人的記憶力會隨著歲月的流逝而衰退，寫作可以彌補記憶的不足，將曾經的人生經歷和感悟記錄下來，也便于保存一份美好的回憶。寫范文的時候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢？下面是小編幫大家整理的優(yōu)質范文，僅供參考，大家一起來看看吧。
勞動能力鑒定申請表怎么填寫篇一
委托代理人：________，________律師事務所律師。聯(lián)系電話____________
請求事項：
請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑒定。
事實與理由：
________年____月____日____時左右，申請人受單位指派外出________途中，在________現(xiàn)場被?公司的裝載機砸傷，經市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往________人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：____________綜合癥等。在________人民醫(yī)院住院治療?天，于?年?月?日出院并轉往____________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至____年____月____日好轉出院，出院診斷為：____________等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
此致
________勞動能力鑒定委員會
申請人：________________
________年____月____日
勞動能力鑒定申請表怎么填寫篇二
申請人姓名：______________
性別：______________出生年月：_________________年_____月_____日民族：______________
住址：_________________郵編：______________電話：_____________
工作單位：______________郵編：______________電話：_____________
被申請人名稱：_________________
住所地：_________________郵編：______________
法定代表人：_________________職務：_________________電話：_________________
請求事項：_________________
此處寫明事由及申請賠償款項和金額。
此致
__________勞動爭議仲裁委員會
申請人：_________________
年月日
附：_________________申請書副本2份，身份證復印件一份
勞動能力鑒定申請表怎么填寫篇三
申請人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路358號，系__________建筑工程有限公司職工。
請求事項：_________________
請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑒定。
事實與理由：_________________
20__年2月9日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現(xiàn)場被在同一現(xiàn)場施工的另一公司的裝載機砸傷，經蘭州市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往__________人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫(yī)院住院治療257天，于________年____月____日出院并轉往__________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至________年____月____日好轉出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
此致
__________勞動能力鑒定委員會
申請人：_________________王__________
20__________年__________月__________日
勞動能力鑒定申請表怎么填寫篇四
申請人：_________________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路358號，系__________有限公司職工。
委托代理人：_________________，__________律師事務所律師。聯(lián)系電話_____________
請求事項：_________________
請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑒定。
事實與理由：_________________
__________年_____月_____日下午_____時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現(xiàn)場被在同一現(xiàn)場施工的另一公司的裝載機砸傷，經__________市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往__________人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫(yī)院住院治療257天，于20__年10月30日出院并轉往__________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至20__年6月3日好轉出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
此致
__________勞動能力鑒定委員會
申請人：_______________
____ ____ 年 _____ 月 _____ 日
勞動能力鑒定申請表怎么填寫篇五
工傷認定勞動能力鑒定申請書
申請人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路358號，系__________建筑工程有限公司職工。委托代理人：_________________，__________律師事務所律師。聯(lián)系電話_____________
請求事項：_________________請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑒定。
事實與理由：_________________20__年2月9日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現(xiàn)場被在同一現(xiàn)場施工的另一公司的裝載機砸傷，經蘭州市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往__________人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫(yī)院住院治療257天，于20__年10月30日出院并轉往__________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至20__年6月3日好轉出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
此致
__________勞動能力鑒定委員會
申請人：_________________王__________
20___ 年 ___ 月 ___ 日
勞動能力鑒定申請表怎么填寫篇六
被鑒定人：______________，男，40歲，籍貫：_________________省__________縣，職業(yè)：_________________工人，身份證號碼：________________，住址：_________________省__________縣__________號，郵編：________________.
申請人：______________聯(lián)系電話：________________
委托代理人：______________，_________________律師事務所律師。
聯(lián)系電話：________________
用人單位名稱：________________有限責任公司，地址：_________________市_______________路_______________號,郵編：_____________.
工傷認定部門及時間：_________________市勞動和社會保障局，__________年_____月_____日。
收到市級鑒定結論時間及等級：_________________年_____月_____日，傷殘_____級。
申請鑒定的類別：_________________勞動能力鑒定。
事實與理由：_________________
_____________年__________月__________日申請人因工受傷，后經__________勞動能力鑒定委員會評定傷殘等級為_____級。申請人認為鑒定結論明顯偏低。依據(jù)《勞動能力鑒定-職工工傷與職業(yè)病致殘等級》(gb\t16180-20__)規(guī)定應評定傷殘等級為_____級，申請人因不服__________勞動能力鑒定委員會的鑒定結論，特申請貴委對勞動能力再次鑒定。
此致
__________省勞動能力鑒定委員會
申請人：_________________
_____年_____月_____日
勞動能力鑒定申請表怎么填寫篇七
工傷職工姓名：_________________
工傷職工姓名：______________;性別：_________________男;年齡：_________________歲;籍貫：_________________;職業(yè)：________________;身份證件號碼：_________________;家庭住址：_________________
申請人名稱：_________________申請人名稱：______________申請人聯(lián)系電話：_________________申請人聯(lián)系電話：_________________用人單位名稱及地址：_________________用人單位名稱及地址：_________________工傷職工所在單位是否參加工傷保險：_________________工傷職工所在單位是否參加工傷保險：_________________否工傷認定時間：_________________工傷認定時間：________年____月____日收到初次鑒定結論時間及等級：_________________收到初次鑒定結論時間及等級：______年____月____日，傷殘____級
申請再次鑒定的事實與理由____________________
申請人：_________________
_____年_____月_____日
勞動能力鑒定申請表怎么填寫篇八
申請人：_________________
職工姓名：_________________性別：_________________年齡：_________________
身份證號碼：_________________
用人單λ：_________________
職業(yè)/工種/工作崗λ：_________________
事故時間：_________________
事故地點：_________________
診斷時間：_________________
受傷害部λ/職業(yè)病名稱：?
受傷害經過、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結論：
___________年___________月___________日受理_____________的工傷認定申請后，根據(jù)提交的材料調查核實情況如下：
同志受到的事故傷害(或患職業(yè)病)，符合《工傷保險條例》第__________條第__________款第__________項之規(guī)定，屬于工傷認定范χ，現(xiàn)予以認定(或視同)為工傷。
如對本工傷認定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內向_____________申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。
(工傷認定專用章)
_____年_____月_____日
勞動能力鑒定申請表怎么填寫篇九
_____________勞動能力鑒定委員會：________________
傷(患)者：________________性別：________________年齡：________________
身份證號碼：________________受傷時間：________________
受傷部λ：________________工傷認定書編號：________________
個人社保號：________________所在單λ：________________
現(xiàn)申請做：________________鑒定。
申請人簽名：________________
(或單λ蓋章)
年月日
申請須知：________________
1、申請時提交被鑒定人四張一寸近期免冠照片;□
2、工傷認定書原件及復印件一份;□
3、申請人和被鑒定人的身份證原件及復印件一份;□
4、與工傷有關所有原始病歷資料;□
5、復審鑒定須提供首次鑒定結論所有原件份及復印件二份;□
6、舊傷復發(fā)鑒定須提供：________________①所屬工傷部門介紹信;②第一次工傷鑒定結論;③與工傷有關的所有病歷資料;□
7、因病(非因工受傷)勞動能力鑒定，需提供單λ委托書或解除(終止)勞動合同證明;□
相關知識：________________
工傷后勞動能力鑒定程序
職工在工傷醫(yī)療期間內治愈或者傷情處于相對穩(wěn)定狀態(tài)，或者醫(yī)療期滿仍不能工作的，應當進行勞動能力鑒定，評定傷殘等級并定期復查傷殘狀況。勞動鑒定程序如下：________________
1、由工傷職工所在單λ填寫《勞動鑒定申請表》，申請勞動鑒定。特殊情況下，職工可直接申請;
2、提供歷次病、傷、殘醫(yī)院治療的原始病歷，屬因工傷殘的，需持工傷事故調查報告及有關材料;屬職業(yè)病的，需持衛(wèi)生部門授權的職業(yè)病防治所(院)提供的診斷資料;屬精神病的，需持精神病院的診斷資料;其它情況的，需持有說服力的證明等報勞動鑒定委員會;
3、勞動鑒定委員會應認真審定申請及附件材料，對資料不全或情況不明的不予受理;
4、對符合條件的，統(tǒng)一安排鑒定，并把鑒定的時間、地點、人員提前通知企業(yè)及有關人員;
5、勞動鑒定委員會應當委托符合條件的醫(yī)療衛(wèi)生機構或者聘請有鑒定資格的醫(yī)生組成專家組對被鑒定人員進行喪失勞動能力的醫(yī)學診斷;
6、專家組對傷殘、病殘職工的狀況，寫出定性、定量的診斷意見，由勞動鑒定委員會確定傷病或傷殘等級，并發(fā)給等級證明書。勞動鑒定委員會應將鑒定結果及時通知企業(yè)和被鑒定的職工;
勞動能力鑒定申請表怎么填寫篇十
_____________勞動能力鑒定委員會：________________
傷(患)者：________________性別：________________年齡：________________
身份證號碼：________________受傷時間：________________
受傷部λ：________________工傷認定書編號：________________
個人社保號：________________所在單λ：________________
現(xiàn)申請做：________________鑒定。
申請人簽名：________________
(或單λ蓋章)
年月日
申請須知：________________
1、申請時提交被鑒定人四張一寸近期免冠照片;□
2、工傷認定書原件及復印件一份;□
3、申請人和被鑒定人的身份證原件及復印件一份;□
4、與工傷有關所有原始病歷資料;□
5、復審鑒定須提供首次鑒定結論所有原件份及復印件二份;□
6、舊傷復發(fā)鑒定須提供：________________①所屬工傷部門介紹信;②第一次工傷鑒定結論;③與工傷有關的所有病歷資料;□
7、因病(非因工受傷)勞動能力鑒定，需提供單λ委托書或解除(終止)勞動合同證明
勞動能力鑒定申請表怎么填寫篇十一
昆明市職工因工（?。﹦趧幽芰﹁b定申請表
工傷（因??。┞?工?信?息
姓名：
性別：
年齡：
一寸近期免冠彩色照片
身份證件號碼
認定工傷決定書編號：
診治醫(yī)療機構：
醫(yī)療機構傷病診斷結論：
聯(lián)系電話（必填）：（手機一）??????????????????（手機二）
聯(lián)系地址：
我委提供鑒定結論免費郵寄服務，請確認聯(lián)系地址為郵寄送達地址，您是否同意以填寫的地址為郵寄送達地址并同意以郵寄方式送達鑒定結論。
□同意???簽名確認：?????????????????????????????????□不同意
用人?單?位?信?息
單位名稱：
單位聯(lián)系人（法人）：
聯(lián)系電話（必填）：（電話一）?????????????????（電話二）
聯(lián)系地址：
我委提供鑒定結論免費郵寄服務，請確認聯(lián)系地址為郵寄送達地址，您單位是否同意以填寫的地址為郵寄送達地址并同意以郵寄方式送達鑒定結論。
□同意???簽名(印章)確認：????????????????????????????□不同意
申報?事?項
申請類型（請在□內打√，單項選擇）：□初次鑒定??□復查鑒定
申請事項（請在□內打√，單項選擇）
□工傷職工勞動能力等級鑒定???????????????????□延長停工留薪期確認
□輔助器具配置確認???????????????????????????□工傷康復確認??
□疾病與事故傷害關聯(lián)確認?????????????????????□工傷復發(fā)確認??
□因?。ǚ且蚬ぃ﹦趧幽芰﹁b定?????????????????□其他受委托的勞動能力鑒定
申請主體（請在□內打√，單項選擇）
□用人單位??□工傷職工或其近親屬??□社會保險經辦機構??□其他委托鑒定機構
申報?事?項?確?認
申請人簽名（手印）：
年??月???日
（蓋章）
年????????????????????年???月???日
（蓋章）
年??月???日
（蓋章）
年??月???日
溫馨?提?示
提出勞動能力確認申請，需提交以下材料：
1.初次鑒定提交《認定工傷決定書》原件；
2.本人居民身份證或者社會保障卡等其他有效身份證明原件；
3.有效的診斷證明、按照醫(yī)療機構病歷管理有關規(guī)定復印或者復制的檢查、檢驗報告等完整有效的病歷材料，申報前兩個月內的復查報告；工傷康復申請需提供協(xié)議機構康復
方案，輔助器具配置需提供配置輔具編號。
填表?說?明
1.工傷（因?。┞毠ば畔⒁粰冢汗毠ぐ础墩J定工傷決定書》填寫，因病職工不需填寫“認定工傷決定書編號”。
2.申請“疾病與事故傷害關聯(lián)確認”時，需將具體申請的關聯(lián)內容填寫職工個人意見一欄中。
3.職工個人意見一欄：如職工本人不能填寫由親屬代寫時，應寫明與傷（?。┱叩年P系，并加按代寫者和傷（?。┱叩氖钟〈_認。
4.申請勞動能力鑒定的職工，需用人單位意見一欄加蓋公章確認，申請“因?。ǚ且蚬ぃ﹦趧幽芰﹁b定”的自謀職業(yè)及靈活就業(yè)人員由參保機構加蓋公章確認。
注：本表一式兩份，由申請人填寫，請準確填寫各項信息。
勞動能力鑒定申請表怎么填寫篇十二
申請人：___________________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路，系__________建筑工程有限公司職工。
委托代理人：_________________，__________律師事務所律師。聯(lián)系電話_____________
請求事項：_________________
請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑒定。
事實與理由：_________________
__________________________________________________________-為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
此致
__________勞動能力鑒定委員會
申請人：______________________
__________年_____月____日
勞動能力鑒定申請表怎么填寫篇十三
申請人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路358號，系__________建筑工程有限公司職工。
委托代理人：_________________，__________律師事務所律師。聯(lián)系電話_____________
請求事項：_________________
請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑒定。
事實與理由：_________________
_____年_____月_____日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現(xiàn)場被在同一現(xiàn)場施工的另一公司的裝載機砸傷，經蘭州市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往__________人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫(yī)院住院治療257天，于_____年_____月_____日出院并轉往__________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至_____年_____月_____日好轉出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
此致
__________勞動能力鑒定委員會
申請人：__________________
勞動能力鑒定申請表怎么填寫篇十四
被鑒定人：_________________
申請人：_________________
委托代理人：_________________
聯(lián)系電話：_________________
用人單位名稱：________________有限責任公司，地址：_________________市_______________路_______________號,郵編：_____________.
工傷認定部門及時間：_________________市勞動和社會保障局，__________年_____月_____日。
收到市級鑒定結論時間及等級：_________________年_____月_____日，傷殘_____級。
申請鑒定的類別：_________________勞動能力鑒定。
事實與理由：_________________
_____________年__________月__________日被鑒定人因工受傷，后經__________勞動能力鑒定委員會評定傷殘等級為_____級。申請人認為鑒定結論明顯偏高。依據(jù)《勞動能力鑒定-職工工傷與職業(yè)病致殘等級》(gb\t16180-20__)規(guī)定應評定傷殘等級為_____級，申請人因不服__________勞動能力鑒定委員會的鑒定結論，特申請貴委對勞動能力再次鑒定。
此致
申請人：_________________(簽名)
_____年_____月_____日
勞動能力鑒定申請表怎么填寫篇十五
_______________勞動能力鑒定委員會：_________________
傷(患)者：_________________性別：_________________
年齡：_________________
身份證號碼：_________________受傷時間：_________________
受傷部位：_________________工傷認定書編號：_________________
個人社保號：_________________
所在單位：_________________
現(xiàn)申請做：_________________
申請人簽名(蓋章)：_________________
日期：_________________
勞動能力鑒定申請表怎么填寫篇十六
申請人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路358號，系__________建筑工程有限公司職工。
委托代理人：_________________，__________律師事務所律師。聯(lián)系電話_____________
請求事項：_________________
請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑒定。
事實與理由：_________________
為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
此致
__________勞動能力鑒定委員會
申請人：_________________王__________
20__________年__________月__________日
勞動能力鑒定申請表怎么填寫篇十七
申請人：_________________，性別__________，生于_____________年_____月_____日，在__________公司工作
住址：_________________本市__________區(qū)__________路__________號__________室電話：_________________
請求事項：
請求人民法院依法指定司法鑒定機構對申請人的傷殘等級、營養(yǎng)費、護理費和后續(xù)醫(yī)療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與__________有限公司交通事故索賠一案已訴至人民法院，現(xiàn)已受理。__________年__________月__________日，申請人乘坐本市第__________路公交車行至__________路時，因司機突然緊急制動，致申請人摔倒在地，頭部、腿部、腕部等多處受傷，在本市__________醫(yī)院住院三十多天，花費了大量的費用仍未康復，至今還經常感到胸悶、頭暈，需要進一步的治療。
基于所述事實，根據(jù)《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》和《中華人民共和國民事訴訟法》之規(guī)定，為維護申請人的合法權益，特向人民法院申請指定法醫(yī)鑒定機構確定申請人的傷殘等級、誤工費、營養(yǎng)費、護理費和后續(xù)醫(yī)療費等。
此致
__________市__________區(qū)人民法院
申請人：_________________
_________年_________月________日
勞動能力鑒定申請表怎么填寫篇十八
申請人：_________________姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業(yè)，住址，聯(lián)系電話。
被申請人：_________________單位名稱(要寫全稱)，地址，聯(lián)系電話。
法定代表人(負責人)：_________________姓名，職務。
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定;
事實和理由
*年*月*日，申請人到被申請人處就診，因...............(寫明事實經過及要求申請作醫(yī)療事故技術鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。)
此致
__________人民法院
申請人：________________
_____________年_____月_____日
勞動能力鑒定申請表怎么填寫篇十九
廣州市勞動能力鑒定中心：
現(xiàn)委托我單位職工________________(男/女)身份證：________________
到貴中心為我單位職工________________(男/女)身份證：_________________
辦理：
□申請工傷勞動鑒定及簽領相關文件
□申請非因工作勞動鑒定及簽領相關文件
□其他：_________________
委托人：_________________
用人單位(蓋章)：_________________法人代表/經營者簽名：________________
日期：_________________
勞動能力鑒定申請表怎么填寫篇二十
申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。聯(lián)系電話_________________。
被申請人：_________________公司，地址：_____________。
法定代表人：______________職務：_________________
請求事項：_________________請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。
事實與理由：_________________
申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個月，花費醫(yī)藥費__________元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動和社會保障局
申請人(簽字)：_________________
_____________年__________月__________日
勞動能力鑒定申請表怎么填寫篇二十一
_____________人民法院
民事裁定書
(_____________)____民_________號
申請人：______________，____。
被申請人：______________，____。
____(寫明當事人及案由)一案，本院于_____________年__________月__________日立案。_______________向本院提出申請，____(概述主張鑒定人返還鑒定費用的請求、事實和理由)。
本院經審查認為，____(寫明準許或者駁回返還鑒定費用申請的理由)。
依照《中華人民共和國民事訴訟法》第七十八條、第一百五十四條第一款第十一項規(guī)定，裁定如下：
(準許申請的，寫明：_________________)_______________于_____________年__________月__________日前返還_______________鑒定費用____元。
(駁回申請的，寫明：_________________)駁回_______________的申請。
審判長_______________
審判員_______________
審判員_______________
_____________年__________月__________日
(院印)
本件與原本核對無異
書記員_______________
勞動能力鑒定申請表怎么填寫篇一
委托代理人：________，________律師事務所律師。聯(lián)系電話____________
請求事項：
請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑒定。
事實與理由：
________年____月____日____時左右，申請人受單位指派外出________途中，在________現(xiàn)場被?公司的裝載機砸傷，經市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往________人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：____________綜合癥等。在________人民醫(yī)院住院治療?天，于?年?月?日出院并轉往____________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至____年____月____日好轉出院，出院診斷為：____________等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
此致
________勞動能力鑒定委員會
申請人：________________
________年____月____日
勞動能力鑒定申請表怎么填寫篇二
申請人姓名：______________
性別：______________出生年月：_________________年_____月_____日民族：______________
住址：_________________郵編：______________電話：_____________
工作單位：______________郵編：______________電話：_____________
被申請人名稱：_________________
住所地：_________________郵編：______________
法定代表人：_________________職務：_________________電話：_________________
請求事項：_________________
此處寫明事由及申請賠償款項和金額。
此致
__________勞動爭議仲裁委員會
申請人：_________________
年月日
附：_________________申請書副本2份，身份證復印件一份
勞動能力鑒定申請表怎么填寫篇三
申請人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路358號，系__________建筑工程有限公司職工。
請求事項：_________________
請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑒定。
事實與理由：_________________
20__年2月9日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現(xiàn)場被在同一現(xiàn)場施工的另一公司的裝載機砸傷，經蘭州市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往__________人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫(yī)院住院治療257天，于________年____月____日出院并轉往__________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至________年____月____日好轉出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
此致
__________勞動能力鑒定委員會
申請人：_________________王__________
20__________年__________月__________日
勞動能力鑒定申請表怎么填寫篇四
申請人：_________________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路358號，系__________有限公司職工。
委托代理人：_________________，__________律師事務所律師。聯(lián)系電話_____________
請求事項：_________________
請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑒定。
事實與理由：_________________
__________年_____月_____日下午_____時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現(xiàn)場被在同一現(xiàn)場施工的另一公司的裝載機砸傷，經__________市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往__________人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫(yī)院住院治療257天，于20__年10月30日出院并轉往__________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至20__年6月3日好轉出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
此致
__________勞動能力鑒定委員會
申請人：_______________
____ ____ 年 _____ 月 _____ 日
勞動能力鑒定申請表怎么填寫篇五
工傷認定勞動能力鑒定申請書
申請人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路358號，系__________建筑工程有限公司職工。委托代理人：_________________，__________律師事務所律師。聯(lián)系電話_____________
請求事項：_________________請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑒定。
事實與理由：_________________20__年2月9日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現(xiàn)場被在同一現(xiàn)場施工的另一公司的裝載機砸傷，經蘭州市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往__________人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫(yī)院住院治療257天，于20__年10月30日出院并轉往__________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至20__年6月3日好轉出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
此致
__________勞動能力鑒定委員會
申請人：_________________王__________
20___ 年 ___ 月 ___ 日
勞動能力鑒定申請表怎么填寫篇六
被鑒定人：______________，男，40歲，籍貫：_________________省__________縣，職業(yè)：_________________工人，身份證號碼：________________，住址：_________________省__________縣__________號，郵編：________________.
申請人：______________聯(lián)系電話：________________
委托代理人：______________，_________________律師事務所律師。
聯(lián)系電話：________________
用人單位名稱：________________有限責任公司，地址：_________________市_______________路_______________號,郵編：_____________.
工傷認定部門及時間：_________________市勞動和社會保障局，__________年_____月_____日。
收到市級鑒定結論時間及等級：_________________年_____月_____日，傷殘_____級。
申請鑒定的類別：_________________勞動能力鑒定。
事實與理由：_________________
_____________年__________月__________日申請人因工受傷，后經__________勞動能力鑒定委員會評定傷殘等級為_____級。申請人認為鑒定結論明顯偏低。依據(jù)《勞動能力鑒定-職工工傷與職業(yè)病致殘等級》(gb\t16180-20__)規(guī)定應評定傷殘等級為_____級，申請人因不服__________勞動能力鑒定委員會的鑒定結論，特申請貴委對勞動能力再次鑒定。
此致
__________省勞動能力鑒定委員會
申請人：_________________
_____年_____月_____日
勞動能力鑒定申請表怎么填寫篇七
工傷職工姓名：_________________
工傷職工姓名：______________;性別：_________________男;年齡：_________________歲;籍貫：_________________;職業(yè)：________________;身份證件號碼：_________________;家庭住址：_________________
申請人名稱：_________________申請人名稱：______________申請人聯(lián)系電話：_________________申請人聯(lián)系電話：_________________用人單位名稱及地址：_________________用人單位名稱及地址：_________________工傷職工所在單位是否參加工傷保險：_________________工傷職工所在單位是否參加工傷保險：_________________否工傷認定時間：_________________工傷認定時間：________年____月____日收到初次鑒定結論時間及等級：_________________收到初次鑒定結論時間及等級：______年____月____日，傷殘____級
申請再次鑒定的事實與理由____________________
申請人：_________________
_____年_____月_____日
勞動能力鑒定申請表怎么填寫篇八
申請人：_________________
職工姓名：_________________性別：_________________年齡：_________________
身份證號碼：_________________
用人單λ：_________________
職業(yè)/工種/工作崗λ：_________________
事故時間：_________________
事故地點：_________________
診斷時間：_________________
受傷害部λ/職業(yè)病名稱：?
受傷害經過、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結論：
___________年___________月___________日受理_____________的工傷認定申請后，根據(jù)提交的材料調查核實情況如下：
同志受到的事故傷害(或患職業(yè)病)，符合《工傷保險條例》第__________條第__________款第__________項之規(guī)定，屬于工傷認定范χ，現(xiàn)予以認定(或視同)為工傷。
如對本工傷認定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內向_____________申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。
(工傷認定專用章)
_____年_____月_____日
勞動能力鑒定申請表怎么填寫篇九
_____________勞動能力鑒定委員會：________________
傷(患)者：________________性別：________________年齡：________________
身份證號碼：________________受傷時間：________________
受傷部λ：________________工傷認定書編號：________________
個人社保號：________________所在單λ：________________
現(xiàn)申請做：________________鑒定。
申請人簽名：________________
(或單λ蓋章)
年月日
申請須知：________________
1、申請時提交被鑒定人四張一寸近期免冠照片;□
2、工傷認定書原件及復印件一份;□
3、申請人和被鑒定人的身份證原件及復印件一份;□
4、與工傷有關所有原始病歷資料;□
5、復審鑒定須提供首次鑒定結論所有原件份及復印件二份;□
6、舊傷復發(fā)鑒定須提供：________________①所屬工傷部門介紹信;②第一次工傷鑒定結論;③與工傷有關的所有病歷資料;□
7、因病(非因工受傷)勞動能力鑒定，需提供單λ委托書或解除(終止)勞動合同證明;□
相關知識：________________
工傷后勞動能力鑒定程序
職工在工傷醫(yī)療期間內治愈或者傷情處于相對穩(wěn)定狀態(tài)，或者醫(yī)療期滿仍不能工作的，應當進行勞動能力鑒定，評定傷殘等級并定期復查傷殘狀況。勞動鑒定程序如下：________________
1、由工傷職工所在單λ填寫《勞動鑒定申請表》，申請勞動鑒定。特殊情況下，職工可直接申請;
2、提供歷次病、傷、殘醫(yī)院治療的原始病歷，屬因工傷殘的，需持工傷事故調查報告及有關材料;屬職業(yè)病的，需持衛(wèi)生部門授權的職業(yè)病防治所(院)提供的診斷資料;屬精神病的，需持精神病院的診斷資料;其它情況的，需持有說服力的證明等報勞動鑒定委員會;
3、勞動鑒定委員會應認真審定申請及附件材料，對資料不全或情況不明的不予受理;
4、對符合條件的，統(tǒng)一安排鑒定，并把鑒定的時間、地點、人員提前通知企業(yè)及有關人員;
5、勞動鑒定委員會應當委托符合條件的醫(yī)療衛(wèi)生機構或者聘請有鑒定資格的醫(yī)生組成專家組對被鑒定人員進行喪失勞動能力的醫(yī)學診斷;
6、專家組對傷殘、病殘職工的狀況，寫出定性、定量的診斷意見，由勞動鑒定委員會確定傷病或傷殘等級，并發(fā)給等級證明書。勞動鑒定委員會應將鑒定結果及時通知企業(yè)和被鑒定的職工;
勞動能力鑒定申請表怎么填寫篇十
_____________勞動能力鑒定委員會：________________
傷(患)者：________________性別：________________年齡：________________
身份證號碼：________________受傷時間：________________
受傷部λ：________________工傷認定書編號：________________
個人社保號：________________所在單λ：________________
現(xiàn)申請做：________________鑒定。
申請人簽名：________________
(或單λ蓋章)
年月日
申請須知：________________
1、申請時提交被鑒定人四張一寸近期免冠照片;□
2、工傷認定書原件及復印件一份;□
3、申請人和被鑒定人的身份證原件及復印件一份;□
4、與工傷有關所有原始病歷資料;□
5、復審鑒定須提供首次鑒定結論所有原件份及復印件二份;□
6、舊傷復發(fā)鑒定須提供：________________①所屬工傷部門介紹信;②第一次工傷鑒定結論;③與工傷有關的所有病歷資料;□
7、因病(非因工受傷)勞動能力鑒定，需提供單λ委托書或解除(終止)勞動合同證明
勞動能力鑒定申請表怎么填寫篇十一
昆明市職工因工（?。﹦趧幽芰﹁b定申請表
工傷（因??。┞?工?信?息
姓名：
性別：
年齡：
一寸近期免冠彩色照片
身份證件號碼
認定工傷決定書編號：
診治醫(yī)療機構：
醫(yī)療機構傷病診斷結論：
聯(lián)系電話（必填）：（手機一）??????????????????（手機二）
聯(lián)系地址：
我委提供鑒定結論免費郵寄服務，請確認聯(lián)系地址為郵寄送達地址，您是否同意以填寫的地址為郵寄送達地址并同意以郵寄方式送達鑒定結論。
□同意???簽名確認：?????????????????????????????????□不同意
用人?單?位?信?息
單位名稱：
單位聯(lián)系人（法人）：
聯(lián)系電話（必填）：（電話一）?????????????????（電話二）
聯(lián)系地址：
我委提供鑒定結論免費郵寄服務，請確認聯(lián)系地址為郵寄送達地址，您單位是否同意以填寫的地址為郵寄送達地址并同意以郵寄方式送達鑒定結論。
□同意???簽名(印章)確認：????????????????????????????□不同意
申報?事?項
申請類型（請在□內打√，單項選擇）：□初次鑒定??□復查鑒定
申請事項（請在□內打√，單項選擇）
□工傷職工勞動能力等級鑒定???????????????????□延長停工留薪期確認
□輔助器具配置確認???????????????????????????□工傷康復確認??
□疾病與事故傷害關聯(lián)確認?????????????????????□工傷復發(fā)確認??
□因?。ǚ且蚬ぃ﹦趧幽芰﹁b定?????????????????□其他受委托的勞動能力鑒定
申請主體（請在□內打√，單項選擇）
□用人單位??□工傷職工或其近親屬??□社會保險經辦機構??□其他委托鑒定機構
申報?事?項?確?認
申請人簽名（手印）：
年??月???日
（蓋章）
年????????????????????年???月???日
（蓋章）
年??月???日
（蓋章）
年??月???日
溫馨?提?示
提出勞動能力確認申請，需提交以下材料：
1.初次鑒定提交《認定工傷決定書》原件；
2.本人居民身份證或者社會保障卡等其他有效身份證明原件；
3.有效的診斷證明、按照醫(yī)療機構病歷管理有關規(guī)定復印或者復制的檢查、檢驗報告等完整有效的病歷材料，申報前兩個月內的復查報告；工傷康復申請需提供協(xié)議機構康復
方案，輔助器具配置需提供配置輔具編號。
填表?說?明
1.工傷（因?。┞毠ば畔⒁粰冢汗毠ぐ础墩J定工傷決定書》填寫，因病職工不需填寫“認定工傷決定書編號”。
2.申請“疾病與事故傷害關聯(lián)確認”時，需將具體申請的關聯(lián)內容填寫職工個人意見一欄中。
3.職工個人意見一欄：如職工本人不能填寫由親屬代寫時，應寫明與傷（?。┱叩年P系，并加按代寫者和傷（?。┱叩氖钟〈_認。
4.申請勞動能力鑒定的職工，需用人單位意見一欄加蓋公章確認，申請“因?。ǚ且蚬ぃ﹦趧幽芰﹁b定”的自謀職業(yè)及靈活就業(yè)人員由參保機構加蓋公章確認。
注：本表一式兩份，由申請人填寫，請準確填寫各項信息。
勞動能力鑒定申請表怎么填寫篇十二
申請人：___________________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路，系__________建筑工程有限公司職工。
委托代理人：_________________，__________律師事務所律師。聯(lián)系電話_____________
請求事項：_________________
請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑒定。
事實與理由：_________________
__________________________________________________________-為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
此致
__________勞動能力鑒定委員會
申請人：______________________
__________年_____月____日
勞動能力鑒定申請表怎么填寫篇十三
申請人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路358號，系__________建筑工程有限公司職工。
委托代理人：_________________，__________律師事務所律師。聯(lián)系電話_____________
請求事項：_________________
請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑒定。
事實與理由：_________________
_____年_____月_____日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現(xiàn)場被在同一現(xiàn)場施工的另一公司的裝載機砸傷，經蘭州市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往__________人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫(yī)院住院治療257天，于_____年_____月_____日出院并轉往__________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至_____年_____月_____日好轉出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
此致
__________勞動能力鑒定委員會
申請人：__________________
勞動能力鑒定申請表怎么填寫篇十四
被鑒定人：_________________
申請人：_________________
委托代理人：_________________
聯(lián)系電話：_________________
用人單位名稱：________________有限責任公司，地址：_________________市_______________路_______________號,郵編：_____________.
工傷認定部門及時間：_________________市勞動和社會保障局，__________年_____月_____日。
收到市級鑒定結論時間及等級：_________________年_____月_____日，傷殘_____級。
申請鑒定的類別：_________________勞動能力鑒定。
事實與理由：_________________
_____________年__________月__________日被鑒定人因工受傷，后經__________勞動能力鑒定委員會評定傷殘等級為_____級。申請人認為鑒定結論明顯偏高。依據(jù)《勞動能力鑒定-職工工傷與職業(yè)病致殘等級》(gb\t16180-20__)規(guī)定應評定傷殘等級為_____級，申請人因不服__________勞動能力鑒定委員會的鑒定結論，特申請貴委對勞動能力再次鑒定。
此致
申請人：_________________(簽名)
_____年_____月_____日
勞動能力鑒定申請表怎么填寫篇十五
_______________勞動能力鑒定委員會：_________________
傷(患)者：_________________性別：_________________
年齡：_________________
身份證號碼：_________________受傷時間：_________________
受傷部位：_________________工傷認定書編號：_________________
個人社保號：_________________
所在單位：_________________
現(xiàn)申請做：_________________
申請人簽名(蓋章)：_________________
日期：_________________
勞動能力鑒定申請表怎么填寫篇十六
申請人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路358號，系__________建筑工程有限公司職工。
委托代理人：_________________，__________律師事務所律師。聯(lián)系電話_____________
請求事項：_________________
請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑒定。
事實與理由：_________________
為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
此致
__________勞動能力鑒定委員會
申請人：_________________王__________
20__________年__________月__________日
勞動能力鑒定申請表怎么填寫篇十七
申請人：_________________，性別__________，生于_____________年_____月_____日，在__________公司工作
住址：_________________本市__________區(qū)__________路__________號__________室電話：_________________
請求事項：
請求人民法院依法指定司法鑒定機構對申請人的傷殘等級、營養(yǎng)費、護理費和后續(xù)醫(yī)療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與__________有限公司交通事故索賠一案已訴至人民法院，現(xiàn)已受理。__________年__________月__________日，申請人乘坐本市第__________路公交車行至__________路時，因司機突然緊急制動，致申請人摔倒在地，頭部、腿部、腕部等多處受傷，在本市__________醫(yī)院住院三十多天，花費了大量的費用仍未康復，至今還經常感到胸悶、頭暈，需要進一步的治療。
基于所述事實，根據(jù)《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》和《中華人民共和國民事訴訟法》之規(guī)定，為維護申請人的合法權益，特向人民法院申請指定法醫(yī)鑒定機構確定申請人的傷殘等級、誤工費、營養(yǎng)費、護理費和后續(xù)醫(yī)療費等。
此致
__________市__________區(qū)人民法院
申請人：_________________
_________年_________月________日
勞動能力鑒定申請表怎么填寫篇十八
申請人：_________________姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業(yè)，住址，聯(lián)系電話。
被申請人：_________________單位名稱(要寫全稱)，地址，聯(lián)系電話。
法定代表人(負責人)：_________________姓名，職務。
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定;
事實和理由
*年*月*日，申請人到被申請人處就診，因...............(寫明事實經過及要求申請作醫(yī)療事故技術鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。)
此致
__________人民法院
申請人：________________
_____________年_____月_____日
勞動能力鑒定申請表怎么填寫篇十九
廣州市勞動能力鑒定中心：
現(xiàn)委托我單位職工________________(男/女)身份證：________________
到貴中心為我單位職工________________(男/女)身份證：_________________
辦理：
□申請工傷勞動鑒定及簽領相關文件
□申請非因工作勞動鑒定及簽領相關文件
□其他：_________________
委托人：_________________
用人單位(蓋章)：_________________法人代表/經營者簽名：________________
日期：_________________
勞動能力鑒定申請表怎么填寫篇二十
申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。聯(lián)系電話_________________。
被申請人：_________________公司，地址：_____________。
法定代表人：______________職務：_________________
請求事項：_________________請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。
事實與理由：_________________
申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個月，花費醫(yī)藥費__________元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動和社會保障局
申請人(簽字)：_________________
_____________年__________月__________日
勞動能力鑒定申請表怎么填寫篇二十一
_____________人民法院
民事裁定書
(_____________)____民_________號
申請人：______________，____。
被申請人：______________，____。
____(寫明當事人及案由)一案，本院于_____________年__________月__________日立案。_______________向本院提出申請，____(概述主張鑒定人返還鑒定費用的請求、事實和理由)。
本院經審查認為，____(寫明準許或者駁回返還鑒定費用申請的理由)。
依照《中華人民共和國民事訴訟法》第七十八條、第一百五十四條第一款第十一項規(guī)定，裁定如下：
(準許申請的，寫明：_________________)_______________于_____________年__________月__________日前返還_______________鑒定費用____元。
(駁回申請的，寫明：_________________)駁回_______________的申請。
審判長_______________
審判員_______________
審判員_______________
_____________年__________月__________日
(院印)
本件與原本核對無異
書記員_______________