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民事賠償協(xié)議書篇一
委托代理人：________________________。
賠償義務(wù)機關(guān)：______________________。
法定代表人：________________________。
委托代理人：________________________。
賠償請求人認(rèn)為本機關(guān)有違法行使職權(quán)的行為，給其合法權(quán)益造成了損害，于______年______月______日向本機關(guān)提出如下賠償請求：
上述事實有________________________等證據(jù)予以證實。
（賠償義務(wù)機關(guān)）認(rèn)為______的行為，無法律依據(jù)，應(yīng)予撤消。此行為同時給賠償請求人造成了經(jīng)濟損失，屬于國家賠償法規(guī)定應(yīng)予賠償?shù)那樾?，?yīng)予賠償；賠償請求人提出的____________的損失，不屬于國家賠償法規(guī)定的范圍。經(jīng)賠償義務(wù)機關(guān)____________與賠償請求人在平等的基礎(chǔ)上自愿協(xié)商，就賠償請求事項達成協(xié)議如下：
本協(xié)議一式兩份，由賠償請求人和賠償請求機關(guān)各執(zhí)一份。經(jīng)雙方簽字生效，具有法律效力。
賠償請求人：____________。
委托代理人：____________。
賠償義務(wù)機關(guān)：__________。
法定代理人：____________。
______年______月______日。
民事賠償協(xié)議書篇二
甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。
第一條、本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：
某市20__年度職工平均工資：___元。
某市20__年度城鎮(zhèn)居民平均生活費：___元。
某市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：___元。
第三條、甲方同意于本協(xié)議生效后_日內(nèi)向乙方一次性（或分期）支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。
第四條、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
第五條、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章（并公證）之日起生效。
甲方：北京___醫(yī)院。
乙方：
代表：
日期：
日期：
民事賠償協(xié)議書篇三
甲方：
乙方：(身份證號：，
住址：)。
乙方(身份證號：)于年月日在發(fā)生工傷，經(jīng)住院治療現(xiàn)已出院。依據(jù)相關(guān)法律和規(guī)定，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致后，達成如下賠償協(xié)議：
1、甲方一次性賠償乙方工傷醫(yī)療補助金、誤工費、營養(yǎng)費、護理費、交通費、精神損失費、傷殘就業(yè)補助金、后續(xù)醫(yī)療、醫(yī)藥費等等所有費用共計人民幣元整，協(xié)議簽訂日起天內(nèi)。
2、自本協(xié)議簽定之日起，雙方勞動關(guān)系解除，甲乙雙方終結(jié)有關(guān)補償問題的一切權(quán)利義務(wù)關(guān)系，乙方不得另行向甲方主張任何權(quán)利，甲方也不再承擔(dān)任何義務(wù)，雙方再無任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責(zé)任，同時，自簽定本協(xié)議之日起，乙方自愿放棄就雙方解除勞動關(guān)系及補償事宜所享有的一切仲裁、訴訟等權(quán)利。
3、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏，乙方今后所有發(fā)生的事情(包括身體出現(xiàn)任何問題等)均與甲方無關(guān)。本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
4、本協(xié)議一式兩份甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
甲方：
時間：
乙方：
時間：
收條。
本人(身份證號：，住址：)現(xiàn)已收到支付的一次性賠償本人工傷醫(yī)療補助金、誤工費、營養(yǎng)費、護理費、交通費、精神損失費、傷殘就業(yè)補助金、后續(xù)醫(yī)療、醫(yī)藥費等等所有費用共計人民幣整。
簽名：
日期：年月日
委托書。
關(guān)于在受傷理賠一事全權(quán)委托辦理。
委托人簽字：
日期：年月日
行政賠償民事上訴狀范文。
民事賠償協(xié)議書篇四
甲方：
乙方：
經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn) (甲方)與 (乙方)就此事賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣____元。
二、付款時間及辦法(含有關(guān)條件)：
三、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。
四、甲方 履行賠償義務(wù)后，乙方 保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方 提出其他任何賠償費用要求。
五、甲方 履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方 自行承擔(dān)，甲方 對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。
九、乙方 今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方 無關(guān)。
十、其它：
甲方： (簽字)蓋章
乙方：(簽字)
見證人：(簽字)
年 月 日
民事賠償協(xié)議書篇五
甲方：
乙方：
富鎮(zhèn)嚴(yán)村今有私人住宅樓（共兩層），甲方?jīng)Q定砌磚、抹灰、貼磚工程以輕工形式承包給乙方。承包內(nèi)容如下：
1、甲方負(fù)責(zé)施工原材料提供，使用的水、電及耗材（如釘子、鐵絲等）須提供。大型機械挖掘機、吊車到位，原材料運到施工場地附近，給施工人員提供住宿。
2、乙方負(fù)責(zé)所有施工工具，主體砌磚、鋼筋、木工砼澆筑、抹灰、內(nèi)墻打底子、白灰膏罩面、外墻打保溫底子、貼蘑菇石、內(nèi)墻地磚、墻磚、打保溫墊層，不包括水電暖（其他需要增加工程量另議）。
3、承包方式，按實際建筑面積，每平方米300元。
4、撥款方式，進場需給乙方施工人員部分生活費。
（1）基礎(chǔ)完活，付總工程量20%的工程款。
（2）一層完活，付總工程量30%的工程款。
（3）二層完活，付總工程量30%的工程款。
（4）抹灰完活，付總工程量10%的工程款。
（5）貼磚完活，付總工程量10%的工程款。
文明施工、嚴(yán)格要求此協(xié)議一式兩份，雙方同意簽字生效：甲方：乙方：
行政賠償民事上訴狀范文。
民事賠償協(xié)議書篇六
為了維護某小區(qū)25、26、27、28棟樓居戶的合法權(quán)益，甲、乙雙方于_________年_________月_________日簽訂《建筑施工補償協(xié)議》，因為乙方在某小區(qū)施工對小區(qū)25、26、27、28棟樓居戶出行安全、生活環(huán)境、噪音污染等造成了一定的傷害或加重，約定由乙方向甲方提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟補償作為對居戶傷害的回報，經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商，達成如下協(xié)議：
第一條建筑施工時間，雙方約定，施工的期限為20xx年3月至20xx年10月，總計2.5年，商討的賠償金額依此期限計算，如果施工方未能按時完工，則補償金額作相應(yīng)增加。
第二條在不影響施工進度的前提下，夜間建筑施工應(yīng)盡量降低噪音的污染，盡量減小對小區(qū)居戶休息的影響。
第三條：在協(xié)議施工期間，盡量減少因施工對小區(qū)居戶的出行安全、生活環(huán)境、噪音污染的影響，以免對小區(qū)居民造成更加嚴(yán)重的潛在傷害。
第四條：乙方在簽訂協(xié)議后，必須按時足額的將經(jīng)濟補償賠付到位，逾期應(yīng)按協(xié)議的方案增加補償，并承擔(dān)由此造成的一切后果。
第五條：賠償金額：經(jīng)小區(qū)居戶全體會議研究決定，賠償金額為每戶每年4000元，共計10000元，小區(qū)25、26、27、28棟樓居戶共計144戶，因施工逾期，根據(jù)逾期時間，按上述商討的金額與時間的比例進行追加補償。
第六條：賠付時間，自協(xié)議簽訂之日起一個月內(nèi)每戶的補償足額賠付到位，逾期按銀行三年期商業(yè)性質(zhì)貸款利率計算追加賠付金額。
第七條爭議的解決。
本協(xié)議各方當(dāng)事人對本協(xié)議有關(guān)條款的解釋或履行發(fā)生爭議時，應(yīng)通過友好協(xié)商的方式予以解決。經(jīng)協(xié)商未達成書面協(xié)議，則任何一方當(dāng)事人均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。
第八條其他。
本協(xié)議可根據(jù)各方意見進行書面修改或補充，由此形成的補充協(xié)議，與協(xié)議具有相同法律效力。本協(xié)議自各方的法定代表人或其授權(quán)代理人在本協(xié)議上簽字并加蓋公章之日起生效。
本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有相同法律效力。
民事賠償協(xié)議書篇七
協(xié)議雙方：
甲方：，，年月日出生，
身份證編號：。
乙方：，，年月日出生，
身份證編號：。
年月日出生。
身份證編號：。
乙方系×××的妻兒?！痢痢粒ㄏ导追焦凸ぃ┯谀暝氯赵跒榧追剑ㄏ?。
×××生前雇主）勞動時，因電擊死亡。為解決因×××死亡的善后賠償事宜，
甲、乙雙方經(jīng)協(xié)商一致，達成以下協(xié)議：
一、因×××家屬來滬料理×××后事的車旅費、住宿費以及在處理死者火。
化前的生活費，由甲方承擔(dān)。
二、發(fā)生在上海期間的×××的喪葬費由甲方承擔(dān)。
三、以上第一、二條款項由甲方按乙方提供的支付憑證，按實結(jié)算。
四、甲方一次性向乙方支付因×××死亡的賠償金，計人民幣×××萬元。
五、以上第四條款的賠償金，由甲方最遲于年月日存于在。
銀行開立的存款帳戶內(nèi)。在甲方向名下存款帳戶存人該賠償款時，乙方應(yīng)。
向甲方出具收款收據(jù)。
六、雙方約定，在甲方履行了上述全部款項賠付義務(wù)后，乙方不再以其他任。
何理由向甲方再行賠償和補償要求。
七、本協(xié)議一式三份，甲、乙方各持一份。上海市公證處備查一份。本。
協(xié)議自雙方簽字之日起成立。
八、本協(xié)議在履行期間發(fā)生爭議，自行不能協(xié)商解決的，由上海市人。
民法院管轄。
協(xié)議人：
甲方：乙方：
簽訂日期：年月日
簽訂地點：
民事賠償協(xié)議書篇八
甲方：_______________，____年___月_____日出生，身份證編號：_______________。
乙方：_______________，____年___月_____日出生，身份證編號：_______________。
乙方系___的妻兒。___(系甲方雇工)于____年___月_____日在為甲方(系___生前雇主)勞動時，因電擊死亡。為解決因___死亡的善后賠償事宜，甲、乙雙方經(jīng)協(xié)商一致，達成以下協(xié)議：
一、因___家屬來滬料理___后事的車旅費、住宿費以及在處理死者火化前的生活費，由甲方承擔(dān)。
二、發(fā)生在上海期間的___的喪葬費由甲方承擔(dān)。
三、以上第一、二條款項由甲方按乙方提供的支付憑證，按實結(jié)算。
四、甲方一次性向乙方支付因___死亡的賠償金，計人民幣___萬元。
五、以上第四條款的賠償金，由甲方最遲于_______年_______月_______日存于在銀行開立的存款帳戶內(nèi)。在甲方向名下存款帳戶存人該賠償款時，乙方應(yīng)向甲方出具收款收據(jù)。
六、雙方約定，在甲方履行了上述全部款項賠付義務(wù)后，乙方不再以其他任何理由向甲方再行賠償和補償要求。
七、本協(xié)議一式三份，甲、乙方各持一份。上海市公證處備查一份。本協(xié)議自雙方簽字之日起成立。
八、本協(xié)議在履行期間發(fā)生爭議，自行不能協(xié)商解決的，由上海市人民法院管轄。
協(xié)議人：_______________。
甲方：_______________。
乙方：_______________。
簽訂日期：____年___月_____日
簽訂地點：_______________。
民事賠償協(xié)議書篇九
協(xié)議雙方：
甲方：__________，_______年____月____日出生，
身份證編號：__________。
乙方：__________，_______年____月____日出生，
身份證編號：__________，
乙方系_____的妻兒。_____（系甲方雇工）于年月日在為甲方（系_____生前雇主）勞動時，因電擊死亡。為解決因_____死亡的善后賠償事宜，甲、乙雙方經(jīng)協(xié)商一致，達成以下協(xié)議：
一、因_____家屬來滬料理_____后事的車旅費、住宿費以及在處理死者火。
化前的生活費，由甲方承擔(dān)。
二、發(fā)生在上海期間的_____的喪葬費由甲方承擔(dān)。
三、以上第一、二條款項由甲方按乙方提供的支付憑證，按實結(jié)算。
四、甲方一次性向乙方支付因_____死亡的'賠償金，計人民幣_____萬元。
五、以上第四條款的賠償金，由甲方最遲于存于在銀行開立的存款帳戶內(nèi)。在甲方向名下存款帳戶存人該賠償款時，乙方應(yīng)向甲方出具收款收據(jù)。
六、雙方約定，在甲方履行了上述全部款項_______年____月____日賠付義務(wù)后，乙方不再以其他任何理由向甲方再行賠償和補償要求。
七、本協(xié)議一式三份，甲、乙方各持一份。上海市公證處備查一份。本協(xié)議自雙方簽字之日起成立。
八、本協(xié)議在履行期間發(fā)生爭議，自行不能協(xié)商解決的，由上海市人民法院管轄。
協(xié)議人：_______。
甲方：_______乙方：_______。
簽訂日期：_______年____月____日
簽訂地點：_________。
民事賠償協(xié)議書篇十
乙方：xx。
事實概述：于20xx年11月3日乙方xx跟甲方xx鋼筋班組在惠豐瑞城8棟樓工地工作，在11月3日下午6點左右下班行走中被8棟樓層落物擊中右眼角，當(dāng)時送經(jīng)大理學(xué)院附屬醫(yī)院診治，現(xiàn)已康復(fù)，醫(yī)療費共計(5143.38元)由甲方全部承擔(dān)。
經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)xx甲方)與xx(乙方)就此事賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：
一、甲方愿一次性賠償乙方后續(xù)醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金等合計6000.00元(大寫：陸仟元整)。
二、付款時間及辦法：
三、上述費用支付給乙方后，不再與甲方有任何關(guān)系。
四、甲方履行賠償義務(wù)后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償或者補償費用要求。
五、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利和義務(wù)。以后因此次賠償事故的結(jié)果和因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
六、本協(xié)議簽訂后，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得以任何理由糾纏。
七、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平合理。
八、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的法律后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)算完全滿意。
九、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議。
十、本協(xié)議一式二份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力，經(jīng)雙方簽字后生效。
甲方：乙方：見證人：
年月日年月日年月日。
民事賠償協(xié)議書篇十一
協(xié)議雙方：
甲方：_____________________。
______年______月______日出生，
身份證編號：_______________。
乙方：_____________________。
______年______月______日出生，
身份證編號：_______________。
甲、乙雙方經(jīng)協(xié)商一致，達成以下協(xié)議：
一、因____________家屬來滬料理____________后事的車旅費、住宿費以及在處理死者火化前的生活費，由甲方承擔(dān)。
二、發(fā)生在上海期間的____________的喪葬費由甲方承擔(dān)。
三、以上第一、二條款項由甲方按乙方提供的支付憑證，按實結(jié)算。
四、甲方一次性向乙方支付因____________死亡的賠償金，計人民幣____________萬元。
五、以上第四條款的賠償金，由甲方最遲于______年______月______日存于____________在銀行開立的存款賬戶內(nèi)。在甲方向____________名下存款賬戶存人該賠償款時，乙方應(yīng)向甲方出具收款收據(jù)。
六、雙方約定，在甲方履行了上述全部款項賠付義務(wù)后，乙方不再以其他任何理由向甲方再行賠償和補償要求。
七、本協(xié)議一式三份，甲、乙方各持一份。____________市____________公證處備查一份。本協(xié)議自雙方簽字之日起成立。
八、本協(xié)議在履行期間發(fā)生爭議，自行不能協(xié)商解決的，由上海市人民法院管轄。
協(xié)議人：
甲方：_______________?乙方：_______________。
簽訂日期：_______________
簽訂地點：_______________。
民事賠償協(xié)議書篇十二
甲方：
__________。
乙方：
__________。
經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)__________(甲方)與__________(乙方)就此事賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：
一、甲方愿一次性賠償乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金等合計_______________元。
二、付款時間及辦：_______________。
三、上述費用支付給乙方后，由乙方內(nèi)部自行安排分配和處理處分，其分配處理處分的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。
四、甲方履行賠償義務(wù)后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償或者補償費用要求。
五、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利和義務(wù)。以后因此次賠償事故的結(jié)果和因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
六、本協(xié)議簽訂后，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得以任何理由糾纏。如違約的，除由違約方賠償另一方因此造成的損失外，還應(yīng)承擔(dān)違約金元。
七、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平合理。
八、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的法律后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)算完全滿意。
九、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議。
十、本協(xié)議一式二份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力，經(jīng)雙方簽字后生效。
甲方：__________。
乙方：__________。
時間：__________。
民事賠償協(xié)議書篇十三
協(xié)議雙方：
甲方：，，年月日出生，
身份證編號：。
乙方：，，年月日出生，
身份證編號：。
年月日出生。
身份證編號：。
甲、乙雙方經(jīng)協(xié)商一致，達成以下協(xié)議：
一、因×××家屬來滬料理×××后事的車旅費、住宿費以及在處理死者火化前的生活費，由甲方承擔(dān)。
二、發(fā)生在上海期間的×××的喪葬費由甲方承擔(dān)。
三、以上第一、二條款項由甲方按乙方提供的支付憑證，按實結(jié)算。
四、甲方一次性向乙方支付因×××死亡的賠償金，計人民幣×××萬元。
五、以上第四條款的賠償金，由甲方最遲于年月日存于在銀行開立的存款帳戶內(nèi)。在甲方向名下存款帳戶存人該賠償款時，乙方應(yīng)向甲方出具收款收據(jù)。
六、雙方約定，在甲方履行了上述全部款項賠付義務(wù)后，乙方不再以其他任何理由向甲方再行賠償和補償要求。
七、本協(xié)議一式三份，甲、乙方各持一份。上海市公證處備查一份。本協(xié)議自雙方簽字之日起成立。
八、本協(xié)議在履行期間發(fā)生爭議，自行不能協(xié)商解決的，由上海市人民法院管轄。
協(xié)議人：
甲方：乙方：
簽訂日期：年月日
簽訂地點：
民事賠償協(xié)議書篇十四
性別 年齡 住址
乙方(受害方)： 性別 年齡 住址
性別 年齡 住址
因甲方與乙方發(fā)生交通事故，現(xiàn)甲乙雙方就賠償事宜在公平、自愿的基礎(chǔ)上，根據(jù)國家相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議，以資共同信守執(zhí)行。
1， 發(fā)生事故后，甲方已支付喪葬費貳萬元，乙方皆已收悉，乙方對此沒有異議。
2， 經(jīng)協(xié)商，現(xiàn)甲方再一次性支付乙方十萬元賠償費及肇事車輛變賣所得價款，乙方自愿放棄包括通過訴訟的.方式獲得的其他一切賠償款項。
3， 甲方支付上述款項乙方應(yīng)出具收據(jù)。
4， 乙方到場簽字家屬保證有全權(quán)代理權(quán)。
5， 乙方應(yīng)自簽訂本和解協(xié)議的同時向甲方出具一份《交通事故諒解書》。同時，乙方保證此諒解書為唯一的諒解書并不再出具與此諒解書內(nèi)容相違背的其他書面的材料或是言辭。
6， 甲方支付上述賠償費后，甲方車輛所投保的保險由保險公司應(yīng)賠償?shù)臄?shù)額，由雙方一起追討。
7， 如一方違約，違約方應(yīng)賠償另一方上述賠償費的兩倍。
8， 本協(xié)議未盡事宜，由雙方協(xié)商確定。
9， 如履行本協(xié)議發(fā)生爭議，協(xié)商解決，協(xié)商不成或不愿協(xié)商，通過本協(xié)議簽訂地法院訴訟解決。
10， 本協(xié)議自雙方簽字(蓋章)之日生效。
11， 本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，交警部門留存一份，三份具有同等的法律效力。
甲方：
乙方：
協(xié)議簽訂地：
年 月 日
民事賠償協(xié)議書篇一
委托代理人：________________________。
賠償義務(wù)機關(guān)：______________________。
法定代表人：________________________。
委托代理人：________________________。
賠償請求人認(rèn)為本機關(guān)有違法行使職權(quán)的行為，給其合法權(quán)益造成了損害，于______年______月______日向本機關(guān)提出如下賠償請求：
上述事實有________________________等證據(jù)予以證實。
（賠償義務(wù)機關(guān)）認(rèn)為______的行為，無法律依據(jù)，應(yīng)予撤消。此行為同時給賠償請求人造成了經(jīng)濟損失，屬于國家賠償法規(guī)定應(yīng)予賠償?shù)那樾?，?yīng)予賠償；賠償請求人提出的____________的損失，不屬于國家賠償法規(guī)定的范圍。經(jīng)賠償義務(wù)機關(guān)____________與賠償請求人在平等的基礎(chǔ)上自愿協(xié)商，就賠償請求事項達成協(xié)議如下：
本協(xié)議一式兩份，由賠償請求人和賠償請求機關(guān)各執(zhí)一份。經(jīng)雙方簽字生效，具有法律效力。
賠償請求人：____________。
委托代理人：____________。
賠償義務(wù)機關(guān)：__________。
法定代理人：____________。
______年______月______日。
民事賠償協(xié)議書篇二
甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。
第一條、本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：
某市20__年度職工平均工資：___元。
某市20__年度城鎮(zhèn)居民平均生活費：___元。
某市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：___元。
第三條、甲方同意于本協(xié)議生效后_日內(nèi)向乙方一次性（或分期）支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。
第四條、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
第五條、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章（并公證）之日起生效。
甲方：北京___醫(yī)院。
乙方：
代表：
日期：
日期：
民事賠償協(xié)議書篇三
甲方：
乙方：(身份證號：，
住址：)。
乙方(身份證號：)于年月日在發(fā)生工傷，經(jīng)住院治療現(xiàn)已出院。依據(jù)相關(guān)法律和規(guī)定，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致后，達成如下賠償協(xié)議：
1、甲方一次性賠償乙方工傷醫(yī)療補助金、誤工費、營養(yǎng)費、護理費、交通費、精神損失費、傷殘就業(yè)補助金、后續(xù)醫(yī)療、醫(yī)藥費等等所有費用共計人民幣元整，協(xié)議簽訂日起天內(nèi)。
2、自本協(xié)議簽定之日起，雙方勞動關(guān)系解除，甲乙雙方終結(jié)有關(guān)補償問題的一切權(quán)利義務(wù)關(guān)系，乙方不得另行向甲方主張任何權(quán)利，甲方也不再承擔(dān)任何義務(wù)，雙方再無任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責(zé)任，同時，自簽定本協(xié)議之日起，乙方自愿放棄就雙方解除勞動關(guān)系及補償事宜所享有的一切仲裁、訴訟等權(quán)利。
3、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏，乙方今后所有發(fā)生的事情(包括身體出現(xiàn)任何問題等)均與甲方無關(guān)。本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
4、本協(xié)議一式兩份甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
甲方：
時間：
乙方：
時間：
收條。
本人(身份證號：，住址：)現(xiàn)已收到支付的一次性賠償本人工傷醫(yī)療補助金、誤工費、營養(yǎng)費、護理費、交通費、精神損失費、傷殘就業(yè)補助金、后續(xù)醫(yī)療、醫(yī)藥費等等所有費用共計人民幣整。
簽名：
日期：年月日
委托書。
關(guān)于在受傷理賠一事全權(quán)委托辦理。
委托人簽字：
日期：年月日
行政賠償民事上訴狀范文。
民事賠償協(xié)議書篇四
甲方：
乙方：
經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn) (甲方)與 (乙方)就此事賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣____元。
二、付款時間及辦法(含有關(guān)條件)：
三、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。
四、甲方 履行賠償義務(wù)后，乙方 保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方 提出其他任何賠償費用要求。
五、甲方 履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方 自行承擔(dān)，甲方 對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。
九、乙方 今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方 無關(guān)。
十、其它：
甲方： (簽字)蓋章
乙方：(簽字)
見證人：(簽字)
年 月 日
民事賠償協(xié)議書篇五
甲方：
乙方：
富鎮(zhèn)嚴(yán)村今有私人住宅樓（共兩層），甲方?jīng)Q定砌磚、抹灰、貼磚工程以輕工形式承包給乙方。承包內(nèi)容如下：
1、甲方負(fù)責(zé)施工原材料提供，使用的水、電及耗材（如釘子、鐵絲等）須提供。大型機械挖掘機、吊車到位，原材料運到施工場地附近，給施工人員提供住宿。
2、乙方負(fù)責(zé)所有施工工具，主體砌磚、鋼筋、木工砼澆筑、抹灰、內(nèi)墻打底子、白灰膏罩面、外墻打保溫底子、貼蘑菇石、內(nèi)墻地磚、墻磚、打保溫墊層，不包括水電暖（其他需要增加工程量另議）。
3、承包方式，按實際建筑面積，每平方米300元。
4、撥款方式，進場需給乙方施工人員部分生活費。
（1）基礎(chǔ)完活，付總工程量20%的工程款。
（2）一層完活，付總工程量30%的工程款。
（3）二層完活，付總工程量30%的工程款。
（4）抹灰完活，付總工程量10%的工程款。
（5）貼磚完活，付總工程量10%的工程款。
文明施工、嚴(yán)格要求此協(xié)議一式兩份，雙方同意簽字生效：甲方：乙方：
行政賠償民事上訴狀范文。
民事賠償協(xié)議書篇六
為了維護某小區(qū)25、26、27、28棟樓居戶的合法權(quán)益，甲、乙雙方于_________年_________月_________日簽訂《建筑施工補償協(xié)議》，因為乙方在某小區(qū)施工對小區(qū)25、26、27、28棟樓居戶出行安全、生活環(huán)境、噪音污染等造成了一定的傷害或加重，約定由乙方向甲方提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟補償作為對居戶傷害的回報，經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商，達成如下協(xié)議：
第一條建筑施工時間，雙方約定，施工的期限為20xx年3月至20xx年10月，總計2.5年，商討的賠償金額依此期限計算，如果施工方未能按時完工，則補償金額作相應(yīng)增加。
第二條在不影響施工進度的前提下，夜間建筑施工應(yīng)盡量降低噪音的污染，盡量減小對小區(qū)居戶休息的影響。
第三條：在協(xié)議施工期間，盡量減少因施工對小區(qū)居戶的出行安全、生活環(huán)境、噪音污染的影響，以免對小區(qū)居民造成更加嚴(yán)重的潛在傷害。
第四條：乙方在簽訂協(xié)議后，必須按時足額的將經(jīng)濟補償賠付到位，逾期應(yīng)按協(xié)議的方案增加補償，并承擔(dān)由此造成的一切后果。
第五條：賠償金額：經(jīng)小區(qū)居戶全體會議研究決定，賠償金額為每戶每年4000元，共計10000元，小區(qū)25、26、27、28棟樓居戶共計144戶，因施工逾期，根據(jù)逾期時間，按上述商討的金額與時間的比例進行追加補償。
第六條：賠付時間，自協(xié)議簽訂之日起一個月內(nèi)每戶的補償足額賠付到位，逾期按銀行三年期商業(yè)性質(zhì)貸款利率計算追加賠付金額。
第七條爭議的解決。
本協(xié)議各方當(dāng)事人對本協(xié)議有關(guān)條款的解釋或履行發(fā)生爭議時，應(yīng)通過友好協(xié)商的方式予以解決。經(jīng)協(xié)商未達成書面協(xié)議，則任何一方當(dāng)事人均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。
第八條其他。
本協(xié)議可根據(jù)各方意見進行書面修改或補充，由此形成的補充協(xié)議，與協(xié)議具有相同法律效力。本協(xié)議自各方的法定代表人或其授權(quán)代理人在本協(xié)議上簽字并加蓋公章之日起生效。
本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有相同法律效力。
民事賠償協(xié)議書篇七
協(xié)議雙方：
甲方：，，年月日出生，
身份證編號：。
乙方：，，年月日出生，
身份證編號：。
年月日出生。
身份證編號：。
乙方系×××的妻兒?！痢痢粒ㄏ导追焦凸ぃ┯谀暝氯赵跒榧追剑ㄏ?。
×××生前雇主）勞動時，因電擊死亡。為解決因×××死亡的善后賠償事宜，
甲、乙雙方經(jīng)協(xié)商一致，達成以下協(xié)議：
一、因×××家屬來滬料理×××后事的車旅費、住宿費以及在處理死者火。
化前的生活費，由甲方承擔(dān)。
二、發(fā)生在上海期間的×××的喪葬費由甲方承擔(dān)。
三、以上第一、二條款項由甲方按乙方提供的支付憑證，按實結(jié)算。
四、甲方一次性向乙方支付因×××死亡的賠償金，計人民幣×××萬元。
五、以上第四條款的賠償金，由甲方最遲于年月日存于在。
銀行開立的存款帳戶內(nèi)。在甲方向名下存款帳戶存人該賠償款時，乙方應(yīng)。
向甲方出具收款收據(jù)。
六、雙方約定，在甲方履行了上述全部款項賠付義務(wù)后，乙方不再以其他任。
何理由向甲方再行賠償和補償要求。
七、本協(xié)議一式三份，甲、乙方各持一份。上海市公證處備查一份。本。
協(xié)議自雙方簽字之日起成立。
八、本協(xié)議在履行期間發(fā)生爭議，自行不能協(xié)商解決的，由上海市人。
民法院管轄。
協(xié)議人：
甲方：乙方：
簽訂日期：年月日
簽訂地點：
民事賠償協(xié)議書篇八
甲方：_______________，____年___月_____日出生，身份證編號：_______________。
乙方：_______________，____年___月_____日出生，身份證編號：_______________。
乙方系___的妻兒。___(系甲方雇工)于____年___月_____日在為甲方(系___生前雇主)勞動時，因電擊死亡。為解決因___死亡的善后賠償事宜，甲、乙雙方經(jīng)協(xié)商一致，達成以下協(xié)議：
一、因___家屬來滬料理___后事的車旅費、住宿費以及在處理死者火化前的生活費，由甲方承擔(dān)。
二、發(fā)生在上海期間的___的喪葬費由甲方承擔(dān)。
三、以上第一、二條款項由甲方按乙方提供的支付憑證，按實結(jié)算。
四、甲方一次性向乙方支付因___死亡的賠償金，計人民幣___萬元。
五、以上第四條款的賠償金，由甲方最遲于_______年_______月_______日存于在銀行開立的存款帳戶內(nèi)。在甲方向名下存款帳戶存人該賠償款時，乙方應(yīng)向甲方出具收款收據(jù)。
六、雙方約定，在甲方履行了上述全部款項賠付義務(wù)后，乙方不再以其他任何理由向甲方再行賠償和補償要求。
七、本協(xié)議一式三份，甲、乙方各持一份。上海市公證處備查一份。本協(xié)議自雙方簽字之日起成立。
八、本協(xié)議在履行期間發(fā)生爭議，自行不能協(xié)商解決的，由上海市人民法院管轄。
協(xié)議人：_______________。
甲方：_______________。
乙方：_______________。
簽訂日期：____年___月_____日
簽訂地點：_______________。
民事賠償協(xié)議書篇九
協(xié)議雙方：
甲方：__________，_______年____月____日出生，
身份證編號：__________。
乙方：__________，_______年____月____日出生，
身份證編號：__________，
乙方系_____的妻兒。_____（系甲方雇工）于年月日在為甲方（系_____生前雇主）勞動時，因電擊死亡。為解決因_____死亡的善后賠償事宜，甲、乙雙方經(jīng)協(xié)商一致，達成以下協(xié)議：
一、因_____家屬來滬料理_____后事的車旅費、住宿費以及在處理死者火。
化前的生活費，由甲方承擔(dān)。
二、發(fā)生在上海期間的_____的喪葬費由甲方承擔(dān)。
三、以上第一、二條款項由甲方按乙方提供的支付憑證，按實結(jié)算。
四、甲方一次性向乙方支付因_____死亡的'賠償金，計人民幣_____萬元。
五、以上第四條款的賠償金，由甲方最遲于存于在銀行開立的存款帳戶內(nèi)。在甲方向名下存款帳戶存人該賠償款時，乙方應(yīng)向甲方出具收款收據(jù)。
六、雙方約定，在甲方履行了上述全部款項_______年____月____日賠付義務(wù)后，乙方不再以其他任何理由向甲方再行賠償和補償要求。
七、本協(xié)議一式三份，甲、乙方各持一份。上海市公證處備查一份。本協(xié)議自雙方簽字之日起成立。
八、本協(xié)議在履行期間發(fā)生爭議，自行不能協(xié)商解決的，由上海市人民法院管轄。
協(xié)議人：_______。
甲方：_______乙方：_______。
簽訂日期：_______年____月____日
簽訂地點：_________。
民事賠償協(xié)議書篇十
乙方：xx。
事實概述：于20xx年11月3日乙方xx跟甲方xx鋼筋班組在惠豐瑞城8棟樓工地工作，在11月3日下午6點左右下班行走中被8棟樓層落物擊中右眼角，當(dāng)時送經(jīng)大理學(xué)院附屬醫(yī)院診治，現(xiàn)已康復(fù)，醫(yī)療費共計(5143.38元)由甲方全部承擔(dān)。
經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)xx甲方)與xx(乙方)就此事賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：
一、甲方愿一次性賠償乙方后續(xù)醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金等合計6000.00元(大寫：陸仟元整)。
二、付款時間及辦法：
三、上述費用支付給乙方后，不再與甲方有任何關(guān)系。
四、甲方履行賠償義務(wù)后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償或者補償費用要求。
五、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利和義務(wù)。以后因此次賠償事故的結(jié)果和因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
六、本協(xié)議簽訂后，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得以任何理由糾纏。
七、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平合理。
八、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的法律后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)算完全滿意。
九、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議。
十、本協(xié)議一式二份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力，經(jīng)雙方簽字后生效。
甲方：乙方：見證人：
年月日年月日年月日。
民事賠償協(xié)議書篇十一
協(xié)議雙方：
甲方：_____________________。
______年______月______日出生，
身份證編號：_______________。
乙方：_____________________。
______年______月______日出生，
身份證編號：_______________。
甲、乙雙方經(jīng)協(xié)商一致，達成以下協(xié)議：
一、因____________家屬來滬料理____________后事的車旅費、住宿費以及在處理死者火化前的生活費，由甲方承擔(dān)。
二、發(fā)生在上海期間的____________的喪葬費由甲方承擔(dān)。
三、以上第一、二條款項由甲方按乙方提供的支付憑證，按實結(jié)算。
四、甲方一次性向乙方支付因____________死亡的賠償金，計人民幣____________萬元。
五、以上第四條款的賠償金，由甲方最遲于______年______月______日存于____________在銀行開立的存款賬戶內(nèi)。在甲方向____________名下存款賬戶存人該賠償款時，乙方應(yīng)向甲方出具收款收據(jù)。
六、雙方約定，在甲方履行了上述全部款項賠付義務(wù)后，乙方不再以其他任何理由向甲方再行賠償和補償要求。
七、本協(xié)議一式三份，甲、乙方各持一份。____________市____________公證處備查一份。本協(xié)議自雙方簽字之日起成立。
八、本協(xié)議在履行期間發(fā)生爭議，自行不能協(xié)商解決的，由上海市人民法院管轄。
協(xié)議人：
甲方：_______________?乙方：_______________。
簽訂日期：_______________
簽訂地點：_______________。
民事賠償協(xié)議書篇十二
甲方：
__________。
乙方：
__________。
經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)__________(甲方)與__________(乙方)就此事賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：
一、甲方愿一次性賠償乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金等合計_______________元。
二、付款時間及辦：_______________。
三、上述費用支付給乙方后，由乙方內(nèi)部自行安排分配和處理處分，其分配處理處分的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。
四、甲方履行賠償義務(wù)后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償或者補償費用要求。
五、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利和義務(wù)。以后因此次賠償事故的結(jié)果和因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
六、本協(xié)議簽訂后，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得以任何理由糾纏。如違約的，除由違約方賠償另一方因此造成的損失外，還應(yīng)承擔(dān)違約金元。
七、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平合理。
八、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的法律后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)算完全滿意。
九、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議。
十、本協(xié)議一式二份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力，經(jīng)雙方簽字后生效。
甲方：__________。
乙方：__________。
時間：__________。
民事賠償協(xié)議書篇十三
協(xié)議雙方：
甲方：，，年月日出生，
身份證編號：。
乙方：，，年月日出生，
身份證編號：。
年月日出生。
身份證編號：。
甲、乙雙方經(jīng)協(xié)商一致，達成以下協(xié)議：
一、因×××家屬來滬料理×××后事的車旅費、住宿費以及在處理死者火化前的生活費，由甲方承擔(dān)。
二、發(fā)生在上海期間的×××的喪葬費由甲方承擔(dān)。
三、以上第一、二條款項由甲方按乙方提供的支付憑證，按實結(jié)算。
四、甲方一次性向乙方支付因×××死亡的賠償金，計人民幣×××萬元。
五、以上第四條款的賠償金，由甲方最遲于年月日存于在銀行開立的存款帳戶內(nèi)。在甲方向名下存款帳戶存人該賠償款時，乙方應(yīng)向甲方出具收款收據(jù)。
六、雙方約定，在甲方履行了上述全部款項賠付義務(wù)后，乙方不再以其他任何理由向甲方再行賠償和補償要求。
七、本協(xié)議一式三份，甲、乙方各持一份。上海市公證處備查一份。本協(xié)議自雙方簽字之日起成立。
八、本協(xié)議在履行期間發(fā)生爭議，自行不能協(xié)商解決的，由上海市人民法院管轄。
協(xié)議人：
甲方：乙方：
簽訂日期：年月日
簽訂地點：
民事賠償協(xié)議書篇十四
性別 年齡 住址
乙方(受害方)： 性別 年齡 住址
性別 年齡 住址
因甲方與乙方發(fā)生交通事故，現(xiàn)甲乙雙方就賠償事宜在公平、自愿的基礎(chǔ)上，根據(jù)國家相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議，以資共同信守執(zhí)行。
1， 發(fā)生事故后，甲方已支付喪葬費貳萬元，乙方皆已收悉，乙方對此沒有異議。
2， 經(jīng)協(xié)商，現(xiàn)甲方再一次性支付乙方十萬元賠償費及肇事車輛變賣所得價款，乙方自愿放棄包括通過訴訟的.方式獲得的其他一切賠償款項。
3， 甲方支付上述款項乙方應(yīng)出具收據(jù)。
4， 乙方到場簽字家屬保證有全權(quán)代理權(quán)。
5， 乙方應(yīng)自簽訂本和解協(xié)議的同時向甲方出具一份《交通事故諒解書》。同時，乙方保證此諒解書為唯一的諒解書并不再出具與此諒解書內(nèi)容相違背的其他書面的材料或是言辭。
6， 甲方支付上述賠償費后，甲方車輛所投保的保險由保險公司應(yīng)賠償?shù)臄?shù)額，由雙方一起追討。
7， 如一方違約，違約方應(yīng)賠償另一方上述賠償費的兩倍。
8， 本協(xié)議未盡事宜，由雙方協(xié)商確定。
9， 如履行本協(xié)議發(fā)生爭議，協(xié)商解決，協(xié)商不成或不愿協(xié)商，通過本協(xié)議簽訂地法院訴訟解決。
10， 本協(xié)議自雙方簽字(蓋章)之日生效。
11， 本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，交警部門留存一份，三份具有同等的法律效力。
甲方：
乙方：
協(xié)議簽訂地：
年 月 日