)商一致，土城糧管所單方將本人解除勞動合同，是違背《勞動法》有關(guān)規(guī)定的，又由于本人長期從事收購保管糧食工作，為防止糧油霉變生蟲，一直與有害藥物打交道，有無被藥物造成身體危害無法知情，用人單位未按《勞動法》第五十四條規(guī)定“定期給員工進(jìn)行身體檢查，擅自將我解除勞動合同。特書面申請，并以和諧穩(wěn)定為重，又盼以人為本，敬請勞動人事爭議仲裁甚謝。
此致
申請人：楊意雄
2012年11月21日
勞動爭議時效篇二
勞動人事爭議仲裁申請書范例
（填寫樣本，申請人是公民）
申請人姓名：xxx性別：x出生日期：xxxx年x月x日職業(yè)：xx工作單位：xx公司（申請仲裁時無單位可寫原單位），身份證號碼：xxxxxxx
住所地和電話： 柳州市xx路x號x棟x單元x號房 電話xxxxxxx文書送達(dá)地址：柳州市xx路x號x棟x單元x號，郵政編碼xxxxxxxx
住所地和電話： 柳州市xx路xx號x棟電話xxxxxxx法定代表人或主要負(fù)責(zé)人姓名：xxx職務(wù)：xxx 請求事項：
1、裁決被申請人支付申請人解除勞動合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金xxxx元。
2、裁決被申請人支付申請人xxxx年x月x日至xxxx年x月x被申請人： xxxxxxxx公司（應(yīng)寫明單位全稱）
日期間法定節(jié)假日加班工資xxx元。事實(shí)和理由：
申請人于xxxx年x月x日進(jìn)被申請人處工作，雙方簽訂有勞動合同，（最后一份）勞動合同期限至xxxx年x月x日……。xxxx年x月x日，被申請人以……為由解除申請人勞動合同，但沒有支付申請人解除勞動合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。xxxx年x月x日至xxxx年x月x日期間，被申請人安排申請人加班，但沒有支付申請人加班工資。為此，申請人請求仲裁委裁決被申請人支付申請人解除勞動合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金xxxx元，支付申請人xxxx年x月x日至xxxx年x月x月x日期間法定節(jié)假日加班工資xxx元。
申請人xxx（簽名）
xxxx年xx月xx日
附證據(jù)和證據(jù)來源、證人姓名和住所：（具體內(nèi)容詳見下頁）
3、裁決…………………。
勞動爭議時效篇三
勞動人事爭議仲裁申請書
請求事項：事實(shí)和理由（主要包括入職時間、解除或終止勞動/聘用合同的時間及原因、工作崗位、工資標(biāo)準(zhǔn)、工資構(gòu)成、證據(jù)和證據(jù)來源、證人姓名和住所等）：
此致
深圳市勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：(簽名或蓋章)
xxxx年xx月xx日
注：
1、申請書除提交正本外，還應(yīng)按被申請人的人數(shù)提交副本；
2、申請書應(yīng)用黑色鋼筆書寫或打印，打印件需由申請人用鋼筆簽名；
3、事實(shí)和理由部分空格不夠用時，可用同樣大小紙續(xù)加中頁；
4、申請人是用人單位的，參照本申請書格式填寫。
勞動爭議時效篇四
勞動人事爭議仲裁申請書
（勞動者使用）申 請 人：
性 別：
男
民 族：
漢族
出
生：
年 月 日
戶口性質(zhì)：非農(nóng)業(yè) 住
所：武漢青山區(qū)青宜居
郵政編碼：430080
聯(lián)系電話：
被申請人：中國一冶集團(tuán)有限公司 住
所：武漢青山區(qū)工業(yè)路3號
郵政編碼：430080
聯(lián)系電話：027—68868426 法定代表人（或主要負(fù)責(zé)人）：xxx
職務(wù)：董事長、總經(jīng)理
請求事項：
1、按我本人上年度社保繳費(fèi)基數(shù)，支付我從2011年9月份至2012年5月份工傷工資福利待遇合計42745.50元。
2、后期因工傷復(fù)發(fā)繼續(xù)治療期間的工資福利待遇，仍按我的社保繳費(fèi)基數(shù)計算支付。
事實(shí)理由：
本人在1977年因工腰部受傷，工傷鑒定為8級傷殘。自從受傷以來，腰傷疼痛一直伴隨著我。幾十年來，無數(shù)次的腰傷疼痛發(fā)作，我的同事、領(lǐng)導(dǎo)都目睹我疼痛發(fā)作的慘狀，并為救護(hù)我而操勞。由于長期未得到很好的治療和休息，傷情不斷發(fā)生病變和惡化，近幾年，腰傷疼痛更是經(jīng)常發(fā)作而臥床不起。2011年夏季，再次腰傷疼痛發(fā)作而臥床不起的我，不得不下決心離別長年在外地施工的工作崗位，回家治療和休息。
從2011年9月1日起，我就向單位上交醫(yī)院開具的腰傷休假證明，并于2012年元月30日向單位呈報經(jīng)社保部門指定醫(yī)院出具的我的腰傷診斷證明（核磁共振檢查報告）并申請工傷復(fù)發(fā)治療的停工留薪期?？墒牵灰惫局两癫灰婪ㄖЦ段业墓べY福利待遇，卻按公司內(nèi)部歇工歇崗人員待遇，每月支付我248元生活費(fèi)（前三個月是720元）。
本人認(rèn)為，一冶公司未按國家《工傷保險條例》第三十三條和第三十八條的規(guī)定支付我的工傷工資福利待遇，侵犯了我的合法權(quán)益。我請求市勞動人事爭議仲裁委員會依法裁決，支持我的請求事項。
市仲裁委：
幾十年來，我從未因工傷之事，向單位提任何要求。幾十年中，多次因傷情復(fù)發(fā)，被單位同事和領(lǐng)導(dǎo)從工作場所送往醫(yī)院或家中治療休息，有時假期未休完，因工作需要就帶著傷痛上崗工作?，F(xiàn)在確實(shí)是腰傷疼痛頻繁發(fā)作而臥床不起，確實(shí)是無法正常工作，而且，腰傷一旦復(fù)發(fā)還影響他人的正常工作，因此我不得不下決心安心治療和休息。
我今年52歲了，已工作36年了，可說是工作了一輩子，距特殊工種退休不足3年了，因腰傷疼痛頻繁發(fā)作，確實(shí)難以繼續(xù)工作，確實(shí)需要得到企業(yè)以及政府的關(guān)心和幫助，請求市仲裁委依法仲裁。
此致
武漢市勞動人事爭議仲裁委員會
附：1|、副本1份；
2、有效身份證復(fù)印件1份； 3、證據(jù)及證據(jù)目錄一式1份。
申請人：
二0一二年
月
日
證 據(jù) 目 錄
1、工傷證
1頁
2、工傷保險統(tǒng)籌確認(rèn)表
1頁 3、門診病歷
5頁
4、社會保險繳費(fèi)明細(xì)查詢單
1頁 5、工傷停工留薪期“申請”
1頁
6、社保部門指定醫(yī)院“核磁共振檢查報告”
1頁 7、向一冶公司勞動爭議委員會的“申請”
1頁 8、武漢市工傷人員繼續(xù)治療申請表（未辦理）
1頁 9、往年的腰傷檢查報告（僅存的幾份）
3頁
勞動爭議時效篇一
申請人：趙利平，男，漢族，生于1966年6月28日，家住貴州省習(xí)水縣隆興鎮(zhèn)馬臨居1號，身份證號碼：522***1453，聯(lián)系電話：***。
被申請人：習(xí)水縣經(jīng)濟(jì)貿(mào)易局（習(xí)水縣東皇鎮(zhèn)府西路原糧食局辦公大樓五樓），法定代表人：黃微、習(xí)水縣經(jīng)濟(jì)貿(mào)易局局長，聯(lián)系電話：***，辦公室電話：0852-2525312。
申請事項
一、2003年解除勞動關(guān)系時領(lǐng)取一次性補(bǔ)償金不符合當(dāng)年社平工資標(biāo)準(zhǔn)（當(dāng)年社平工資為1309元）
二、要求補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)（按2008年買斷要求補(bǔ)償）
三、
要求補(bǔ)償改制期間生活費(fèi)7200元（按2008年買斷要求補(bǔ)償）
四、要求補(bǔ)償社會福利費(fèi)660元（按2008年買斷要求補(bǔ)償）
五、要求補(bǔ)償2003年到2008年期間最低保障生活費(fèi)用600元/月。
六、要求補(bǔ)償2003年到2008年養(yǎng)老保險金。
七、要求補(bǔ)償未算的兩年費(fèi)用（我工作十七年只算了十五年）
申請事實(shí)和理由
申請人于1988年12月參加工作，于2003年被迫解除勞動合同，工作期間任勞任怨，不挑不選，哪兒需要去哪兒，全糧所當(dāng)時五座糧站，我在四座糧站工作過。未料到本人于2003年3月被用人單位告知“限期于2003年9月20日前自愿申請一次性解除勞動合同，逾期則按上級有關(guān)規(guī)定“競爭上崗，至今本人未等到任何通知與誰“競爭”，更不知道到何處“上崗”，況且本人從未申請（口頭、書面）解除勞動
合同，根據(jù)勞動法律有關(guān)規(guī)定，用人單位與勞動者之間解除勞動合同應(yīng)協(xié)商取得雙方自愿。但未協(xié)商一致，隆興糧管所單方將本人解除勞動合同，是違背《勞動法》有關(guān)規(guī)定的，又由于本人長期從事收購保管糧食工作，為防止糧油霉變生蟲，一直與有害藥物打交道，有無被藥物造成身體危害無法知情，用人單位未按《勞動法》第五十四條規(guī)定“定期給員工進(jìn)行身體檢查，擅自將我解除勞動合同。時至今一家三口無職、無業(yè)、上無片瓦，下無寸地，生活無著落，為此，特書面申請，并以和諧穩(wěn)定為重，又盼以人為本，敬請勞動人事爭議仲裁甚謝。
此致
申請人：趙利平
2012年11月21日
申請人：趙建國，男，漢族，生于1972年10月1日，家住土城鎮(zhèn)長征街長征組386-6號，身份證號碼：255***0015，聯(lián)系電話：***
被申請人：習(xí)水縣經(jīng)濟(jì)貿(mào)易局（習(xí)水縣東皇鎮(zhèn)府西路原糧食局辦公大樓五樓），法定代表人：黃微、習(xí)水縣經(jīng)濟(jì)貿(mào)易局局長，聯(lián)系電話：***，辦公室電話：0852-2525312。
申請事項
一、2003年解除勞動關(guān)系時領(lǐng)取一次性補(bǔ)償金不符合當(dāng)年社平工資標(biāo)準(zhǔn)（當(dāng)年社平工資為1309元）
二、要求補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)（按2008年買斷要求補(bǔ)償）
三、要求補(bǔ)償改制期間生活費(fèi)7200元（按2008年買斷要求補(bǔ)償）
四、要求補(bǔ)償社會福利費(fèi)660元（按2008年買斷要求補(bǔ)償）
五、要求補(bǔ)償2003年到2008年期間最低保障生活費(fèi)用600元/月。
六、要求補(bǔ)償2003年到2008年養(yǎng)老保險金。
申請事由
申請人1995參加工作，于2003年解除勞動合同，工作期間表現(xiàn)良好。未料到申請人于2003年3月被用人單位告
知“限期于2003年3月被用人單位告知“限期于2003年9月20日前自愿申請一次性解除勞動合同，逾期則按上級有關(guān)規(guī)定“競爭上崗，至今本人未等到任何通知與誰“競爭”，更不知道到何處“上崗”，況且本人從未申請（口頭、書面）解除勞動合同，根據(jù)勞動法律有關(guān)規(guī)定，用人單位與勞動者之間解除勞動合同應(yīng)協(xié)商取得雙方自愿。但未協(xié)商一致，土城糧管所單方將本人解除勞動合同，是違背《勞動法》有關(guān)規(guī)定的，又由于本人長期從事收購保管糧食工作，為防止糧油霉變生蟲，一直與有害藥物打交道，有無被藥物造成身體危害無法知情，用人單位未按《勞動法》第五十四條規(guī)定“定期給員工進(jìn)行身體檢查，擅自將我解除勞動合同。時至今一家三口無職、無業(yè)、上無片瓦，下無寸地，生活無著落，為此，特書面申請，并以和諧穩(wěn)定為重，又盼以人為本，敬請勞動人事爭議仲裁甚謝。
此致
申請人：趙建國
2012年11月21日
早請人：楊意雄，男，漢族，生于1972年10月1日，家住貴州省習(xí)水縣土城鎮(zhèn)團(tuán)結(jié)街紅旗街組278號，聯(lián)系電話：***，身份證號碼：522***0031
被申請人：習(xí)水縣經(jīng)濟(jì)貿(mào)易局（習(xí)水縣東皇鎮(zhèn)府西路原糧食局辦公大樓五樓），法定代表人：黃微、習(xí)水縣經(jīng)濟(jì)貿(mào)易局局長，聯(lián)系電話：***，辦公室電話：0852-2525312。
申請事項
一、2003年解除勞動關(guān)系時領(lǐng)取一次性補(bǔ)償金不符合當(dāng)年社平工資標(biāo)準(zhǔn)（當(dāng)年社平工資為1309元）
二、要求補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)（按2008年買斷要求補(bǔ)償）
三、要求補(bǔ)償改制期間生活費(fèi)7200元（按2008年買斷要求補(bǔ)償）
四、要求補(bǔ)償社會福利費(fèi)660元（按2008年買斷要求補(bǔ)償）
五、要求補(bǔ)償2003年到2008年期間最低保障生活費(fèi)用600元/月。
六、要求補(bǔ)償2003年到2008年養(yǎng)老保險金。
申請事由
申請人于1991年參軍于1994進(jìn)入糧管所，于2003年解除勞動合同，工作期間表現(xiàn)良好。未料到申請人于2003年
3月被用人單位告知“限期于2003年3月被用人單位告知“限期于2003年9月20日前自愿申請一次性解除勞動合同，逾期則按上級有關(guān)規(guī)定“競爭上崗，至今本人未等到任何通知與誰“競爭”，更不知道到何處“上崗”，況且本人從未申請（口頭、書面）解除勞動合同，根據(jù)勞動法律有關(guān)規(guī)定，用人單位與勞動者之間解除勞動合同應(yīng)協(xié)商取得雙方自愿。但未協(xié)商一致，土城糧管所單方將本人解除勞動合同，是違背《勞動法》有關(guān)規(guī)定的，又由于本人長期從事收購保管糧食工作，為防止糧油霉變生蟲，一直與有害藥物打交道，有無被藥物造成身體危害無法知情，用人單位未按《勞動法》第五十四條規(guī)定“定期給員工進(jìn)行身體檢查，擅自將我解除勞動合同。特書面申請，并以和諧穩(wěn)定為重，又盼以人為本，敬請勞動人事爭議仲裁甚謝。
此致
申請人：楊意雄
2012年11月21日
勞動爭議時效篇二
勞動人事爭議仲裁申請書范例
（填寫樣本，申請人是公民）
申請人姓名：xxx性別：x出生日期：xxxx年x月x日職業(yè)：xx工作單位：xx公司（申請仲裁時無單位可寫原單位），身份證號碼：xxxxxxx
住所地和電話： 柳州市xx路x號x棟x單元x號房 電話xxxxxxx文書送達(dá)地址：柳州市xx路x號x棟x單元x號，郵政編碼xxxxxxxx
住所地和電話： 柳州市xx路xx號x棟電話xxxxxxx法定代表人或主要負(fù)責(zé)人姓名：xxx職務(wù)：xxx 請求事項：
1、裁決被申請人支付申請人解除勞動合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金xxxx元。
2、裁決被申請人支付申請人xxxx年x月x日至xxxx年x月x被申請人： xxxxxxxx公司（應(yīng)寫明單位全稱）
日期間法定節(jié)假日加班工資xxx元。事實(shí)和理由：
申請人于xxxx年x月x日進(jìn)被申請人處工作，雙方簽訂有勞動合同，（最后一份）勞動合同期限至xxxx年x月x日……。xxxx年x月x日，被申請人以……為由解除申請人勞動合同，但沒有支付申請人解除勞動合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。xxxx年x月x日至xxxx年x月x日期間，被申請人安排申請人加班，但沒有支付申請人加班工資。為此，申請人請求仲裁委裁決被申請人支付申請人解除勞動合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金xxxx元，支付申請人xxxx年x月x日至xxxx年x月x月x日期間法定節(jié)假日加班工資xxx元。
申請人xxx（簽名）
xxxx年xx月xx日
附證據(jù)和證據(jù)來源、證人姓名和住所：（具體內(nèi)容詳見下頁）
3、裁決…………………。
勞動爭議時效篇三
勞動人事爭議仲裁申請書
請求事項：事實(shí)和理由（主要包括入職時間、解除或終止勞動/聘用合同的時間及原因、工作崗位、工資標(biāo)準(zhǔn)、工資構(gòu)成、證據(jù)和證據(jù)來源、證人姓名和住所等）：
此致
深圳市勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：(簽名或蓋章)
xxxx年xx月xx日
注：
1、申請書除提交正本外，還應(yīng)按被申請人的人數(shù)提交副本；
2、申請書應(yīng)用黑色鋼筆書寫或打印，打印件需由申請人用鋼筆簽名；
3、事實(shí)和理由部分空格不夠用時，可用同樣大小紙續(xù)加中頁；
4、申請人是用人單位的，參照本申請書格式填寫。
勞動爭議時效篇四
勞動人事爭議仲裁申請書
（勞動者使用）申 請 人：
性 別：
男
民 族：
漢族
出
生：
年 月 日
戶口性質(zhì)：非農(nóng)業(yè) 住
所：武漢青山區(qū)青宜居
郵政編碼：430080
聯(lián)系電話：
被申請人：中國一冶集團(tuán)有限公司 住
所：武漢青山區(qū)工業(yè)路3號
郵政編碼：430080
聯(lián)系電話：027—68868426 法定代表人（或主要負(fù)責(zé)人）：xxx
職務(wù)：董事長、總經(jīng)理
請求事項：
1、按我本人上年度社保繳費(fèi)基數(shù)，支付我從2011年9月份至2012年5月份工傷工資福利待遇合計42745.50元。
2、后期因工傷復(fù)發(fā)繼續(xù)治療期間的工資福利待遇，仍按我的社保繳費(fèi)基數(shù)計算支付。
事實(shí)理由：
本人在1977年因工腰部受傷，工傷鑒定為8級傷殘。自從受傷以來，腰傷疼痛一直伴隨著我。幾十年來，無數(shù)次的腰傷疼痛發(fā)作，我的同事、領(lǐng)導(dǎo)都目睹我疼痛發(fā)作的慘狀，并為救護(hù)我而操勞。由于長期未得到很好的治療和休息，傷情不斷發(fā)生病變和惡化，近幾年，腰傷疼痛更是經(jīng)常發(fā)作而臥床不起。2011年夏季，再次腰傷疼痛發(fā)作而臥床不起的我，不得不下決心離別長年在外地施工的工作崗位，回家治療和休息。
從2011年9月1日起，我就向單位上交醫(yī)院開具的腰傷休假證明，并于2012年元月30日向單位呈報經(jīng)社保部門指定醫(yī)院出具的我的腰傷診斷證明（核磁共振檢查報告）并申請工傷復(fù)發(fā)治療的停工留薪期?？墒牵灰惫局两癫灰婪ㄖЦ段业墓べY福利待遇，卻按公司內(nèi)部歇工歇崗人員待遇，每月支付我248元生活費(fèi)（前三個月是720元）。
本人認(rèn)為，一冶公司未按國家《工傷保險條例》第三十三條和第三十八條的規(guī)定支付我的工傷工資福利待遇，侵犯了我的合法權(quán)益。我請求市勞動人事爭議仲裁委員會依法裁決，支持我的請求事項。
市仲裁委：
幾十年來，我從未因工傷之事，向單位提任何要求。幾十年中，多次因傷情復(fù)發(fā)，被單位同事和領(lǐng)導(dǎo)從工作場所送往醫(yī)院或家中治療休息，有時假期未休完，因工作需要就帶著傷痛上崗工作?，F(xiàn)在確實(shí)是腰傷疼痛頻繁發(fā)作而臥床不起，確實(shí)是無法正常工作，而且，腰傷一旦復(fù)發(fā)還影響他人的正常工作，因此我不得不下決心安心治療和休息。
我今年52歲了，已工作36年了，可說是工作了一輩子，距特殊工種退休不足3年了，因腰傷疼痛頻繁發(fā)作，確實(shí)難以繼續(xù)工作，確實(shí)需要得到企業(yè)以及政府的關(guān)心和幫助，請求市仲裁委依法仲裁。
此致
武漢市勞動人事爭議仲裁委員會
附：1|、副本1份；
2、有效身份證復(fù)印件1份； 3、證據(jù)及證據(jù)目錄一式1份。
申請人：
二0一二年
月
日
證 據(jù) 目 錄
1、工傷證
1頁
2、工傷保險統(tǒng)籌確認(rèn)表
1頁 3、門診病歷
5頁
4、社會保險繳費(fèi)明細(xì)查詢單
1頁 5、工傷停工留薪期“申請”
1頁
6、社保部門指定醫(yī)院“核磁共振檢查報告”
1頁 7、向一冶公司勞動爭議委員會的“申請”
1頁 8、武漢市工傷人員繼續(xù)治療申請表（未辦理）
1頁 9、往年的腰傷檢查報告（僅存的幾份）
3頁