隨著社會(huì)的發(fā)展，我們需要時(shí)常對(duì)各項(xiàng)工作和生活進(jìn)行總結(jié)。寫(xiě)總結(jié)時(shí)要注重語(yǔ)言的簡(jiǎn)潔明了，讓讀者一目了然。希望這些總結(jié)范文能夠給大家提供一些思路和參考，幫助大家更好地完成自己的總結(jié)任務(wù)。
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書(shū)篇一
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
我于20__年2月參加工作至今已半年，經(jīng)過(guò)這半年的努力工作和學(xué)習(xí)，我獲益良多。在思想上，積極要求上進(jìn)，熱愛(ài)學(xué)校，在工作上，我努力工作，擔(dān)任了藝術(shù)設(shè)計(jì)學(xué)院本、?？茖W(xué)生。這七門(mén)課的教學(xué)工作。這半年以來(lái)，在學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)和同事們的關(guān)心幫助下，我成功的實(shí)現(xiàn)了由學(xué)生到老師的轉(zhuǎn)變，工作和教學(xué)能力有所增強(qiáng)，思想認(rèn)識(shí)也有了極大的提高，現(xiàn)在特向領(lǐng)導(dǎo)提出轉(zhuǎn)正申請(qǐng)，并對(duì)我半年來(lái)的情況作以下匯報(bào)：
一、教育教學(xué)方面：
剛走上講臺(tái)的我，深知自己在教學(xué)上需要學(xué)習(xí)的地方有很多，因此我經(jīng)常聆聽(tīng)其他老師的教課，從中學(xué)習(xí)別人的長(zhǎng)處，課后與老師交流心得體會(huì)，領(lǐng)悟教學(xué)的藝術(shù)。為了上好每一節(jié)課，我認(rèn)真分析教材，上網(wǎng)查找資料，根據(jù)教材的特點(diǎn)和學(xué)生的實(shí)際情況設(shè)計(jì)好每一堂課。始終堅(jiān)持做到：潛心教學(xué)，上好每一堂課;關(guān)愛(ài)學(xué)生，注重學(xué)法指導(dǎo);刻苦鉆研，注重課堂效率;勤于輔導(dǎo)，注重練習(xí)鞏固。
二、政治思想方面：
作為一名黨員，在思想上嚴(yán)于律己，熱愛(ài)教育事業(yè)，全面貫徹黨的教育方針，時(shí)刻以一個(gè)黨員的標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格要求自己，鞭策自己。我積極參加學(xué)校組織的各項(xiàng)政治學(xué)習(xí)活動(dòng)。入職以來(lái)，我服從學(xué)校的工作安排，配合領(lǐng)導(dǎo)和老師們做好校內(nèi)外的各項(xiàng)工作。我相信在以后的工作和學(xué)習(xí)中，在領(lǐng)導(dǎo)和同事們的幫助下，我會(huì)通過(guò)自己的努力，克服缺點(diǎn)，爭(zhēng)取取得更大的進(jìn)步。
三、其他方面：
我積極參加學(xué)校舉辦的各項(xiàng)培訓(xùn)活動(dòng)，不放過(guò)任何一次學(xué)習(xí)、提高的機(jī)會(huì)。我在做好各項(xiàng)教育教學(xué)工作的同時(shí)，嚴(yán)格遵守學(xué)校的規(guī)章制度，按時(shí)上下班，不遲到、不早退，入職以來(lái)沒(méi)有事假和病假。鑒于以上我的表現(xiàn)，向?qū)W校提出轉(zhuǎn)正申請(qǐng)，望批準(zhǔn)。
此致
敬禮!
__年__月__日。
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書(shū)篇二
鑒于患者_(dá)___曾于20____年____月____日至20____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題發(fā)生爭(zhēng)議，但均愿通過(guò)協(xié)商解決；甲、乙雙方本著平等、自愿、誠(chéng)實(shí)信用的.原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成本協(xié)議如下，共同遵照?qǐng)?zhí)行。
第一條協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：
____市20____年度職工平均工資：____元。
____市20____年度城鎮(zhèn)居民平均生活費(fèi)：____元。
____市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：____元。
第二條償項(xiàng)目及計(jì)算方法(略)。
第三條方同意于本協(xié)議生效后____日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。()。
第四條甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方已：支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
第五條協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方：__________醫(yī)院乙方代表：________。
日期：________日期：________
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書(shū)篇三
甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：
乙方（患者方）：
性別：
年齡：
身份證號(hào)碼：
住址：
聯(lián)系電話：
甲、乙雙方就患者(身份證號(hào)碼：)
于 年 月 日因診治在甲方門(mén)診（或住院）治療期間發(fā)生的醫(yī)療爭(zhēng)議，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議，以便共同遵守。
1、治療經(jīng)過(guò)：
2.甲方已經(jīng)告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的各項(xiàng)權(quán)利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委托本地醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、向衛(wèi)生行政部門(mén)申請(qǐng)調(diào)解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權(quán)利。
3.補(bǔ)償數(shù)額和給付方式：
甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方一次性支付人民幣
4.甲乙雙方簽訂協(xié)議后，乙方不再以任何理由（包括后續(xù)治療、并發(fā)癥等）就本次醫(yī)療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責(zé)任。
5.本協(xié)議一式 貳份，甲乙雙方各執(zhí)一份，附件一份（為乙方與患者的授權(quán)關(guān)系文件。
60.本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。
甲方：(蓋章)
乙方：(簽字)(患者本人)
甲方代表：(簽字)
(患者家屬)
年 月 日
年 月 日
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書(shū)篇四
經(jīng)過(guò)調(diào)解人調(diào)解，雙方就該爭(zhēng)議自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議：
一、甲乙雙方同意不通過(guò)鑒定明確爭(zhēng)議的原因和責(zé)任的情況下，自行協(xié)商解決。
二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、繼續(xù)治療費(fèi)、死亡賠償金、喪葬費(fèi)、精神損害撫慰金等共計(jì)________元。
三、賠償款給付時(shí)間：____________________
四、甲乙雙方放棄基于該債權(quán)債務(wù)關(guān)系的一切訴訟權(quán)利。
五、____________（死亡患者）存放于太平間的尸體必須于______年_______月_______日從醫(yī)院運(yùn)出自行處理。
六、違約責(zé)任：本協(xié)議一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。一方反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金_________元。
七、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，報(bào)_________衛(wèi)生局一份。
甲方：_________________乙方：_________________
日期：_________________日期：_________________
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書(shū)篇五
申請(qǐng)人***，女，***年10月15日生，漢族，**市人，住***。
委托代理人***，男，***年12月生，漢族，**市人，住址同上，系申請(qǐng)人之夫。
被申請(qǐng)人某單位
法定代表人**，男，該單位負(fù)責(zé)人。
委托代理人***，男，該院**科科長(zhǎng)，代理權(quán)限為特別授權(quán)。
**市醫(yī)療糾紛調(diào)解中心（以下簡(jiǎn)稱調(diào)解中心）于20xx年10月19日受理了申請(qǐng)人**與被申請(qǐng)人**市醫(yī)院醫(yī)療糾紛一案，依法由調(diào)解員**主持，**參與調(diào)解。申請(qǐng)人委托代理人**，被申請(qǐng)人委托代理**參加了調(diào)解。本案現(xiàn)已調(diào)解終結(jié)。
調(diào)解查明：(對(duì)病情過(guò)程及和醫(yī)院協(xié)商的處理過(guò)程作一個(gè)簡(jiǎn)短的描述)，同意在調(diào)解中心調(diào)解。
在調(diào)解中，雙方本著平等、自愿、互諒互讓原則，依照《中華人民共和國(guó)人民調(diào)解法》第三條規(guī)定，經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、申請(qǐng)人先后**次住院費(fèi)用共計(jì)**元，由被申請(qǐng)人承擔(dān)。
二、被申請(qǐng)人一次性補(bǔ)償申請(qǐng)人殘疾補(bǔ)償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、精神撫恤費(fèi)、后期治療費(fèi)、生活補(bǔ)助費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)人民幣***元（含被申請(qǐng)人前期墊付的醫(yī)藥費(fèi)）。
三、申請(qǐng)人自愿放棄其它請(qǐng)求事項(xiàng)，雙方無(wú)其它爭(zhēng)議。
四、本調(diào)解書(shū)生效后，申請(qǐng)人因該醫(yī)療糾紛引起的所有爭(zhēng)議全部終結(jié)，申請(qǐng)人不得再以任何理由、任何方式向被申請(qǐng)人主張權(quán)利。
五、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽名或者蓋章，調(diào)解員簽名并加蓋調(diào)解中心印章之日起生效，具有法律約束力，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照約定履行。
六、本協(xié)議書(shū)壹式叁份，當(dāng)事人各執(zhí)壹份，調(diào)解中心留存壹份。
申請(qǐng)人簽名：
被申請(qǐng)人簽名：
調(diào)解員：簽名：
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書(shū)篇六
一般沒(méi)什么影響。但是新注冊(cè)公司名稱3年內(nèi)不能與舊公司有重復(fù)的，除非你用另一個(gè)名稱，否則注銷后舊公司名稱3年內(nèi)不能注冊(cè)的。
舊公司注銷了國(guó)稅后，地稅也要注銷。
營(yíng)業(yè)執(zhí)照也要辦理注銷，若你不辦理工商年檢，過(guò)期就由工商局把你營(yíng)業(yè)執(zhí)照吊銷了。
《企業(yè)名稱登記管理實(shí)施辦法》第三十一條企業(yè)名稱有下列情形之一的，不予核準(zhǔn)：
(三)與其他企業(yè)變更名稱未滿1年的原名稱相同;。
(四)與注銷登記或者被吊銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照未滿3年的企業(yè)名稱相同;。
(五)其他違反法律、行政法規(guī)的。
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書(shū)篇七
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
春節(jié)期間，經(jīng)過(guò)我本人的反復(fù)思索以及周圍親戚朋友們的建議，我最終打算向醫(yī)院提出辭職申請(qǐng)，希望醫(yī)院能予以理解。
我來(lái)醫(yī)院工作已經(jīng)將近7個(gè)月了，在這段時(shí)間里，我非常感謝領(lǐng)導(dǎo)和同事們的照顧和關(guān)心，在此我表示發(fā)自內(nèi)心的感謝，與此同時(shí)，我還要感謝醫(yī)院為我提供了那么好的一個(gè)綜合性平臺(tái)去鍛煉自己，去感受社會(huì)，去接觸新事物，去品嘗各種以后我想我一定會(huì)品嘗得到的滋味，這些都是很寶貴的財(cái)富，謝謝醫(yī)院。
當(dāng)然有很多事情都總是那么出人意料，比如有些時(shí)候我突然會(huì)覺(jué)得我可能更適合做其他行業(yè)的工作，于是這種想法就像花骨朵，它就在家人的碎語(yǔ)中，在我的思索中開(kāi)了花，然后我就鼓起勇氣做這個(gè)決定了，我想我在大學(xué)學(xué)到的可能不僅僅只是專業(yè)這一方面的東西，所以就算辭職另謀出路，我也不會(huì)覺(jué)得可惜或是遺憾，我想我會(huì)做一個(gè)對(duì)社會(huì)有價(jià)值的人的。
最后祝愿醫(yī)院有更好的發(fā)展，事業(yè)蒸蒸日上，領(lǐng)導(dǎo)們身體健康，家庭和睦。
此致
敬禮!
申請(qǐng)人：xuexila。
__年__月__日。
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書(shū)篇八
鑒于患者_(dá)___曾于____年____月____日至___年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題發(fā)生爭(zhēng)議，但均愿通過(guò)協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠(chéng)實(shí)信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成本協(xié)議如下，共同遵照?qǐng)?zhí)行。
第一條協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：
____市___年度職工平均工資：____元。
____市___年度城鎮(zhèn)居民平均生活費(fèi)：____元。
____市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：____元。
第二條償項(xiàng)目及計(jì)算方法(略)。
第三條方同意于本協(xié)議生效后____日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。
第四條甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方已：支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
第五條協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方：__________醫(yī)院乙方代表：________。
日期：________日期：________
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書(shū)篇九
甲、乙雙方就患者(身份證號(hào)碼：_______________)。
于_______________年_______________月_______________日因診治在甲方門(mén)診(或住院)治療期間發(fā)生的醫(yī)療爭(zhēng)議，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議，以便共同遵守。
1.治療經(jīng)過(guò)：_______________。
2.甲方已經(jīng)告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的各項(xiàng)權(quán)利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委托本地醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、向衛(wèi)生行政部門(mén)申請(qǐng)調(diào)解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權(quán)利。
3.補(bǔ)償數(shù)額和給付方式：
甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方一次性支付人民幣_(tái)______________元。
4.甲乙雙方簽訂協(xié)議后，乙方不再以任何理由(包括后續(xù)治療、并發(fā)癥等)就本次醫(yī)療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責(zé)任。
5.違約責(zé)任：甲乙雙方如一方違反本協(xié)議，則向?qū)Ψ街Ц哆`約金_______________萬(wàn)元。
6.本協(xié)議一式貳份，甲乙雙方各執(zhí)一份，附件一份(為乙方與患者的.授權(quán)關(guān)系文件。
7.本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。
甲方：_______________(蓋章)。
乙方：_______________(簽字)(患者本人)。
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書(shū)篇十
鑒于患者_(dá)_______曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題發(fā)生爭(zhēng)議，但均愿通過(guò)友好協(xié)商解決爭(zhēng)議。本著平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的.原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》以及相關(guān)法律的規(guī)定，在衛(wèi)生協(xié)會(huì)的參與下，雙方達(dá)成以下協(xié)議，共同遵照?qǐng)?zhí)行。
一、乙方基本情況：
二、甲、乙雙方確認(rèn)如下基本事實(shí)：
三、甲方整個(gè)治療過(guò)程中所有行為均符合國(guó)家的法律法規(guī)及治療常規(guī)，對(duì)甲方的治療方案，乙方明知且愿意自行承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。
四、考慮到乙方經(jīng)濟(jì)狀況不佳，甲方出于人道主義對(duì)乙方進(jìn)行如下補(bǔ)償：
給予乙方一次性補(bǔ)償8萬(wàn)元整，該補(bǔ)償費(fèi)用包含：
五、本協(xié)議為該糾紛的最終解決方案，在甲方依本協(xié)議支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因醫(yī)療問(wèn)題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方已支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
六、雙方聲明，甲、乙雙方確認(rèn)，本協(xié)議系雙方在平等自愿基礎(chǔ)上經(jīng)過(guò)充分協(xié)商與溝通訂立，對(duì)協(xié)議內(nèi)容已經(jīng)充分理解。
七、本協(xié)議一式兩份，甲方執(zhí)一份，乙方執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方：__________乙方（或授權(quán)代理人）：__________。
日期：__________日期：__________
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書(shū)篇十一
甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的.情況下達(dá)成如下協(xié)議：
一、患者基本情況：
姓名：_________________。
年齡：_________________。
性別：_________________。
籍貫：_________________。
住址：_________________市_______區(qū)_______鎮(zhèn)。
身份證號(hào)：_________________。
住院號(hào)：_________________。
疾病診斷：_________________。
治療結(jié)果：_________________。
二、雙方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí)：
_________________。
三、醫(yī)療事故原因。
______________。
四、賠償數(shù)額。
1、醫(yī)療費(fèi)：_________________元；
2、誤工費(fèi)：_________________元；
3、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：_________________元；
4、陪護(hù)費(fèi)：_________________元；
5、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)：_________________元；
6、殘疾用具費(fèi)：_________________元；
7、喪葬費(fèi)：_________________元；
8、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)：_________________元；
9、交通費(fèi)：_________________元；
10、住宿費(fèi)：_________________元；
11、精神損害撫慰金：_________________元；
12、患者死亡參加喪葬活動(dòng)的患者的配偶和直系親屬所需交通費(fèi)、誤工費(fèi)、
住宿費(fèi)：_________________元（不超過(guò)2人）。
合計(jì)：_________________元。
五、償款給付時(shí)間：_________________。
六、違約責(zé)任。
七、其他。
1、出院處理：_________________。
2、如為死亡患者，尸體處理。
3、其他。
八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書(shū)篇十二
乙方：______(患者或其家屬)。
鑒于患者_(dá)_曾于_年_月_日至_年_月_日在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題發(fā)生爭(zhēng)議，但均愿通過(guò)協(xié)商解決;故，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠(chéng)實(shí)信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》以及相關(guān)法律的規(guī)定，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成本協(xié)議如下，共同遵照?qǐng)?zhí)行。
第一條本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：
______職工平均工資：元。
______城鎮(zhèn)居民平均生活費(fèi)：元。
______城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：元。
第二條補(bǔ)償項(xiàng)目及計(jì)算方法。
甲方同意向乙方補(bǔ)償下述款項(xiàng)：______。
第三條甲方同意于本協(xié)議生效后_日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。
第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方以支付的'全部款項(xiàng)，且不得已本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
第五條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方：
乙方：
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書(shū)篇十三
鑒于患者_(dá)__曾于____年_月_日至____年_月_日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題發(fā)生爭(zhēng)議，但均愿通過(guò)協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠(chéng)實(shí)信用的`原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成本協(xié)議如下，共同遵照?qǐng)?zhí)行。
第一條本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：
某市____年度職工平均工資：____元。
某市____年度城鎮(zhèn)居民平均生活費(fèi)：____元。
某市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：____元。
第二條賠償項(xiàng)目及計(jì)算方法(略)
第三條甲方同意于本協(xié)議生效后_日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。
第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方已：支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
第五條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方：______醫(yī)院：______
代表：___日期：____
乙方：___日期：____
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書(shū)篇十四
鑒于患者_(dá)_______曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題發(fā)生爭(zhēng)議，但均愿通過(guò)友好協(xié)商解決爭(zhēng)議。本著平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》以及相關(guān)法律的規(guī)定，在衛(wèi)生協(xié)會(huì)的參與下，雙方達(dá)成以下協(xié)議，共同遵照?qǐng)?zhí)行。
一、乙方基本情況：
二、甲、乙雙方確認(rèn)如下基本事實(shí)：
三、甲方整個(gè)治療過(guò)程中所有行為均符合國(guó)家的法律法規(guī)及治療常規(guī)，對(duì)甲方的治療方案，乙方明知且愿意自行承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。
四、考慮到乙方經(jīng)濟(jì)狀況不佳，甲方出于人道主義對(duì)乙方進(jìn)行如下補(bǔ)償：
給予乙方一次性補(bǔ)償8萬(wàn)元整，該補(bǔ)償費(fèi)用包含：
五、本協(xié)議為該糾紛的最終解決方案， 在甲方依本協(xié)議支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因醫(yī)療問(wèn)題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方已支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
六、雙方聲明，甲、乙雙方確認(rèn)，本協(xié)議系雙方在平等自愿基礎(chǔ)上經(jīng)過(guò)充分協(xié)商與溝通訂立，對(duì)協(xié)議內(nèi)容已經(jīng)充分理解。
七、本協(xié)議一式兩份，甲方執(zhí)一份，乙方執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方：__________ 乙方（或授權(quán)代理人）： __________
日期：__________ 日期：__________
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書(shū)篇十五
甲乙雙方在平等、自愿的情況下，經(jīng)協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：
一、乙方自愿放棄上訴、申訴、起訴、醫(yī)療事故鑒定等權(quán)利，無(wú)需通過(guò)醫(yī)療鑒定明確責(zé)任，通過(guò)第三方調(diào)解，甲方一次性補(bǔ)償乙方一切費(fèi)用共計(jì)人民幣_(tái)______________萬(wàn)元整(包括簽訂醫(yī)療糾紛協(xié)議書(shū)中已墊付的醫(yī)療費(fèi)用)。
二、補(bǔ)償款給付時(shí)間：
乙方憑身份證并交身份證復(fù)印件領(lǐng)取補(bǔ)償費(fèi)余款人民幣_(tái)______________，并簽寫(xiě)領(lǐng)條。
三、違約責(zé)任：本協(xié)議一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔，在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)。從簽本協(xié)議之日起，乙方的病情及一切問(wèn)題都與甲方無(wú)關(guān)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方提出任何要求，否則甲方有權(quán)追責(zé)乙方在此糾紛中給甲方造成的一切經(jīng)濟(jì)損失和甲方付給乙方的'所有賠償(包括支付乙方的_______________萬(wàn)元及其他費(fèi)用)，并且甲方有權(quán)追究乙方的相關(guān)法律責(zé)任。
四、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實(shí)意思的表示，并且公平、合理。本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
五、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，衛(wèi)生局留存一份。協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
甲方簽章：_______________。
乙方代理人簽章：_______________。
日期：_______________
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書(shū)篇一
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
我于20__年2月參加工作至今已半年，經(jīng)過(guò)這半年的努力工作和學(xué)習(xí)，我獲益良多。在思想上，積極要求上進(jìn)，熱愛(ài)學(xué)校，在工作上，我努力工作，擔(dān)任了藝術(shù)設(shè)計(jì)學(xué)院本、?？茖W(xué)生。這七門(mén)課的教學(xué)工作。這半年以來(lái)，在學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)和同事們的關(guān)心幫助下，我成功的實(shí)現(xiàn)了由學(xué)生到老師的轉(zhuǎn)變，工作和教學(xué)能力有所增強(qiáng)，思想認(rèn)識(shí)也有了極大的提高，現(xiàn)在特向領(lǐng)導(dǎo)提出轉(zhuǎn)正申請(qǐng)，并對(duì)我半年來(lái)的情況作以下匯報(bào)：
一、教育教學(xué)方面：
剛走上講臺(tái)的我，深知自己在教學(xué)上需要學(xué)習(xí)的地方有很多，因此我經(jīng)常聆聽(tīng)其他老師的教課，從中學(xué)習(xí)別人的長(zhǎng)處，課后與老師交流心得體會(huì)，領(lǐng)悟教學(xué)的藝術(shù)。為了上好每一節(jié)課，我認(rèn)真分析教材，上網(wǎng)查找資料，根據(jù)教材的特點(diǎn)和學(xué)生的實(shí)際情況設(shè)計(jì)好每一堂課。始終堅(jiān)持做到：潛心教學(xué)，上好每一堂課;關(guān)愛(ài)學(xué)生，注重學(xué)法指導(dǎo);刻苦鉆研，注重課堂效率;勤于輔導(dǎo)，注重練習(xí)鞏固。
二、政治思想方面：
作為一名黨員，在思想上嚴(yán)于律己，熱愛(ài)教育事業(yè)，全面貫徹黨的教育方針，時(shí)刻以一個(gè)黨員的標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格要求自己，鞭策自己。我積極參加學(xué)校組織的各項(xiàng)政治學(xué)習(xí)活動(dòng)。入職以來(lái)，我服從學(xué)校的工作安排，配合領(lǐng)導(dǎo)和老師們做好校內(nèi)外的各項(xiàng)工作。我相信在以后的工作和學(xué)習(xí)中，在領(lǐng)導(dǎo)和同事們的幫助下，我會(huì)通過(guò)自己的努力，克服缺點(diǎn)，爭(zhēng)取取得更大的進(jìn)步。
三、其他方面：
我積極參加學(xué)校舉辦的各項(xiàng)培訓(xùn)活動(dòng)，不放過(guò)任何一次學(xué)習(xí)、提高的機(jī)會(huì)。我在做好各項(xiàng)教育教學(xué)工作的同時(shí)，嚴(yán)格遵守學(xué)校的規(guī)章制度，按時(shí)上下班，不遲到、不早退，入職以來(lái)沒(méi)有事假和病假。鑒于以上我的表現(xiàn)，向?qū)W校提出轉(zhuǎn)正申請(qǐng)，望批準(zhǔn)。
此致
敬禮!
__年__月__日。
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書(shū)篇二
鑒于患者_(dá)___曾于20____年____月____日至20____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題發(fā)生爭(zhēng)議，但均愿通過(guò)協(xié)商解決；甲、乙雙方本著平等、自愿、誠(chéng)實(shí)信用的.原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成本協(xié)議如下，共同遵照?qǐng)?zhí)行。
第一條協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：
____市20____年度職工平均工資：____元。
____市20____年度城鎮(zhèn)居民平均生活費(fèi)：____元。
____市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：____元。
第二條償項(xiàng)目及計(jì)算方法(略)。
第三條方同意于本協(xié)議生效后____日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。()。
第四條甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方已：支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
第五條協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方：__________醫(yī)院乙方代表：________。
日期：________日期：________
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書(shū)篇三
甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：
乙方（患者方）：
性別：
年齡：
身份證號(hào)碼：
住址：
聯(lián)系電話：
甲、乙雙方就患者(身份證號(hào)碼：)
于 年 月 日因診治在甲方門(mén)診（或住院）治療期間發(fā)生的醫(yī)療爭(zhēng)議，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議，以便共同遵守。
1、治療經(jīng)過(guò)：
2.甲方已經(jīng)告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的各項(xiàng)權(quán)利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委托本地醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、向衛(wèi)生行政部門(mén)申請(qǐng)調(diào)解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權(quán)利。
3.補(bǔ)償數(shù)額和給付方式：
甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方一次性支付人民幣
4.甲乙雙方簽訂協(xié)議后，乙方不再以任何理由（包括后續(xù)治療、并發(fā)癥等）就本次醫(yī)療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責(zé)任。
5.本協(xié)議一式 貳份，甲乙雙方各執(zhí)一份，附件一份（為乙方與患者的授權(quán)關(guān)系文件。
60.本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。
甲方：(蓋章)
乙方：(簽字)(患者本人)
甲方代表：(簽字)
(患者家屬)
年 月 日
年 月 日
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書(shū)篇四
經(jīng)過(guò)調(diào)解人調(diào)解，雙方就該爭(zhēng)議自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議：
一、甲乙雙方同意不通過(guò)鑒定明確爭(zhēng)議的原因和責(zé)任的情況下，自行協(xié)商解決。
二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、繼續(xù)治療費(fèi)、死亡賠償金、喪葬費(fèi)、精神損害撫慰金等共計(jì)________元。
三、賠償款給付時(shí)間：____________________
四、甲乙雙方放棄基于該債權(quán)債務(wù)關(guān)系的一切訴訟權(quán)利。
五、____________（死亡患者）存放于太平間的尸體必須于______年_______月_______日從醫(yī)院運(yùn)出自行處理。
六、違約責(zé)任：本協(xié)議一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。一方反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金_________元。
七、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，報(bào)_________衛(wèi)生局一份。
甲方：_________________乙方：_________________
日期：_________________日期：_________________
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書(shū)篇五
申請(qǐng)人***，女，***年10月15日生，漢族，**市人，住***。
委托代理人***，男，***年12月生，漢族，**市人，住址同上，系申請(qǐng)人之夫。
被申請(qǐng)人某單位
法定代表人**，男，該單位負(fù)責(zé)人。
委托代理人***，男，該院**科科長(zhǎng)，代理權(quán)限為特別授權(quán)。
**市醫(yī)療糾紛調(diào)解中心（以下簡(jiǎn)稱調(diào)解中心）于20xx年10月19日受理了申請(qǐng)人**與被申請(qǐng)人**市醫(yī)院醫(yī)療糾紛一案，依法由調(diào)解員**主持，**參與調(diào)解。申請(qǐng)人委托代理人**，被申請(qǐng)人委托代理**參加了調(diào)解。本案現(xiàn)已調(diào)解終結(jié)。
調(diào)解查明：(對(duì)病情過(guò)程及和醫(yī)院協(xié)商的處理過(guò)程作一個(gè)簡(jiǎn)短的描述)，同意在調(diào)解中心調(diào)解。
在調(diào)解中，雙方本著平等、自愿、互諒互讓原則，依照《中華人民共和國(guó)人民調(diào)解法》第三條規(guī)定，經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、申請(qǐng)人先后**次住院費(fèi)用共計(jì)**元，由被申請(qǐng)人承擔(dān)。
二、被申請(qǐng)人一次性補(bǔ)償申請(qǐng)人殘疾補(bǔ)償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、精神撫恤費(fèi)、后期治療費(fèi)、生活補(bǔ)助費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)人民幣***元（含被申請(qǐng)人前期墊付的醫(yī)藥費(fèi)）。
三、申請(qǐng)人自愿放棄其它請(qǐng)求事項(xiàng)，雙方無(wú)其它爭(zhēng)議。
四、本調(diào)解書(shū)生效后，申請(qǐng)人因該醫(yī)療糾紛引起的所有爭(zhēng)議全部終結(jié)，申請(qǐng)人不得再以任何理由、任何方式向被申請(qǐng)人主張權(quán)利。
五、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽名或者蓋章，調(diào)解員簽名并加蓋調(diào)解中心印章之日起生效，具有法律約束力，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照約定履行。
六、本協(xié)議書(shū)壹式叁份，當(dāng)事人各執(zhí)壹份，調(diào)解中心留存壹份。
申請(qǐng)人簽名：
被申請(qǐng)人簽名：
調(diào)解員：簽名：
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書(shū)篇六
一般沒(méi)什么影響。但是新注冊(cè)公司名稱3年內(nèi)不能與舊公司有重復(fù)的，除非你用另一個(gè)名稱，否則注銷后舊公司名稱3年內(nèi)不能注冊(cè)的。
舊公司注銷了國(guó)稅后，地稅也要注銷。
營(yíng)業(yè)執(zhí)照也要辦理注銷，若你不辦理工商年檢，過(guò)期就由工商局把你營(yíng)業(yè)執(zhí)照吊銷了。
《企業(yè)名稱登記管理實(shí)施辦法》第三十一條企業(yè)名稱有下列情形之一的，不予核準(zhǔn)：
(三)與其他企業(yè)變更名稱未滿1年的原名稱相同;。
(四)與注銷登記或者被吊銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照未滿3年的企業(yè)名稱相同;。
(五)其他違反法律、行政法規(guī)的。
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書(shū)篇七
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
春節(jié)期間，經(jīng)過(guò)我本人的反復(fù)思索以及周圍親戚朋友們的建議，我最終打算向醫(yī)院提出辭職申請(qǐng)，希望醫(yī)院能予以理解。
我來(lái)醫(yī)院工作已經(jīng)將近7個(gè)月了，在這段時(shí)間里，我非常感謝領(lǐng)導(dǎo)和同事們的照顧和關(guān)心，在此我表示發(fā)自內(nèi)心的感謝，與此同時(shí)，我還要感謝醫(yī)院為我提供了那么好的一個(gè)綜合性平臺(tái)去鍛煉自己，去感受社會(huì)，去接觸新事物，去品嘗各種以后我想我一定會(huì)品嘗得到的滋味，這些都是很寶貴的財(cái)富，謝謝醫(yī)院。
當(dāng)然有很多事情都總是那么出人意料，比如有些時(shí)候我突然會(huì)覺(jué)得我可能更適合做其他行業(yè)的工作，于是這種想法就像花骨朵，它就在家人的碎語(yǔ)中，在我的思索中開(kāi)了花，然后我就鼓起勇氣做這個(gè)決定了，我想我在大學(xué)學(xué)到的可能不僅僅只是專業(yè)這一方面的東西，所以就算辭職另謀出路，我也不會(huì)覺(jué)得可惜或是遺憾，我想我會(huì)做一個(gè)對(duì)社會(huì)有價(jià)值的人的。
最后祝愿醫(yī)院有更好的發(fā)展，事業(yè)蒸蒸日上，領(lǐng)導(dǎo)們身體健康，家庭和睦。
此致
敬禮!
申請(qǐng)人：xuexila。
__年__月__日。
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書(shū)篇八
鑒于患者_(dá)___曾于____年____月____日至___年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題發(fā)生爭(zhēng)議，但均愿通過(guò)協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠(chéng)實(shí)信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成本協(xié)議如下，共同遵照?qǐng)?zhí)行。
第一條協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：
____市___年度職工平均工資：____元。
____市___年度城鎮(zhèn)居民平均生活費(fèi)：____元。
____市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：____元。
第二條償項(xiàng)目及計(jì)算方法(略)。
第三條方同意于本協(xié)議生效后____日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。
第四條甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方已：支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
第五條協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方：__________醫(yī)院乙方代表：________。
日期：________日期：________
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書(shū)篇九
甲、乙雙方就患者(身份證號(hào)碼：_______________)。
于_______________年_______________月_______________日因診治在甲方門(mén)診(或住院)治療期間發(fā)生的醫(yī)療爭(zhēng)議，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議，以便共同遵守。
1.治療經(jīng)過(guò)：_______________。
2.甲方已經(jīng)告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的各項(xiàng)權(quán)利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委托本地醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、向衛(wèi)生行政部門(mén)申請(qǐng)調(diào)解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權(quán)利。
3.補(bǔ)償數(shù)額和給付方式：
甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方一次性支付人民幣_(tái)______________元。
4.甲乙雙方簽訂協(xié)議后，乙方不再以任何理由(包括后續(xù)治療、并發(fā)癥等)就本次醫(yī)療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責(zé)任。
5.違約責(zé)任：甲乙雙方如一方違反本協(xié)議，則向?qū)Ψ街Ц哆`約金_______________萬(wàn)元。
6.本協(xié)議一式貳份，甲乙雙方各執(zhí)一份，附件一份(為乙方與患者的.授權(quán)關(guān)系文件。
7.本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。
甲方：_______________(蓋章)。
乙方：_______________(簽字)(患者本人)。
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書(shū)篇十
鑒于患者_(dá)_______曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題發(fā)生爭(zhēng)議，但均愿通過(guò)友好協(xié)商解決爭(zhēng)議。本著平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的.原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》以及相關(guān)法律的規(guī)定，在衛(wèi)生協(xié)會(huì)的參與下，雙方達(dá)成以下協(xié)議，共同遵照?qǐng)?zhí)行。
一、乙方基本情況：
二、甲、乙雙方確認(rèn)如下基本事實(shí)：
三、甲方整個(gè)治療過(guò)程中所有行為均符合國(guó)家的法律法規(guī)及治療常規(guī)，對(duì)甲方的治療方案，乙方明知且愿意自行承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。
四、考慮到乙方經(jīng)濟(jì)狀況不佳，甲方出于人道主義對(duì)乙方進(jìn)行如下補(bǔ)償：
給予乙方一次性補(bǔ)償8萬(wàn)元整，該補(bǔ)償費(fèi)用包含：
五、本協(xié)議為該糾紛的最終解決方案，在甲方依本協(xié)議支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因醫(yī)療問(wèn)題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方已支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
六、雙方聲明，甲、乙雙方確認(rèn)，本協(xié)議系雙方在平等自愿基礎(chǔ)上經(jīng)過(guò)充分協(xié)商與溝通訂立，對(duì)協(xié)議內(nèi)容已經(jīng)充分理解。
七、本協(xié)議一式兩份，甲方執(zhí)一份，乙方執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方：__________乙方（或授權(quán)代理人）：__________。
日期：__________日期：__________
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書(shū)篇十一
甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的.情況下達(dá)成如下協(xié)議：
一、患者基本情況：
姓名：_________________。
年齡：_________________。
性別：_________________。
籍貫：_________________。
住址：_________________市_______區(qū)_______鎮(zhèn)。
身份證號(hào)：_________________。
住院號(hào)：_________________。
疾病診斷：_________________。
治療結(jié)果：_________________。
二、雙方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí)：
_________________。
三、醫(yī)療事故原因。
______________。
四、賠償數(shù)額。
1、醫(yī)療費(fèi)：_________________元；
2、誤工費(fèi)：_________________元；
3、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：_________________元；
4、陪護(hù)費(fèi)：_________________元；
5、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)：_________________元；
6、殘疾用具費(fèi)：_________________元；
7、喪葬費(fèi)：_________________元；
8、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)：_________________元；
9、交通費(fèi)：_________________元；
10、住宿費(fèi)：_________________元；
11、精神損害撫慰金：_________________元；
12、患者死亡參加喪葬活動(dòng)的患者的配偶和直系親屬所需交通費(fèi)、誤工費(fèi)、
住宿費(fèi)：_________________元（不超過(guò)2人）。
合計(jì)：_________________元。
五、償款給付時(shí)間：_________________。
六、違約責(zé)任。
七、其他。
1、出院處理：_________________。
2、如為死亡患者，尸體處理。
3、其他。
八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書(shū)篇十二
乙方：______(患者或其家屬)。
鑒于患者_(dá)_曾于_年_月_日至_年_月_日在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題發(fā)生爭(zhēng)議，但均愿通過(guò)協(xié)商解決;故，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠(chéng)實(shí)信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》以及相關(guān)法律的規(guī)定，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成本協(xié)議如下，共同遵照?qǐng)?zhí)行。
第一條本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：
______職工平均工資：元。
______城鎮(zhèn)居民平均生活費(fèi)：元。
______城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：元。
第二條補(bǔ)償項(xiàng)目及計(jì)算方法。
甲方同意向乙方補(bǔ)償下述款項(xiàng)：______。
第三條甲方同意于本協(xié)議生效后_日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。
第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方以支付的'全部款項(xiàng)，且不得已本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
第五條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方：
乙方：
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書(shū)篇十三
鑒于患者_(dá)__曾于____年_月_日至____年_月_日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題發(fā)生爭(zhēng)議，但均愿通過(guò)協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠(chéng)實(shí)信用的`原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成本協(xié)議如下，共同遵照?qǐng)?zhí)行。
第一條本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：
某市____年度職工平均工資：____元。
某市____年度城鎮(zhèn)居民平均生活費(fèi)：____元。
某市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：____元。
第二條賠償項(xiàng)目及計(jì)算方法(略)
第三條甲方同意于本協(xié)議生效后_日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。
第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方已：支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
第五條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方：______醫(yī)院：______
代表：___日期：____
乙方：___日期：____
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書(shū)篇十四
鑒于患者_(dá)_______曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題發(fā)生爭(zhēng)議，但均愿通過(guò)友好協(xié)商解決爭(zhēng)議。本著平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》以及相關(guān)法律的規(guī)定，在衛(wèi)生協(xié)會(huì)的參與下，雙方達(dá)成以下協(xié)議，共同遵照?qǐng)?zhí)行。
一、乙方基本情況：
二、甲、乙雙方確認(rèn)如下基本事實(shí)：
三、甲方整個(gè)治療過(guò)程中所有行為均符合國(guó)家的法律法規(guī)及治療常規(guī)，對(duì)甲方的治療方案，乙方明知且愿意自行承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。
四、考慮到乙方經(jīng)濟(jì)狀況不佳，甲方出于人道主義對(duì)乙方進(jìn)行如下補(bǔ)償：
給予乙方一次性補(bǔ)償8萬(wàn)元整，該補(bǔ)償費(fèi)用包含：
五、本協(xié)議為該糾紛的最終解決方案， 在甲方依本協(xié)議支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因醫(yī)療問(wèn)題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方已支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
六、雙方聲明，甲、乙雙方確認(rèn)，本協(xié)議系雙方在平等自愿基礎(chǔ)上經(jīng)過(guò)充分協(xié)商與溝通訂立，對(duì)協(xié)議內(nèi)容已經(jīng)充分理解。
七、本協(xié)議一式兩份，甲方執(zhí)一份，乙方執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方：__________ 乙方（或授權(quán)代理人）： __________
日期：__________ 日期：__________
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書(shū)篇十五
甲乙雙方在平等、自愿的情況下，經(jīng)協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：
一、乙方自愿放棄上訴、申訴、起訴、醫(yī)療事故鑒定等權(quán)利，無(wú)需通過(guò)醫(yī)療鑒定明確責(zé)任，通過(guò)第三方調(diào)解，甲方一次性補(bǔ)償乙方一切費(fèi)用共計(jì)人民幣_(tái)______________萬(wàn)元整(包括簽訂醫(yī)療糾紛協(xié)議書(shū)中已墊付的醫(yī)療費(fèi)用)。
二、補(bǔ)償款給付時(shí)間：
乙方憑身份證并交身份證復(fù)印件領(lǐng)取補(bǔ)償費(fèi)余款人民幣_(tái)______________，并簽寫(xiě)領(lǐng)條。
三、違約責(zé)任：本協(xié)議一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔，在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)。從簽本協(xié)議之日起，乙方的病情及一切問(wèn)題都與甲方無(wú)關(guān)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方提出任何要求，否則甲方有權(quán)追責(zé)乙方在此糾紛中給甲方造成的一切經(jīng)濟(jì)損失和甲方付給乙方的'所有賠償(包括支付乙方的_______________萬(wàn)元及其他費(fèi)用)，并且甲方有權(quán)追究乙方的相關(guān)法律責(zé)任。
四、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實(shí)意思的表示，并且公平、合理。本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
五、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，衛(wèi)生局留存一份。協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
甲方簽章：_______________。
乙方代理人簽章：_______________。
日期：_______________