總結(jié)是一種自我反思和成長的方式，可以加深我們對自己的認識和理解?？偨Y(jié)的語言要簡潔明了、準確精練，避免出現(xiàn)冗長和啰嗦的表達方式。借助以下總結(jié)范文，我們可以更好地理解總結(jié)的特點和寫作方法。
患者授權(quán)委托書制度篇一
委托人（患者本人）情況：
受托人情況：
本人于_______________年______月______日因病入住___縣中醫(yī)院，為保證醫(yī)院對我實施的診療活動能夠順利進行，同時為了實現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托__________________作為我的代理人，授權(quán)其：
（一）代為了解本人病情；
（二）代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：
對本人實施麻醉、手術及對本人進行有創(chuàng)檢查治療時；
使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時；
因病情需要對本人輸注血液及血液制品時；
本人暫時無知情同意能力但病情需要相應治療時。
患者簽名：___年___月___日。
受托人簽名：___年___月___日。
患者授權(quán)委托書制度篇二
委托人：
受托人：
患者姓名_______性別_____年齡____科別______病案號___________本人于年月日因病入___________醫(yī)院。依據(jù)有關法律規(guī)定，我委托___________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。我委托此人的理由為__________。
委托人：
受托人：
日期：
患者授權(quán)委托書制度篇三
犍為縣人民醫(yī)院：
根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關于“住院進一步診療”的建議。
1.如實向貴院提供有關我的病史及病情的全部資料，接受醫(yī)方的詢問，協(xié)助配合診療，簽署相關文書。
2.代我了解病情、選擇同意診治方案。3.代我處理其他與我的診療有關的事務。
我所委托的代理人在1人以上時，其中每位代理人均具有對我所委托的事宜具有獨立的決定權(quán)。代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務以及因代理人不履行或延誤履行代理事務而發(fā)生的醫(yī)療風險等后果，由我本人和代理人承擔，與醫(yī)院無關。
本委托授權(quán)書有效期為委托授權(quán)書簽署時起至與該次住院相關醫(yī)療行為終結(jié)（包括出院后相關注意事項、告知的履行，接受電話隨訪等）止。
委托授權(quán)人（患者）：
我已明白我的權(quán)利與義務和授權(quán)范圍，同意接受委托。
性別：
年齡：
身份證號：
家庭住址：
聯(lián)系電話：
與委托人關系：
患者授權(quán)委托書制度篇四
委托人：
受托人：
作為我的代理人，授權(quán)其：(一)代為了解本人病情；(二)代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：對本人實施麻醉、手術及對本人進行有創(chuàng)檢查治療時；使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時；因病情需要對本人輸注血液及血液制品時;本人暫時無知情同意能力但病情需要相應治療時。
委托人：
受托人：
日期：
患者授權(quán)委托書制度篇五
茲委托作為我在醫(yī)院診療期間的代理人，代我行使診療中涉及病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等事宜的知情同意權(quán)。
委托人姓名：性別：年齡：
工作單位：職業(yè)：住址：
身份證明文件及號碼：
代理人姓名：性別：年齡：
工作單位：職業(yè)：住址：
身份證明文件及號碼：
委托人簽名：時間：年月日時分代理人簽名：時間：年月日時分。
患者授權(quán)委托書制度篇六
委托人：
受托人：
委托人聲明：
本人于年月日因病住院。本人在住院期間，全權(quán)委托作為本人的代理人，代表本人對醫(yī)方提供的一切診療服務，行使知情同意和診療方案選擇等權(quán)利，并代表本人簽署相關的醫(yī)學文書。受委托人的簽字視同本人的簽字。
本人在完全自愿的`基礎上對受委托人做出以上授權(quán)，受委托人從事委托活動所產(chǎn)生的后果，完全由本人承擔。
委托人：
受托人：
日期：
患者授權(quán)委托書制度篇七
梓潼縣中醫(yī)院：
根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關于“住院進一步診治”的建議。住院期間，我委托負責我的一切診療事宜及相關事宜，授權(quán)范圍如下：
1、如實向貴院提供有關我病情的全部資料，協(xié)助配合診療，接受醫(yī)方的詢問，簽署相關文件。
2、代我了解病情、選擇同意診治方案。
3、代我處理其他與我的診治有關的事務。
代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務以及因代理人不履行或延誤履行代理事務而發(fā)生的醫(yī)療風隊等后果，由我本人和代理人承擔，與醫(yī)院無關。
本委托授權(quán)書有效期為入院之日起至出院之日止。
委托授權(quán)人（患者）：
20xx年xx月xx日。
我已明白我的權(quán)利和義務和授權(quán)范圍，同意接受委托。
姓名：
年齡：
性別：
身份證號：
家庭住址：
電話：
與委托人關系：
20xx年xx月xx日。
患者授權(quán)委托書制度篇八
梓潼縣中醫(yī)院：
根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關于“住院進一步診治”的建議。住院期間，我委托負責我的一切診療事宜及相關事宜，授權(quán)范圍如下：
1、如實向貴院提供有關我病情的`全部資料，協(xié)助配合診療，接受醫(yī)方的詢問，簽署相關文件。
2、代我了解病情、選擇同意診治方案。
3、代我處理其他與我的診治有關的事務。
代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務以及因代理人不履行或延誤履行代理事務而發(fā)生的醫(yī)療風隊等后果，由我本人和代理人承擔，與醫(yī)院無關。
本委托授權(quán)書有效期為入院之日起至出院之日止。
委托授權(quán)人（患者）：
20xx年xx月xx日。
我已明白我的權(quán)利和義務和授權(quán)范圍，同意接受委托。
姓名：
年齡：
性別：
身份證號：
家庭住址：
電話：
與委托人關系：
20xx年xx月xx日。
患者授權(quán)委托書制度篇九
委托人（患者）姓名：性別：年齡：床號：身份證號碼：電話號碼：住址：受委托人姓名：性別：年齡：與患者關系：與委托人關系：身份證號碼：
委托人聲明與授權(quán)：
1、委托人已明白知道對按照規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的'醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫(yī)療、醫(yī)療美容等），應當由患者本人簽署同意書。
2、委托人現(xiàn)根據(jù)自身情況，自愿決定在麟游縣醫(yī)院住院期間授權(quán)委托理人，受委托權(quán)限包括但不限于下列內(nèi)容：
（1）了解本人病情，對本人檢查治療方案做出選擇。
（2）病情出現(xiàn)變化需要搶救時。
（3）使用自費藥物或使用貴重藥物時。
（4）使用高價值消耗醫(yī)用材料和貴重醫(yī)療儀器時。
（5）需要采用對身體有傷害的特殊檢查、操作時。
（6）需要輸注血液及血液制品時。
（7）需要手術治療，制定、決定手術方案時。
（8）搶救或手術過程中發(fā)生意外情況需要改變預定術式和手術方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時。
（9）需要接受同體或同種異體器官移植時。
（10）需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時。
（11）手術治療和診治需要的其它情況：委托人簽署同意書所產(chǎn)生的后果，由本人承擔，并豁免醫(yī)務人員和醫(yī)療機構(gòu)對此的任何責任。
委托人（患者）簽名：
（指印）。
日期：
受委托人簽名：
（指印）。
日期：
患者授權(quán)委托書制度篇十
茲委托作為我在醫(yī)院診療期間的代理人，代我行使診療中涉及病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等事宜的知情同意權(quán)。
委托人（簽署）：___________。
受托人（蓋章）：___________。
_______年_______月_______日。
患者授權(quán)委托書制度篇十一
犍為縣人民醫(yī)院：
根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關于“住院進一步診療”的建議。
1.如實向貴院提供有關我的病史及病情的'全部資料，接受醫(yī)方的詢問，協(xié)助配合診療，簽署相關文書。
2.代我了解病情、選擇同意診治方案。3.代我處理其他與我的診療有關的事務。
我所委托的代理人在1人以上時，其中每位代理人均具有對我所委托的事宜具有獨立的決定權(quán)。代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務以及因代理人不履行或延誤履行代理事務而發(fā)生的醫(yī)療風險等后果，由我本人和代理人承擔，與醫(yī)院無關。
本委托授權(quán)書有效期為委托授權(quán)書簽署時起至與該次住院相關醫(yī)療行為終結(jié)（包括出院后相關注意事項、告知的履行，接受電話隨訪等）止。
委托授權(quán)人（患者）：
我已明白我的權(quán)利與義務和授權(quán)范圍，同意接受委托。
被授權(quán)人姓名：
性別：
年齡：
身份證號：
家庭住址：
聯(lián)系電話：
與委托人關系：
患者授權(quán)委托書制度篇十二
委托人聲明：
本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期間，全權(quán)委托_____________作為本人的代理人，代表本人對醫(yī)方提供的.一切診療服務，行使知情同意和診療方案選擇等權(quán)利，并代表本人簽署相關的醫(yī)學文書。受委托人的簽字視同本人的簽字。
本人在完全自愿的基礎上對受委托人做出以上授權(quán)，受委托人從事委托活動所產(chǎn)生的后果，完全由本人承擔。
委托人（簽署）：___________。
受托人（蓋章）：___________。
_______年_______月_______日。
患者授權(quán)委托書制度篇十三
委托人聲明：
本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期間，全權(quán)委托_____________作為本人的代理人，代表本人對醫(yī)方提供的一切診療服務，行使知情同意和診療方案選擇等權(quán)利，并代表本人簽署相關的醫(yī)學文書。受委托人的簽字視同本人的簽字。
本人在完全自愿的基礎上對受委托人做出以上授權(quán)，受委托人從事委托活動所產(chǎn)生的后果，完全由本人承擔。
委托人（患者）簽名或手?。喝掌冢耗暝氯帐芪腥撕灻喝掌冢耗暝氯?BR> 注：委托人是指具有完全民事行為的.患者、不具有完全民事行為能力患者的監(jiān)護人。本授權(quán)委托書需與有關同意書同時保存于病歷中；有效身份證明復印件粘貼于本委托書反面。
患者授權(quán)委托書制度篇十四
受托人情況：
作為我的`代理人，授權(quán)其：（一）代為了解本人病情；（二）代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：
對本人實施麻醉、手術及對本人進行有創(chuàng)檢查治療時；
使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時；
因病情需要對本人輸注血液及血液制品時；
本人暫時無知情同意能力但病情需要相應治療時。
患者簽名：_________年_________月_________日。
受托人簽名：_________年_________月_________日。
患者授權(quán)委托書制度篇十五
受委托人姓名：性別年齡聯(lián)系電話：
有效身份證件號碼：證件類別：口身份證口護照口軍官證口其他。
與患者關系：口配偶口子女口父母口其他近-親屬口同事口朋友口其他：
委托人聲明：
本人于年月日因病住院。本人在住院期間，全權(quán)委托作為本人的代理人，代表本人對醫(yī)方提供的一切診療服務，行使知情同意和診療方案選擇等權(quán)利，并代表本人簽署相關的醫(yī)學文書。受委托人的簽字視同本人的簽字。
本人在完全自愿的基礎上對受委托人做出以上授權(quán)，受委托人從事委托活動所產(chǎn)生的。
后果，完全由本人承擔。
委托人（患者）簽名或手?。喝掌冢耗暝氯?BR> 受委托人簽名：日期：年月日
需與有關同意書同時保存于病歷中；有效身份證明復印件粘貼于本委托書反面。
患者授權(quán)委托書制度篇十六
患者姓名________________，性別_____，年齡______，科別________________，病案號________________。
本人于________年_______月_______日因病入住北方醫(yī)院。依據(jù)有關法律規(guī)定，我委托___________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。
我委托此人的理由為____________________________________________。
委托人：_______。
受托人：_______。
________年_______月_______日。
患者授權(quán)委托書制度篇一
委托人（患者本人）情況：
受托人情況：
本人于_______________年______月______日因病入住___縣中醫(yī)院，為保證醫(yī)院對我實施的診療活動能夠順利進行，同時為了實現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托__________________作為我的代理人，授權(quán)其：
（一）代為了解本人病情；
（二）代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：
對本人實施麻醉、手術及對本人進行有創(chuàng)檢查治療時；
使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時；
因病情需要對本人輸注血液及血液制品時；
本人暫時無知情同意能力但病情需要相應治療時。
患者簽名：___年___月___日。
受托人簽名：___年___月___日。
患者授權(quán)委托書制度篇二
委托人：
受托人：
患者姓名_______性別_____年齡____科別______病案號___________本人于年月日因病入___________醫(yī)院。依據(jù)有關法律規(guī)定，我委托___________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。我委托此人的理由為__________。
委托人：
受托人：
日期：
患者授權(quán)委托書制度篇三
犍為縣人民醫(yī)院：
根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關于“住院進一步診療”的建議。
1.如實向貴院提供有關我的病史及病情的全部資料，接受醫(yī)方的詢問，協(xié)助配合診療，簽署相關文書。
2.代我了解病情、選擇同意診治方案。3.代我處理其他與我的診療有關的事務。
我所委托的代理人在1人以上時，其中每位代理人均具有對我所委托的事宜具有獨立的決定權(quán)。代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務以及因代理人不履行或延誤履行代理事務而發(fā)生的醫(yī)療風險等后果，由我本人和代理人承擔，與醫(yī)院無關。
本委托授權(quán)書有效期為委托授權(quán)書簽署時起至與該次住院相關醫(yī)療行為終結(jié)（包括出院后相關注意事項、告知的履行，接受電話隨訪等）止。
委托授權(quán)人（患者）：
我已明白我的權(quán)利與義務和授權(quán)范圍，同意接受委托。
性別：
年齡：
身份證號：
家庭住址：
聯(lián)系電話：
與委托人關系：
患者授權(quán)委托書制度篇四
委托人：
受托人：
作為我的代理人，授權(quán)其：(一)代為了解本人病情；(二)代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：對本人實施麻醉、手術及對本人進行有創(chuàng)檢查治療時；使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時；因病情需要對本人輸注血液及血液制品時;本人暫時無知情同意能力但病情需要相應治療時。
委托人：
受托人：
日期：
患者授權(quán)委托書制度篇五
茲委托作為我在醫(yī)院診療期間的代理人，代我行使診療中涉及病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等事宜的知情同意權(quán)。
委托人姓名：性別：年齡：
工作單位：職業(yè)：住址：
身份證明文件及號碼：
代理人姓名：性別：年齡：
工作單位：職業(yè)：住址：
身份證明文件及號碼：
委托人簽名：時間：年月日時分代理人簽名：時間：年月日時分。
患者授權(quán)委托書制度篇六
委托人：
受托人：
委托人聲明：
本人于年月日因病住院。本人在住院期間，全權(quán)委托作為本人的代理人，代表本人對醫(yī)方提供的一切診療服務，行使知情同意和診療方案選擇等權(quán)利，并代表本人簽署相關的醫(yī)學文書。受委托人的簽字視同本人的簽字。
本人在完全自愿的`基礎上對受委托人做出以上授權(quán)，受委托人從事委托活動所產(chǎn)生的后果，完全由本人承擔。
委托人：
受托人：
日期：
患者授權(quán)委托書制度篇七
梓潼縣中醫(yī)院：
根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關于“住院進一步診治”的建議。住院期間，我委托負責我的一切診療事宜及相關事宜，授權(quán)范圍如下：
1、如實向貴院提供有關我病情的全部資料，協(xié)助配合診療，接受醫(yī)方的詢問，簽署相關文件。
2、代我了解病情、選擇同意診治方案。
3、代我處理其他與我的診治有關的事務。
代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務以及因代理人不履行或延誤履行代理事務而發(fā)生的醫(yī)療風隊等后果，由我本人和代理人承擔，與醫(yī)院無關。
本委托授權(quán)書有效期為入院之日起至出院之日止。
委托授權(quán)人（患者）：
20xx年xx月xx日。
我已明白我的權(quán)利和義務和授權(quán)范圍，同意接受委托。
姓名：
年齡：
性別：
身份證號：
家庭住址：
電話：
與委托人關系：
20xx年xx月xx日。
患者授權(quán)委托書制度篇八
梓潼縣中醫(yī)院：
根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關于“住院進一步診治”的建議。住院期間，我委托負責我的一切診療事宜及相關事宜，授權(quán)范圍如下：
1、如實向貴院提供有關我病情的`全部資料，協(xié)助配合診療，接受醫(yī)方的詢問，簽署相關文件。
2、代我了解病情、選擇同意診治方案。
3、代我處理其他與我的診治有關的事務。
代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務以及因代理人不履行或延誤履行代理事務而發(fā)生的醫(yī)療風隊等后果，由我本人和代理人承擔，與醫(yī)院無關。
本委托授權(quán)書有效期為入院之日起至出院之日止。
委托授權(quán)人（患者）：
20xx年xx月xx日。
我已明白我的權(quán)利和義務和授權(quán)范圍，同意接受委托。
姓名：
年齡：
性別：
身份證號：
家庭住址：
電話：
與委托人關系：
20xx年xx月xx日。
患者授權(quán)委托書制度篇九
委托人（患者）姓名：性別：年齡：床號：身份證號碼：電話號碼：住址：受委托人姓名：性別：年齡：與患者關系：與委托人關系：身份證號碼：
委托人聲明與授權(quán)：
1、委托人已明白知道對按照規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的'醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫(yī)療、醫(yī)療美容等），應當由患者本人簽署同意書。
2、委托人現(xiàn)根據(jù)自身情況，自愿決定在麟游縣醫(yī)院住院期間授權(quán)委托理人，受委托權(quán)限包括但不限于下列內(nèi)容：
（1）了解本人病情，對本人檢查治療方案做出選擇。
（2）病情出現(xiàn)變化需要搶救時。
（3）使用自費藥物或使用貴重藥物時。
（4）使用高價值消耗醫(yī)用材料和貴重醫(yī)療儀器時。
（5）需要采用對身體有傷害的特殊檢查、操作時。
（6）需要輸注血液及血液制品時。
（7）需要手術治療，制定、決定手術方案時。
（8）搶救或手術過程中發(fā)生意外情況需要改變預定術式和手術方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時。
（9）需要接受同體或同種異體器官移植時。
（10）需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時。
（11）手術治療和診治需要的其它情況：委托人簽署同意書所產(chǎn)生的后果，由本人承擔，并豁免醫(yī)務人員和醫(yī)療機構(gòu)對此的任何責任。
委托人（患者）簽名：
（指印）。
日期：
受委托人簽名：
（指印）。
日期：
患者授權(quán)委托書制度篇十
茲委托作為我在醫(yī)院診療期間的代理人，代我行使診療中涉及病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等事宜的知情同意權(quán)。
委托人（簽署）：___________。
受托人（蓋章）：___________。
_______年_______月_______日。
患者授權(quán)委托書制度篇十一
犍為縣人民醫(yī)院：
根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關于“住院進一步診療”的建議。
1.如實向貴院提供有關我的病史及病情的'全部資料，接受醫(yī)方的詢問，協(xié)助配合診療，簽署相關文書。
2.代我了解病情、選擇同意診治方案。3.代我處理其他與我的診療有關的事務。
我所委托的代理人在1人以上時，其中每位代理人均具有對我所委托的事宜具有獨立的決定權(quán)。代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務以及因代理人不履行或延誤履行代理事務而發(fā)生的醫(yī)療風險等后果，由我本人和代理人承擔，與醫(yī)院無關。
本委托授權(quán)書有效期為委托授權(quán)書簽署時起至與該次住院相關醫(yī)療行為終結(jié)（包括出院后相關注意事項、告知的履行，接受電話隨訪等）止。
委托授權(quán)人（患者）：
我已明白我的權(quán)利與義務和授權(quán)范圍，同意接受委托。
被授權(quán)人姓名：
性別：
年齡：
身份證號：
家庭住址：
聯(lián)系電話：
與委托人關系：
患者授權(quán)委托書制度篇十二
委托人聲明：
本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期間，全權(quán)委托_____________作為本人的代理人，代表本人對醫(yī)方提供的.一切診療服務，行使知情同意和診療方案選擇等權(quán)利，并代表本人簽署相關的醫(yī)學文書。受委托人的簽字視同本人的簽字。
本人在完全自愿的基礎上對受委托人做出以上授權(quán)，受委托人從事委托活動所產(chǎn)生的后果，完全由本人承擔。
委托人（簽署）：___________。
受托人（蓋章）：___________。
_______年_______月_______日。
患者授權(quán)委托書制度篇十三
委托人聲明：
本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期間，全權(quán)委托_____________作為本人的代理人，代表本人對醫(yī)方提供的一切診療服務，行使知情同意和診療方案選擇等權(quán)利，并代表本人簽署相關的醫(yī)學文書。受委托人的簽字視同本人的簽字。
本人在完全自愿的基礎上對受委托人做出以上授權(quán)，受委托人從事委托活動所產(chǎn)生的后果，完全由本人承擔。
委托人（患者）簽名或手?。喝掌冢耗暝氯帐芪腥撕灻喝掌冢耗暝氯?BR> 注：委托人是指具有完全民事行為的.患者、不具有完全民事行為能力患者的監(jiān)護人。本授權(quán)委托書需與有關同意書同時保存于病歷中；有效身份證明復印件粘貼于本委托書反面。
患者授權(quán)委托書制度篇十四
受托人情況：
作為我的`代理人，授權(quán)其：（一）代為了解本人病情；（二）代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：
對本人實施麻醉、手術及對本人進行有創(chuàng)檢查治療時；
使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時；
因病情需要對本人輸注血液及血液制品時；
本人暫時無知情同意能力但病情需要相應治療時。
患者簽名：_________年_________月_________日。
受托人簽名：_________年_________月_________日。
患者授權(quán)委托書制度篇十五
受委托人姓名：性別年齡聯(lián)系電話：
有效身份證件號碼：證件類別：口身份證口護照口軍官證口其他。
與患者關系：口配偶口子女口父母口其他近-親屬口同事口朋友口其他：
委托人聲明：
本人于年月日因病住院。本人在住院期間，全權(quán)委托作為本人的代理人，代表本人對醫(yī)方提供的一切診療服務，行使知情同意和診療方案選擇等權(quán)利，并代表本人簽署相關的醫(yī)學文書。受委托人的簽字視同本人的簽字。
本人在完全自愿的基礎上對受委托人做出以上授權(quán)，受委托人從事委托活動所產(chǎn)生的。
后果，完全由本人承擔。
委托人（患者）簽名或手?。喝掌冢耗暝氯?BR> 受委托人簽名：日期：年月日
需與有關同意書同時保存于病歷中；有效身份證明復印件粘貼于本委托書反面。
患者授權(quán)委托書制度篇十六
患者姓名________________，性別_____，年齡______，科別________________，病案號________________。
本人于________年_______月_______日因病入住北方醫(yī)院。依據(jù)有關法律規(guī)定，我委托___________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。
我委托此人的理由為____________________________________________。
委托人：_______。
受托人：_______。
________年_______月_______日。