一個(gè)成功的計(jì)劃需要有可行性和可操作性。計(jì)劃的制定應(yīng)該綜合考慮到各方面的因素，避免片面和偏頗。下面是一些成功人士的計(jì)劃經(jīng)驗(yàn)分享，可以給我們提供一些啟發(fā)。
慢病管理工作計(jì)劃篇一
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓病、糖尿病等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì)，致殘率致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康，給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)，因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病防治的中心在基層，基層慢病防治的工作好壞直接關(guān)系到慢病制度的效果。為此，我院將慢病防治工作納入重點(diǎn)管理項(xiàng)目，根據(jù)上級(jí)要求，特制定今年的慢病管理工作計(jì)劃。
一．工作目標(biāo)。
1.建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)高血壓、糖尿病患者進(jìn)行摸底登記建檔工作，
制度慢病管理工作制度，由副院長(zhǎng)分管此項(xiàng)工作責(zé)任落實(shí)到人，配備專職人員具體執(zhí)行。
鄉(xiāng)醫(yī)為指導(dǎo)醫(yī)生，經(jīng)過培訓(xùn)學(xué)習(xí)進(jìn)行自我管理、提高防治效果及生活質(zhì)量，每年進(jìn)行4次面對(duì)面隨訪、指導(dǎo)。
3.加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及居民。
高血壓糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。4.建立高血壓糖尿病檔案管理系統(tǒng)。
二、建檔目標(biāo)工作。
1.建立居民健康檔案，建檔率要達(dá)到95%。
2.建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，高危人群的管理登記，應(yīng)有隨訪記錄，治療記錄及健康教育記錄。
三、培訓(xùn)。
1.我院對(duì)村衛(wèi)生室督導(dǎo)考核，及時(shí)反饋考核意義及時(shí)改進(jìn)工作。
2.各村衛(wèi)生室要制定工作制度、工作流程質(zhì)量控制等規(guī)章制度加強(qiáng)自我檢查。
慢病管理工作計(jì)劃篇二
1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發(fā)的首診病例進(jìn)行網(wǎng)路直報(bào)工作，制定慢病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。疾控中心每季度對(duì)慢病報(bào)告工作進(jìn)行檢查、督導(dǎo)，并寫出簡(jiǎn)報(bào)。
2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強(qiáng)社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手，探索建立**區(qū)疾控中心管理、評(píng)價(jià)，綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。
5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。
6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病計(jì)算機(jī)檔案檔案管理系統(tǒng)。
1、建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務(wù)人口基線調(diào)查率大于40%。
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
1、發(fā)現(xiàn)并至少登記高血壓患者100名；
2、發(fā)現(xiàn)并至少登記高危人群20名；
3、高危人群每年至少測(cè)1次血壓得比例達(dá)50%;。
4、對(duì)高危人群的干預(yù)有記錄及效果評(píng)價(jià)；
5、35歲以上居民3年至少測(cè)1次血壓得比例達(dá)60%;。
6、居民高血壓防治知識(shí)知曉率達(dá)60%。
1、發(fā)現(xiàn)并至少登記糖尿病患者30名；
2、至少對(duì)其中15名糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理，血糖控制率到60%;。
3、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群10名，每年至少測(cè)1次血糖的比例達(dá)40%;。
4、高危人群防治知識(shí)知曉率達(dá)60%;。
5、對(duì)高危人群和普通人群進(jìn)行健康教育有記錄和效果評(píng)價(jià)。
建立慢病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)和工作制度；對(duì)社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。
(一)、利用現(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)，對(duì)今年新發(fā)的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。建立慢性病報(bào)告工作制度，責(zé)任落實(shí)到人。
(二)、高血壓、糖尿病的管理。
1、高血壓、糖尿病的檢出。
利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療、社區(qū)免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
2、高血壓、糖尿病患者的登記。
將檢出的高血壓、糖尿病患者以及成都市慢病絡(luò)所報(bào)告的屬于本社區(qū)的高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者管理卡并將所有信息錄入相關(guān)的數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行微機(jī)化管理。
慢病管理工作計(jì)劃篇三
為了落實(shí)紫陽縣疾病控制預(yù)防中心工作會(huì)議精神，扎實(shí)做好高血壓、糖尿病等慢性病的防治工作。根據(jù)縣慢性病管理工作計(jì)劃，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際情況，特制定本工作計(jì)劃：本頁地址：
（一）、任務(wù)目標(biāo)。
1.執(zhí)行35歲以上全鎮(zhèn)轄區(qū)居民患者首診免費(fèi)測(cè)血壓制度；提高高血壓病的檢出率，我院及各村衛(wèi)生室在門診日志上登記血壓值，每月執(zhí)行月報(bào)表制度。
2.對(duì)新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病病人必須建立規(guī)范、真實(shí)、完整的檔案資料，建檔率和規(guī)范管理率達(dá)95%以上，有效隨訪率達(dá)85%。
3.轄區(qū)內(nèi)高血壓發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá)85%，并且執(zhí)行高血壓、糖尿病規(guī)范化管理、隨訪、體檢工作。
4.高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報(bào)資料準(zhǔn)確、完整、及時(shí)。
（二）具體措施。
1、有專人負(fù)責(zé)社區(qū)各項(xiàng)慢病防治工作。
2、發(fā)現(xiàn)可疑高血壓、糖尿病病人立即建立高危人群監(jiān)測(cè)檔案，及時(shí)行的進(jìn)行隨訪。確診后納入高血壓、糖尿病管理。
3、加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多患者和居民主動(dòng)接受服務(wù)。
4、掌握轄區(qū)居民高血壓、糖尿病人數(shù)，有規(guī)范完整的病歷檔案和名冊(cè)登記（高血壓發(fā)現(xiàn)登記率達(dá)5%，糖尿病達(dá)2%），規(guī)范管理和隨訪率均達(dá)95%以上。每季、半年、年終的評(píng)估中等各項(xiàng)工作指標(biāo)，血壓控制達(dá)標(biāo)率、血糖控制達(dá)標(biāo)良好率和個(gè)案效果評(píng)估，均應(yīng)達(dá)到要求。
5、掌握轄區(qū)65歲以上老年人群（常住人口）的基本情況并有花名冊(cè)，健康檔案等資料齊全，開展老人周期性體檢工作，有開展工作記錄及資料。
6、按要求對(duì)重點(diǎn)人群督導(dǎo)訪視，并有記錄。
7、按照慢性病防治要求，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范地將慢病防治工作相關(guān)原始資料統(tǒng)計(jì)成報(bào)表，按時(shí)上報(bào)。
8、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應(yīng)的慢病防治，健康宣教育及健康促進(jìn)工作。
慢病管理工作計(jì)劃篇四
2000年，who在第53屆世界衛(wèi)生大會(huì)上通過了《預(yù)防和控制慢性非傳染性疾病全球戰(zhàn)略》（決議）。2003和2004年分別通過了《煙草控制框架公約》（該公約于2005年生效）和《飲食、身體活動(dòng)和健康全球戰(zhàn)略》。2008年，第61屆世界衛(wèi)生大會(huì)批準(zhǔn)了其“行動(dòng)計(jì)劃”———《預(yù)防和控制慢性病：全球戰(zhàn)略的實(shí)施》，2010年，在第63屆世界衛(wèi)生大會(huì)上通過了《減少有害使用酒精全球戰(zhàn)略》（決議）。這幾個(gè)文件構(gòu)成了目前預(yù)防和控制非傳染病的全球戰(zhàn)略框架。其中，2008年通過的“行動(dòng)計(jì)劃”是對(duì)上述全球戰(zhàn)略框架的全面落實(shí)。其總目標(biāo)是：（1）繪制正在發(fā)生的非傳染病流行圖，并分析這些疾病的決定因素，在此基礎(chǔ)上為所需的政策、規(guī)劃、立法和措施提供指導(dǎo)；（2）減少個(gè)人和人群受非傳染性疾病可變共同危險(xiǎn)因素（煙草使用、不健康飲食、缺少體力活動(dòng)和有害使用酒精）及其決定因素影響的程度；同時(shí)，加強(qiáng)個(gè)人和人群的能力，以使他們做出更健康的選擇和采取促進(jìn)健康的生活方式；（3）加強(qiáng)對(duì)非傳染性疾病患者的衛(wèi)生保健[3]。
2中國(guó)慢性病預(yù)防控制策略。
參照who“行動(dòng)計(jì)劃”中的目標(biāo)框架，我國(guó)慢性病預(yù)防控制策略包括：針對(duì)慢性病及其危險(xiǎn)因素的調(diào)查與監(jiān)測(cè)，針對(duì)一般人群的慢性病危險(xiǎn)因素的干預(yù)以及針對(duì)高危和患病人群的慢性病及其危險(xiǎn)因素的干預(yù)。具體如下：
調(diào)查與監(jiān)測(cè)現(xiàn)狀關(guān)于我國(guó)慢性病的發(fā)病、死亡數(shù)據(jù)，慢性病危險(xiǎn)因素的流行數(shù)據(jù)，信息來源主要包括：（1）監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)：慢性病死因監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、^v^死因登記系統(tǒng)、全國(guó)縣及縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡病例報(bào)告系統(tǒng)、全國(guó)腫瘤登記系統(tǒng)、全國(guó)慢性病及行為危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)（2004、2007、2010年）、國(guó)民體質(zhì)監(jiān)測(cè)（2000、2005、2010年）。（2）連續(xù)的大型抽樣調(diào)查：慢性病患病及死亡調(diào)查方面，包括3次全國(guó)高血壓抽樣調(diào)查（1959年、1979-1980年、1991年），2次糖尿病抽樣調(diào)查（1984、1995年），3次全國(guó)死因回顧調(diào)查（20世紀(jì)70年代中期、20世紀(jì)90年代初期、2006年）；慢性病行為危險(xiǎn)因素調(diào)查方面，包括3次全國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)調(diào)查（1959、1982、1992年），3次全國(guó)吸煙行為的流行病學(xué)調(diào)查（1984、1996、2002年），3次全國(guó)群眾體育現(xiàn)狀調(diào)查（1997、2001、2008年）。此外，4次全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查（1993、1998、2003、2008年）中也涉及部分慢性病及其危險(xiǎn)因素的數(shù)據(jù)。2002年，^v^將高血壓、糖尿病和營(yíng)養(yǎng)調(diào)查這3項(xiàng)調(diào)查進(jìn)行整合，在全國(guó)開展了“中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查”，這是我國(guó)第1次將營(yíng)養(yǎng)和慢性病流行病學(xué)調(diào)查作為一項(xiàng)綜合衛(wèi)生調(diào)查項(xiàng)目。監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)中，目前全國(guó)代表性比較好的是慢性病死因監(jiān)測(cè)系統(tǒng)和全國(guó)慢性病及行為危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)。但是，慢性病死因監(jiān)測(cè)系統(tǒng)覆蓋面過低;全國(guó)慢性病及行為危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)中，慢性病患病數(shù)據(jù)是個(gè)人自報(bào)獲得，可能存在低估；同時(shí)，我國(guó)目前在國(guó)家層面尚缺乏以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)的慢性病新發(fā)病例監(jiān)測(cè)系統(tǒng)[4]。此外，腫瘤登記等患病監(jiān)測(cè)覆蓋人群也很少。大型調(diào)查數(shù)據(jù)一般是基于人群的調(diào)查，其樣本代表性好于監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，但是，大型調(diào)查中只是涉及部分慢性病及其危險(xiǎn)因素的信息?？傊O(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)和調(diào)查數(shù)據(jù)既存在覆蓋面不足的問題，又存在相互交叉、彼此銜接不好的情況。一系列的監(jiān)測(cè)和調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，當(dāng)前我國(guó)慢性病呈現(xiàn)高死亡率、高發(fā)病率、高患病率、高致殘率、危險(xiǎn)因素水平持續(xù)上升、發(fā)病趨于年輕化、患病人數(shù)增加幅度加快的特點(diǎn)[5]。在此背景下，2009年3月17日，^v^中央^v^了《關(guān)于深化醫(yī)藥體制改革的意見》（以下簡(jiǎn)稱新醫(yī)改）。新醫(yī)改中首先推進(jìn)的五項(xiàng)重點(diǎn)改革之一———“促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化”[6]，為不同人群慢性病及其危險(xiǎn)因素的防控提供了政策依據(jù)。
針對(duì)一般人群的慢性病防控策略目前，針對(duì)一般人群，我國(guó)主要是從控制慢性病主要共同行為危險(xiǎn)因素，即吸煙、飲食和身體活動(dòng)3個(gè)方面來開展慢性病防控工作。
控制煙草使用方面who基于《公約》，提出了mpower系列政策，即監(jiān)測(cè)煙草使用情況，保護(hù)人們免受煙草煙霧危害，提供戒煙幫助，警示煙草危害，全面廣泛禁止煙草廣告、促銷和贊助，提高煙草稅收和價(jià)格[7]。為遏制煙草導(dǎo)致的危害，^v^簽署了who《煙草控制框架公約》，并于2006年1月9日在中國(guó)生效，2011年，“全面推行公共場(chǎng)所禁煙”被納入了我國(guó)“十二五”規(guī)劃綱要。但對(duì)應(yīng)who的mpower系列政策，我國(guó)控?zé)煬F(xiàn)狀與《公約》要求差距還比較大，主要表現(xiàn)在：目前，我國(guó)還沒有常規(guī)的煙草流行監(jiān)測(cè)體系；沒有專門針對(duì)公共場(chǎng)所禁止吸煙的全國(guó)性法律，僅有一些地方性的法規(guī)，而且這些地方法規(guī)也與《公約》中的要求差距很大；我國(guó)的基本醫(yī)療服務(wù)基本不提供戒煙服務(wù)，也沒有納入醫(yī)療保險(xiǎn)的藥物；煙盒包裝警語標(biāo)識(shí)沒有按照《公約》要求設(shè)定；尚未廣泛禁止所有的煙草廣告、促銷和贊助；與國(guó)際上煙草控制先進(jìn)的國(guó)家相比，煙草稅率和價(jià)格偏低，而煙草專賣局的價(jià)格補(bǔ)貼政策使煙草稅率不升反降[8]。
針對(duì)高危及患病人群的慢性病防控政策在我國(guó)，針對(duì)高危及患病人群的慢性病防控策略包括健康教育、慢性病早期發(fā)現(xiàn)和慢性病管理3個(gè)方面。
健康教育針對(duì)高危及患病人群的健康教育，一方面，包含在針對(duì)一般人群的健康教育工作中；另一方面，主要是通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)來提供?！秶?guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》（2009和2011版）中明確規(guī)定了城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為居民免費(fèi)提供健康教育服務(wù)，具體內(nèi)容包括宣傳普及《中國(guó)公民健康素養(yǎng)———基本知識(shí)與技能（試行）》，配合有關(guān)部門開展公民健康素養(yǎng)促進(jìn)行動(dòng)以及宣傳主要慢性病及其危險(xiǎn)因素的防控知識(shí)等。
慢性病早期發(fā)現(xiàn)主要包括高血壓篩查和腫瘤篩查。2009年，^v^的《關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見》中提出國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)里包括“對(duì)35歲以上人群實(shí)行門診首診測(cè)血壓”。關(guān)于腫瘤篩查，2003年^v^組織專家制定的《中國(guó)癌癥預(yù)防與控制規(guī)劃綱要（2004-2010）》中將“制定主要癌癥早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療計(jì)劃并組織實(shí)施”作為主要目標(biāo)之一。2006年，中央財(cái)政轉(zhuǎn)移資金開始支持癌癥早診早治工作，至2008年已覆蓋宮頸癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、肝癌、結(jié)直腸癌及鼻咽癌等7種癌癥[2]。2009年^v^將“婦女兩癌篩查”（乳腺癌和宮頸癌）列入醫(yī)改重大專項(xiàng)。
慢性病管理現(xiàn)階段，高血壓、糖尿病等慢性病疾病管理已經(jīng)被納入國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，主要由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室來完成。^v^印發(fā)的《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》（2009和2011年版）中對(duì)城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展此項(xiàng)工作做了相應(yīng)規(guī)范。2010年，為進(jìn)一步落實(shí)新醫(yī)改的要求，^v^決定在全國(guó)范圍內(nèi)開展“慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)”創(chuàng)建工作，并隨之制定了工作指導(dǎo)方案、管理考核辦法等文件。該項(xiàng)工作的目標(biāo)是：“在全國(guó)建立一批以區(qū)/縣級(jí)行政區(qū)劃為單位的慢性病綜合防控示范區(qū)。通過政府主導(dǎo)、全社會(huì)參與、多部門行動(dòng)綜合控制慢性病社會(huì)和個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)，開展健康教育和健康促進(jìn)、早診早治、疾病規(guī)范化管理減少慢性病負(fù)擔(dān)”[12]。除了以上全國(guó)統(tǒng)一的政策規(guī)定，我國(guó)在國(guó)家層面上還開展了許多以社區(qū)為基礎(chǔ)的慢性病管理項(xiàng)目，以探索不同的慢性病管理模式。比如中央補(bǔ)助地方項(xiàng)目之慢性非傳染性疾病綜合干預(yù)控制項(xiàng)目、社區(qū)高血壓患者自我管理項(xiàng)目、糖尿病綜合管理項(xiàng)目等。
3小結(jié)與建議。
通過上述總結(jié)，參考who提出的行動(dòng)計(jì)劃，結(jié)合我國(guó)國(guó)家和各地區(qū)慢性病防控工作，提出以下建議：
通過監(jiān)測(cè)和評(píng)估我國(guó)慢性病的公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)和決定因素，制定國(guó)家和地區(qū)慢性病防控規(guī)劃監(jiān)測(cè)和評(píng)估在慢性病防控策略的制定和實(shí)施中非常重要，“描述現(xiàn)況計(jì)劃和確定優(yōu)先點(diǎn)付諸實(shí)踐（實(shí)施）評(píng)價(jià)”，通過這個(gè)循環(huán)上升的過程，國(guó)家防治慢性病的水平逐步提高[13]。我國(guó)慢性病相關(guān)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)本身尚存在許多不足，但同時(shí)還存在現(xiàn)有數(shù)據(jù)資料利用不足的問題。盡管針對(duì)慢性病防控的不同階段、不同項(xiàng)目已經(jīng)開展了許多評(píng)估，但是能把慢性病防控各個(gè)環(huán)節(jié)綜合起來進(jìn)行監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)，從而提出政策建議的實(shí)踐甚少。建議尋找一種新的評(píng)價(jià)模式，能充分整合現(xiàn)有的監(jiān)測(cè)、調(diào)查數(shù)據(jù)資料，結(jié)合新的補(bǔ)充調(diào)查資料，對(duì)現(xiàn)有慢性病防控政策的整個(gè)實(shí)施過程和不同階段的效果開展評(píng)價(jià)工作，以調(diào)整已有的政策和制定新的政策。慢性病與社會(huì)經(jīng)濟(jì)和發(fā)展緊密相聯(lián)，慢性病的防控工作已經(jīng)超出了^v^門的范疇，政府在國(guó)家層次上采取全面和綜合行動(dòng)是成功的關(guān)鍵[1]。2010年10月25-28日，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心受^v^疾控局委托，組織召開了《中國(guó)慢性非傳染性疾病預(yù)防與控制規(guī)劃綱要（2011-2020）》編寫會(huì)議[14]，希望該規(guī)劃綱要早日出臺(tái)，并能超出^v^門的范疇以防控慢性病。
在主要行為危險(xiǎn)因素控制方面，加快制定相應(yīng)的政策，研究適合我國(guó)和地區(qū)特色的危險(xiǎn)因素干預(yù)措施在有害使用酒精的應(yīng)對(duì)政策方面，我國(guó)對(duì)于場(chǎng)外銷售酒精飲料，酒精飲料購買年齡，酒精飲料廣告、促銷及贊助，公共場(chǎng)所酒精飲料消費(fèi)等方面，沒有任何限制[15]。建議將控制有害使用酒精的政策、措施制定納入研究日程。在控制煙草使用方面，下一步應(yīng)加快公共場(chǎng)所禁止吸煙的立法，將戒煙服務(wù)納入醫(yī)療保險(xiǎn)，規(guī)范煙盒包裝警語標(biāo)識(shí)，廣泛禁止煙草廣告、促銷和贊助，提高煙草稅率和價(jià)格。促進(jìn)飲食和身體活動(dòng)方面，應(yīng)參照who，制定“國(guó)家和地區(qū)飲食、身體活動(dòng)與健康”的發(fā)展規(guī)劃，明確國(guó)家和地區(qū)在促進(jìn)飲食和身體活動(dòng)方面的持久預(yù)算，盡快制定國(guó)家身體活動(dòng)準(zhǔn)則，積極開發(fā)制定學(xué)校、社區(qū)、工作場(chǎng)所等不同場(chǎng)所的支持性政策。不同人群的行為危險(xiǎn)因素的控制不是相互分割的，建議政府多部門協(xié)作，從整體上統(tǒng)籌規(guī)劃提高全民的健康素養(yǎng)。
及時(shí)開展早期發(fā)現(xiàn)項(xiàng)目的評(píng)價(jià)工作，并尋求有效、持續(xù)提高居民慢性病篩查率的方法對(duì)已開展的慢性病早期發(fā)現(xiàn)項(xiàng)目及時(shí)開展“知識(shí)、態(tài)度、行為”方面的評(píng)價(jià)和經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，從而確定篩查政策和項(xiàng)目的執(zhí)行情況和執(zhí)行不力的原因，并得出是否需要普及的政策決定。慢性病的篩查不能單靠階段性項(xiàng)目的支持，而是應(yīng)該通過健康促進(jìn)項(xiàng)目提高群眾疾病篩查的意識(shí)，通過政府制定相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)政策將疾病篩查項(xiàng)目納入到常規(guī)的醫(yī)保項(xiàng)目中去。
慢病管理工作計(jì)劃篇五
一、隨訪原則：
二、隨訪管理。
（1）對(duì)各類慢病患者，每年要提供至少2次面對(duì)面的隨訪，每半年至少隨訪一次。
（2）已經(jīng)開展慢病規(guī)范管理的單位和有條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站），應(yīng)按照國(guó)家相關(guān)要求確定隨訪時(shí)間和隨訪次數(shù)。
（3）隨訪內(nèi)容參照《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》執(zhí)行。
（4）隨訪方式：預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤或家庭訪視。
*社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2016年1月5日。
慢病管理工作計(jì)劃篇六
提高各族市民防治慢性非傳染性疾病的知識(shí)水平和能力，建立有利于主要慢性病防治的社會(huì)物質(zhì)環(huán)境，逐步降低社區(qū)人群中主要危險(xiǎn)因素，控制慢性病發(fā)病和死亡上升趨勢(shì)，改善人們的生活質(zhì)量，糾正不良生活行為，提高整體人群自我保健意識(shí)和健康水平。
二、組織機(jī)構(gòu)及其職責(zé)。
（一）領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)。
成立由市人民政府分管領(lǐng)導(dǎo)任組長(zhǎng)，由市衛(wèi)生、計(jì)劃、財(cái)政、教育、公安、廣電、體育、勞動(dòng)、工商、婦聯(lián)、老齡委等部門作為成員單位的**市慢性非傳染性疾病綜合防治領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)制定有關(guān)政策，明確各部門職責(zé)，審定慢性非傳染性疾病綜合防治規(guī)劃和年度計(jì)劃，落實(shí)防治經(jīng)費(fèi)，搞好社區(qū)協(xié)調(diào)。
由衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育等部門的工作和衛(wèi)生資源配置。
（二）防治機(jī)構(gòu)。
各級(jí)疾病預(yù)防控制、醫(yī)療和健康教育等機(jī)構(gòu)在明確分工的基礎(chǔ)上積極協(xié)作，共同完成綜合防治任務(wù)。
疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制定計(jì)劃，進(jìn)行社區(qū)診斷、干預(yù)、健康指導(dǎo)、監(jiān)測(cè)和評(píng)估等；
醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)病人和高危人群的治療、康復(fù)和健康指導(dǎo)；
健康教育機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)健康教育、健康促進(jìn)工作。
（三）技術(shù)指導(dǎo)機(jī)構(gòu)。
成立由醫(yī)療、預(yù)防、健康教育、康復(fù)、保健等多部門專家組成的技術(shù)指導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)咨詢、技術(shù)培訓(xùn)、設(shè)計(jì)方案論證、評(píng)估及效果評(píng)價(jià)、監(jiān)督考核等工作。
三、示范點(diǎn)社區(qū)的選擇原則。
（一）該社區(qū)是至少含有一級(jí)政府在內(nèi)的生活社區(qū)；
（四）具有一支思想作風(fēng)好、技術(shù)素質(zhì)高的防治隊(duì)伍，并有綜合實(shí)力強(qiáng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)做保障；
慢病管理工作計(jì)劃篇七
隋著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活方式的改變及老齡化的加速，高血壓、糖尿病及各種慢性疾病的發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響患者的身心健康，并且給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治重心則在基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)，慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，基層慢病的防治工作好壞直接關(guān)系到慢病的防治效果。為此我院創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū)，并創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組暨技術(shù)指導(dǎo)小組，以及將慢病防治工作納入基層衛(wèi)生考核目標(biāo)，確保慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作順利完成和慢病管理進(jìn)一步完善，走“預(yù)防為主、防治結(jié)合”的道路。根據(jù)上級(jí)慢病防治相關(guān)文件及主管部門的要求，特制定大足區(qū)婦幼保健院xx年慢病管理工作計(jì)劃：
一、工作目標(biāo)。
1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)。利用計(jì)算機(jī)管理，對(duì)我院慢病示范區(qū)對(duì)應(yīng)服務(wù)人群的高血壓、糖尿病的病人及新發(fā)病人首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。
文檔來源為:版本可編輯.歡迎下載支持.的早診率和早治率。
3、加強(qiáng)村級(jí)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病的并發(fā)癥發(fā)生。
4、以我院為基礎(chǔ)，從群體防治出發(fā)，個(gè)人防治入手，建立慢病隨訪管理模式。
5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。
6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。
二、建檔目標(biāo)。
1、建立基層居民健康檔案，服務(wù)人民。
2、建立慢病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、實(shí)施計(jì)劃。
建立慢病各種制度；對(duì)一般人群、慢病患者開展預(yù)防控制工作，建立建全慢病管理綜合防治機(jī)制。
1、對(duì)各村各組進(jìn)行健康檔案建立及體檢。
文檔來源為:版本可編輯.歡迎下載支持.血糖檢測(cè)記錄等多種方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
3、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。
4、高血壓、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診：對(duì)檢出高血壓、糖尿病患者收集詳細(xì)的病史，幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。
5、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)：對(duì)檢出高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)、篩查出高血壓、糖尿病高危人群采取群體或個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對(duì)高血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給以健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)血壓、血糖。
6、一般人群的健康促進(jìn)：根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)基層人群改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。
（1）在我院及村衛(wèi)生室建立慢病防治知識(shí)宣傳刊欄，每個(gè)季度更換一次內(nèi)容。
（2）在我院慢病示范區(qū)域內(nèi)每季度舉辦一次慢病知識(shí)講座，健康生活方式講座及義診等活動(dòng)。
文檔來源為:版本可編輯.歡迎下載支持.（3）院內(nèi)開展免費(fèi)測(cè)量血壓。
四、培訓(xùn)及評(píng)估。
按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國(guó)高血壓、糖尿病防治指南》全院職工進(jìn)行培訓(xùn)。以提高對(duì)高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。
評(píng)估時(shí)按照慢病建檔動(dòng)態(tài)管理情況、隨訪管理開展情況、雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況、35歲首診血壓開展情況、就診者的滿意度等，慢病知識(shí)知曉率、相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率及慢性病的藥物規(guī)范治療情況，綜合評(píng)估。
慢病管理工作計(jì)劃篇八
積極開展對(duì)公衛(wèi)工作人員及村醫(yī)的慢性病防控政策與知識(shí)宣講工作，擬對(duì)公衛(wèi)人員開展一次慢病防治工作現(xiàn)狀的知識(shí)講座，讓其了解當(dāng)前的慢病防控形勢(shì)及慢病所帶來的嚴(yán)重社會(huì)負(fù)擔(dān)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從而有利于慢病防治政策開發(fā)及工作開展。
二、加強(qiáng)慢性病監(jiān)測(cè)，進(jìn)一步提高慢病監(jiān)測(cè)質(zhì)量。
三、大力推動(dòng)全民健康生活方式行動(dòng)，打造健康云陽平臺(tái)。
健康教育與健康促進(jìn)能有效地促進(jìn)慢病防治工作的開展。在2018年，我鎮(zhèn)將繼續(xù)在全鎮(zhèn)的健康教育宣傳欄上宣傳慢病防治知識(shí)；搞好健康主題日，在“全民健康生活方式行動(dòng)日”、“世界糖尿病日”、“全國(guó)高血壓防治日”、“全國(guó)愛牙日”、“世界無煙日”等活動(dòng)日中開展大型地健康教育與健康促進(jìn)宣傳活動(dòng)，計(jì)劃2018年開展宣傳活動(dòng)12期。
四、搞好社區(qū)慢病管理工作探索慢病高危人群干預(yù)模式。
嚴(yán)格按照《重慶市高血壓綜合防治工作管理規(guī)范》、《重慶市糖尿病綜合防治工作管理規(guī)范》的內(nèi)容，要求各村衛(wèi)生室繼續(xù)加大對(duì)轄區(qū)慢病患者的發(fā)現(xiàn)率（登記率），對(duì)已登記的高血壓患者嚴(yán)格按照高血壓一、二、三級(jí)管理要求做好高血壓隨訪工作，逐步提高高血壓與糖尿病管理率、規(guī)范管理率與控制率；積極利用轄區(qū)家庭醫(yī)生的建立，探索慢病高危人群干預(yù)模式，對(duì)以戶為單位的高危人群實(shí)施有效的慢病干預(yù)，從而減少慢病的發(fā)生。
慢病管理工作計(jì)劃篇九
今年以來，在縣委縣府、縣醫(yī)保局、鄉(xiāng)黨委*及鄉(xiāng)社保所的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，在相關(guān)部門關(guān)心和支持下，我院按照年初制定的工作計(jì)劃，認(rèn)真開展各項(xiàng)工作，嚴(yán)密部署，落實(shí)責(zé)任，堅(jiān)持“以病人為中心”，優(yōu)化服務(wù)態(tài)度，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量，較好地完成了參合農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)及費(fèi)用報(bào)銷等有關(guān)事務(wù)，現(xiàn)將今年工作情況總結(jié)匯報(bào)如下：
（一）加強(qiáng)宣傳，引導(dǎo)農(nóng)民轉(zhuǎn)變觀念，增大影響力。
宣傳工作是推行城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療的首要環(huán)節(jié)，只有讓廣大農(nóng)民把城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療的政策真正弄懂了，他們才會(huì)積極參與和支持。我們?cè)趯?shí)際工作開展中，注重從多方面、多層次做好宣傳工作。一是加大宣傳力度，擴(kuò)大城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療的影響力。今年，通過宣傳服務(wù)車逐村進(jìn)行宣傳，以專版、專題等多種形式先后公告了我鄉(xiāng)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療工作的開展情況。二是利用受理補(bǔ)償中的實(shí)例，進(jìn)行廣泛宣傳。在參合農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償過程中，我窗口工作人員積極、耐心、細(xì)致地向每一位農(nóng)民宣傳、解釋《云陽縣城鄉(xiāng)合作醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》的條款和各項(xiàng)管理規(guī)定，認(rèn)真解答參合農(nóng)民提出的各種問題，努力做到不讓一位農(nóng)民帶著不滿和疑惑離開，使我院醫(yī)保服務(wù)窗口不但是受理參合農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償之所，更是宣傳城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療政策的重要陣地。三是通過組織專題會(huì)議、政務(wù)公開等多種形式定期對(duì)外公布參合農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償信息和合作醫(yī)療基金運(yùn)行情況，實(shí)行陽光操作，讓廣大參合農(nóng)民及時(shí)了解全鄉(xiāng)補(bǔ)償情況，看到發(fā)生在身邊的補(bǔ)償實(shí)例，真正感受到城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療政策帶來的看得見、摸得著的實(shí)惠，體會(huì)到城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療政策的優(yōu)越性，從而轉(zhuǎn)變觀念，積極、主動(dòng)參加、支持城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療。四是開展對(duì)外交流活動(dòng)，開展對(duì)外宣傳。
我院對(duì)相鄰鄉(xiāng)鎮(zhèn)的參合農(nóng)民也加大宣傳，同時(shí)為相鄰鄉(xiāng)鎮(zhèn)之間的偏遠(yuǎn)地方的老百姓提供便利、優(yōu)質(zhì)的健康服務(wù)，并不斷征求外鄉(xiāng)參合農(nóng)民對(duì)我鄉(xiāng)醫(yī)保工作提出好的意見和建議，為我們不斷改進(jìn)工作、完善管理辦法、提高服務(wù)質(zhì)量提供了借鑒與參考。這些對(duì)外宣傳和交流工作，也為城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療工作的進(jìn)一步開展創(chuàng)造了較好的外部環(huán)境。
（二）強(qiáng)化管理，努力為參合農(nóng)民提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作效率好壞、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水*高低的直接影響到農(nóng)民參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療的積極性，我們始終把為參合農(nóng)民提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)放在工作的重中之重。一方面，我院堅(jiān)持努力提高醫(yī)保服務(wù)管理水*。在城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療實(shí)施過程中，廣大農(nóng)民最關(guān)心的是醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償兌現(xiàn)問題。城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療服務(wù)窗口工作人員把“便民、高效、廉潔、規(guī)范”的服務(wù)宗旨作為行為準(zhǔn)則，本著公開、公*、公正的原則，統(tǒng)一政策，嚴(yán)格把關(guān)，按規(guī)操作，實(shí)行一站式服務(wù)，截至11月30日，全鄉(xiāng)共補(bǔ)償10521人次，其中住院補(bǔ)償494人次，補(bǔ)償金額共計(jì)元，通過*四年運(yùn)轉(zhuǎn)，以戶為單位受益面達(dá)40％左右。另一方面，我們進(jìn)一步加強(qiáng)我院醫(yī)保工作的自查自糾工作,使之不斷提高服務(wù)質(zhì)量和水*。為確實(shí)提高服務(wù)水*，我院組織開展了自查工作，針對(duì)醫(yī)療收費(fèi)、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量等相關(guān)情況展開自查，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)整改。同時(shí)，為及時(shí)了解社會(huì)各界特別是參合農(nóng)民對(duì)我們工作的意見和建議，在設(shè)立了監(jiān)督、舉報(bào)、投訴電話的同時(shí)，我們還設(shè)立了意見箱，廣泛了解參合農(nóng)民對(duì)我鄉(xiāng)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療的意見和建議。截止目前，服務(wù)對(duì)象投訴率為零，獲得了社會(huì)的廣泛好評(píng)，用一流的服務(wù)創(chuàng)造了一流的效益。
（三）完善制度、規(guī)范行為，確保醫(yī)保工作運(yùn)轉(zhuǎn)安全。
公布就醫(yī)流程、設(shè)咨詢臺(tái)（咨詢窗口），完善參保對(duì)象住院告知手續(xù)，方便參保人員就醫(yī)購藥。院內(nèi)各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度健全，相關(guān)文書按規(guī)范管理。嚴(yán)格執(zhí)行基本用藥目錄管理規(guī)定，基本用藥目錄內(nèi)藥品備藥率達(dá)到協(xié)議標(biāo)準(zhǔn)，藥品質(zhì)量合格、安全有效，無假冒偽劣藥品銷售。公布本院醫(yī)保政策咨詢與投訴電話，熱心為參保人員提供咨詢服務(wù)，妥善處理參保人員投訴。建立健全了財(cái)務(wù)管理制度，規(guī)范報(bào)銷審核程序，對(duì)本院和各村衛(wèi)生室的各項(xiàng)合作醫(yī)療報(bào)賬報(bào)表、票據(jù)，逐項(xiàng)審核，驗(yàn)收，院長(zhǎng)最后審批把關(guān)，形成嚴(yán)格的三級(jí)審核程序，確保報(bào)銷經(jīng)額、項(xiàng)目準(zhǔn)確無誤。每月按規(guī)定及時(shí)上報(bào)醫(yī)保報(bào)表和電子版報(bào)表，從未拖欠村衛(wèi)生室報(bào)銷的費(fèi)用。定期分析參保人員的醫(yī)療及費(fèi)用情況，及時(shí)解決問題，根據(jù)情況采取不定期對(duì)本院和各村衛(wèi)生室進(jìn)行抽查，杜絕違規(guī)行為的發(fā)生。我院住院部嚴(yán)格掌握參合病人的入院指針，住院病人一人一床，從無醫(yī)保病人掛床住院，住院病人分不同顏色的住院卡管理，入院24小時(shí)內(nèi)，立即建立病歷，完善相關(guān)內(nèi)容。
（一）加強(qiáng)就醫(yī)、補(bǔ)償?shù)雀黜?xiàng)服務(wù)的管理。
進(jìn)一步完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的運(yùn)行管理機(jī)制、優(yōu)化補(bǔ)償報(bào)銷工作程序，積極探索科學(xué)、合理、簡(jiǎn)便、易行的管理模式、服務(wù)模式，取信于民。
（二）提前謀劃，全力以赴。
積極配合做好20xx年城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療參?；I資的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，保證醫(yī)保工作持續(xù)、健康、穩(wěn)步推進(jìn)。
慢病管理工作計(jì)劃篇十
為進(jìn)一步推進(jìn)我市慢性病防控工作，健全慢性病防控專業(yè)網(wǎng)絡(luò)，不斷擴(kuò)大慢性病知識(shí)宣傳覆蓋面，提高高血壓、糖尿病患者管理服務(wù)質(zhì)量，逐步拓展慢性病防治工作，根據(jù)《全國(guó)慢性病預(yù)防控制工作規(guī)范（試行）》（衛(wèi)疾控發(fā)〔20xx〕18號(hào)）等文件要求，特制定20xx年全市慢性病防控工作計(jì)劃。
1、按現(xiàn)住址、審核日期統(tǒng)計(jì)，全人群報(bào)告粗死亡率達(dá)650/10萬以上。多死因填寫完整率不低于60%，死因編碼錯(cuò)誤率控制在5%以內(nèi)。
2、高血壓和糖尿病患者規(guī)范管理率達(dá)到90%，管理人群血壓、血糖控制率達(dá)到60%；重精檢出率達(dá)4.5‰，檢出患者規(guī)范管理率達(dá)85%。
3、創(chuàng)建健康社區(qū)等示范點(diǎn)不低于4個(gè)。培訓(xùn)健康指導(dǎo)員不低于200人。開展無煙醫(yī)院、無煙校園、無煙單位等無煙環(huán)境創(chuàng)建不少于3家。慢性病防控與營(yíng)養(yǎng)工作進(jìn)展季度報(bào)表按時(shí)完成率達(dá)100%。
4、慢性病防控核心信息人群知曉率達(dá)50%以上，35歲以上成人血壓和血糖知曉率分別達(dá)到70%和50%。
5、適齡兒童窩溝封閉覆蓋率達(dá)對(duì)20%以上，12歲兒童患齲率控制在25%以內(nèi)。
7、各縣(區(qū))疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)設(shè)立單獨(dú)的慢性病防控科（股），慢性病防控專業(yè)人員占疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)專業(yè)人員的`比例達(dá)5%以上。
(一)加快體系建設(shè)，完善防控網(wǎng)絡(luò)。
各縣(區(qū))繼續(xù)加快推進(jìn)慢性病防控體系建設(shè)，加強(qiáng)政策倡導(dǎo)和領(lǐng)導(dǎo)層開發(fā)，完善“政府主導(dǎo)、多部門合作、全社會(huì)參與”的工作機(jī)制。確定慢性病防控專職人員，死因監(jiān)測(cè)、全民健康生活方式行動(dòng)、腫瘤隨訪登記等重點(diǎn)工作的專職人員各1名，確保轄區(qū)慢性病防控工作任務(wù)的落實(shí)。
(二)加強(qiáng)培訓(xùn)指導(dǎo)，提高死因監(jiān)測(cè)質(zhì)量。
各縣(區(qū))要加強(qiáng)與公安、民政部門的數(shù)據(jù)交換，強(qiáng)化對(duì)死因直報(bào)單位的指導(dǎo)，細(xì)化專業(yè)培訓(xùn)，提高死因直報(bào)單位專業(yè)人員專業(yè)技能，確保20xx年全市死因監(jiān)測(cè)工作質(zhì)量再上一個(gè)臺(tái)階。各縣(區(qū))報(bào)告粗死亡率、填報(bào)完整率、審核率、根本死因正確率等主要指標(biāo)達(dá)到《全國(guó)死因監(jiān)測(cè)工作規(guī)范》要求，如期完成死因監(jiān)測(cè)季度、年報(bào)分析。市中區(qū)、資中縣作為全國(guó)死因監(jiān)測(cè)點(diǎn)，務(wù)必嚴(yán)格按照項(xiàng)目工作要求，確保項(xiàng)目目標(biāo)的完成。
（三）有效整合資源，積極開展全民健康生活方式行動(dòng)。
各縣（區(qū)）要以示范創(chuàng)建、健康指導(dǎo)員培訓(xùn)、主題日宣傳等為重點(diǎn)，不斷深化全民健康生活方式行動(dòng)內(nèi)涵。加強(qiáng)對(duì)全民健康生活方式行動(dòng)信息系統(tǒng)的管理，及時(shí)報(bào)送、審核轄區(qū)內(nèi)活動(dòng)信息，要廣泛收集基層單位及體育等其他部門活動(dòng)信息，不斷豐富我市全民健康生活方式活動(dòng)信息，確保各類工作信息及時(shí)、完整上報(bào)。
（四）完善工作機(jī)制，全面開展腫瘤隨訪登記工作。
各縣（區(qū)）要進(jìn)一步建立健全腫瘤隨訪登記工作機(jī)制，建立縣-鄉(xiāng)（社區(qū)）-村三級(jí)腫瘤登記報(bào)告網(wǎng)絡(luò)，對(duì)轄區(qū)內(nèi)腫瘤報(bào)告程序、核實(shí)和隨訪、職責(zé)分工等進(jìn)行明確和細(xì)化。還未成立腫瘤登記處的縣（區(qū)）務(wù)必在20xx年成立，明確登記處人員職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)報(bào)告單位的指導(dǎo)和培訓(xùn)，確保腫瘤隨訪登記工作順利進(jìn)行。
（五）豐富宣傳形式，有序開展慢性病系列宣傳。
持續(xù)。
加強(qiáng)對(duì)慢性病相關(guān)知識(shí)的宣傳，充分發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)、電視、微博、微信等媒介作用，不斷擴(kuò)大慢性病健康教育工作覆蓋面。要增強(qiáng)慢性病宣傳教育的針對(duì)性和實(shí)效性，有序開展慢性病主題宣傳日活動(dòng)，對(duì)世界高血壓日、聯(lián)合國(guó)糖尿病日、全民健康生活方式行動(dòng)日等開展集中宣傳活動(dòng)，注重分類實(shí)施，準(zhǔn)確傳播慢性病科普知識(shí)。
（六）加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)，提升隊(duì)伍能力。
各縣區(qū)要進(jìn)一步加強(qiáng)自身能力建設(shè)，強(qiáng)化業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷提升專業(yè)人員慢性病防控能力。20xx年要重點(diǎn)針對(duì)死因監(jiān)測(cè)、全民健康生活方式行動(dòng)、腫瘤隨訪登記、重點(diǎn)慢性病患者管理服務(wù)等內(nèi)容進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)，市級(jí)將面向全市舉辦死因監(jiān)測(cè)、全民健康生活方式行動(dòng)、腫瘤隨訪登記等技術(shù)培訓(xùn)班。
(七)加強(qiáng)督導(dǎo)與考核，提升慢病防控質(zhì)量。
要將慢性病防控工作與基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作有機(jī)結(jié)合，充分發(fā)揮基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目考核力度，各縣區(qū)可結(jié)合本地實(shí)際，考慮將死因監(jiān)測(cè)、全民健康生活方式行動(dòng)、腫瘤隨訪登記等當(dāng)前重點(diǎn)工作，納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)服務(wù)考核內(nèi)容。市本級(jí)將以季度為周期，定期對(duì)慢性病防治工作進(jìn)行總結(jié)，對(duì)工作滯后、工作質(zhì)量差的縣（區(qū)）進(jìn)行通報(bào)。慢性病防控工作執(zhí)行季度督導(dǎo)制。
慢病管理工作計(jì)劃篇十一
一、醫(yī)院設(shè)專職人員負(fù)責(zé)慢性病管理工作。
二、根據(jù)醫(yī)院普查、門診檢查結(jié)果，建立慢病統(tǒng)計(jì)學(xué)資料，制定年度工作計(jì)劃和工作總結(jié)。
三、為慢性病患者建立健康檔案，實(shí)行規(guī)范管理，定期隨訪，并詳細(xì)記錄。
四、有進(jìn)行防治慢性病的宣傳場(chǎng)所，如黑板、桌椅、錄音機(jī)、電視等必備的宣教設(shè)備。
五、針對(duì)不同人群定期舉辦慢病防治知識(shí)講座；定期發(fā)放慢性病宣傳材料。
六、建立慢性病各項(xiàng)工作登記報(bào)告記錄，并按要求統(tǒng)計(jì)上報(bào)。
七、慢性病管理工作納入各鎮(zhèn)醫(yī)院科室責(zé)任考核獎(jiǎng)懲范圍。
慢病管理工作計(jì)劃篇十二
百節(jié)小學(xué)余君。
富
為全面推進(jìn)學(xué)生的。
健康工程，結(jié)合本班教育的特點(diǎn)，落實(shí)與加強(qiáng)慢性病防治知識(shí)的普及，幫助學(xué)生樹立正確的。
健康觀，采取健康的生活方式，認(rèn)真組織實(shí)施慢性病防控措施，特制定慢性病防控計(jì)劃如下：
一、廣泛宣傳，開。
展教育活動(dòng)，提高自我防病意識(shí)。
為提高學(xué)生特別是。
慢病高危人群的自我防病能力，根據(jù)校內(nèi)慢性病高危人群特點(diǎn)，利用各種形式如講座、健康。
專欄等，有針對(duì)性的開展健康教育，普及慢性病防治知識(shí)，倡導(dǎo)合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、心理。
平衡等健康生活方式，減少危險(xiǎn)因素。
二、切實(shí)上好健康。
教育課。
1．嚴(yán)格執(zhí)行課程。
計(jì)劃，落實(shí)計(jì)劃、教材、課時(shí)，全面提高學(xué)生的健康知識(shí)知曉率和健康行為形成率。
2.認(rèn)真做好心理、
健康教育的學(xué)科滲透工作，在各學(xué)科中滲透心理、健康教育。
3.積極認(rèn)真學(xué)習(xí)。
鉆研教材，制定好教學(xué)計(jì)劃，上好每周的心理、健康專題晨會(huì)，對(duì)學(xué)生進(jìn)行慢性非傳染性疾。
病防控知識(shí)宣傳，保證每學(xué)期8-9學(xué)時(shí)。
三、開展多種形式。
的慢性非傳染性疾病防控教育活動(dòng)。
1．學(xué)習(xí)慢性非傳染。
性疾病的相關(guān)知識(shí)，了解其危害，掌握防控方法，加強(qiáng)對(duì)示范創(chuàng)建的認(rèn)識(shí)。
2．開展“小手拉大。
手”慢性非傳染性疾病防控宣傳活動(dòng)。
3．通過告家長(zhǎng)書、
校訊通等加強(qiáng)預(yù)防慢性非傳染性疾病的知識(shí)宣傳。
4．以校訊通、班級(jí)。
黑板報(bào)為平臺(tái)，營(yíng)造良好的健康教育氛圍。
5．利用主題班隊(duì)會(huì)。
開展慢性非傳染性疾病防控教育活動(dòng)。
6.通過家長(zhǎng)學(xué)校對(duì)。
家長(zhǎng)進(jìn)行慢性非傳染性疾病防控知識(shí)講座，提升家長(zhǎng)對(duì)慢性非傳染性疾病防控知識(shí)的認(rèn)識(shí)，
積極參與社區(qū)健康教育互動(dòng)活動(dòng)，形成學(xué)校、家庭、和社區(qū)的三方合力，建立持久、和諧的。
健康互動(dòng)關(guān)系，增強(qiáng)全民意識(shí)。
7．關(guān)注特異體質(zhì)和。
特殊疾病學(xué)生，針對(duì)學(xué)生自身問題，有針對(duì)性地開展教育。
四、進(jìn)一步落實(shí)陽。
光體育運(yùn)動(dòng)。
1．扎實(shí)貫徹落實(shí)。
中央7號(hào)文件精神，在沒有體育課的當(dāng)天，安排體育活動(dòng)，確保學(xué)生每天鍛煉一小時(shí)。
2．重視體育工作，
上好體育課、組織好大課間及體育活動(dòng)，冬季長(zhǎng)跑等。實(shí)施體育、藝術(shù)2+1項(xiàng)目。
3．積極參加校級(jí)。
春季田徑運(yùn)動(dòng)會(huì)。
五、做第一文庫網(wǎng)好學(xué)生的身。
1．積極配合衛(wèi)生。
部門，認(rèn)真組織學(xué)生進(jìn)行體檢。
2．根據(jù)體檢匯總。
報(bào)告，發(fā)現(xiàn)問題，積極采取有效措施，預(yù)防常見病的發(fā)生，做好學(xué)生常見病、多發(fā)病的防治。
工作。對(duì)學(xué)生中常見病、多發(fā)病，如近視、齲齒、肥胖、營(yíng)養(yǎng)不良等，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，做好慢性。
3．加強(qiáng)體育鍛煉，
積極做好學(xué)生體質(zhì)健康測(cè)試、匯總、上報(bào)等工作。
六、加強(qiáng)對(duì)健康教。
育工作的檢查。
1．加強(qiáng)健康教育。
計(jì)劃制定、備課、考核等方面的檢查。
2．進(jìn)行健康知識(shí)。
成率不低于80%。
515。
慢病管理工作計(jì)劃篇十三
六、做好地方病、慢性病、重癥精神病等工作各類資料收集、整理，及時(shí)正確上報(bào)有關(guān)數(shù)據(jù)和報(bào)表。
七、做好腫瘤、糖尿病、冠心病和腦卒中報(bào)告卡的收集、審核等工作；定期對(duì)各級(jí)醫(yī)療單位的報(bào)病情況進(jìn)行督導(dǎo)、定期開展漏報(bào)調(diào)查。
八、結(jié)合各種地方病、慢性病、重癥精神病相關(guān)宣傳日開展相應(yīng)的宣傳活動(dòng)；
九、完成上級(jí)交辦的臨時(shí)性工作；
徐水區(qū)疾控中心地慢病科。
慢病管理工作計(jì)劃篇十四
x全年鎮(zhèn)總?cè)丝跀?shù)58809，全鎮(zhèn)有16個(gè)行政村,。現(xiàn)有16個(gè)衛(wèi)生室，4個(gè)衛(wèi)生服務(wù)點(diǎn)，村級(jí)兼職慢病醫(yī)生23人，鎮(zhèn)級(jí)專職醫(yī)生1人。
20xx年鎮(zhèn)慢病工作在區(qū)疾控中心的指導(dǎo)下，通過鎮(zhèn)、村兩級(jí)慢病防治人員的共同努力，圓滿完成了各項(xiàng)工作任務(wù)。首先進(jìn)一步鞏固和完善了門診就診測(cè)血壓制度，對(duì)于新發(fā)現(xiàn)的高血壓患者都能進(jìn)行登記；其次，死因登記報(bào)告工作更加真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，死亡醫(yī)學(xué)證明開具率進(jìn)一步提高；再次，每月開展一次慢性病相關(guān)知識(shí)宣傳，提高了廣大群眾的自我健康意識(shí)；最后，積極開展慢性病普查活動(dòng)，對(duì)新發(fā)現(xiàn)的慢病病人都能夠及時(shí)地進(jìn)行建檔管理。
（一）、進(jìn)一步鞏固死因登記報(bào)告制度。
1、實(shí)行居民死亡醫(yī)學(xué)報(bào)告制度，持證火化率100%。
2、死亡醫(yī)學(xué)證明書填寫規(guī)范、準(zhǔn)確。
3、及時(shí)上報(bào)人群死因的報(bào)表及死亡醫(yī)學(xué)第二聯(lián)。
4、每季度及時(shí)與民政部門核對(duì)死亡人員，并做好12個(gè)村額死因漏報(bào)調(diào)查工作。
（二）、進(jìn)一步鞏固和完善腫瘤報(bào)告制度。各村衛(wèi)生室、服務(wù)點(diǎn)對(duì)于本村的腫瘤患者要實(shí)行月報(bào)，對(duì)于漏報(bào)者要給予相應(yīng)的處罰。
（三）、進(jìn)一步加強(qiáng)心腦血管事件的監(jiān)測(cè)與報(bào)告工作。
根據(jù)上級(jí)相關(guān)文件精神及要求，加強(qiáng)對(duì)全鎮(zhèn)心腦血管事件的監(jiān)測(cè)、報(bào)告及管理工作，并建立心腦血管事件數(shù)據(jù)庫。對(duì)于已發(fā)病及多次發(fā)病的（中間間隔小于28天的）都要進(jìn)行登記、上報(bào)、錄入。
（四）、執(zhí)行門診就診測(cè)查血壓制度，提高高血壓病人的發(fā)現(xiàn)率、治療率、死亡率。
醫(yī)院內(nèi)外中醫(yī)婦產(chǎn)科等科室門診開展對(duì)35周歲以上人群首診測(cè)量血壓工作，并在門診日記及時(shí)登記。測(cè)量率、登記率大于等于95%。并按旬進(jìn)行匯總和下轉(zhuǎn)，各村要建立高血壓病人專用登記簿，對(duì)病人進(jìn)行跟蹤管理。
（五）、認(rèn)真開展慢性病防治方面的宣傳培訓(xùn)工作。
（六）、針對(duì)老年人群（65歲以上）要建立健康檔案，本年底建檔率要大于等于總?cè)丝诘?0%。另外，本年里將會(huì)免費(fèi)給65歲以上的老年人進(jìn)行健康檢查一次，對(duì)新發(fā)現(xiàn)的慢性病病人要及時(shí)地進(jìn)行建檔管理。
（七）、
1、市、區(qū)組織的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。2、4.15---4.21腫瘤宣傳周。5.31世界無煙日。9.20全國(guó)愛牙日。10.08高血壓日和11.14糖尿病日的宣傳工作，做到有計(jì)劃，有總結(jié)，有圖片并及時(shí)上報(bào)統(tǒng)計(jì)表。
三月份，制定全年計(jì)劃，對(duì)鎮(zhèn)、村醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行慢病相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。
四月份，做好各項(xiàng)宣傳日的宣傳工作。
慢病管理工作計(jì)劃篇十五
我院在區(qū)疾控大力支持下，加強(qiáng)慢病預(yù)防控制工作力度，充分履行慢病預(yù)防控制職能，保障了轄區(qū)居民身體健康和生命安全?，F(xiàn)將全年工作總結(jié)如下：
一、認(rèn)真落實(shí)慢病防制指導(dǎo)思想。
我院慢病工作在區(qū)疾控中心的具體指導(dǎo)下深入到村，大力開展慢病防制工作，以高血壓、糖尿病為重點(diǎn)，結(jié)合控?zé)?、控酒、飲食干預(yù)等措施，積極開展健康宣教與促進(jìn)，降低人群主要危險(xiǎn)因素，有效地控制轄區(qū)慢病的發(fā)病率和死亡率。
二、結(jié)合醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，提高慢病專兼職人員職業(yè)道德修養(yǎng)。
醫(yī)務(wù)人員堅(jiān)持以病人為中心，以服務(wù)對(duì)象滿意為宗旨，緊緊抓住轄區(qū)居民關(guān)心的慢病問題。不斷完善服務(wù)內(nèi)容，改進(jìn)辦事程序、服務(wù)方式、管理制度，盡最大努力為服務(wù)對(duì)象提供方便讓大家滿意。做到自覺把“醫(yī)德醫(yī)風(fēng)規(guī)范”落實(shí)的醫(yī)療服務(wù)工作中，進(jìn)一步恪守服務(wù)宗旨，增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，提高服務(wù)質(zhì)量，樹立全新的東溫泉鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院文明新形象。
三、慢病防制的內(nèi)容及措施。
2、加強(qiáng)宣傳力度，緩解群眾經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
慢性非傳染性疾病的患病率不斷上升、醫(yī)療費(fèi)用的逐年增長(zhǎng)已成為我國(guó)一個(gè)突出的社會(huì)問題，老年人群的經(jīng)濟(jì)能力有限并且相對(duì)固定，和其相對(duì)巨大的醫(yī)療需求之間構(gòu)成了矛盾，這就需要優(yōu)質(zhì)經(jīng)濟(jì)的服務(wù)，而公衛(wèi)科的預(yù)防保健和健康教育是最佳投入效益的干預(yù)，加強(qiáng)公衛(wèi)科慢病管理可以緩解“看病難、看病貴”的問題。
公衛(wèi)科慢病管理是各基層醫(yī)療優(yōu)勢(shì)的一個(gè)突出體現(xiàn)。衛(wèi)生院醫(yī)療距居民近，就醫(yī)方便、快捷，醫(yī)患之間易溝通，易開展健康教育，易宣傳醫(yī)療保健知識(shí)，對(duì)一些疾病好回訪，易跟蹤，公衛(wèi)科慢病管理對(duì)轄區(qū)居民生命質(zhì)量的提高至關(guān)重要。
3、定期開展自查工作，及時(shí)糾察紕漏。
我院定期開展自查工作，嚴(yán)格按照區(qū)疾控中心的要求，對(duì)慢病各項(xiàng)工作舉行日常自查工作，及時(shí)糾察紕漏，不斷提高工作質(zhì)量，同時(shí)針對(duì)年度考核中存在的.問題，我們認(rèn)真分析，積極改正。
針對(duì)不同階段居民健康狀況、熱點(diǎn)咨詢問題，我們定期舉辦了高血壓、糖尿病等慢病的預(yù)防知識(shí)健康講座，向廣大居民傳遞了高血壓病和其他慢性病的防治知識(shí)，()帶領(lǐng)著居民群眾，走出了對(duì)高血壓及其他慢性病認(rèn)識(shí)的誤區(qū)和盲區(qū)，給任重而道遠(yuǎn)的社區(qū)預(yù)防保健工作打下了堅(jiān)實(shí)的根基，同時(shí)一定程度上解決了社區(qū)居民看病難、看病煩的問題，真正架起了醫(yī)患之間、社區(qū)和群眾之間的連心橋，為社區(qū)居民的健康撐起了保護(hù)傘。
四、求真務(wù)實(shí)，科學(xué)防治，全面落實(shí)慢病預(yù)防控制工作。
1、開展社區(qū)主要慢病的健康教育，舉辦講座、咨詢、義診等活動(dòng)12場(chǎng)次，受益居民近千人次。發(fā)放教育處方20余種，共近5000余份，制作慢病防制健康教育櫥窗6塊，更換張貼衛(wèi)生報(bào)紙、墻報(bào)40余塊。
2、進(jìn)一步加大慢病健康教育力度。以三病防治知識(shí)為重點(diǎn)，利用“3.24世界防治結(jié)核病日”、“4.26全國(guó)瘧疾日”、“10.8全國(guó)高血壓日”、“11.4世界糖尿病日”、“12.1艾滋病日”等宣傳日，組織開展多種形式的宣傳教育講座活動(dòng)，普及防病知識(shí)。共計(jì)展出展牌20余塊，接受咨詢1000余人次，發(fā)放宣傳資料3000余份。
五、工作體會(huì)、存在問題、打算。
20中心慢病防制工作取得顯著成績(jī)，需要每位醫(yī)務(wù)人員共同努力協(xié)調(diào)。不僅是中心各硬件設(shè)施的完善，更需要村衛(wèi)生人員及街道居委會(huì)居民共同配合完成。在改善轄區(qū)居民健康知識(shí)，健康行為的同時(shí)提高醫(yī)務(wù)人員健康素養(yǎng)，從而推廣到整個(gè)轄區(qū)。
但也存在不足之處，內(nèi)部制度化、規(guī)范化管理還有待加強(qiáng)，社區(qū)醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)有待整體提高，高血壓、糖尿病等慢病俱樂部活動(dòng)有待進(jìn)一步加強(qiáng)、拓展。在今后的工作中，我們將進(jìn)一步探索疾控機(jī)構(gòu)科學(xué)規(guī)范管理的新機(jī)制，進(jìn)一步拓展慢性病預(yù)防控制服務(wù)的新功能，加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)生素質(zhì)培養(yǎng)，努力開創(chuàng)慢性病預(yù)防控制工作的新局面。
**區(qū)東溫泉在中心衛(wèi)生院。
慢病管理工作計(jì)劃篇十六
為進(jìn)一步推進(jìn)我市慢性病防控工作，健全慢性病防控專業(yè)網(wǎng)絡(luò)，不斷擴(kuò)大慢性病知識(shí)宣傳覆蓋面，提高高血壓、糖尿病患者管理服務(wù)質(zhì)量，逐步拓展慢性病防治工作，根據(jù)《全國(guó)慢性病預(yù)防控制工作規(guī)范（試行）》（衛(wèi)疾控發(fā)〔20xx〕18號(hào)）等文件要求，特制定20xx年全市慢性病防控工作計(jì)劃。
完善“政府主導(dǎo)、部門合作、社會(huì)參與”的慢性病防控工作機(jī)制，健全慢性病專業(yè)防控體系，逐步拓展慢性病防治工作，提高慢性病防治工作質(zhì)量。
1、按現(xiàn)住址、審核日期統(tǒng)計(jì)，全人群報(bào)告粗死亡率達(dá)650/10萬以上。多死因填寫完整率不低于60%，死因編碼錯(cuò)誤率控制在5%以內(nèi)。
2、高血壓和糖尿病患者規(guī)范管理率達(dá)到90%，管理人群血壓、血糖控制率達(dá)到60%；重精檢出率達(dá)4.5‰，檢出患者規(guī)范管理率達(dá)85%。
3、創(chuàng)建健康社區(qū)等示范點(diǎn)不低于4個(gè)。培訓(xùn)健康指導(dǎo)員不低于200人。開展無煙醫(yī)院、無煙校園、無煙單位等無煙環(huán)境創(chuàng)建不少于3家。慢性病防控與營(yíng)養(yǎng)工作進(jìn)展季度報(bào)表按時(shí)完成率達(dá)100%。
4、慢性病防控核心信息人群知曉率達(dá)50%以上，35歲以上成人血壓和血糖知曉率分別達(dá)到70%和50%。
5、適齡兒童窩溝封閉覆蓋率達(dá)對(duì)20%以上，12歲兒童患齲率控制在25%以內(nèi)。
7、各縣(區(qū))疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)設(shè)立單獨(dú)的慢性病防控科（股），慢性病防控專業(yè)人員占疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)專業(yè)人員的比例達(dá)5%以上。
(一)加快體系建設(shè)，完善防控網(wǎng)絡(luò)
各縣(區(qū))繼續(xù)加快推進(jìn)慢性病防控體系建設(shè)，加強(qiáng)政策倡導(dǎo)和領(lǐng)導(dǎo)層開發(fā)，完善“政府主導(dǎo)、多部門合作、全社會(huì)參與”的工作機(jī)制。確定慢性病防控專職人員，死因監(jiān)測(cè)、全民健康生活方式行動(dòng)、腫瘤隨訪登記等重點(diǎn)工作的專職人員各1名，確保轄區(qū)慢性病防控工作任務(wù)的落實(shí)。
(二)加強(qiáng)培訓(xùn)指導(dǎo)，提高死因監(jiān)測(cè)質(zhì)量
各縣(區(qū))要加強(qiáng)與公安、民政部門的數(shù)據(jù)交換，強(qiáng)化對(duì)死因直報(bào)單位的指導(dǎo)，細(xì)化專業(yè)培訓(xùn)，提高死因直報(bào)單位專業(yè)人員專業(yè)技能，確保20xx年全市死因監(jiān)測(cè)工作質(zhì)量再上一個(gè)臺(tái)階。各縣(區(qū))報(bào)告粗死亡率、填報(bào)完整率、審核率、根本死因正確率等主要指標(biāo)達(dá)到《全國(guó)死因監(jiān)測(cè)工作規(guī)范》要求，如期完成死因監(jiān)測(cè)季度、年報(bào)分析。市中區(qū)、資中縣作為全國(guó)死因監(jiān)測(cè)點(diǎn)，務(wù)必嚴(yán)格按照項(xiàng)目工作要求，確保項(xiàng)目目標(biāo)的完成。
（三）有效整合資源，積極開展全民健康生活方式行動(dòng)
各縣（區(qū)）要以示范創(chuàng)建、健康指導(dǎo)員培訓(xùn)、主題日宣傳等為重點(diǎn)，不斷深化全民健康生活方式行動(dòng)內(nèi)涵。加強(qiáng)對(duì)全民健康生活方式行動(dòng)信息系統(tǒng)的管理，及時(shí)報(bào)送、審核轄區(qū)內(nèi)活動(dòng)信息，要廣泛收集基層單位及體育等其他部門活動(dòng)信息，不斷豐富我市全民健康生活方式活動(dòng)信息，確保各類工作信息及時(shí)、完整上報(bào)。
（四）完善工作機(jī)制，全面開展腫瘤隨訪登記工作
各縣（區(qū)）要進(jìn)一步建立健全腫瘤隨訪登記工作機(jī)制，建立縣-鄉(xiāng)（社區(qū)）-村三級(jí)腫瘤登記報(bào)告網(wǎng)絡(luò)，對(duì)轄區(qū)內(nèi)腫瘤報(bào)告程序、核實(shí)和隨訪、職責(zé)分工等進(jìn)行明確和細(xì)化。還未成立腫瘤登記處的縣（區(qū)）務(wù)必在20xx年成立，明確登記處人員職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)報(bào)告單位的指導(dǎo)和培訓(xùn)，確保腫瘤隨訪登記工作順利進(jìn)行。
（五）豐富宣傳形式，有序開展慢性病系列宣傳
持續(xù)加強(qiáng)對(duì)慢性病相關(guān)知識(shí)的宣傳，充分發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)、電視、微博、微信等媒介作用，不斷擴(kuò)大慢性病健康教育工作覆蓋面。要增強(qiáng)慢性病宣傳教育的針對(duì)性和實(shí)效性，有序開展慢性病主題宣傳日活動(dòng)，對(duì)世界高血壓日、聯(lián)合國(guó)糖尿病日、全民健康生活方式行動(dòng)日等開展集中宣傳活動(dòng)，注重分類實(shí)施，準(zhǔn)確傳播慢性病科普知識(shí)。
（六）加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)，提升隊(duì)伍能力
各縣區(qū)要進(jìn)一步加強(qiáng)自身能力建設(shè)，強(qiáng)化業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷提升專業(yè)人員慢性病防控能力。20xx年要重點(diǎn)針對(duì)死因監(jiān)測(cè)、全民健康生活方式行動(dòng)、腫瘤隨訪登記、重點(diǎn)慢性病患者管理服務(wù)等內(nèi)容進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)，市級(jí)將面向全市舉辦死因監(jiān)測(cè)、全民健康生活方式行動(dòng)、腫瘤隨訪登記等技術(shù)培訓(xùn)班。
(七)加強(qiáng)督導(dǎo)與考核，提升慢病防控質(zhì)量。
要將慢性病防控工作與基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作有機(jī)結(jié)合，充分發(fā)揮基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目考核力度，各縣區(qū)可結(jié)合本地實(shí)際，考慮將死因監(jiān)測(cè)、全民健康生活方式行動(dòng)、腫瘤隨訪登記等當(dāng)前重點(diǎn)工作，納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)服務(wù)考核內(nèi)容。市本級(jí)將以季度為周期，定期對(duì)慢性病防治工作進(jìn)行總結(jié)，對(duì)工作滯后、工作質(zhì)量差的縣（區(qū)）進(jìn)行通報(bào)。慢性病防控工作執(zhí)行季度督導(dǎo)制。
慢病管理工作計(jì)劃篇十七
房縣20xx年慢性非傳染性疾病防治工作計(jì)劃 為進(jìn)一步落實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項(xiàng)目工作在我縣全面開展，遵循突出重點(diǎn)，分級(jí)管理的原則，以規(guī)范化建設(shè)管理為標(biāo)準(zhǔn)，以創(chuàng)建“慢病綜合防治示范區(qū)”、“健康湖北”、“疾控工作強(qiáng)基工程”為契機(jī)，結(jié)合我縣慢病防治實(shí)際情況，努力推進(jìn)湖北省全民健康生活方式行動(dòng)，逐步開展示范創(chuàng)建等健康促進(jìn)活動(dòng)，加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，為我縣慢病綜合防治的開展，特制訂20xx年慢病綜合防治工作計(jì)劃。
（一）全面實(shí)施基本公共衛(wèi)生均等化項(xiàng)目服務(wù)慢性非傳染性疾病管理工作，以《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》（20xx年版）為依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)，全力做好慢性病相關(guān)的基本公共衛(wèi)生均等化項(xiàng)目服務(wù)的工作落實(shí)。20xx年常住人口居民健康檔案建檔率要達(dá)到100%（紙質(zhì)和電子），65歲以上老年人、高血壓、糖尿病、重性精神病患者登記率達(dá)到60%及以上，規(guī)范化管理率達(dá)到60%及以上，血壓、血糖控制率達(dá)到45%及以上。
（二）重點(diǎn)做好慢性病綜合防治工作，以城鄉(xiāng)居民健康檔案建檔為支撐，積極探索以人群分類管理為基礎(chǔ)，以高血壓、糖尿病、老年人健康管理、重性精神疾病為重點(diǎn)的慢病防治工作方法與途徑。
（三）積極開展慢性病控制工作。促進(jìn)縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)死因監(jiān)測(cè)、網(wǎng)絡(luò)報(bào)告工作及腫瘤監(jiān)測(cè)工作的進(jìn)一步實(shí)施。督導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院城鄉(xiāng)居民健康檔案建檔工作任務(wù)的落實(shí)，加強(qiáng)質(zhì)量控制，提高數(shù)據(jù)質(zhì)量。
（四）積極推進(jìn)全民健康生活方式行動(dòng)，以示范創(chuàng)建工作為重心，指導(dǎo)全縣開展形式多樣的慢性非傳染性疾病相關(guān)的健康宣傳、健康促進(jìn)活動(dòng)。
（一）全面落實(shí)居民健康檔案、慢性非傳染性疾病相關(guān)的基本公共衛(wèi)生均等化項(xiàng)目服務(wù)工作。
1、以建立居民健康檔案為基礎(chǔ)，慢性病健康教育為重點(diǎn)，探索疾控機(jī)構(gòu)指導(dǎo)基層公共衛(wèi)生開展慢病防治的方法與模式。
2、做好業(yè)務(wù)指導(dǎo)與培訓(xùn)，推廣國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范和湖北省慢病社區(qū)綜合防治技術(shù)，舉辦慢性病綜合防治培訓(xùn)班，加強(qiáng)慢病防治隊(duì)伍能力建設(shè)。
3、每季度開展居民健康檔案、慢病管理情況的督導(dǎo)、統(tǒng)計(jì)和評(píng)估，并在全縣進(jìn)行信息通報(bào)。每月及時(shí)上報(bào)、審核公共衛(wèi)生信息報(bào)表。
（二）做好慢性非傳染性疾病相關(guān)的死因監(jiān)測(cè)、腫瘤監(jiān)測(cè)工作。
（1）在縣直醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展死因監(jiān)測(cè)、腫瘤監(jiān)測(cè)工作，做好常規(guī)死因網(wǎng)報(bào)審核及分析工作。
（2）加強(qiáng)死因、腫瘤監(jiān)測(cè)工作督導(dǎo)，提高死因、腫瘤監(jiān)測(cè)工作質(zhì)量。
（3）舉辦死因監(jiān)測(cè)培訓(xùn)班，提高專業(yè)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和工作能力。
（三） 慢性病人隨訪管理
1、通過居民健康體檢對(duì)發(fā)現(xiàn)的慢性病進(jìn)行登記、管理，重點(diǎn)做好高血壓、糖尿病、重性精神病和老年人健康管理，積極推廣患者自我管理模式。
2、督促落實(shí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)轄區(qū)內(nèi)的高血壓病人、糖尿病病人進(jìn)行一年不低于四次面對(duì)面隨訪工作，落實(shí)對(duì)老年人進(jìn)行一年一次健康體檢和重性精神病人的隨訪管理，按要求做好相關(guān)項(xiàng)目檢查，做好隨訪記錄、填寫存檔備查并保證信息的真實(shí)性、準(zhǔn)確性。同時(shí)做好服務(wù)券的督導(dǎo)、管理工作。
（四 ）開展健康教育和健康促進(jìn)活動(dòng)
1、采取多種形式開展慢性非傳染性疾病相關(guān)知識(shí)的宣傳健康教育活動(dòng)、充分利用廣播電視進(jìn)行宣傳慢性病防治知識(shí)。
2、組織專業(yè)技術(shù)人員對(duì)慢性病人進(jìn)行慢性病防治知識(shí)講座。
（五 ）積極推進(jìn)全民健康生活方式行動(dòng)。
示范社區(qū)，示范單位、示范食堂、示范餐廳、示范超市等，進(jìn)一步調(diào)動(dòng)廣大居民的積極性，逐步提高居民健康素質(zhì)。
2、在城關(guān)、紅塔、軍店、化龍等重點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展全民健康生活方式行動(dòng)的健康教育和行為干預(yù)試點(diǎn)。規(guī)范和完善健康促進(jìn)活動(dòng)內(nèi)容，為全面推進(jìn)全民健康生活方式行動(dòng)探索和經(jīng)驗(yàn)收集，并做好全民健康生活方式行動(dòng)信息上報(bào)工作。
1、指導(dǎo)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)制定本年度慢性病防治工作計(jì)劃，制定完成每季度督導(dǎo)計(jì)劃和方案
2、制定完成“5、31”世界無煙日、“9、20”全國(guó)愛牙日、“10、8”全國(guó)高血壓日、“11、14”世界糖尿病日等相關(guān)慢性病宣傳日計(jì)劃、方案，指導(dǎo)開展好宣傳活動(dòng)，并完成宣傳總結(jié)工作。。
3、全年開展“腫瘤監(jiān)測(cè)”、“死因監(jiān)測(cè)”、“全民健康行動(dòng)”工作，并做好報(bào)表、年報(bào)分析、統(tǒng)計(jì)總結(jié)工作。
4、12月份整理資料，迎接上級(jí)有關(guān)部門的年終檢查和考評(píng)工作。
慢病管理工作計(jì)劃篇十八
我院在縣疾控大力支持下，加強(qiáng)慢病預(yù)防控制工作力度，充分履行慢病預(yù)防控制職能，保障了轄區(qū)居民身體健康和生命安全。現(xiàn)將20xx年上半年度工作總結(jié)如下：
一、認(rèn)真落實(shí)慢病防制指導(dǎo)思想。
20xx年上半年度我院慢病工作在縣疾控中心的具體指導(dǎo)下深入到村，大力開展慢病防制工作以高血壓、糖尿病為重點(diǎn)，結(jié)合控?zé)?、控酒、飲食干預(yù)等措施，積極開展健康宣教與促進(jìn)，降低人群主要危險(xiǎn)因素，有效地控制轄區(qū)慢病的發(fā)病率和死亡率。
二、結(jié)合醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，提高慢病職業(yè)道德修養(yǎng)。
醫(yī)務(wù)人員堅(jiān)持以病人為中心，以服務(wù)對(duì)象滿意為宗旨，緊緊抓住轄區(qū)居民關(guān)心的慢病問題。不斷完善服務(wù)內(nèi)容，改進(jìn)服務(wù)方式、管理制度，盡最大努力為服務(wù)對(duì)象提供方便讓大家滿意。進(jìn)一步恪守服務(wù)宗旨，增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，提高服務(wù)質(zhì)量，樹立全新的土橋衛(wèi)生院文明新形象。
三、慢病防制的內(nèi)容及措施。
為了加大信息工作力度，提高信息數(shù)量和質(zhì)量，提升中心整體形象，推進(jìn)慢病防制的規(guī)范。成立慢病工作小組設(shè)專兼職人員。從分管領(lǐng)導(dǎo)到各個(gè)科室，再到各村衛(wèi)生室的醫(yī)生深入到村。積極落實(shí)慢病防制工作的計(jì)劃，開展各項(xiàng)慢病防制工作。形成了一個(gè)上下貫通、快速互動(dòng)、靈敏高效的信息采集網(wǎng)絡(luò)。通過激勵(lì)先進(jìn)，鞭策落后，促進(jìn)全年信息工作目標(biāo)任務(wù)的完成。
2、加強(qiáng)宣傳力度，緩解群眾經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
慢性非傳染性疾病的患病率不斷上升、醫(yī)療費(fèi)用的逐年增長(zhǎng)已成為我國(guó)一個(gè)突出的社會(huì)問題，老年人群的經(jīng)濟(jì)能力有限并且相對(duì)固定，和其相對(duì)巨大的醫(yī)療需求之間構(gòu)成了矛盾，這就需要優(yōu)質(zhì)經(jīng)濟(jì)的服務(wù)，而公衛(wèi)科的預(yù)防保健和健康教育是最佳投入效益的干預(yù)，加強(qiáng)公衛(wèi)科慢病管理可以緩解“看病難、看病貴”的問題。易開展健康教育，易宣傳醫(yī)療保健知識(shí)，對(duì)一些疾病好回訪，易跟蹤，公衛(wèi)科慢病管理對(duì)轄區(qū)居民生命質(zhì)量的提高至關(guān)重要。
3、定期開展自查工作，及時(shí)糾察紕漏。
我院定期開展自查工作，嚴(yán)格按照疾控中心的要求，對(duì)慢病各項(xiàng)工作舉行日常自查工作，及時(shí)糾察紕漏，不斷提高工作質(zhì)量，同時(shí)針對(duì)上半年考核中存在的問題，我們認(rèn)真分析，積極改正。
截至6月份，高血壓183人、糖尿病27人、重癥精神病12人，于20xx年慢病新增數(shù)相比“高血壓”，“糖尿病”新增人數(shù)呈遞減狀態(tài)。說明關(guān)于高血壓，糖尿病健康干預(yù)效果顯著，須在新的一年加強(qiáng)高血壓、糖尿病的健康干預(yù)。
四、求真務(wù)實(shí)，科學(xué)防治，全面落實(shí)慢病預(yù)防控制工作。
1、開展社區(qū)主要慢病的健康教育今年1月——6月，舉辦講座、咨詢、義診等活動(dòng)12場(chǎng)次，受益群眾近300人次。發(fā)放教育處方6種，共近300余份，制作慢病防制健康教育櫥窗1塊，更換張貼衛(wèi)生、墻報(bào)20余塊。
2、進(jìn)一步加大慢病健康教育力度。以三病防治知識(shí)為重點(diǎn)，利用“3·24世界防治結(jié)核病日”、“5·31世界無煙日”等宣傳日，組織開展多種形式的宣傳教育講座活動(dòng)，普及防病知識(shí)。共計(jì)展出展牌5塊，接受咨詢100余人次，發(fā)放宣傳資料100余份。
五、工作體會(huì)、存在問題、打算。
20xx年上半年度我院慢病防制工作略顯成績(jī)，不僅是我院各硬件設(shè)施的完善，需要每位醫(yī)務(wù)人員共同努力協(xié)調(diào)，更需要村醫(yī)共同配合完成。在改善轄區(qū)群眾健康知識(shí)，健康行為的同時(shí)提高醫(yī)務(wù)人員健康素養(yǎng)。
同時(shí)也存在不足之處，內(nèi)部規(guī)范化管理還有待加強(qiáng)，村醫(yī)隊(duì)伍建設(shè)有待整體提高。在今后的工作中，我們將進(jìn)一步拓展慢性病預(yù)防控制服務(wù)的新功能，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員及村醫(yī)素質(zhì)培養(yǎng)，努力開創(chuàng)慢性病預(yù)防控制工作的新局面。
慢病管理工作計(jì)劃篇十九
慢性非傳染性疾病是一組發(fā)病率、致殘率和死亡率高，嚴(yán)重耗費(fèi)社會(huì)資源，危害人民群眾身體健康的疾病。區(qū)創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū)工作是今年工作的重中之重，也是國(guó)家衛(wèi)生城市必備的條件之一。為了落實(shí)區(qū)創(chuàng)建國(guó)家慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作會(huì)議精神，扎實(shí)做好高血壓、結(jié)核病、糖尿病等慢性病的防治工作。結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本計(jì)劃：
門診各科診室配備血壓計(jì)，首診醫(yī)師需對(duì)區(qū)35歲以上的首診病人進(jìn)行血壓測(cè)量，并將血壓值記錄在門診病歷的“備注欄”內(nèi)，對(duì)血壓異常的門診病人進(jìn)行必要的健康宣教。門診部負(fù)責(zé)對(duì)門診各診室血壓監(jiān)測(cè)情況及門診病歷、門診日志登記情況進(jìn)行日常督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題，制定措施整改，確保該項(xiàng)工作有序開展。
在醫(yī)院門診大廳設(shè)立健康自測(cè)點(diǎn)（健康小屋），配備電子血壓計(jì)、身高體重計(jì)、體質(zhì)指數(shù)模板、腰圍尺、血糖儀，方便就診群眾進(jìn)行健康自測(cè)，并專人負(fù)責(zé)對(duì)自測(cè)結(jié)果進(jìn)行登記。健康小屋的搭建由門診部及后勤保障部負(fù)責(zé)。健康小屋設(shè)施的配備、檢測(cè)結(jié)果登記及日常管理由門診部負(fù)責(zé)。
門急診、住院轄區(qū)內(nèi)的初診病人，如確診為：
1、心肌梗死和心臟性猝死、腦卒中（包括原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)出血、腦栓塞、腦血栓形成、蛛網(wǎng)膜下腔出血）
2、惡性腫瘤病例。由首診醫(yī)生負(fù)責(zé)填寫報(bào)告卡，為分析評(píng)價(jià)心腦血管疾病、惡性腫瘤等疾病的發(fā)生、流行、控制、預(yù)后和預(yù)防控制效果、衛(wèi)生決策、科學(xué)研究提供數(shù)據(jù)支持。
要求臨床醫(yī)生對(duì)發(fā)生我院院內(nèi)的所有死亡病人均填寫死亡報(bào)卡，并在死亡一周內(nèi)上報(bào)預(yù)防保健科進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。死亡報(bào)告率要求100%。
切實(shí)做好5月31日世界無煙日慶祝活動(dòng)及10月8日全國(guó)高血壓宣傳日、11月14日國(guó)際糖尿病宣傳日等健康宣傳活動(dòng)。每月定期舉辦高血壓、糖尿病等慢病的預(yù)防知識(shí)健康講座，向廣大居民傳遞高血壓病、糖尿病及其他慢病的防治知識(shí)，真正架起了醫(yī)患之間、社區(qū)和群眾之間的連心橋，為居民的健康撐起了保護(hù)傘。
慢病管理工作計(jì)劃篇二十
每年至少測(cè)一次血壓和血糖。
2.對(duì)新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病病人必須建立規(guī)范完整的檔案資料，建檔率和規(guī)范管理率達(dá)95%以上，有效隨訪率達(dá)85%。
3.轄區(qū)內(nèi)35歲以上戶籍居民高血壓發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá)85%，糖尿病發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá)2%以上。
4.高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報(bào)資料準(zhǔn)確、完整、及時(shí)。
1、有專人負(fù)責(zé)社區(qū)各項(xiàng)慢病防治工作。
2、發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)核病人立即轉(zhuǎn)區(qū)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)進(jìn)一步檢查，不準(zhǔn)開抗癆藥。
3、對(duì)傳染性肺結(jié)核病人實(shí)施全程督導(dǎo)治療。
規(guī)范服藥率要達(dá)98%以上。并及時(shí)囑病人按時(shí)做必須的檢查和送痰復(fù)查，出現(xiàn)副反應(yīng)及時(shí)處理或報(bào)告。
4、對(duì)戶籍人口實(shí)施20歲以上社區(qū)居民首診測(cè)血壓，35歲以上居民每年至少測(cè)一次血壓和血糖，做好居民的周期性體檢(一年一次或二年一次)。
5、掌握轄區(qū)居民高血壓、糖尿病人數(shù)，有規(guī)范完整的病歷檔案和名冊(cè)登記(高血壓發(fā)現(xiàn)登記率達(dá)5%，糖尿病達(dá)2%)，規(guī)范管理和隨訪率均達(dá)95%以上。
每季、半年、年終的評(píng)估中等各項(xiàng)工作指標(biāo)，血壓控制達(dá)標(biāo)率、血糖控制達(dá)標(biāo)良好率和個(gè)案效果評(píng)估，均應(yīng)達(dá)到要求。
6、掌握轄區(qū)60歲以上老年人群(常住人口)的基本情況并有花名冊(cè)，健康檔案等資料齊全，開展老人周期性體檢工作，有開展工作記錄及資料。
7、按要求對(duì)重點(diǎn)人群督導(dǎo)訪視，并有記錄。
8、按照慢性病防治要求，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范地將慢病防治工作相關(guān)原始資料統(tǒng)計(jì)成報(bào)表，按時(shí)上報(bào)。
9、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應(yīng)的慢病防治，健康宣教育及健康促進(jìn)工作。
慢病管理工作計(jì)劃篇一
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓病、糖尿病等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì)，致殘率致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康，給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)，因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病防治的中心在基層，基層慢病防治的工作好壞直接關(guān)系到慢病制度的效果。為此，我院將慢病防治工作納入重點(diǎn)管理項(xiàng)目，根據(jù)上級(jí)要求，特制定今年的慢病管理工作計(jì)劃。
一．工作目標(biāo)。
1.建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)高血壓、糖尿病患者進(jìn)行摸底登記建檔工作，
制度慢病管理工作制度，由副院長(zhǎng)分管此項(xiàng)工作責(zé)任落實(shí)到人，配備專職人員具體執(zhí)行。
鄉(xiāng)醫(yī)為指導(dǎo)醫(yī)生，經(jīng)過培訓(xùn)學(xué)習(xí)進(jìn)行自我管理、提高防治效果及生活質(zhì)量，每年進(jìn)行4次面對(duì)面隨訪、指導(dǎo)。
3.加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及居民。
高血壓糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。4.建立高血壓糖尿病檔案管理系統(tǒng)。
二、建檔目標(biāo)工作。
1.建立居民健康檔案，建檔率要達(dá)到95%。
2.建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，高危人群的管理登記，應(yīng)有隨訪記錄，治療記錄及健康教育記錄。
三、培訓(xùn)。
1.我院對(duì)村衛(wèi)生室督導(dǎo)考核，及時(shí)反饋考核意義及時(shí)改進(jìn)工作。
2.各村衛(wèi)生室要制定工作制度、工作流程質(zhì)量控制等規(guī)章制度加強(qiáng)自我檢查。
慢病管理工作計(jì)劃篇二
1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發(fā)的首診病例進(jìn)行網(wǎng)路直報(bào)工作，制定慢病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。疾控中心每季度對(duì)慢病報(bào)告工作進(jìn)行檢查、督導(dǎo)，并寫出簡(jiǎn)報(bào)。
2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強(qiáng)社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手，探索建立**區(qū)疾控中心管理、評(píng)價(jià)，綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。
5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。
6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病計(jì)算機(jī)檔案檔案管理系統(tǒng)。
1、建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務(wù)人口基線調(diào)查率大于40%。
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
1、發(fā)現(xiàn)并至少登記高血壓患者100名；
2、發(fā)現(xiàn)并至少登記高危人群20名；
3、高危人群每年至少測(cè)1次血壓得比例達(dá)50%;。
4、對(duì)高危人群的干預(yù)有記錄及效果評(píng)價(jià)；
5、35歲以上居民3年至少測(cè)1次血壓得比例達(dá)60%;。
6、居民高血壓防治知識(shí)知曉率達(dá)60%。
1、發(fā)現(xiàn)并至少登記糖尿病患者30名；
2、至少對(duì)其中15名糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理，血糖控制率到60%;。
3、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群10名，每年至少測(cè)1次血糖的比例達(dá)40%;。
4、高危人群防治知識(shí)知曉率達(dá)60%;。
5、對(duì)高危人群和普通人群進(jìn)行健康教育有記錄和效果評(píng)價(jià)。
建立慢病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)和工作制度；對(duì)社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。
(一)、利用現(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)，對(duì)今年新發(fā)的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。建立慢性病報(bào)告工作制度，責(zé)任落實(shí)到人。
(二)、高血壓、糖尿病的管理。
1、高血壓、糖尿病的檢出。
利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療、社區(qū)免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
2、高血壓、糖尿病患者的登記。
將檢出的高血壓、糖尿病患者以及成都市慢病絡(luò)所報(bào)告的屬于本社區(qū)的高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者管理卡并將所有信息錄入相關(guān)的數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行微機(jī)化管理。
慢病管理工作計(jì)劃篇三
為了落實(shí)紫陽縣疾病控制預(yù)防中心工作會(huì)議精神，扎實(shí)做好高血壓、糖尿病等慢性病的防治工作。根據(jù)縣慢性病管理工作計(jì)劃，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際情況，特制定本工作計(jì)劃：本頁地址：
（一）、任務(wù)目標(biāo)。
1.執(zhí)行35歲以上全鎮(zhèn)轄區(qū)居民患者首診免費(fèi)測(cè)血壓制度；提高高血壓病的檢出率，我院及各村衛(wèi)生室在門診日志上登記血壓值，每月執(zhí)行月報(bào)表制度。
2.對(duì)新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病病人必須建立規(guī)范、真實(shí)、完整的檔案資料，建檔率和規(guī)范管理率達(dá)95%以上，有效隨訪率達(dá)85%。
3.轄區(qū)內(nèi)高血壓發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá)85%，并且執(zhí)行高血壓、糖尿病規(guī)范化管理、隨訪、體檢工作。
4.高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報(bào)資料準(zhǔn)確、完整、及時(shí)。
（二）具體措施。
1、有專人負(fù)責(zé)社區(qū)各項(xiàng)慢病防治工作。
2、發(fā)現(xiàn)可疑高血壓、糖尿病病人立即建立高危人群監(jiān)測(cè)檔案，及時(shí)行的進(jìn)行隨訪。確診后納入高血壓、糖尿病管理。
3、加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多患者和居民主動(dòng)接受服務(wù)。
4、掌握轄區(qū)居民高血壓、糖尿病人數(shù)，有規(guī)范完整的病歷檔案和名冊(cè)登記（高血壓發(fā)現(xiàn)登記率達(dá)5%，糖尿病達(dá)2%），規(guī)范管理和隨訪率均達(dá)95%以上。每季、半年、年終的評(píng)估中等各項(xiàng)工作指標(biāo)，血壓控制達(dá)標(biāo)率、血糖控制達(dá)標(biāo)良好率和個(gè)案效果評(píng)估，均應(yīng)達(dá)到要求。
5、掌握轄區(qū)65歲以上老年人群（常住人口）的基本情況并有花名冊(cè)，健康檔案等資料齊全，開展老人周期性體檢工作，有開展工作記錄及資料。
6、按要求對(duì)重點(diǎn)人群督導(dǎo)訪視，并有記錄。
7、按照慢性病防治要求，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范地將慢病防治工作相關(guān)原始資料統(tǒng)計(jì)成報(bào)表，按時(shí)上報(bào)。
8、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應(yīng)的慢病防治，健康宣教育及健康促進(jìn)工作。
慢病管理工作計(jì)劃篇四
2000年，who在第53屆世界衛(wèi)生大會(huì)上通過了《預(yù)防和控制慢性非傳染性疾病全球戰(zhàn)略》（決議）。2003和2004年分別通過了《煙草控制框架公約》（該公約于2005年生效）和《飲食、身體活動(dòng)和健康全球戰(zhàn)略》。2008年，第61屆世界衛(wèi)生大會(huì)批準(zhǔn)了其“行動(dòng)計(jì)劃”———《預(yù)防和控制慢性病：全球戰(zhàn)略的實(shí)施》，2010年，在第63屆世界衛(wèi)生大會(huì)上通過了《減少有害使用酒精全球戰(zhàn)略》（決議）。這幾個(gè)文件構(gòu)成了目前預(yù)防和控制非傳染病的全球戰(zhàn)略框架。其中，2008年通過的“行動(dòng)計(jì)劃”是對(duì)上述全球戰(zhàn)略框架的全面落實(shí)。其總目標(biāo)是：（1）繪制正在發(fā)生的非傳染病流行圖，并分析這些疾病的決定因素，在此基礎(chǔ)上為所需的政策、規(guī)劃、立法和措施提供指導(dǎo)；（2）減少個(gè)人和人群受非傳染性疾病可變共同危險(xiǎn)因素（煙草使用、不健康飲食、缺少體力活動(dòng)和有害使用酒精）及其決定因素影響的程度；同時(shí)，加強(qiáng)個(gè)人和人群的能力，以使他們做出更健康的選擇和采取促進(jìn)健康的生活方式；（3）加強(qiáng)對(duì)非傳染性疾病患者的衛(wèi)生保健[3]。
2中國(guó)慢性病預(yù)防控制策略。
參照who“行動(dòng)計(jì)劃”中的目標(biāo)框架，我國(guó)慢性病預(yù)防控制策略包括：針對(duì)慢性病及其危險(xiǎn)因素的調(diào)查與監(jiān)測(cè)，針對(duì)一般人群的慢性病危險(xiǎn)因素的干預(yù)以及針對(duì)高危和患病人群的慢性病及其危險(xiǎn)因素的干預(yù)。具體如下：
調(diào)查與監(jiān)測(cè)現(xiàn)狀關(guān)于我國(guó)慢性病的發(fā)病、死亡數(shù)據(jù)，慢性病危險(xiǎn)因素的流行數(shù)據(jù)，信息來源主要包括：（1）監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)：慢性病死因監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、^v^死因登記系統(tǒng)、全國(guó)縣及縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡病例報(bào)告系統(tǒng)、全國(guó)腫瘤登記系統(tǒng)、全國(guó)慢性病及行為危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)（2004、2007、2010年）、國(guó)民體質(zhì)監(jiān)測(cè)（2000、2005、2010年）。（2）連續(xù)的大型抽樣調(diào)查：慢性病患病及死亡調(diào)查方面，包括3次全國(guó)高血壓抽樣調(diào)查（1959年、1979-1980年、1991年），2次糖尿病抽樣調(diào)查（1984、1995年），3次全國(guó)死因回顧調(diào)查（20世紀(jì)70年代中期、20世紀(jì)90年代初期、2006年）；慢性病行為危險(xiǎn)因素調(diào)查方面，包括3次全國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)調(diào)查（1959、1982、1992年），3次全國(guó)吸煙行為的流行病學(xué)調(diào)查（1984、1996、2002年），3次全國(guó)群眾體育現(xiàn)狀調(diào)查（1997、2001、2008年）。此外，4次全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查（1993、1998、2003、2008年）中也涉及部分慢性病及其危險(xiǎn)因素的數(shù)據(jù)。2002年，^v^將高血壓、糖尿病和營(yíng)養(yǎng)調(diào)查這3項(xiàng)調(diào)查進(jìn)行整合，在全國(guó)開展了“中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查”，這是我國(guó)第1次將營(yíng)養(yǎng)和慢性病流行病學(xué)調(diào)查作為一項(xiàng)綜合衛(wèi)生調(diào)查項(xiàng)目。監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)中，目前全國(guó)代表性比較好的是慢性病死因監(jiān)測(cè)系統(tǒng)和全國(guó)慢性病及行為危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)。但是，慢性病死因監(jiān)測(cè)系統(tǒng)覆蓋面過低;全國(guó)慢性病及行為危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)中，慢性病患病數(shù)據(jù)是個(gè)人自報(bào)獲得，可能存在低估；同時(shí)，我國(guó)目前在國(guó)家層面尚缺乏以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)的慢性病新發(fā)病例監(jiān)測(cè)系統(tǒng)[4]。此外，腫瘤登記等患病監(jiān)測(cè)覆蓋人群也很少。大型調(diào)查數(shù)據(jù)一般是基于人群的調(diào)查，其樣本代表性好于監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，但是，大型調(diào)查中只是涉及部分慢性病及其危險(xiǎn)因素的信息?？傊O(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)和調(diào)查數(shù)據(jù)既存在覆蓋面不足的問題，又存在相互交叉、彼此銜接不好的情況。一系列的監(jiān)測(cè)和調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，當(dāng)前我國(guó)慢性病呈現(xiàn)高死亡率、高發(fā)病率、高患病率、高致殘率、危險(xiǎn)因素水平持續(xù)上升、發(fā)病趨于年輕化、患病人數(shù)增加幅度加快的特點(diǎn)[5]。在此背景下，2009年3月17日，^v^中央^v^了《關(guān)于深化醫(yī)藥體制改革的意見》（以下簡(jiǎn)稱新醫(yī)改）。新醫(yī)改中首先推進(jìn)的五項(xiàng)重點(diǎn)改革之一———“促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化”[6]，為不同人群慢性病及其危險(xiǎn)因素的防控提供了政策依據(jù)。
針對(duì)一般人群的慢性病防控策略目前，針對(duì)一般人群，我國(guó)主要是從控制慢性病主要共同行為危險(xiǎn)因素，即吸煙、飲食和身體活動(dòng)3個(gè)方面來開展慢性病防控工作。
控制煙草使用方面who基于《公約》，提出了mpower系列政策，即監(jiān)測(cè)煙草使用情況，保護(hù)人們免受煙草煙霧危害，提供戒煙幫助，警示煙草危害，全面廣泛禁止煙草廣告、促銷和贊助，提高煙草稅收和價(jià)格[7]。為遏制煙草導(dǎo)致的危害，^v^簽署了who《煙草控制框架公約》，并于2006年1月9日在中國(guó)生效，2011年，“全面推行公共場(chǎng)所禁煙”被納入了我國(guó)“十二五”規(guī)劃綱要。但對(duì)應(yīng)who的mpower系列政策，我國(guó)控?zé)煬F(xiàn)狀與《公約》要求差距還比較大，主要表現(xiàn)在：目前，我國(guó)還沒有常規(guī)的煙草流行監(jiān)測(cè)體系；沒有專門針對(duì)公共場(chǎng)所禁止吸煙的全國(guó)性法律，僅有一些地方性的法規(guī)，而且這些地方法規(guī)也與《公約》中的要求差距很大；我國(guó)的基本醫(yī)療服務(wù)基本不提供戒煙服務(wù)，也沒有納入醫(yī)療保險(xiǎn)的藥物；煙盒包裝警語標(biāo)識(shí)沒有按照《公約》要求設(shè)定；尚未廣泛禁止所有的煙草廣告、促銷和贊助；與國(guó)際上煙草控制先進(jìn)的國(guó)家相比，煙草稅率和價(jià)格偏低，而煙草專賣局的價(jià)格補(bǔ)貼政策使煙草稅率不升反降[8]。
針對(duì)高危及患病人群的慢性病防控政策在我國(guó)，針對(duì)高危及患病人群的慢性病防控策略包括健康教育、慢性病早期發(fā)現(xiàn)和慢性病管理3個(gè)方面。
健康教育針對(duì)高危及患病人群的健康教育，一方面，包含在針對(duì)一般人群的健康教育工作中；另一方面，主要是通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)來提供?！秶?guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》（2009和2011版）中明確規(guī)定了城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為居民免費(fèi)提供健康教育服務(wù)，具體內(nèi)容包括宣傳普及《中國(guó)公民健康素養(yǎng)———基本知識(shí)與技能（試行）》，配合有關(guān)部門開展公民健康素養(yǎng)促進(jìn)行動(dòng)以及宣傳主要慢性病及其危險(xiǎn)因素的防控知識(shí)等。
慢性病早期發(fā)現(xiàn)主要包括高血壓篩查和腫瘤篩查。2009年，^v^的《關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見》中提出國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)里包括“對(duì)35歲以上人群實(shí)行門診首診測(cè)血壓”。關(guān)于腫瘤篩查，2003年^v^組織專家制定的《中國(guó)癌癥預(yù)防與控制規(guī)劃綱要（2004-2010）》中將“制定主要癌癥早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療計(jì)劃并組織實(shí)施”作為主要目標(biāo)之一。2006年，中央財(cái)政轉(zhuǎn)移資金開始支持癌癥早診早治工作，至2008年已覆蓋宮頸癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、肝癌、結(jié)直腸癌及鼻咽癌等7種癌癥[2]。2009年^v^將“婦女兩癌篩查”（乳腺癌和宮頸癌）列入醫(yī)改重大專項(xiàng)。
慢性病管理現(xiàn)階段，高血壓、糖尿病等慢性病疾病管理已經(jīng)被納入國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，主要由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室來完成。^v^印發(fā)的《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》（2009和2011年版）中對(duì)城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展此項(xiàng)工作做了相應(yīng)規(guī)范。2010年，為進(jìn)一步落實(shí)新醫(yī)改的要求，^v^決定在全國(guó)范圍內(nèi)開展“慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)”創(chuàng)建工作，并隨之制定了工作指導(dǎo)方案、管理考核辦法等文件。該項(xiàng)工作的目標(biāo)是：“在全國(guó)建立一批以區(qū)/縣級(jí)行政區(qū)劃為單位的慢性病綜合防控示范區(qū)。通過政府主導(dǎo)、全社會(huì)參與、多部門行動(dòng)綜合控制慢性病社會(huì)和個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)，開展健康教育和健康促進(jìn)、早診早治、疾病規(guī)范化管理減少慢性病負(fù)擔(dān)”[12]。除了以上全國(guó)統(tǒng)一的政策規(guī)定，我國(guó)在國(guó)家層面上還開展了許多以社區(qū)為基礎(chǔ)的慢性病管理項(xiàng)目，以探索不同的慢性病管理模式。比如中央補(bǔ)助地方項(xiàng)目之慢性非傳染性疾病綜合干預(yù)控制項(xiàng)目、社區(qū)高血壓患者自我管理項(xiàng)目、糖尿病綜合管理項(xiàng)目等。
3小結(jié)與建議。
通過上述總結(jié)，參考who提出的行動(dòng)計(jì)劃，結(jié)合我國(guó)國(guó)家和各地區(qū)慢性病防控工作，提出以下建議：
通過監(jiān)測(cè)和評(píng)估我國(guó)慢性病的公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)和決定因素，制定國(guó)家和地區(qū)慢性病防控規(guī)劃監(jiān)測(cè)和評(píng)估在慢性病防控策略的制定和實(shí)施中非常重要，“描述現(xiàn)況計(jì)劃和確定優(yōu)先點(diǎn)付諸實(shí)踐（實(shí)施）評(píng)價(jià)”，通過這個(gè)循環(huán)上升的過程，國(guó)家防治慢性病的水平逐步提高[13]。我國(guó)慢性病相關(guān)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)本身尚存在許多不足，但同時(shí)還存在現(xiàn)有數(shù)據(jù)資料利用不足的問題。盡管針對(duì)慢性病防控的不同階段、不同項(xiàng)目已經(jīng)開展了許多評(píng)估，但是能把慢性病防控各個(gè)環(huán)節(jié)綜合起來進(jìn)行監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)，從而提出政策建議的實(shí)踐甚少。建議尋找一種新的評(píng)價(jià)模式，能充分整合現(xiàn)有的監(jiān)測(cè)、調(diào)查數(shù)據(jù)資料，結(jié)合新的補(bǔ)充調(diào)查資料，對(duì)現(xiàn)有慢性病防控政策的整個(gè)實(shí)施過程和不同階段的效果開展評(píng)價(jià)工作，以調(diào)整已有的政策和制定新的政策。慢性病與社會(huì)經(jīng)濟(jì)和發(fā)展緊密相聯(lián)，慢性病的防控工作已經(jīng)超出了^v^門的范疇，政府在國(guó)家層次上采取全面和綜合行動(dòng)是成功的關(guān)鍵[1]。2010年10月25-28日，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心受^v^疾控局委托，組織召開了《中國(guó)慢性非傳染性疾病預(yù)防與控制規(guī)劃綱要（2011-2020）》編寫會(huì)議[14]，希望該規(guī)劃綱要早日出臺(tái)，并能超出^v^門的范疇以防控慢性病。
在主要行為危險(xiǎn)因素控制方面，加快制定相應(yīng)的政策，研究適合我國(guó)和地區(qū)特色的危險(xiǎn)因素干預(yù)措施在有害使用酒精的應(yīng)對(duì)政策方面，我國(guó)對(duì)于場(chǎng)外銷售酒精飲料，酒精飲料購買年齡，酒精飲料廣告、促銷及贊助，公共場(chǎng)所酒精飲料消費(fèi)等方面，沒有任何限制[15]。建議將控制有害使用酒精的政策、措施制定納入研究日程。在控制煙草使用方面，下一步應(yīng)加快公共場(chǎng)所禁止吸煙的立法，將戒煙服務(wù)納入醫(yī)療保險(xiǎn)，規(guī)范煙盒包裝警語標(biāo)識(shí)，廣泛禁止煙草廣告、促銷和贊助，提高煙草稅率和價(jià)格。促進(jìn)飲食和身體活動(dòng)方面，應(yīng)參照who，制定“國(guó)家和地區(qū)飲食、身體活動(dòng)與健康”的發(fā)展規(guī)劃，明確國(guó)家和地區(qū)在促進(jìn)飲食和身體活動(dòng)方面的持久預(yù)算，盡快制定國(guó)家身體活動(dòng)準(zhǔn)則，積極開發(fā)制定學(xué)校、社區(qū)、工作場(chǎng)所等不同場(chǎng)所的支持性政策。不同人群的行為危險(xiǎn)因素的控制不是相互分割的，建議政府多部門協(xié)作，從整體上統(tǒng)籌規(guī)劃提高全民的健康素養(yǎng)。
及時(shí)開展早期發(fā)現(xiàn)項(xiàng)目的評(píng)價(jià)工作，并尋求有效、持續(xù)提高居民慢性病篩查率的方法對(duì)已開展的慢性病早期發(fā)現(xiàn)項(xiàng)目及時(shí)開展“知識(shí)、態(tài)度、行為”方面的評(píng)價(jià)和經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，從而確定篩查政策和項(xiàng)目的執(zhí)行情況和執(zhí)行不力的原因，并得出是否需要普及的政策決定。慢性病的篩查不能單靠階段性項(xiàng)目的支持，而是應(yīng)該通過健康促進(jìn)項(xiàng)目提高群眾疾病篩查的意識(shí)，通過政府制定相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)政策將疾病篩查項(xiàng)目納入到常規(guī)的醫(yī)保項(xiàng)目中去。
慢病管理工作計(jì)劃篇五
一、隨訪原則：
二、隨訪管理。
（1）對(duì)各類慢病患者，每年要提供至少2次面對(duì)面的隨訪，每半年至少隨訪一次。
（2）已經(jīng)開展慢病規(guī)范管理的單位和有條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站），應(yīng)按照國(guó)家相關(guān)要求確定隨訪時(shí)間和隨訪次數(shù)。
（3）隨訪內(nèi)容參照《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》執(zhí)行。
（4）隨訪方式：預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤或家庭訪視。
*社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2016年1月5日。
慢病管理工作計(jì)劃篇六
提高各族市民防治慢性非傳染性疾病的知識(shí)水平和能力，建立有利于主要慢性病防治的社會(huì)物質(zhì)環(huán)境，逐步降低社區(qū)人群中主要危險(xiǎn)因素，控制慢性病發(fā)病和死亡上升趨勢(shì)，改善人們的生活質(zhì)量，糾正不良生活行為，提高整體人群自我保健意識(shí)和健康水平。
二、組織機(jī)構(gòu)及其職責(zé)。
（一）領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)。
成立由市人民政府分管領(lǐng)導(dǎo)任組長(zhǎng)，由市衛(wèi)生、計(jì)劃、財(cái)政、教育、公安、廣電、體育、勞動(dòng)、工商、婦聯(lián)、老齡委等部門作為成員單位的**市慢性非傳染性疾病綜合防治領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)制定有關(guān)政策，明確各部門職責(zé)，審定慢性非傳染性疾病綜合防治規(guī)劃和年度計(jì)劃，落實(shí)防治經(jīng)費(fèi)，搞好社區(qū)協(xié)調(diào)。
由衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育等部門的工作和衛(wèi)生資源配置。
（二）防治機(jī)構(gòu)。
各級(jí)疾病預(yù)防控制、醫(yī)療和健康教育等機(jī)構(gòu)在明確分工的基礎(chǔ)上積極協(xié)作，共同完成綜合防治任務(wù)。
疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制定計(jì)劃，進(jìn)行社區(qū)診斷、干預(yù)、健康指導(dǎo)、監(jiān)測(cè)和評(píng)估等；
醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)病人和高危人群的治療、康復(fù)和健康指導(dǎo)；
健康教育機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)健康教育、健康促進(jìn)工作。
（三）技術(shù)指導(dǎo)機(jī)構(gòu)。
成立由醫(yī)療、預(yù)防、健康教育、康復(fù)、保健等多部門專家組成的技術(shù)指導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)咨詢、技術(shù)培訓(xùn)、設(shè)計(jì)方案論證、評(píng)估及效果評(píng)價(jià)、監(jiān)督考核等工作。
三、示范點(diǎn)社區(qū)的選擇原則。
（一）該社區(qū)是至少含有一級(jí)政府在內(nèi)的生活社區(qū)；
（四）具有一支思想作風(fēng)好、技術(shù)素質(zhì)高的防治隊(duì)伍，并有綜合實(shí)力強(qiáng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)做保障；
慢病管理工作計(jì)劃篇七
隋著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活方式的改變及老齡化的加速，高血壓、糖尿病及各種慢性疾病的發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響患者的身心健康，并且給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治重心則在基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)，慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，基層慢病的防治工作好壞直接關(guān)系到慢病的防治效果。為此我院創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū)，并創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組暨技術(shù)指導(dǎo)小組，以及將慢病防治工作納入基層衛(wèi)生考核目標(biāo)，確保慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作順利完成和慢病管理進(jìn)一步完善，走“預(yù)防為主、防治結(jié)合”的道路。根據(jù)上級(jí)慢病防治相關(guān)文件及主管部門的要求，特制定大足區(qū)婦幼保健院xx年慢病管理工作計(jì)劃：
一、工作目標(biāo)。
1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)。利用計(jì)算機(jī)管理，對(duì)我院慢病示范區(qū)對(duì)應(yīng)服務(wù)人群的高血壓、糖尿病的病人及新發(fā)病人首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。
文檔來源為:版本可編輯.歡迎下載支持.的早診率和早治率。
3、加強(qiáng)村級(jí)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病的并發(fā)癥發(fā)生。
4、以我院為基礎(chǔ)，從群體防治出發(fā)，個(gè)人防治入手，建立慢病隨訪管理模式。
5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。
6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。
二、建檔目標(biāo)。
1、建立基層居民健康檔案，服務(wù)人民。
2、建立慢病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、實(shí)施計(jì)劃。
建立慢病各種制度；對(duì)一般人群、慢病患者開展預(yù)防控制工作，建立建全慢病管理綜合防治機(jī)制。
1、對(duì)各村各組進(jìn)行健康檔案建立及體檢。
文檔來源為:版本可編輯.歡迎下載支持.血糖檢測(cè)記錄等多種方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
3、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。
4、高血壓、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診：對(duì)檢出高血壓、糖尿病患者收集詳細(xì)的病史，幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。
5、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)：對(duì)檢出高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)、篩查出高血壓、糖尿病高危人群采取群體或個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對(duì)高血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給以健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)血壓、血糖。
6、一般人群的健康促進(jìn)：根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)基層人群改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。
（1）在我院及村衛(wèi)生室建立慢病防治知識(shí)宣傳刊欄，每個(gè)季度更換一次內(nèi)容。
（2）在我院慢病示范區(qū)域內(nèi)每季度舉辦一次慢病知識(shí)講座，健康生活方式講座及義診等活動(dòng)。
文檔來源為:版本可編輯.歡迎下載支持.（3）院內(nèi)開展免費(fèi)測(cè)量血壓。
四、培訓(xùn)及評(píng)估。
按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國(guó)高血壓、糖尿病防治指南》全院職工進(jìn)行培訓(xùn)。以提高對(duì)高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。
評(píng)估時(shí)按照慢病建檔動(dòng)態(tài)管理情況、隨訪管理開展情況、雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況、35歲首診血壓開展情況、就診者的滿意度等，慢病知識(shí)知曉率、相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率及慢性病的藥物規(guī)范治療情況，綜合評(píng)估。
慢病管理工作計(jì)劃篇八
積極開展對(duì)公衛(wèi)工作人員及村醫(yī)的慢性病防控政策與知識(shí)宣講工作，擬對(duì)公衛(wèi)人員開展一次慢病防治工作現(xiàn)狀的知識(shí)講座，讓其了解當(dāng)前的慢病防控形勢(shì)及慢病所帶來的嚴(yán)重社會(huì)負(fù)擔(dān)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從而有利于慢病防治政策開發(fā)及工作開展。
二、加強(qiáng)慢性病監(jiān)測(cè)，進(jìn)一步提高慢病監(jiān)測(cè)質(zhì)量。
三、大力推動(dòng)全民健康生活方式行動(dòng)，打造健康云陽平臺(tái)。
健康教育與健康促進(jìn)能有效地促進(jìn)慢病防治工作的開展。在2018年，我鎮(zhèn)將繼續(xù)在全鎮(zhèn)的健康教育宣傳欄上宣傳慢病防治知識(shí)；搞好健康主題日，在“全民健康生活方式行動(dòng)日”、“世界糖尿病日”、“全國(guó)高血壓防治日”、“全國(guó)愛牙日”、“世界無煙日”等活動(dòng)日中開展大型地健康教育與健康促進(jìn)宣傳活動(dòng)，計(jì)劃2018年開展宣傳活動(dòng)12期。
四、搞好社區(qū)慢病管理工作探索慢病高危人群干預(yù)模式。
嚴(yán)格按照《重慶市高血壓綜合防治工作管理規(guī)范》、《重慶市糖尿病綜合防治工作管理規(guī)范》的內(nèi)容，要求各村衛(wèi)生室繼續(xù)加大對(duì)轄區(qū)慢病患者的發(fā)現(xiàn)率（登記率），對(duì)已登記的高血壓患者嚴(yán)格按照高血壓一、二、三級(jí)管理要求做好高血壓隨訪工作，逐步提高高血壓與糖尿病管理率、規(guī)范管理率與控制率；積極利用轄區(qū)家庭醫(yī)生的建立，探索慢病高危人群干預(yù)模式，對(duì)以戶為單位的高危人群實(shí)施有效的慢病干預(yù)，從而減少慢病的發(fā)生。
慢病管理工作計(jì)劃篇九
今年以來，在縣委縣府、縣醫(yī)保局、鄉(xiāng)黨委*及鄉(xiāng)社保所的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，在相關(guān)部門關(guān)心和支持下，我院按照年初制定的工作計(jì)劃，認(rèn)真開展各項(xiàng)工作，嚴(yán)密部署，落實(shí)責(zé)任，堅(jiān)持“以病人為中心”，優(yōu)化服務(wù)態(tài)度，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量，較好地完成了參合農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)及費(fèi)用報(bào)銷等有關(guān)事務(wù)，現(xiàn)將今年工作情況總結(jié)匯報(bào)如下：
（一）加強(qiáng)宣傳，引導(dǎo)農(nóng)民轉(zhuǎn)變觀念，增大影響力。
宣傳工作是推行城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療的首要環(huán)節(jié)，只有讓廣大農(nóng)民把城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療的政策真正弄懂了，他們才會(huì)積極參與和支持。我們?cè)趯?shí)際工作開展中，注重從多方面、多層次做好宣傳工作。一是加大宣傳力度，擴(kuò)大城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療的影響力。今年，通過宣傳服務(wù)車逐村進(jìn)行宣傳，以專版、專題等多種形式先后公告了我鄉(xiāng)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療工作的開展情況。二是利用受理補(bǔ)償中的實(shí)例，進(jìn)行廣泛宣傳。在參合農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償過程中，我窗口工作人員積極、耐心、細(xì)致地向每一位農(nóng)民宣傳、解釋《云陽縣城鄉(xiāng)合作醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》的條款和各項(xiàng)管理規(guī)定，認(rèn)真解答參合農(nóng)民提出的各種問題，努力做到不讓一位農(nóng)民帶著不滿和疑惑離開，使我院醫(yī)保服務(wù)窗口不但是受理參合農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償之所，更是宣傳城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療政策的重要陣地。三是通過組織專題會(huì)議、政務(wù)公開等多種形式定期對(duì)外公布參合農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償信息和合作醫(yī)療基金運(yùn)行情況，實(shí)行陽光操作，讓廣大參合農(nóng)民及時(shí)了解全鄉(xiāng)補(bǔ)償情況，看到發(fā)生在身邊的補(bǔ)償實(shí)例，真正感受到城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療政策帶來的看得見、摸得著的實(shí)惠，體會(huì)到城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療政策的優(yōu)越性，從而轉(zhuǎn)變觀念，積極、主動(dòng)參加、支持城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療。四是開展對(duì)外交流活動(dòng)，開展對(duì)外宣傳。
我院對(duì)相鄰鄉(xiāng)鎮(zhèn)的參合農(nóng)民也加大宣傳，同時(shí)為相鄰鄉(xiāng)鎮(zhèn)之間的偏遠(yuǎn)地方的老百姓提供便利、優(yōu)質(zhì)的健康服務(wù)，并不斷征求外鄉(xiāng)參合農(nóng)民對(duì)我鄉(xiāng)醫(yī)保工作提出好的意見和建議，為我們不斷改進(jìn)工作、完善管理辦法、提高服務(wù)質(zhì)量提供了借鑒與參考。這些對(duì)外宣傳和交流工作，也為城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療工作的進(jìn)一步開展創(chuàng)造了較好的外部環(huán)境。
（二）強(qiáng)化管理，努力為參合農(nóng)民提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作效率好壞、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水*高低的直接影響到農(nóng)民參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療的積極性，我們始終把為參合農(nóng)民提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)放在工作的重中之重。一方面，我院堅(jiān)持努力提高醫(yī)保服務(wù)管理水*。在城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療實(shí)施過程中，廣大農(nóng)民最關(guān)心的是醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償兌現(xiàn)問題。城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療服務(wù)窗口工作人員把“便民、高效、廉潔、規(guī)范”的服務(wù)宗旨作為行為準(zhǔn)則，本著公開、公*、公正的原則，統(tǒng)一政策，嚴(yán)格把關(guān)，按規(guī)操作，實(shí)行一站式服務(wù)，截至11月30日，全鄉(xiāng)共補(bǔ)償10521人次，其中住院補(bǔ)償494人次，補(bǔ)償金額共計(jì)元，通過*四年運(yùn)轉(zhuǎn)，以戶為單位受益面達(dá)40％左右。另一方面，我們進(jìn)一步加強(qiáng)我院醫(yī)保工作的自查自糾工作,使之不斷提高服務(wù)質(zhì)量和水*。為確實(shí)提高服務(wù)水*，我院組織開展了自查工作，針對(duì)醫(yī)療收費(fèi)、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量等相關(guān)情況展開自查，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)整改。同時(shí)，為及時(shí)了解社會(huì)各界特別是參合農(nóng)民對(duì)我們工作的意見和建議，在設(shè)立了監(jiān)督、舉報(bào)、投訴電話的同時(shí)，我們還設(shè)立了意見箱，廣泛了解參合農(nóng)民對(duì)我鄉(xiāng)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療的意見和建議。截止目前，服務(wù)對(duì)象投訴率為零，獲得了社會(huì)的廣泛好評(píng)，用一流的服務(wù)創(chuàng)造了一流的效益。
（三）完善制度、規(guī)范行為，確保醫(yī)保工作運(yùn)轉(zhuǎn)安全。
公布就醫(yī)流程、設(shè)咨詢臺(tái)（咨詢窗口），完善參保對(duì)象住院告知手續(xù)，方便參保人員就醫(yī)購藥。院內(nèi)各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度健全，相關(guān)文書按規(guī)范管理。嚴(yán)格執(zhí)行基本用藥目錄管理規(guī)定，基本用藥目錄內(nèi)藥品備藥率達(dá)到協(xié)議標(biāo)準(zhǔn)，藥品質(zhì)量合格、安全有效，無假冒偽劣藥品銷售。公布本院醫(yī)保政策咨詢與投訴電話，熱心為參保人員提供咨詢服務(wù)，妥善處理參保人員投訴。建立健全了財(cái)務(wù)管理制度，規(guī)范報(bào)銷審核程序，對(duì)本院和各村衛(wèi)生室的各項(xiàng)合作醫(yī)療報(bào)賬報(bào)表、票據(jù)，逐項(xiàng)審核，驗(yàn)收，院長(zhǎng)最后審批把關(guān)，形成嚴(yán)格的三級(jí)審核程序，確保報(bào)銷經(jīng)額、項(xiàng)目準(zhǔn)確無誤。每月按規(guī)定及時(shí)上報(bào)醫(yī)保報(bào)表和電子版報(bào)表，從未拖欠村衛(wèi)生室報(bào)銷的費(fèi)用。定期分析參保人員的醫(yī)療及費(fèi)用情況，及時(shí)解決問題，根據(jù)情況采取不定期對(duì)本院和各村衛(wèi)生室進(jìn)行抽查，杜絕違規(guī)行為的發(fā)生。我院住院部嚴(yán)格掌握參合病人的入院指針，住院病人一人一床，從無醫(yī)保病人掛床住院，住院病人分不同顏色的住院卡管理，入院24小時(shí)內(nèi)，立即建立病歷，完善相關(guān)內(nèi)容。
（一）加強(qiáng)就醫(yī)、補(bǔ)償?shù)雀黜?xiàng)服務(wù)的管理。
進(jìn)一步完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的運(yùn)行管理機(jī)制、優(yōu)化補(bǔ)償報(bào)銷工作程序，積極探索科學(xué)、合理、簡(jiǎn)便、易行的管理模式、服務(wù)模式，取信于民。
（二）提前謀劃，全力以赴。
積極配合做好20xx年城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療參?；I資的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，保證醫(yī)保工作持續(xù)、健康、穩(wěn)步推進(jìn)。
慢病管理工作計(jì)劃篇十
為進(jìn)一步推進(jìn)我市慢性病防控工作，健全慢性病防控專業(yè)網(wǎng)絡(luò)，不斷擴(kuò)大慢性病知識(shí)宣傳覆蓋面，提高高血壓、糖尿病患者管理服務(wù)質(zhì)量，逐步拓展慢性病防治工作，根據(jù)《全國(guó)慢性病預(yù)防控制工作規(guī)范（試行）》（衛(wèi)疾控發(fā)〔20xx〕18號(hào)）等文件要求，特制定20xx年全市慢性病防控工作計(jì)劃。
1、按現(xiàn)住址、審核日期統(tǒng)計(jì)，全人群報(bào)告粗死亡率達(dá)650/10萬以上。多死因填寫完整率不低于60%，死因編碼錯(cuò)誤率控制在5%以內(nèi)。
2、高血壓和糖尿病患者規(guī)范管理率達(dá)到90%，管理人群血壓、血糖控制率達(dá)到60%；重精檢出率達(dá)4.5‰，檢出患者規(guī)范管理率達(dá)85%。
3、創(chuàng)建健康社區(qū)等示范點(diǎn)不低于4個(gè)。培訓(xùn)健康指導(dǎo)員不低于200人。開展無煙醫(yī)院、無煙校園、無煙單位等無煙環(huán)境創(chuàng)建不少于3家。慢性病防控與營(yíng)養(yǎng)工作進(jìn)展季度報(bào)表按時(shí)完成率達(dá)100%。
4、慢性病防控核心信息人群知曉率達(dá)50%以上，35歲以上成人血壓和血糖知曉率分別達(dá)到70%和50%。
5、適齡兒童窩溝封閉覆蓋率達(dá)對(duì)20%以上，12歲兒童患齲率控制在25%以內(nèi)。
7、各縣(區(qū))疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)設(shè)立單獨(dú)的慢性病防控科（股），慢性病防控專業(yè)人員占疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)專業(yè)人員的`比例達(dá)5%以上。
(一)加快體系建設(shè)，完善防控網(wǎng)絡(luò)。
各縣(區(qū))繼續(xù)加快推進(jìn)慢性病防控體系建設(shè)，加強(qiáng)政策倡導(dǎo)和領(lǐng)導(dǎo)層開發(fā)，完善“政府主導(dǎo)、多部門合作、全社會(huì)參與”的工作機(jī)制。確定慢性病防控專職人員，死因監(jiān)測(cè)、全民健康生活方式行動(dòng)、腫瘤隨訪登記等重點(diǎn)工作的專職人員各1名，確保轄區(qū)慢性病防控工作任務(wù)的落實(shí)。
(二)加強(qiáng)培訓(xùn)指導(dǎo)，提高死因監(jiān)測(cè)質(zhì)量。
各縣(區(qū))要加強(qiáng)與公安、民政部門的數(shù)據(jù)交換，強(qiáng)化對(duì)死因直報(bào)單位的指導(dǎo)，細(xì)化專業(yè)培訓(xùn)，提高死因直報(bào)單位專業(yè)人員專業(yè)技能，確保20xx年全市死因監(jiān)測(cè)工作質(zhì)量再上一個(gè)臺(tái)階。各縣(區(qū))報(bào)告粗死亡率、填報(bào)完整率、審核率、根本死因正確率等主要指標(biāo)達(dá)到《全國(guó)死因監(jiān)測(cè)工作規(guī)范》要求，如期完成死因監(jiān)測(cè)季度、年報(bào)分析。市中區(qū)、資中縣作為全國(guó)死因監(jiān)測(cè)點(diǎn)，務(wù)必嚴(yán)格按照項(xiàng)目工作要求，確保項(xiàng)目目標(biāo)的完成。
（三）有效整合資源，積極開展全民健康生活方式行動(dòng)。
各縣（區(qū)）要以示范創(chuàng)建、健康指導(dǎo)員培訓(xùn)、主題日宣傳等為重點(diǎn)，不斷深化全民健康生活方式行動(dòng)內(nèi)涵。加強(qiáng)對(duì)全民健康生活方式行動(dòng)信息系統(tǒng)的管理，及時(shí)報(bào)送、審核轄區(qū)內(nèi)活動(dòng)信息，要廣泛收集基層單位及體育等其他部門活動(dòng)信息，不斷豐富我市全民健康生活方式活動(dòng)信息，確保各類工作信息及時(shí)、完整上報(bào)。
（四）完善工作機(jī)制，全面開展腫瘤隨訪登記工作。
各縣（區(qū)）要進(jìn)一步建立健全腫瘤隨訪登記工作機(jī)制，建立縣-鄉(xiāng)（社區(qū)）-村三級(jí)腫瘤登記報(bào)告網(wǎng)絡(luò)，對(duì)轄區(qū)內(nèi)腫瘤報(bào)告程序、核實(shí)和隨訪、職責(zé)分工等進(jìn)行明確和細(xì)化。還未成立腫瘤登記處的縣（區(qū)）務(wù)必在20xx年成立，明確登記處人員職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)報(bào)告單位的指導(dǎo)和培訓(xùn)，確保腫瘤隨訪登記工作順利進(jìn)行。
（五）豐富宣傳形式，有序開展慢性病系列宣傳。
持續(xù)。
加強(qiáng)對(duì)慢性病相關(guān)知識(shí)的宣傳，充分發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)、電視、微博、微信等媒介作用，不斷擴(kuò)大慢性病健康教育工作覆蓋面。要增強(qiáng)慢性病宣傳教育的針對(duì)性和實(shí)效性，有序開展慢性病主題宣傳日活動(dòng)，對(duì)世界高血壓日、聯(lián)合國(guó)糖尿病日、全民健康生活方式行動(dòng)日等開展集中宣傳活動(dòng)，注重分類實(shí)施，準(zhǔn)確傳播慢性病科普知識(shí)。
（六）加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)，提升隊(duì)伍能力。
各縣區(qū)要進(jìn)一步加強(qiáng)自身能力建設(shè)，強(qiáng)化業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷提升專業(yè)人員慢性病防控能力。20xx年要重點(diǎn)針對(duì)死因監(jiān)測(cè)、全民健康生活方式行動(dòng)、腫瘤隨訪登記、重點(diǎn)慢性病患者管理服務(wù)等內(nèi)容進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)，市級(jí)將面向全市舉辦死因監(jiān)測(cè)、全民健康生活方式行動(dòng)、腫瘤隨訪登記等技術(shù)培訓(xùn)班。
(七)加強(qiáng)督導(dǎo)與考核，提升慢病防控質(zhì)量。
要將慢性病防控工作與基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作有機(jī)結(jié)合，充分發(fā)揮基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目考核力度，各縣區(qū)可結(jié)合本地實(shí)際，考慮將死因監(jiān)測(cè)、全民健康生活方式行動(dòng)、腫瘤隨訪登記等當(dāng)前重點(diǎn)工作，納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)服務(wù)考核內(nèi)容。市本級(jí)將以季度為周期，定期對(duì)慢性病防治工作進(jìn)行總結(jié)，對(duì)工作滯后、工作質(zhì)量差的縣（區(qū)）進(jìn)行通報(bào)。慢性病防控工作執(zhí)行季度督導(dǎo)制。
慢病管理工作計(jì)劃篇十一
一、醫(yī)院設(shè)專職人員負(fù)責(zé)慢性病管理工作。
二、根據(jù)醫(yī)院普查、門診檢查結(jié)果，建立慢病統(tǒng)計(jì)學(xué)資料，制定年度工作計(jì)劃和工作總結(jié)。
三、為慢性病患者建立健康檔案，實(shí)行規(guī)范管理，定期隨訪，并詳細(xì)記錄。
四、有進(jìn)行防治慢性病的宣傳場(chǎng)所，如黑板、桌椅、錄音機(jī)、電視等必備的宣教設(shè)備。
五、針對(duì)不同人群定期舉辦慢病防治知識(shí)講座；定期發(fā)放慢性病宣傳材料。
六、建立慢性病各項(xiàng)工作登記報(bào)告記錄，并按要求統(tǒng)計(jì)上報(bào)。
七、慢性病管理工作納入各鎮(zhèn)醫(yī)院科室責(zé)任考核獎(jiǎng)懲范圍。
慢病管理工作計(jì)劃篇十二
百節(jié)小學(xué)余君。
富
為全面推進(jìn)學(xué)生的。
健康工程，結(jié)合本班教育的特點(diǎn)，落實(shí)與加強(qiáng)慢性病防治知識(shí)的普及，幫助學(xué)生樹立正確的。
健康觀，采取健康的生活方式，認(rèn)真組織實(shí)施慢性病防控措施，特制定慢性病防控計(jì)劃如下：
一、廣泛宣傳，開。
展教育活動(dòng)，提高自我防病意識(shí)。
為提高學(xué)生特別是。
慢病高危人群的自我防病能力，根據(jù)校內(nèi)慢性病高危人群特點(diǎn)，利用各種形式如講座、健康。
專欄等，有針對(duì)性的開展健康教育，普及慢性病防治知識(shí)，倡導(dǎo)合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、心理。
平衡等健康生活方式，減少危險(xiǎn)因素。
二、切實(shí)上好健康。
教育課。
1．嚴(yán)格執(zhí)行課程。
計(jì)劃，落實(shí)計(jì)劃、教材、課時(shí)，全面提高學(xué)生的健康知識(shí)知曉率和健康行為形成率。
2.認(rèn)真做好心理、
健康教育的學(xué)科滲透工作，在各學(xué)科中滲透心理、健康教育。
3.積極認(rèn)真學(xué)習(xí)。
鉆研教材，制定好教學(xué)計(jì)劃，上好每周的心理、健康專題晨會(huì)，對(duì)學(xué)生進(jìn)行慢性非傳染性疾。
病防控知識(shí)宣傳，保證每學(xué)期8-9學(xué)時(shí)。
三、開展多種形式。
的慢性非傳染性疾病防控教育活動(dòng)。
1．學(xué)習(xí)慢性非傳染。
性疾病的相關(guān)知識(shí)，了解其危害，掌握防控方法，加強(qiáng)對(duì)示范創(chuàng)建的認(rèn)識(shí)。
2．開展“小手拉大。
手”慢性非傳染性疾病防控宣傳活動(dòng)。
3．通過告家長(zhǎng)書、
校訊通等加強(qiáng)預(yù)防慢性非傳染性疾病的知識(shí)宣傳。
4．以校訊通、班級(jí)。
黑板報(bào)為平臺(tái)，營(yíng)造良好的健康教育氛圍。
5．利用主題班隊(duì)會(huì)。
開展慢性非傳染性疾病防控教育活動(dòng)。
6.通過家長(zhǎng)學(xué)校對(duì)。
家長(zhǎng)進(jìn)行慢性非傳染性疾病防控知識(shí)講座，提升家長(zhǎng)對(duì)慢性非傳染性疾病防控知識(shí)的認(rèn)識(shí)，
積極參與社區(qū)健康教育互動(dòng)活動(dòng)，形成學(xué)校、家庭、和社區(qū)的三方合力，建立持久、和諧的。
健康互動(dòng)關(guān)系，增強(qiáng)全民意識(shí)。
7．關(guān)注特異體質(zhì)和。
特殊疾病學(xué)生，針對(duì)學(xué)生自身問題，有針對(duì)性地開展教育。
四、進(jìn)一步落實(shí)陽。
光體育運(yùn)動(dòng)。
1．扎實(shí)貫徹落實(shí)。
中央7號(hào)文件精神，在沒有體育課的當(dāng)天，安排體育活動(dòng)，確保學(xué)生每天鍛煉一小時(shí)。
2．重視體育工作，
上好體育課、組織好大課間及體育活動(dòng)，冬季長(zhǎng)跑等。實(shí)施體育、藝術(shù)2+1項(xiàng)目。
3．積極參加校級(jí)。
春季田徑運(yùn)動(dòng)會(huì)。
五、做第一文庫網(wǎng)好學(xué)生的身。
1．積極配合衛(wèi)生。
部門，認(rèn)真組織學(xué)生進(jìn)行體檢。
2．根據(jù)體檢匯總。
報(bào)告，發(fā)現(xiàn)問題，積極采取有效措施，預(yù)防常見病的發(fā)生，做好學(xué)生常見病、多發(fā)病的防治。
工作。對(duì)學(xué)生中常見病、多發(fā)病，如近視、齲齒、肥胖、營(yíng)養(yǎng)不良等，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，做好慢性。
3．加強(qiáng)體育鍛煉，
積極做好學(xué)生體質(zhì)健康測(cè)試、匯總、上報(bào)等工作。
六、加強(qiáng)對(duì)健康教。
育工作的檢查。
1．加強(qiáng)健康教育。
計(jì)劃制定、備課、考核等方面的檢查。
2．進(jìn)行健康知識(shí)。
成率不低于80%。
515。
慢病管理工作計(jì)劃篇十三
六、做好地方病、慢性病、重癥精神病等工作各類資料收集、整理，及時(shí)正確上報(bào)有關(guān)數(shù)據(jù)和報(bào)表。
七、做好腫瘤、糖尿病、冠心病和腦卒中報(bào)告卡的收集、審核等工作；定期對(duì)各級(jí)醫(yī)療單位的報(bào)病情況進(jìn)行督導(dǎo)、定期開展漏報(bào)調(diào)查。
八、結(jié)合各種地方病、慢性病、重癥精神病相關(guān)宣傳日開展相應(yīng)的宣傳活動(dòng)；
九、完成上級(jí)交辦的臨時(shí)性工作；
徐水區(qū)疾控中心地慢病科。
慢病管理工作計(jì)劃篇十四
x全年鎮(zhèn)總?cè)丝跀?shù)58809，全鎮(zhèn)有16個(gè)行政村,。現(xiàn)有16個(gè)衛(wèi)生室，4個(gè)衛(wèi)生服務(wù)點(diǎn)，村級(jí)兼職慢病醫(yī)生23人，鎮(zhèn)級(jí)專職醫(yī)生1人。
20xx年鎮(zhèn)慢病工作在區(qū)疾控中心的指導(dǎo)下，通過鎮(zhèn)、村兩級(jí)慢病防治人員的共同努力，圓滿完成了各項(xiàng)工作任務(wù)。首先進(jìn)一步鞏固和完善了門診就診測(cè)血壓制度，對(duì)于新發(fā)現(xiàn)的高血壓患者都能進(jìn)行登記；其次，死因登記報(bào)告工作更加真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，死亡醫(yī)學(xué)證明開具率進(jìn)一步提高；再次，每月開展一次慢性病相關(guān)知識(shí)宣傳，提高了廣大群眾的自我健康意識(shí)；最后，積極開展慢性病普查活動(dòng)，對(duì)新發(fā)現(xiàn)的慢病病人都能夠及時(shí)地進(jìn)行建檔管理。
（一）、進(jìn)一步鞏固死因登記報(bào)告制度。
1、實(shí)行居民死亡醫(yī)學(xué)報(bào)告制度，持證火化率100%。
2、死亡醫(yī)學(xué)證明書填寫規(guī)范、準(zhǔn)確。
3、及時(shí)上報(bào)人群死因的報(bào)表及死亡醫(yī)學(xué)第二聯(lián)。
4、每季度及時(shí)與民政部門核對(duì)死亡人員，并做好12個(gè)村額死因漏報(bào)調(diào)查工作。
（二）、進(jìn)一步鞏固和完善腫瘤報(bào)告制度。各村衛(wèi)生室、服務(wù)點(diǎn)對(duì)于本村的腫瘤患者要實(shí)行月報(bào)，對(duì)于漏報(bào)者要給予相應(yīng)的處罰。
（三）、進(jìn)一步加強(qiáng)心腦血管事件的監(jiān)測(cè)與報(bào)告工作。
根據(jù)上級(jí)相關(guān)文件精神及要求，加強(qiáng)對(duì)全鎮(zhèn)心腦血管事件的監(jiān)測(cè)、報(bào)告及管理工作，并建立心腦血管事件數(shù)據(jù)庫。對(duì)于已發(fā)病及多次發(fā)病的（中間間隔小于28天的）都要進(jìn)行登記、上報(bào)、錄入。
（四）、執(zhí)行門診就診測(cè)查血壓制度，提高高血壓病人的發(fā)現(xiàn)率、治療率、死亡率。
醫(yī)院內(nèi)外中醫(yī)婦產(chǎn)科等科室門診開展對(duì)35周歲以上人群首診測(cè)量血壓工作，并在門診日記及時(shí)登記。測(cè)量率、登記率大于等于95%。并按旬進(jìn)行匯總和下轉(zhuǎn)，各村要建立高血壓病人專用登記簿，對(duì)病人進(jìn)行跟蹤管理。
（五）、認(rèn)真開展慢性病防治方面的宣傳培訓(xùn)工作。
（六）、針對(duì)老年人群（65歲以上）要建立健康檔案，本年底建檔率要大于等于總?cè)丝诘?0%。另外，本年里將會(huì)免費(fèi)給65歲以上的老年人進(jìn)行健康檢查一次，對(duì)新發(fā)現(xiàn)的慢性病病人要及時(shí)地進(jìn)行建檔管理。
（七）、
1、市、區(qū)組織的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。2、4.15---4.21腫瘤宣傳周。5.31世界無煙日。9.20全國(guó)愛牙日。10.08高血壓日和11.14糖尿病日的宣傳工作，做到有計(jì)劃，有總結(jié)，有圖片并及時(shí)上報(bào)統(tǒng)計(jì)表。
三月份，制定全年計(jì)劃，對(duì)鎮(zhèn)、村醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行慢病相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。
四月份，做好各項(xiàng)宣傳日的宣傳工作。
慢病管理工作計(jì)劃篇十五
我院在區(qū)疾控大力支持下，加強(qiáng)慢病預(yù)防控制工作力度，充分履行慢病預(yù)防控制職能，保障了轄區(qū)居民身體健康和生命安全?，F(xiàn)將全年工作總結(jié)如下：
一、認(rèn)真落實(shí)慢病防制指導(dǎo)思想。
我院慢病工作在區(qū)疾控中心的具體指導(dǎo)下深入到村，大力開展慢病防制工作，以高血壓、糖尿病為重點(diǎn)，結(jié)合控?zé)?、控酒、飲食干預(yù)等措施，積極開展健康宣教與促進(jìn)，降低人群主要危險(xiǎn)因素，有效地控制轄區(qū)慢病的發(fā)病率和死亡率。
二、結(jié)合醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，提高慢病專兼職人員職業(yè)道德修養(yǎng)。
醫(yī)務(wù)人員堅(jiān)持以病人為中心，以服務(wù)對(duì)象滿意為宗旨，緊緊抓住轄區(qū)居民關(guān)心的慢病問題。不斷完善服務(wù)內(nèi)容，改進(jìn)辦事程序、服務(wù)方式、管理制度，盡最大努力為服務(wù)對(duì)象提供方便讓大家滿意。做到自覺把“醫(yī)德醫(yī)風(fēng)規(guī)范”落實(shí)的醫(yī)療服務(wù)工作中，進(jìn)一步恪守服務(wù)宗旨，增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，提高服務(wù)質(zhì)量，樹立全新的東溫泉鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院文明新形象。
三、慢病防制的內(nèi)容及措施。
2、加強(qiáng)宣傳力度，緩解群眾經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
慢性非傳染性疾病的患病率不斷上升、醫(yī)療費(fèi)用的逐年增長(zhǎng)已成為我國(guó)一個(gè)突出的社會(huì)問題，老年人群的經(jīng)濟(jì)能力有限并且相對(duì)固定，和其相對(duì)巨大的醫(yī)療需求之間構(gòu)成了矛盾，這就需要優(yōu)質(zhì)經(jīng)濟(jì)的服務(wù)，而公衛(wèi)科的預(yù)防保健和健康教育是最佳投入效益的干預(yù)，加強(qiáng)公衛(wèi)科慢病管理可以緩解“看病難、看病貴”的問題。
公衛(wèi)科慢病管理是各基層醫(yī)療優(yōu)勢(shì)的一個(gè)突出體現(xiàn)。衛(wèi)生院醫(yī)療距居民近，就醫(yī)方便、快捷，醫(yī)患之間易溝通，易開展健康教育，易宣傳醫(yī)療保健知識(shí)，對(duì)一些疾病好回訪，易跟蹤，公衛(wèi)科慢病管理對(duì)轄區(qū)居民生命質(zhì)量的提高至關(guān)重要。
3、定期開展自查工作，及時(shí)糾察紕漏。
我院定期開展自查工作，嚴(yán)格按照區(qū)疾控中心的要求，對(duì)慢病各項(xiàng)工作舉行日常自查工作，及時(shí)糾察紕漏，不斷提高工作質(zhì)量，同時(shí)針對(duì)年度考核中存在的.問題，我們認(rèn)真分析，積極改正。
針對(duì)不同階段居民健康狀況、熱點(diǎn)咨詢問題，我們定期舉辦了高血壓、糖尿病等慢病的預(yù)防知識(shí)健康講座，向廣大居民傳遞了高血壓病和其他慢性病的防治知識(shí)，()帶領(lǐng)著居民群眾，走出了對(duì)高血壓及其他慢性病認(rèn)識(shí)的誤區(qū)和盲區(qū)，給任重而道遠(yuǎn)的社區(qū)預(yù)防保健工作打下了堅(jiān)實(shí)的根基，同時(shí)一定程度上解決了社區(qū)居民看病難、看病煩的問題，真正架起了醫(yī)患之間、社區(qū)和群眾之間的連心橋，為社區(qū)居民的健康撐起了保護(hù)傘。
四、求真務(wù)實(shí)，科學(xué)防治，全面落實(shí)慢病預(yù)防控制工作。
1、開展社區(qū)主要慢病的健康教育，舉辦講座、咨詢、義診等活動(dòng)12場(chǎng)次，受益居民近千人次。發(fā)放教育處方20余種，共近5000余份，制作慢病防制健康教育櫥窗6塊，更換張貼衛(wèi)生報(bào)紙、墻報(bào)40余塊。
2、進(jìn)一步加大慢病健康教育力度。以三病防治知識(shí)為重點(diǎn)，利用“3.24世界防治結(jié)核病日”、“4.26全國(guó)瘧疾日”、“10.8全國(guó)高血壓日”、“11.4世界糖尿病日”、“12.1艾滋病日”等宣傳日，組織開展多種形式的宣傳教育講座活動(dòng)，普及防病知識(shí)。共計(jì)展出展牌20余塊，接受咨詢1000余人次，發(fā)放宣傳資料3000余份。
五、工作體會(huì)、存在問題、打算。
20中心慢病防制工作取得顯著成績(jī)，需要每位醫(yī)務(wù)人員共同努力協(xié)調(diào)。不僅是中心各硬件設(shè)施的完善，更需要村衛(wèi)生人員及街道居委會(huì)居民共同配合完成。在改善轄區(qū)居民健康知識(shí)，健康行為的同時(shí)提高醫(yī)務(wù)人員健康素養(yǎng)，從而推廣到整個(gè)轄區(qū)。
但也存在不足之處，內(nèi)部制度化、規(guī)范化管理還有待加強(qiáng)，社區(qū)醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)有待整體提高，高血壓、糖尿病等慢病俱樂部活動(dòng)有待進(jìn)一步加強(qiáng)、拓展。在今后的工作中，我們將進(jìn)一步探索疾控機(jī)構(gòu)科學(xué)規(guī)范管理的新機(jī)制，進(jìn)一步拓展慢性病預(yù)防控制服務(wù)的新功能，加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)生素質(zhì)培養(yǎng)，努力開創(chuàng)慢性病預(yù)防控制工作的新局面。
**區(qū)東溫泉在中心衛(wèi)生院。
慢病管理工作計(jì)劃篇十六
為進(jìn)一步推進(jìn)我市慢性病防控工作，健全慢性病防控專業(yè)網(wǎng)絡(luò)，不斷擴(kuò)大慢性病知識(shí)宣傳覆蓋面，提高高血壓、糖尿病患者管理服務(wù)質(zhì)量，逐步拓展慢性病防治工作，根據(jù)《全國(guó)慢性病預(yù)防控制工作規(guī)范（試行）》（衛(wèi)疾控發(fā)〔20xx〕18號(hào)）等文件要求，特制定20xx年全市慢性病防控工作計(jì)劃。
完善“政府主導(dǎo)、部門合作、社會(huì)參與”的慢性病防控工作機(jī)制，健全慢性病專業(yè)防控體系，逐步拓展慢性病防治工作，提高慢性病防治工作質(zhì)量。
1、按現(xiàn)住址、審核日期統(tǒng)計(jì)，全人群報(bào)告粗死亡率達(dá)650/10萬以上。多死因填寫完整率不低于60%，死因編碼錯(cuò)誤率控制在5%以內(nèi)。
2、高血壓和糖尿病患者規(guī)范管理率達(dá)到90%，管理人群血壓、血糖控制率達(dá)到60%；重精檢出率達(dá)4.5‰，檢出患者規(guī)范管理率達(dá)85%。
3、創(chuàng)建健康社區(qū)等示范點(diǎn)不低于4個(gè)。培訓(xùn)健康指導(dǎo)員不低于200人。開展無煙醫(yī)院、無煙校園、無煙單位等無煙環(huán)境創(chuàng)建不少于3家。慢性病防控與營(yíng)養(yǎng)工作進(jìn)展季度報(bào)表按時(shí)完成率達(dá)100%。
4、慢性病防控核心信息人群知曉率達(dá)50%以上，35歲以上成人血壓和血糖知曉率分別達(dá)到70%和50%。
5、適齡兒童窩溝封閉覆蓋率達(dá)對(duì)20%以上，12歲兒童患齲率控制在25%以內(nèi)。
7、各縣(區(qū))疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)設(shè)立單獨(dú)的慢性病防控科（股），慢性病防控專業(yè)人員占疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)專業(yè)人員的比例達(dá)5%以上。
(一)加快體系建設(shè)，完善防控網(wǎng)絡(luò)
各縣(區(qū))繼續(xù)加快推進(jìn)慢性病防控體系建設(shè)，加強(qiáng)政策倡導(dǎo)和領(lǐng)導(dǎo)層開發(fā)，完善“政府主導(dǎo)、多部門合作、全社會(huì)參與”的工作機(jī)制。確定慢性病防控專職人員，死因監(jiān)測(cè)、全民健康生活方式行動(dòng)、腫瘤隨訪登記等重點(diǎn)工作的專職人員各1名，確保轄區(qū)慢性病防控工作任務(wù)的落實(shí)。
(二)加強(qiáng)培訓(xùn)指導(dǎo)，提高死因監(jiān)測(cè)質(zhì)量
各縣(區(qū))要加強(qiáng)與公安、民政部門的數(shù)據(jù)交換，強(qiáng)化對(duì)死因直報(bào)單位的指導(dǎo)，細(xì)化專業(yè)培訓(xùn)，提高死因直報(bào)單位專業(yè)人員專業(yè)技能，確保20xx年全市死因監(jiān)測(cè)工作質(zhì)量再上一個(gè)臺(tái)階。各縣(區(qū))報(bào)告粗死亡率、填報(bào)完整率、審核率、根本死因正確率等主要指標(biāo)達(dá)到《全國(guó)死因監(jiān)測(cè)工作規(guī)范》要求，如期完成死因監(jiān)測(cè)季度、年報(bào)分析。市中區(qū)、資中縣作為全國(guó)死因監(jiān)測(cè)點(diǎn)，務(wù)必嚴(yán)格按照項(xiàng)目工作要求，確保項(xiàng)目目標(biāo)的完成。
（三）有效整合資源，積極開展全民健康生活方式行動(dòng)
各縣（區(qū)）要以示范創(chuàng)建、健康指導(dǎo)員培訓(xùn)、主題日宣傳等為重點(diǎn)，不斷深化全民健康生活方式行動(dòng)內(nèi)涵。加強(qiáng)對(duì)全民健康生活方式行動(dòng)信息系統(tǒng)的管理，及時(shí)報(bào)送、審核轄區(qū)內(nèi)活動(dòng)信息，要廣泛收集基層單位及體育等其他部門活動(dòng)信息，不斷豐富我市全民健康生活方式活動(dòng)信息，確保各類工作信息及時(shí)、完整上報(bào)。
（四）完善工作機(jī)制，全面開展腫瘤隨訪登記工作
各縣（區(qū)）要進(jìn)一步建立健全腫瘤隨訪登記工作機(jī)制，建立縣-鄉(xiāng)（社區(qū)）-村三級(jí)腫瘤登記報(bào)告網(wǎng)絡(luò)，對(duì)轄區(qū)內(nèi)腫瘤報(bào)告程序、核實(shí)和隨訪、職責(zé)分工等進(jìn)行明確和細(xì)化。還未成立腫瘤登記處的縣（區(qū)）務(wù)必在20xx年成立，明確登記處人員職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)報(bào)告單位的指導(dǎo)和培訓(xùn)，確保腫瘤隨訪登記工作順利進(jìn)行。
（五）豐富宣傳形式，有序開展慢性病系列宣傳
持續(xù)加強(qiáng)對(duì)慢性病相關(guān)知識(shí)的宣傳，充分發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)、電視、微博、微信等媒介作用，不斷擴(kuò)大慢性病健康教育工作覆蓋面。要增強(qiáng)慢性病宣傳教育的針對(duì)性和實(shí)效性，有序開展慢性病主題宣傳日活動(dòng)，對(duì)世界高血壓日、聯(lián)合國(guó)糖尿病日、全民健康生活方式行動(dòng)日等開展集中宣傳活動(dòng)，注重分類實(shí)施，準(zhǔn)確傳播慢性病科普知識(shí)。
（六）加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)，提升隊(duì)伍能力
各縣區(qū)要進(jìn)一步加強(qiáng)自身能力建設(shè)，強(qiáng)化業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷提升專業(yè)人員慢性病防控能力。20xx年要重點(diǎn)針對(duì)死因監(jiān)測(cè)、全民健康生活方式行動(dòng)、腫瘤隨訪登記、重點(diǎn)慢性病患者管理服務(wù)等內(nèi)容進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)，市級(jí)將面向全市舉辦死因監(jiān)測(cè)、全民健康生活方式行動(dòng)、腫瘤隨訪登記等技術(shù)培訓(xùn)班。
(七)加強(qiáng)督導(dǎo)與考核，提升慢病防控質(zhì)量。
要將慢性病防控工作與基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作有機(jī)結(jié)合，充分發(fā)揮基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目考核力度，各縣區(qū)可結(jié)合本地實(shí)際，考慮將死因監(jiān)測(cè)、全民健康生活方式行動(dòng)、腫瘤隨訪登記等當(dāng)前重點(diǎn)工作，納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)服務(wù)考核內(nèi)容。市本級(jí)將以季度為周期，定期對(duì)慢性病防治工作進(jìn)行總結(jié)，對(duì)工作滯后、工作質(zhì)量差的縣（區(qū)）進(jìn)行通報(bào)。慢性病防控工作執(zhí)行季度督導(dǎo)制。
慢病管理工作計(jì)劃篇十七
房縣20xx年慢性非傳染性疾病防治工作計(jì)劃 為進(jìn)一步落實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項(xiàng)目工作在我縣全面開展，遵循突出重點(diǎn)，分級(jí)管理的原則，以規(guī)范化建設(shè)管理為標(biāo)準(zhǔn)，以創(chuàng)建“慢病綜合防治示范區(qū)”、“健康湖北”、“疾控工作強(qiáng)基工程”為契機(jī)，結(jié)合我縣慢病防治實(shí)際情況，努力推進(jìn)湖北省全民健康生活方式行動(dòng)，逐步開展示范創(chuàng)建等健康促進(jìn)活動(dòng)，加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，為我縣慢病綜合防治的開展，特制訂20xx年慢病綜合防治工作計(jì)劃。
（一）全面實(shí)施基本公共衛(wèi)生均等化項(xiàng)目服務(wù)慢性非傳染性疾病管理工作，以《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》（20xx年版）為依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)，全力做好慢性病相關(guān)的基本公共衛(wèi)生均等化項(xiàng)目服務(wù)的工作落實(shí)。20xx年常住人口居民健康檔案建檔率要達(dá)到100%（紙質(zhì)和電子），65歲以上老年人、高血壓、糖尿病、重性精神病患者登記率達(dá)到60%及以上，規(guī)范化管理率達(dá)到60%及以上，血壓、血糖控制率達(dá)到45%及以上。
（二）重點(diǎn)做好慢性病綜合防治工作，以城鄉(xiāng)居民健康檔案建檔為支撐，積極探索以人群分類管理為基礎(chǔ)，以高血壓、糖尿病、老年人健康管理、重性精神疾病為重點(diǎn)的慢病防治工作方法與途徑。
（三）積極開展慢性病控制工作。促進(jìn)縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)死因監(jiān)測(cè)、網(wǎng)絡(luò)報(bào)告工作及腫瘤監(jiān)測(cè)工作的進(jìn)一步實(shí)施。督導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院城鄉(xiāng)居民健康檔案建檔工作任務(wù)的落實(shí)，加強(qiáng)質(zhì)量控制，提高數(shù)據(jù)質(zhì)量。
（四）積極推進(jìn)全民健康生活方式行動(dòng)，以示范創(chuàng)建工作為重心，指導(dǎo)全縣開展形式多樣的慢性非傳染性疾病相關(guān)的健康宣傳、健康促進(jìn)活動(dòng)。
（一）全面落實(shí)居民健康檔案、慢性非傳染性疾病相關(guān)的基本公共衛(wèi)生均等化項(xiàng)目服務(wù)工作。
1、以建立居民健康檔案為基礎(chǔ)，慢性病健康教育為重點(diǎn)，探索疾控機(jī)構(gòu)指導(dǎo)基層公共衛(wèi)生開展慢病防治的方法與模式。
2、做好業(yè)務(wù)指導(dǎo)與培訓(xùn)，推廣國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范和湖北省慢病社區(qū)綜合防治技術(shù)，舉辦慢性病綜合防治培訓(xùn)班，加強(qiáng)慢病防治隊(duì)伍能力建設(shè)。
3、每季度開展居民健康檔案、慢病管理情況的督導(dǎo)、統(tǒng)計(jì)和評(píng)估，并在全縣進(jìn)行信息通報(bào)。每月及時(shí)上報(bào)、審核公共衛(wèi)生信息報(bào)表。
（二）做好慢性非傳染性疾病相關(guān)的死因監(jiān)測(cè)、腫瘤監(jiān)測(cè)工作。
（1）在縣直醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展死因監(jiān)測(cè)、腫瘤監(jiān)測(cè)工作，做好常規(guī)死因網(wǎng)報(bào)審核及分析工作。
（2）加強(qiáng)死因、腫瘤監(jiān)測(cè)工作督導(dǎo)，提高死因、腫瘤監(jiān)測(cè)工作質(zhì)量。
（3）舉辦死因監(jiān)測(cè)培訓(xùn)班，提高專業(yè)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和工作能力。
（三） 慢性病人隨訪管理
1、通過居民健康體檢對(duì)發(fā)現(xiàn)的慢性病進(jìn)行登記、管理，重點(diǎn)做好高血壓、糖尿病、重性精神病和老年人健康管理，積極推廣患者自我管理模式。
2、督促落實(shí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)轄區(qū)內(nèi)的高血壓病人、糖尿病病人進(jìn)行一年不低于四次面對(duì)面隨訪工作，落實(shí)對(duì)老年人進(jìn)行一年一次健康體檢和重性精神病人的隨訪管理，按要求做好相關(guān)項(xiàng)目檢查，做好隨訪記錄、填寫存檔備查并保證信息的真實(shí)性、準(zhǔn)確性。同時(shí)做好服務(wù)券的督導(dǎo)、管理工作。
（四 ）開展健康教育和健康促進(jìn)活動(dòng)
1、采取多種形式開展慢性非傳染性疾病相關(guān)知識(shí)的宣傳健康教育活動(dòng)、充分利用廣播電視進(jìn)行宣傳慢性病防治知識(shí)。
2、組織專業(yè)技術(shù)人員對(duì)慢性病人進(jìn)行慢性病防治知識(shí)講座。
（五 ）積極推進(jìn)全民健康生活方式行動(dòng)。
示范社區(qū)，示范單位、示范食堂、示范餐廳、示范超市等，進(jìn)一步調(diào)動(dòng)廣大居民的積極性，逐步提高居民健康素質(zhì)。
2、在城關(guān)、紅塔、軍店、化龍等重點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展全民健康生活方式行動(dòng)的健康教育和行為干預(yù)試點(diǎn)。規(guī)范和完善健康促進(jìn)活動(dòng)內(nèi)容，為全面推進(jìn)全民健康生活方式行動(dòng)探索和經(jīng)驗(yàn)收集，并做好全民健康生活方式行動(dòng)信息上報(bào)工作。
1、指導(dǎo)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)制定本年度慢性病防治工作計(jì)劃，制定完成每季度督導(dǎo)計(jì)劃和方案
2、制定完成“5、31”世界無煙日、“9、20”全國(guó)愛牙日、“10、8”全國(guó)高血壓日、“11、14”世界糖尿病日等相關(guān)慢性病宣傳日計(jì)劃、方案，指導(dǎo)開展好宣傳活動(dòng)，并完成宣傳總結(jié)工作。。
3、全年開展“腫瘤監(jiān)測(cè)”、“死因監(jiān)測(cè)”、“全民健康行動(dòng)”工作，并做好報(bào)表、年報(bào)分析、統(tǒng)計(jì)總結(jié)工作。
4、12月份整理資料，迎接上級(jí)有關(guān)部門的年終檢查和考評(píng)工作。
慢病管理工作計(jì)劃篇十八
我院在縣疾控大力支持下，加強(qiáng)慢病預(yù)防控制工作力度，充分履行慢病預(yù)防控制職能，保障了轄區(qū)居民身體健康和生命安全。現(xiàn)將20xx年上半年度工作總結(jié)如下：
一、認(rèn)真落實(shí)慢病防制指導(dǎo)思想。
20xx年上半年度我院慢病工作在縣疾控中心的具體指導(dǎo)下深入到村，大力開展慢病防制工作以高血壓、糖尿病為重點(diǎn)，結(jié)合控?zé)?、控酒、飲食干預(yù)等措施，積極開展健康宣教與促進(jìn)，降低人群主要危險(xiǎn)因素，有效地控制轄區(qū)慢病的發(fā)病率和死亡率。
二、結(jié)合醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，提高慢病職業(yè)道德修養(yǎng)。
醫(yī)務(wù)人員堅(jiān)持以病人為中心，以服務(wù)對(duì)象滿意為宗旨，緊緊抓住轄區(qū)居民關(guān)心的慢病問題。不斷完善服務(wù)內(nèi)容，改進(jìn)服務(wù)方式、管理制度，盡最大努力為服務(wù)對(duì)象提供方便讓大家滿意。進(jìn)一步恪守服務(wù)宗旨，增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，提高服務(wù)質(zhì)量，樹立全新的土橋衛(wèi)生院文明新形象。
三、慢病防制的內(nèi)容及措施。
為了加大信息工作力度，提高信息數(shù)量和質(zhì)量，提升中心整體形象，推進(jìn)慢病防制的規(guī)范。成立慢病工作小組設(shè)專兼職人員。從分管領(lǐng)導(dǎo)到各個(gè)科室，再到各村衛(wèi)生室的醫(yī)生深入到村。積極落實(shí)慢病防制工作的計(jì)劃，開展各項(xiàng)慢病防制工作。形成了一個(gè)上下貫通、快速互動(dòng)、靈敏高效的信息采集網(wǎng)絡(luò)。通過激勵(lì)先進(jìn)，鞭策落后，促進(jìn)全年信息工作目標(biāo)任務(wù)的完成。
2、加強(qiáng)宣傳力度，緩解群眾經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
慢性非傳染性疾病的患病率不斷上升、醫(yī)療費(fèi)用的逐年增長(zhǎng)已成為我國(guó)一個(gè)突出的社會(huì)問題，老年人群的經(jīng)濟(jì)能力有限并且相對(duì)固定，和其相對(duì)巨大的醫(yī)療需求之間構(gòu)成了矛盾，這就需要優(yōu)質(zhì)經(jīng)濟(jì)的服務(wù)，而公衛(wèi)科的預(yù)防保健和健康教育是最佳投入效益的干預(yù)，加強(qiáng)公衛(wèi)科慢病管理可以緩解“看病難、看病貴”的問題。易開展健康教育，易宣傳醫(yī)療保健知識(shí)，對(duì)一些疾病好回訪，易跟蹤，公衛(wèi)科慢病管理對(duì)轄區(qū)居民生命質(zhì)量的提高至關(guān)重要。
3、定期開展自查工作，及時(shí)糾察紕漏。
我院定期開展自查工作，嚴(yán)格按照疾控中心的要求，對(duì)慢病各項(xiàng)工作舉行日常自查工作，及時(shí)糾察紕漏，不斷提高工作質(zhì)量，同時(shí)針對(duì)上半年考核中存在的問題，我們認(rèn)真分析，積極改正。
截至6月份，高血壓183人、糖尿病27人、重癥精神病12人，于20xx年慢病新增數(shù)相比“高血壓”，“糖尿病”新增人數(shù)呈遞減狀態(tài)。說明關(guān)于高血壓，糖尿病健康干預(yù)效果顯著，須在新的一年加強(qiáng)高血壓、糖尿病的健康干預(yù)。
四、求真務(wù)實(shí)，科學(xué)防治，全面落實(shí)慢病預(yù)防控制工作。
1、開展社區(qū)主要慢病的健康教育今年1月——6月，舉辦講座、咨詢、義診等活動(dòng)12場(chǎng)次，受益群眾近300人次。發(fā)放教育處方6種，共近300余份，制作慢病防制健康教育櫥窗1塊，更換張貼衛(wèi)生、墻報(bào)20余塊。
2、進(jìn)一步加大慢病健康教育力度。以三病防治知識(shí)為重點(diǎn)，利用“3·24世界防治結(jié)核病日”、“5·31世界無煙日”等宣傳日，組織開展多種形式的宣傳教育講座活動(dòng)，普及防病知識(shí)。共計(jì)展出展牌5塊，接受咨詢100余人次，發(fā)放宣傳資料100余份。
五、工作體會(huì)、存在問題、打算。
20xx年上半年度我院慢病防制工作略顯成績(jī)，不僅是我院各硬件設(shè)施的完善，需要每位醫(yī)務(wù)人員共同努力協(xié)調(diào)，更需要村醫(yī)共同配合完成。在改善轄區(qū)群眾健康知識(shí)，健康行為的同時(shí)提高醫(yī)務(wù)人員健康素養(yǎng)。
同時(shí)也存在不足之處，內(nèi)部規(guī)范化管理還有待加強(qiáng)，村醫(yī)隊(duì)伍建設(shè)有待整體提高。在今后的工作中，我們將進(jìn)一步拓展慢性病預(yù)防控制服務(wù)的新功能，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員及村醫(yī)素質(zhì)培養(yǎng)，努力開創(chuàng)慢性病預(yù)防控制工作的新局面。
慢病管理工作計(jì)劃篇十九
慢性非傳染性疾病是一組發(fā)病率、致殘率和死亡率高，嚴(yán)重耗費(fèi)社會(huì)資源，危害人民群眾身體健康的疾病。區(qū)創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū)工作是今年工作的重中之重，也是國(guó)家衛(wèi)生城市必備的條件之一。為了落實(shí)區(qū)創(chuàng)建國(guó)家慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作會(huì)議精神，扎實(shí)做好高血壓、結(jié)核病、糖尿病等慢性病的防治工作。結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本計(jì)劃：
門診各科診室配備血壓計(jì)，首診醫(yī)師需對(duì)區(qū)35歲以上的首診病人進(jìn)行血壓測(cè)量，并將血壓值記錄在門診病歷的“備注欄”內(nèi)，對(duì)血壓異常的門診病人進(jìn)行必要的健康宣教。門診部負(fù)責(zé)對(duì)門診各診室血壓監(jiān)測(cè)情況及門診病歷、門診日志登記情況進(jìn)行日常督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題，制定措施整改，確保該項(xiàng)工作有序開展。
在醫(yī)院門診大廳設(shè)立健康自測(cè)點(diǎn)（健康小屋），配備電子血壓計(jì)、身高體重計(jì)、體質(zhì)指數(shù)模板、腰圍尺、血糖儀，方便就診群眾進(jìn)行健康自測(cè)，并專人負(fù)責(zé)對(duì)自測(cè)結(jié)果進(jìn)行登記。健康小屋的搭建由門診部及后勤保障部負(fù)責(zé)。健康小屋設(shè)施的配備、檢測(cè)結(jié)果登記及日常管理由門診部負(fù)責(zé)。
門急診、住院轄區(qū)內(nèi)的初診病人，如確診為：
1、心肌梗死和心臟性猝死、腦卒中（包括原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)出血、腦栓塞、腦血栓形成、蛛網(wǎng)膜下腔出血）
2、惡性腫瘤病例。由首診醫(yī)生負(fù)責(zé)填寫報(bào)告卡，為分析評(píng)價(jià)心腦血管疾病、惡性腫瘤等疾病的發(fā)生、流行、控制、預(yù)后和預(yù)防控制效果、衛(wèi)生決策、科學(xué)研究提供數(shù)據(jù)支持。
要求臨床醫(yī)生對(duì)發(fā)生我院院內(nèi)的所有死亡病人均填寫死亡報(bào)卡，并在死亡一周內(nèi)上報(bào)預(yù)防保健科進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。死亡報(bào)告率要求100%。
切實(shí)做好5月31日世界無煙日慶祝活動(dòng)及10月8日全國(guó)高血壓宣傳日、11月14日國(guó)際糖尿病宣傳日等健康宣傳活動(dòng)。每月定期舉辦高血壓、糖尿病等慢病的預(yù)防知識(shí)健康講座，向廣大居民傳遞高血壓病、糖尿病及其他慢病的防治知識(shí)，真正架起了醫(yī)患之間、社區(qū)和群眾之間的連心橋，為居民的健康撐起了保護(hù)傘。
慢病管理工作計(jì)劃篇二十
每年至少測(cè)一次血壓和血糖。
2.對(duì)新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病病人必須建立規(guī)范完整的檔案資料，建檔率和規(guī)范管理率達(dá)95%以上，有效隨訪率達(dá)85%。
3.轄區(qū)內(nèi)35歲以上戶籍居民高血壓發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá)85%，糖尿病發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá)2%以上。
4.高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報(bào)資料準(zhǔn)確、完整、及時(shí)。
1、有專人負(fù)責(zé)社區(qū)各項(xiàng)慢病防治工作。
2、發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)核病人立即轉(zhuǎn)區(qū)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)進(jìn)一步檢查，不準(zhǔn)開抗癆藥。
3、對(duì)傳染性肺結(jié)核病人實(shí)施全程督導(dǎo)治療。
規(guī)范服藥率要達(dá)98%以上。并及時(shí)囑病人按時(shí)做必須的檢查和送痰復(fù)查，出現(xiàn)副反應(yīng)及時(shí)處理或報(bào)告。
4、對(duì)戶籍人口實(shí)施20歲以上社區(qū)居民首診測(cè)血壓，35歲以上居民每年至少測(cè)一次血壓和血糖，做好居民的周期性體檢(一年一次或二年一次)。
5、掌握轄區(qū)居民高血壓、糖尿病人數(shù)，有規(guī)范完整的病歷檔案和名冊(cè)登記(高血壓發(fā)現(xiàn)登記率達(dá)5%，糖尿病達(dá)2%)，規(guī)范管理和隨訪率均達(dá)95%以上。
每季、半年、年終的評(píng)估中等各項(xiàng)工作指標(biāo)，血壓控制達(dá)標(biāo)率、血糖控制達(dá)標(biāo)良好率和個(gè)案效果評(píng)估，均應(yīng)達(dá)到要求。
6、掌握轄區(qū)60歲以上老年人群(常住人口)的基本情況并有花名冊(cè)，健康檔案等資料齊全，開展老人周期性體檢工作，有開展工作記錄及資料。
7、按要求對(duì)重點(diǎn)人群督導(dǎo)訪視，并有記錄。
8、按照慢性病防治要求，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范地將慢病防治工作相關(guān)原始資料統(tǒng)計(jì)成報(bào)表，按時(shí)上報(bào)。
9、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應(yīng)的慢病防治，健康宣教育及健康促進(jìn)工作。