計劃的靈活性也非常重要，我們需要適時調(diào)整計劃以應(yīng)對不可預(yù)見的情況。在制定計劃時，需要進行充分的調(diào)研和分析，了解相關(guān)情況。以下范文中的計劃都是成功案例，可以幫助我們更好地理解計劃的要點和關(guān)鍵。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作計劃篇一
20某某年度我院醫(yī)保工作在院領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)懷指導(dǎo)以及各科室密切配合和共同努力下，按照上級指示科學(xué)制定工作計劃，認真開展各項工作，現(xiàn)將20某某年上半年工作總結(jié)如下：
1、根據(jù)上級通知自20某某年1月1日起，原“新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險”與原“城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險”正式合并為“城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險”，隨之一些政策也進行了相應(yīng)的調(diào)整，醫(yī)保辦接到上級下發(fā)的政策文件后，分別在1月8日、1月19日、2月28日組織全院醫(yī)護人員對20某某年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保新政策及管理辦法進行培訓(xùn)學(xué)習(xí)，并集中轉(zhuǎn)達了“豫人社醫(yī)療第18號、洛人社醫(yī)療第8號，9號，10號，11號、以及洛政辦第135號文件”的指示精神。
2、執(zhí)行國家的這項惠民政策，宣傳工作是個重要環(huán)節(jié)。我們在醫(yī)保辦窗口醒目位置制作了20某某年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保最新政策的宣傳版面，盡可能的方便患者就診，利用公示欄公布當(dāng)月參保群眾醫(yī)療費用的補償兌付情況，使參保群眾切身體會到醫(yī)保政策看得見，摸得著的實惠，從而轉(zhuǎn)變觀念，重新認識新醫(yī)療保險政策的優(yōu)越性。
3、醫(yī)保辦工作人員積極、耐心、細致地向每一位患者宣傳和解釋城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險新政策，回答患者提出的各種問題，努力做到不讓一位患者帶著不滿意和疑惑離開，使醫(yī)保辦窗口不但是受理參保群眾醫(yī)療費用補償之所，更是宣傳醫(yī)療保險政策的重要陣地。
1、20某某年上半年，職工醫(yī)保門診患者使用醫(yī)保卡支付1350人次，總費用共計元。平均每月34910元。
2、20某某年上半年，城鄉(xiāng)居民中農(nóng)村居民住院補償1445人次，住院病人費用總額元，次均住院費用7208元，平均住院日：天。補償金額總計元，人均補償金額4230元。補償比，其中按病種路徑結(jié)算510人，覆蓋率。
3、20某某年上半年，職工醫(yī)保住院補償94人次，住院總費用元，補償費用元，補償比。城鄉(xiāng)居民中城鎮(zhèn)居民住院補償66人次，住院總費用元，補償費用元，補償比。
醫(yī)保辦嚴(yán)格按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理辦法規(guī)定，每月一查房，每季度一督導(dǎo)，一旦發(fā)現(xiàn)違規(guī)的現(xiàn)象和苗頭，責(zé)令其立即進行整改。根據(jù)我院各科室實際情況制定了《嵩縣西關(guān)骨科醫(yī)院醫(yī)保工作考評細則》對各科室的醫(yī)保工作每月進行一次綜合評定，根據(jù)評分，排出名次。20某某年上半年，醫(yī)保辦共審核住院病歷1605份，主要目的是在送保險公司審核之前發(fā)現(xiàn)并解決問題，在很大程度上減少了保險公司每月醫(yī)保審核中的扣款，對于保險公司在對我院醫(yī)保審核中產(chǎn)生的扣款，醫(yī)保辦積極組織復(fù)議，盡最大努力為我院挽回損失。如確實屬于我院的失誤造成的扣款，醫(yī)保辦會通知到相關(guān)科室，并提醒該科室在今后工作中汲取教訓(xùn)，進一步提高工作標(biāo)準(zhǔn)，把失誤率降低至最低程度。
為了提升我院醫(yī)療保險工作的效率，努力改造就醫(yī)環(huán)境，提高服務(wù)質(zhì)量。我院根據(jù)上級指示開展了“四查四促”專項行動，3月29日醫(yī)院成立“四查四促”專項行動領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組成立后，醫(yī)保辦在醫(yī)保領(lǐng)域工作中積極開展自查自糾，查找問題并解決問題，建立問題整改臺賬，督促各科室拿出措施進行整改。20某某年4月7日，上級部門組織檢查組對我院醫(yī)保領(lǐng)域開展“四查四促”專項行動情況進行檢查指導(dǎo)，對我們提出了一些寶貴的意見和建議，我院的醫(yī)保工作整體上得到了上級領(lǐng)導(dǎo)的一致肯定，但從上級的檢查情況中也發(fā)現(xiàn)了一些問題，比如：醫(yī)保政策宣傳欄設(shè)置不標(biāo)準(zhǔn)，中藥熏蒸多收中藥費用，不合理使用抗生素類藥品的問題。
針對以上問題，醫(yī)保辦在接到上級整改通知書后，與辦公室及后勤科進行協(xié)調(diào)，按標(biāo)準(zhǔn)重新制作了醫(yī)保政策宣傳欄，關(guān)于中藥熏蒸重復(fù)收取中藥費用的問題，也責(zé)成相關(guān)科室進行了整改。在使用抗生素類藥品問題上，醫(yī)院組織權(quán)威專家和從業(yè)人員進行探討，對抗生素類藥品的使用指癥進行明確，從而杜絕濫用抗生素現(xiàn)象。
1、提高服務(wù)質(zhì)量，優(yōu)化報銷流程。
提升我院醫(yī)療保險工作的效率，努力改造就醫(yī)環(huán)境，提高服務(wù)質(zhì)量，隨時查找問題，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，杜絕醫(yī)療糾紛的發(fā)生。根據(jù)實際情況做好意外傷害住院患者的調(diào)查核實工作，盡可能做到在院調(diào)查，從而使患者出院當(dāng)時就能享受報銷。
2、繼續(xù)加大審核督導(dǎo)力度，減少扣款。
堅持履行每月查房，每季度督導(dǎo)制度，并根據(jù)醫(yī)保辦制定的考評細則對各科室進行評分，及時發(fā)現(xiàn)問題，并督促整改，對設(shè)計城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、職工醫(yī)保報銷的病歷及報銷手續(xù)嚴(yán)格進行審核，最大程度減少保險公司審核扣款。
3、執(zhí)行醫(yī)院各項指示，爭做優(yōu)秀科室。
認真學(xué)習(xí)《李強院長20某某年工作會議上的講話摘要》完成好上級分配的各項任務(wù)，積極開展“學(xué)制度、尊流程、依法規(guī)”和“講誠信、塑團隊、精醫(yī)濟世為人”活動，耐心為患者服務(wù)，樹立我嵩縣西關(guān)骨科醫(yī)院的良好形象。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作計劃篇二
縣醫(yī)療保障局：
根據(jù)《州醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)州2019年打擊欺詐騙保專項治理工作方案的通知》和《縣醫(yī)?；痫w行檢查工作方案》相關(guān)文件及指示精神，在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子帶領(lǐng)下迅速展開自查行動，現(xiàn)將自查情況匯報如下：
元。因醫(yī)院管理制度不完善，監(jiān)管落實不到位，沒有經(jīng)常性地盤點記錄和報損記錄，導(dǎo)致耗材出現(xiàn)購銷存差。
2、本院科室不存在對外承包，沒有外來設(shè)備投入及利益輸送等違規(guī)行為。
雖然有請假條，但發(fā)現(xiàn)基本為了應(yīng)付檢查所寫，請假手續(xù)不完善，請假理由不充分。
元。未發(fā)現(xiàn)套高項目計費情況的發(fā)生。
8元，我院6-10月份自查多錄醫(yī)囑多計費現(xiàn)象涉及金額為。
6、經(jīng)貴局檢查的1-3月份分解收費涉及金額為。
元，我院自查4-10月份無分解收費現(xiàn)象。
元。
8、目前暫未發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)物價不允許收費的項目、材料讓患者到門診自費的情況。
9、醫(yī)院確實存在小病大治的情況，將門診能治療的疾病，
收治入院情況，2019年1月31日，患者。
男38歲醫(yī)療證號：
因腱鞘囊腫收外科住院治療，涉及住院總金額。
元。
元（具體的扣款見已被貴局認定的涉及金額為。
以及自查涉及的金額為。
元。兩項合計為。
元），對以上存在的問題提出以下整改措施：
1、再次組織全院員工認真學(xué)習(xí)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的相關(guān)精神，嚴(yán)格按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的相關(guān)條款，做好各項醫(yī)療工作。
2、對發(fā)現(xiàn)有串換項目的事件立即糾正，雖然不是醫(yī)院有意為之，但是加強相關(guān)專業(yè)知識的培訓(xùn)，盡力杜絕串換項目事件的發(fā)生，堅決不能把不能報銷的項目替換成可以報銷的項目。
3、要督促和嚴(yán)格要求護理人員錄入相關(guān)醫(yī)療費用要嚴(yán)格遵照醫(yī)囑進行，杜絕多錄入和虛記費用，要求護理人員加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，養(yǎng)成認真的工作態(tài)度。
小病大治情況的發(fā)生。
5、堅決杜絕掛床、冒名頂替住院情況的發(fā)生，醫(yī)保基金是老百姓的救命錢，要杜絕欺詐騙保事件的發(fā)生。
對于此次自查，一定吸取教訓(xùn)，避免類似事件的發(fā)生，坦然接受貴局的批評與處理意見，嚴(yán)格按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的條款，提高自己的醫(yī)療水平及服務(wù)質(zhì)量，爭取實實在在、明明白白為老百姓看醫(yī)治病，為醫(yī)療事業(yè)做出應(yīng)有的貢獻。
中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2019年12月1日。
醫(yī)保基金監(jiān)管工作計劃篇三
在我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視下，按照x市城鄉(xiāng)居醫(yī)保政策及x市醫(yī)保局、霍邱縣醫(yī)保局及醫(yī)保中心安排的工作計劃，遵循著“把握精神，吃透政策，大力宣傳，穩(wěn)步推進，狠抓落實”的總體思路，認真開展各項工作，經(jīng)過全院醫(yī)務(wù)人員的共同努力，我院的醫(yī)保工作取得了一定的成效，現(xiàn)將我院醫(yī)保辦工作總結(jié)如下：
為規(guī)范診療行為，控制醫(yī)療費用的不合理增長，以低廉的價格，優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，保障醫(yī)療管理健康持續(xù)發(fā)展，我院領(lǐng)導(dǎo)班子高度重視，統(tǒng)一思想，明確目標(biāo)，加強了組織領(lǐng)導(dǎo)。成立了由“一把手”負總責(zé)、分管院長具體抓的醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組。為使廣大群眾對新的醫(yī)保政策及制度有較深的了解和全面的掌握，我們進行了廣泛的宣傳教育和學(xué)習(xí)活動：
一是通過中層干部會議講解新的醫(yī)保政策，利用會議形式加深大家對醫(yī)保工作的認識；
二是發(fā)放宣傳資料、張貼宣傳欄、政策分享職工微信群、醫(yī)保政策考試等形式增強職工對醫(yī)保日常工作的運作能力，力爭讓廣大醫(yī)務(wù)人員了解醫(yī)保政策，積極投身到醫(yī)?；顒又衼?。
為使醫(yī)保病人“清清楚楚就醫(yī)，明明白白消費”，我院：
二是配置了電子顯示屏，將收費項目、收費標(biāo)準(zhǔn)、藥品價格公布于眾，接受群從監(jiān)督；
三是全面推行住院病人費用清單制，并對醫(yī)保結(jié)算信息實行公開公示制度，自覺接受監(jiān)督，使住院病人明明白白消費。
為進一步強化責(zé)任，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，從入院登記、住院治療、出院結(jié)算三個環(huán)節(jié)規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，嚴(yán)格實行責(zé)任追究，從嚴(yán)處理有關(guān)責(zé)任人。將醫(yī)保工作抓緊抓實，醫(yī)院結(jié)合工作實際，加強病房管理，進行病床邊政策宣傳，征求病友意見，及時解決問題，通過醫(yī)?；颊咦≡旱怯洷?，核查有無掛床現(xiàn)象，有無冒名頂替的現(xiàn)象，對不符合住院要求的病人，一律不予辦理入院。加強對科室收費及醫(yī)務(wù)人員的診療行為進行監(jiān)督管理，督促檢查，及時嚴(yán)肅處理，并予以通報和曝光。
新的居民醫(yī)療保險政策給我院的發(fā)展帶來了前所未有的機遇和挑戰(zhàn)，正因為對于醫(yī)保工作有了一個正確的認識，全院干部職工都積極投身于此項工作中，任勞任怨，各司其職，各負其責(zé)。
及時傳達新政策和反饋醫(yī)保中心及縣一院專家審核過程中發(fā)現(xiàn)的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)容，了解臨床醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保制度的想法，及時溝通協(xié)調(diào)，并要求全體醫(yī)務(wù)人員熟練掌握醫(yī)保政策及業(yè)務(wù)，規(guī)范診療過程，做到合理檢查，合理用藥，杜絕亂檢查，大處方，人情方等不規(guī)范行為發(fā)生，并將不合格的病歷及時交給責(zé)任醫(yī)生進行修改。通過狠抓醫(yī)療質(zhì)量管理、規(guī)范運作，凈化了醫(yī)療不合理的收費行為，提高了醫(yī)務(wù)人員的管理、醫(yī)保的意識，提高了醫(yī)療質(zhì)量為參保人員提供了良好的就醫(yī)環(huán)境。在辦理醫(yī)療保險結(jié)算的過程中，我窗口工作人員積極地向每一位參保人員宣傳、講解醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定及相關(guān)政策，認真解答群眾提出的各種提問，努力做到不讓一位參保患者或家屬帶著不滿和疑惑離開。始終把“為參?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)高效的服務(wù)”放在重中之重。本年度醫(yī)保結(jié)算窗口代結(jié)外院住院204人次，外院門診367人次。全年打卡發(fā)放外院醫(yī)保資金61余萬元。開展貧困人口就醫(yī)醫(yī)保補償資金“一站式結(jié)算”，結(jié)算轄區(qū)貧困人口縣外住院就醫(yī)15人次，墊付資金9萬元、縣外門診119人次，墊付資金34萬元，辦理慢性病就診證597人。醫(yī)保運行過程中，廣大參保群眾最關(guān)心的是醫(yī)療費用補償問題，本著“便民、高效、廉潔、規(guī)范”的服務(wù)宗旨，醫(yī)保辦工作人員嚴(yán)格把關(guān)，規(guī)范操作，實行一站式服務(wù)，大大提高了參保滿意度。
我院醫(yī)保工作在開展過程中，得益于市醫(yī)保局、縣醫(yī)保局、醫(yī)保中心、霍邱一院的大力支持及我院領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)、全院醫(yī)務(wù)人員的大力配合才使得醫(yī)保工作順利進行。在20xx年的工作中雖然取得了一定成績但仍存在一些不足，如：因醫(yī)保實施規(guī)定的具體細則不夠明確，臨床醫(yī)師慢性病診療及用藥目錄熟悉度不夠，軟件系統(tǒng)不夠成熟，導(dǎo)致我們在工作中比較被動，溝通協(xié)調(diào)阻力偏大，全院的醫(yī)保工作反饋會偏少。
在今后的工作中，需嚴(yán)把政策關(guān)，從細節(jié)入手，認真總結(jié)經(jīng)驗，不斷完善各項制度，認真處理好內(nèi)部運行機制與對外窗口服務(wù)的關(guān)系，規(guī)范業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程，簡化手續(xù)，加強就醫(yī)、補償?shù)雀黜椃?wù)的管理優(yōu)質(zhì)化，建立積極、科學(xué)、合理、簡便、易行的報銷工作程序，方便于民，取信于民，加強對醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策宣傳，定期對醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)保工作反饋。努力更多更好地為人民服務(wù)，力爭把我院的醫(yī)保工作推向一個新的高度，為全市醫(yī)保工作順利開展作出貢獻。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作計劃篇四
20xx年黨建工作的總體要求：堅持以_新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，著力落實中央和省委、市委、縣委關(guān)于黨建工作部署要求，深化鞏固“不忘初心、牢記使命”主題教育成果，進一步強化理論武裝，提升黨員干部隊伍素質(zhì)，推進黨組織標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化建設(shè)，夯實基層基礎(chǔ)，堅持抓黨建促業(yè)務(wù)，抓黨建助力脫貧攻堅，引導(dǎo)全局黨員干部當(dāng)好“三個表率”，推動機關(guān)黨建工作全面進步、全面提升，為堅決打贏疫情防控阻擊戰(zhàn)、決勝全面小康、決戰(zhàn)脫貧攻堅，實現(xiàn)“融城發(fā)展、協(xié)同發(fā)展”戰(zhàn)略，為群眾享受到高質(zhì)量的醫(yī)療保障服務(wù)提供堅強政治保證。
一、持續(xù)用力加強黨的政治建設(shè)。
1.堅持“三個表率”，踐行“兩個維護”。認真學(xué)習(xí)貫徹落實《_中央關(guān)于加強黨的政治建設(shè)的意見》，嚴(yán)明黨的政治紀(jì)律和政治規(guī)矩，進一步教育引導(dǎo)黨員干部增強“四個意識”、堅定“四個自信”、做到“兩個維護”。帶頭做到“三個表率：在深入學(xué)習(xí)貫徹_新時代中國特色社會主義思想上作表率，在始終同_保持高度一致上作表率，在堅決貫徹落實中央、省委、市委和縣委各項決策部署上作表率。認真做好省委巡視和市委、縣委巡察發(fā)現(xiàn)機關(guān)黨建方面存在問題的整改工作，建設(shè)讓_放心、讓人民群眾滿意的模范機關(guān)，把機關(guān)黨的政治建設(shè)情況，納入機關(guān)黨建述職評議考核的重要內(nèi)容。
2.帶頭貫徹落實上級各項決策部署。切實增強貫徹落實中央、省委、市委和縣委決策部署的自覺性和堅定性，確保第一時間學(xué)習(xí)貫徹到位、第一時間推動落實見效，確保政令暢通、令行禁止。積極引導(dǎo)機關(guān)黨員干部立足本職崗位，積極作為，勇于擔(dān)當(dāng)，雷厲風(fēng)行抓落實、動真碰硬抓落實、鍥而不舍抓落實、精準(zhǔn)發(fā)力抓落實，在全力完成各項工作任務(wù)中“只爭朝夕、不負韶華”。加強對_重大戰(zhàn)略舉措和省委、市委、縣委決策部署貫徹落實情況的監(jiān)督檢查。
3.嚴(yán)格黨內(nèi)政治生活。嚴(yán)格尊崇和維護黨章，把政治建設(shè)的要求體現(xiàn)到黨員的日常學(xué)習(xí)和工作中，保持政治定力，把準(zhǔn)政治方向，提高政治能力，發(fā)展積極健康的黨內(nèi)政治文化，鞏固風(fēng)清氣正的良好政治生態(tài)。嚴(yán)格執(zhí)行《關(guān)于新形勢下黨內(nèi)政治生活的若干準(zhǔn)則》，認真落實“三會一課”、組織生活會、請示報告、個人重大事項報告等制度，督促黨員領(lǐng)導(dǎo)干部自覺參加雙重組織生活，開展嚴(yán)肅的批評和自我批評，切實增強黨內(nèi)政治生活的政治性、時代性、原則性、戰(zhàn)斗性。完善重溫入黨誓詞、入黨志愿書以及黨員過“政治生日”等政治儀式。
二、始終堅持加強理論學(xué)習(xí)。
4.深入推進理論武裝。把學(xué)習(xí)宣傳貫徹_新時代中國特色社會主義思想和__對x工作系列重要指示精神作為首要政治任務(wù)，完善理論學(xué)習(xí)制度，發(fā)揮黨組中心組理論學(xué)習(xí)的領(lǐng)學(xué)促學(xué)作用，采取專題學(xué)習(xí)、集中宣講、主題黨課、培訓(xùn)交流等多種形式，抓好黨員干部政治理論學(xué)習(xí)。持續(xù)推進黨的十九屆四中全會和__系列重要講話精神進機關(guān)，切實把廣大黨員干部群眾思想和行動統(tǒng)一到全會精神上來。扎實開展黨組“第一議題”學(xué)習(xí)_新時代中國特色社會主義思想活動，做好黨組中心組理論學(xué)習(xí)旁聽工作，推動_中國特色社會主義思想往深里走、往心里走、往實里走。組織做好“全面融入成渝地區(qū)雙城經(jīng)濟圈建設(shè)、推動x高質(zhì)量發(fā)展”大討論活動，立足醫(yī)療保障職能職責(zé)，結(jié)合實際工作，提出意見建議和決策參考。
三、完善黨建制度建設(shè)。
5.鞏固深化“不忘初心、牢記使命”主題教育成果。圍繞學(xué)習(xí)貫徹_新時代中國特色社會主義思想和__對x工作系列重要指示精神，健全會前集中學(xué)、領(lǐng)導(dǎo)干部領(lǐng)學(xué)、支部“三會一課”常態(tài)學(xué)等制度，堅持黨性教育“一刻鐘”和黨內(nèi)組織生活“六制六規(guī)范”，推進不忘初心、牢記使命制度落地落實。嚴(yán)格落實主題黨日活動實施細則，定期組織開展革命傳統(tǒng)教育和重溫入黨誓詞、重溫入黨志愿書、重溫革命烈士家書“三個重溫”活動，把不忘初心、牢記使命作為加強黨的建設(shè)永恒課題和全體黨員干部終身課題常抓不懈。
6.完善工作制度。在實踐中不斷健全單位考勤、學(xué)習(xí)、會議等規(guī)章制度，始終堅持以制度管人管事，在制度面前人人平等，提升內(nèi)務(wù)管理和業(yè)務(wù)工作質(zhì)效。
7.健全決策機制。完善黨組會決策前、決策中、決策后的調(diào)研、提出、表決、落實、督導(dǎo)、效果評估等環(huán)節(jié)制度要求，維護黨組的決策權(quán)威，充分體現(xiàn)民主決策、科學(xué)決策、制度決策。
8.落實好監(jiān)督制度。嚴(yán)格執(zhí)行黨章和新形勢下黨內(nèi)政治生活若干準(zhǔn)則，進一步嚴(yán)明政治紀(jì)律和政治規(guī)矩，健全督查、抽查、通報等制度。落實意識形態(tài)工作責(zé)任制，加強意識形態(tài)工作陣地建設(shè)，注重監(jiān)測涉及醫(yī)保工作的輿情，防范和化解風(fēng)險。落實好黨員干部“八小時”內(nèi)外規(guī)范，深化重大案件“以案促改”工作，持續(xù)鞏固發(fā)展良好政治生態(tài)。自覺落實廉潔自律相關(guān)規(guī)定，履行黨風(fēng)廉政建設(shè)相關(guān)責(zé)任，接受黨內(nèi)外監(jiān)督，確保黨的醫(yī)保政策貫徹不走樣，群眾享受醫(yī)療保障待遇及時到位。
四、壓實意識形態(tài)工作責(zé)任。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作計劃篇五
在縣委縣政府和局機關(guān)的指導(dǎo)下，醫(yī)保辦嚴(yán)格執(zhí)行咸陽市城鎮(zhèn)醫(yī)保有關(guān)政策規(guī)定，扎實推進業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作，較好地保障了參保群眾的醫(yī)療需求?，F(xiàn)就我辦20xx年上半年工作總結(jié)暨下半年工作打算匯報如下：
1、醫(yī)保擴面。
今年借助城鎮(zhèn)醫(yī)保大病保險順利實施、醫(yī)保繳費方式多樣化和門診特殊病報銷方式調(diào)整的有利時機，我們切實加強了政策宣傳和參保動員工作：
職工醫(yī)保：我們按照參保單位性質(zhì)，劃分了行政事業(yè)單位、教育系統(tǒng)、正常企業(yè)、關(guān)破企業(yè)四大塊，分別指定專人負責(zé)政策宣傳、醫(yī)保擴面和參保業(yè)務(wù)經(jīng)辦事宜，由于職工醫(yī)保運行年限長，各項業(yè)務(wù)熟練，除了個別私營企業(yè)（員工多為農(nóng)村居民，且參加新農(nóng)合），基本上應(yīng)保盡保。同時對于傷殘軍人、復(fù)原軍人、軍轉(zhuǎn)干部和對越作戰(zhàn)退役人員等特殊人群的醫(yī)保，我們指定專人負責(zé)資料審核歸檔和參保業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。
居民醫(yī)保：一是將擴面人員分組包抓六個居民社區(qū)和12個鎮(zhèn)（中心），定期分析擴面難點，研究推進措施，確保擴面工作有序進行。二是在城區(qū)廣場、居民社區(qū)、企業(yè)和學(xué)校，集中宣傳醫(yī)保政策，發(fā)放政策單頁和參保續(xù)保提示卡，增強群眾參保的積極性；對沒有按時續(xù)保的人員，及時電話催促，收效較好。三是有序推進進城落戶村居民參保工作，同時做好在校學(xué)生參保續(xù)保工作。
上半年，職工參保19383人，居民參保30610人，城鎮(zhèn)醫(yī)保累計參保49993人，完成市上下達參保任務(wù)47100人的。
2、基金征繳。
我們對于醫(yī)?；鹗罩У墓芾恚瑖?yán)格按照有關(guān)制度及程序進行，按月及時上解市醫(yī)保中心財政專戶。（財政配套資金按計劃分季度上解，不足部分年底統(tǒng)一補足。）。
上半年，城鎮(zhèn)醫(yī)?；鹫骼U萬元（其中職工醫(yī)?；鹫骼U萬元，居民醫(yī)?；鹫骼U萬元），完成市上下達基金征繳任務(wù)2301萬元的。
3、醫(yī)療保障體系。
目前，以“基本醫(yī)療保險”為主，“大額醫(yī)療補助、門診大額慢性病補助、門診特殊病補助、居民普通門診統(tǒng)籌、職工居民大病保險”為輔的醫(yī)療保險體系已經(jīng)健全；職工醫(yī)保年度最高支付限額達萬元，居民醫(yī)保年度最高支付限額達30萬元；職工、居民大病保險二次報銷年度最高支付限額達40萬元；完善的醫(yī)保體系較好地保障了參保人員的醫(yī)療需求。
4、兩定機構(gòu)監(jiān)管與醫(yī)療待遇享受工作。
我縣共有10家定點醫(yī)院和19家定點藥店，在對兩定機構(gòu)的監(jiān)管工作中，我們嚴(yán)格按照服務(wù)協(xié)議加強管理，堅持周周檢查，適時指導(dǎo)，督促整改存在問題，不斷規(guī)范診療售藥行為。
目前，我縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保全部實行市級統(tǒng)籌，在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)，已經(jīng)實現(xiàn)參?；颊咴诙c醫(yī)院診療“一卡通”，直接在定點醫(yī)院報銷結(jié)算。轉(zhuǎn)往西安定點醫(yī)院的參保職工，辦理轉(zhuǎn)院審批手續(xù)后，持醫(yī)保卡在指定醫(yī)院入院治療并直接報銷結(jié)算。（參保居民在西安指定醫(yī)院治療結(jié)束后持轉(zhuǎn)院審批單和病檔資料在縣醫(yī)保辦審核報銷。）。
我們在參保繳費與待遇享受等業(yè)務(wù)經(jīng)辦的各個方面，嚴(yán)格執(zhí)行省市規(guī)定的各項操作流程，不斷規(guī)范業(yè)務(wù)經(jīng)辦行為；嚴(yán)格執(zhí)行統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?；颊叨c住院報銷和異地安置人員約定醫(yī)院醫(yī)療費用報銷政策，及時兌付報銷費用，全力維護參保群眾切身利益。
上半年，門診特殊病鑒定通過176人，門診大額慢性病審批通過9人，通過人員可以按照政策規(guī)定比例享受門診報銷補助；同時居民普通門診統(tǒng)籌享受6183人次；職工大病保險二次報銷15人次，一定程度上緩解了參?；颊哚t(yī)療負擔(dān)。
上半年，城鎮(zhèn)醫(yī)?；鹄塾嬛Ц度f元，其中職工醫(yī)保基金支出萬元，居民醫(yī)?；鹬С鋈f元。
5、其他工作。
組織全辦人員積極參與“4411”幫扶貧困戶、“春風(fēng)行動”政策宣傳、包抓路段環(huán)境衛(wèi)生治理等工作，及時上報活動信息，答復(fù)投訴咨詢。同時按照二級值班要求切實做好單位24小時值班工作，保障單位內(nèi)外安全穩(wěn)定。
在主題教育活動中，積極開展政策業(yè)務(wù)培訓(xùn)，修訂完善單位工作制度，進一步嚴(yán)格請銷假制度，完善了科室工作日志記載、周工作匯報和周考勤通報等工作；同時，結(jié)合組織開展的“三嚴(yán)三實”專題教育活動，認真學(xué)習(xí)領(lǐng)會相關(guān)文件和縣上領(lǐng)導(dǎo)重要講話精神，不斷提高工作人員經(jīng)辦能力和服務(wù)水平，增強了為參保群眾服務(wù)的自覺性和主動性。
在平安建設(shè)工作中，我辦注重把黨風(fēng)廉政建設(shè)、精神文明建設(shè)、思想道德建設(shè)與平安建設(shè)工作有機結(jié)合，及時對全辦人員開展食品、交通、消防、辦公禮儀等知識學(xué)習(xí)培訓(xùn)，制定風(fēng)險防范預(yù)案，與各科室簽訂安全生產(chǎn)工作責(zé)任書，建立安全生產(chǎn)工作記錄，嚴(yán)格崗位責(zé)任，全力維護社會穩(wěn)定。
在黨建工作中，我辦認真貫徹落實黨的十八屆三中、四中全會和省、市、縣紀(jì)委有關(guān)會議精神，嚴(yán)格制度落實，狠抓支部建設(shè)，切實解決醫(yī)患群眾反映的突出問題，有力地推動了醫(yī)保工作的健康發(fā)展，堅決貫徹落實黨風(fēng)廉政主體責(zé)任和監(jiān)督責(zé)任，以開展“三嚴(yán)三實”專項教育活動為契機，按照黨風(fēng)廉政建設(shè)總體要求，切實轉(zhuǎn)變思想觀念，改進工作作風(fēng)，規(guī)范服務(wù)行為，提高工作效率和服務(wù)水平，扎實開展政風(fēng)行風(fēng)工作，推動醫(yī)保各項工作的落實。
一是健全黨建機制，推進黨務(wù)公開。認真按照黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制工作要求，建立健全管理機制，進一步建立健全黨風(fēng)廉政建設(shè)制度、“黨務(wù)公開”制度、黨員結(jié)對幫扶制度，不斷促進窗口服務(wù)建設(shè)，提升在群眾心中的滿意度，樹立醫(yī)保窗口單位良好形象。始終堅持把黨務(wù)公開工作列入重要議事日程，切實加強領(lǐng)導(dǎo)，認真研究部署，精心組織實施，充分利用信息公開平臺等形式開展黨務(wù)公開工作，營造了良好的黨建工作氛圍。
“一崗雙責(zé)”的履行和落實。針對單位服務(wù)對象廣、層次多的特點和窗口服務(wù)的特殊性，始終堅持黨建與業(yè)務(wù)共推動，同安排、同部署、同檢查、同落實，有力推動各項工作任務(wù)的完成。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作計劃篇六
為貫徹落實_、_及省、市、縣黨委和政府決策部署，建立健全醫(yī)保基金監(jiān)管長效機制，維護參保群眾醫(yī)保合法權(quán)益，確保醫(yī)?；鸢踩咝?、合理使用，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（_令第735號）及《2021年全省定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理工作方案》（皖醫(yī)保秘〔2021〕14號）、省醫(yī)療保障局《關(guān)于做好2021年基金監(jiān)管工作的通知》（皖醫(yī)保秘〔2021〕15號）等文件精神，結(jié)合我縣基金監(jiān)管工作實際，制定本方案。
以新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，認真落實中央紀(jì)委十九屆四次、五次全會精神，堅持把醫(yī)保基金監(jiān)管作為醫(yī)保工作的“生命線”，將打擊欺詐騙保作為首要政治任務(wù)，堅持“嚴(yán)”的總基調(diào)，敢于亮劍，勇于斗爭，深挖徹查，持續(xù)整治，嚴(yán)厲打擊醫(yī)保違法違規(guī)行為和“三假”等欺詐騙保行為，全力守護好廣大參保人的“看病錢”“救命錢”。
進一步擴大檢查范圍，切實加大查處力度，深挖徹查各級各類定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為，依法依規(guī)依紀(jì)嚴(yán)懲欺詐騙取醫(yī)?；鸬臋C構(gòu)和個人，確保全縣定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為和存量問題見底清零，嚴(yán)防發(fā)生并持續(xù)處理新的增量問題，確保醫(yī)?；鸢踩\行。
面治理定點醫(yī)療機構(gòu)違法違規(guī)行為的同時，重點整治“假病人、假病情、假票據(jù)”等“三假”欺詐騙保問題和定點專科醫(yī)院、一級綜合醫(yī)院等醫(yī)療亂象。
監(jiān)管和治理的重點為：
（一）醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理問題。
3.未按照規(guī)定通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)；
4.未按照規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門報告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息；
5.未按照規(guī)定向社會公開醫(yī)藥費用、費用結(jié)構(gòu)等信息；
7.拒絕醫(yī)療保障等行政部門監(jiān)督檢查或者提供虛假情況。
（二）一般違法違規(guī)問題。
1.分解住院、掛床住院；
3.重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、分解項目收費；
4.串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施；
6.將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；
7.導(dǎo)致醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為等。
（三）欺詐騙保問題。
3.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目；
4.其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。
（一）落實《條例》，推進依法監(jiān)督管理。
將《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（_令第735號）作為當(dāng)前和今后一個時期醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的重要任務(wù)，在深入學(xué)習(xí)、大力宣傳、貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》上下大力氣，做到宣傳、培訓(xùn)、執(zhí)行全覆蓋，全面落實依法監(jiān)管、依法行政，不斷提高全縣醫(yī)保系統(tǒng)依法行政能力和水平。
1.廣泛宣傳解讀。2021年4月，在全縣范圍內(nèi)開展以“宣傳貫徹落實條例、加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管”為主題的集中宣傳月活動。采取線上線下多種渠道、多種形式相結(jié)合的宣傳方式，系統(tǒng)宣傳解讀，實現(xiàn)醫(yī)療保障行政部門、監(jiān)管執(zhí)法機構(gòu)、經(jīng)辦服務(wù)機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保人員和醫(yī)藥企業(yè)等監(jiān)管主體和監(jiān)管對象全覆蓋，營造“人人知法、人人守法”的良好監(jiān)管環(huán)境。
2.開展全員培訓(xùn)。分類組織開展對醫(yī)?；鸨O(jiān)管行政執(zhí)法、經(jīng)辦機構(gòu)人員和定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員的全員培訓(xùn)工作。制定培訓(xùn)計劃，細化培訓(xùn)內(nèi)容，采取權(quán)威解讀、專家授課、以案說法、實踐教學(xué)等方式，提高培訓(xùn)質(zhì)量和效果。
3.推進依法行政。全面落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》及有關(guān)配套政策，進一步提升基金監(jiān)管法治化水平。規(guī)范基金監(jiān)管執(zhí)法權(quán)限、執(zhí)法程序、執(zhí)法依據(jù)、執(zhí)法文書、處理基準(zhǔn)等標(biāo)準(zhǔn)。聚焦行政執(zhí)法的源頭、過程、結(jié)果等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，嚴(yán)格落實行政執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄、重大執(zhí)法決定法治度審核制度。將“雙隨機、一公開”作為醫(yī)療保障基金監(jiān)管的基本手段和方式，結(jié)合投訴舉報、數(shù)據(jù)監(jiān)測等，加強常態(tài)化監(jiān)管。認真落實行政執(zhí)法自由裁量基準(zhǔn)制度，合理確定裁量范圍、種類和幅度，依法依規(guī)行使基金監(jiān)管執(zhí)法權(quán)。
（二）突出重點，強化基金日常監(jiān)管。
針對縣內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)點多、面廣的現(xiàn)狀，持續(xù)強化日常監(jiān)督管理措施，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，一體推進“不敢騙、不能騙、不想騙”的基金監(jiān)管工作氛圍。
1.開展全覆蓋現(xiàn)場檢查。2021年，繼續(xù)將全覆蓋現(xiàn)場檢查作為重點任務(wù)，由縣醫(yī)療保障局牽頭組織，對全縣范圍內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)開展全覆蓋現(xiàn)場檢查?，F(xiàn)場檢查重點為：對2018年以來各類監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的普遍性違規(guī)問題，如串換項目、串換藥品、虛記多記費用、門診轉(zhuǎn)住院等，以及國家談判藥品、耗材中選產(chǎn)品使用等醫(yī)保政策執(zhí)行情況。全覆蓋檢查時間為：2021年3月份開始，持續(xù)到2021年底；檢查方式為：飛行檢查、交叉檢查、日常檢查、集中檢查、突擊檢查等方式；檢查方法為：通過信息數(shù)據(jù)篩查、現(xiàn)場檢查、抽取病案評審、走訪調(diào)查、電話回訪等方法實現(xiàn)檢查全覆蓋。檢查人員為：縣級檢查由縣醫(yī)療保障局牽頭，縣衛(wèi)生健康委、縣市場_協(xié)同，組織有關(guān)信息、醫(yī)療審核、財務(wù)、法律、價格檢查執(zhí)法等專業(yè)人員，積極引入、委托第三方機構(gòu)協(xié)助開展檢查。同時，積極配合省、市醫(yī)療保障局開展的第二次抽查范圍全覆蓋檢查，對上一年度基金支付排名前30位的定點醫(yī)療機構(gòu)，分別按不低于10%、30%的比例進行隨機抽查檢查。
2.開展重點檢查。繼續(xù)重點檢查誘導(dǎo)住院、虛假住院等欺詐騙保問題，依法依規(guī)予以從嚴(yán)、從重、從快查處，做到“三個必查”。一是對投訴舉報的案件必查。由縣醫(yī)療保障局牽頭組織實施，對投訴舉報案件進行調(diào)查核實，并按照有關(guān)規(guī)程，規(guī)范處置投訴舉報案件，確保高質(zhì)量辦理舉報案件。二是對醫(yī)保基金支付額較多的定點醫(yī)療機構(gòu)必查。由縣醫(yī)療保障局牽頭組織實施，采取隨機抽查的方式，對轄區(qū)內(nèi)上年度基金支付排名前30位的定點醫(yī)療機構(gòu)，重點開展檢查。三是對醫(yī)保信息疑點數(shù)據(jù)較多的定點醫(yī)療機構(gòu)必查。由縣醫(yī)療保障局牽頭組織實施，以數(shù)據(jù)篩查、病歷審查、突擊檢查、明查暗訪、入戶隨訪患者等方式，對醫(yī)保信息疑點數(shù)據(jù)較多，尤其是住院頻次較高、入院時間較為集中、出院報銷金額接近的疑似違規(guī)住院結(jié)算數(shù)據(jù)，重點篩查建檔立卡貧困戶、特困供養(yǎng)人員、老年病輕癥患者住院結(jié)算數(shù)據(jù)，確定重點檢查對象（檢查時間隨機，檢查方式、方法、人員同上）。
3.專項整治“三假”。按照省、市統(tǒng)一部署要求，以太和縣醫(yī)療機構(gòu)騙保案為鏡鑒，聚焦“三假”欺詐騙保問題（即假病人、假病情、假票據(jù)），結(jié)合日常稽核檢查、現(xiàn)場檢查、抽查復(fù)查、飛行檢查、聯(lián)合檢查、舉報核查等多種形式，在全縣范圍內(nèi)開展專項整治、精準(zhǔn)打擊，堅決做到調(diào)查發(fā)現(xiàn)一起、嚴(yán)肅查處一起、公開曝光一起。
4.全面開展“清零行動”。按照省、市統(tǒng)一部署要求，2021年上半年，組織開展基金監(jiān)管存量問題“清零行動”，主要包括自縣醫(yī)療保障局組建以來至2020年12月底，經(jīng)日常檢查、飛行檢查、信訪舉報、自查自糾發(fā)現(xiàn)但未查處完結(jié)的問題，進行“銷賬清零”。做到逐項、逐個梳理，建立臺賬，逐項清查，明確解決措施、責(zé)任人員、時間表和路線圖。2021年6月20日前，要全面總結(jié)歷史問題清零情況，形成書面材料報縣委、縣政府和市醫(yī)療保障局。對于6月20日仍未能完成“銷賬清零”的，如進入司法程序等，逐項說明原因。
5.開展專題檢查。針對舉報反映強烈、違規(guī)行為易發(fā)生、違規(guī)行為具有代表性和普遍性的問題，結(jié)合日常監(jiān)管和病案評審工作，開展專題檢查，規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為，防止醫(yī)?；稹芭苊暗温薄Ｍ瑫r，積極爭取上級主管部門的支持，或采取縣際互查，聯(lián)合相關(guān)部門，組織多方力量，開展飛行檢查、異地互查，確保查深、查細、查透。
6.嚴(yán)格協(xié)議管理檢查驗收。貫徹落實《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)保局令第2號）、《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)保局令第3號），縣醫(yī)保中心具體負責(zé)組織實施，于2021年6月底啟動全縣定點醫(yī)藥機構(gòu)新一輪協(xié)議管理檢查驗收工作。對符合納入定點協(xié)議管理資格條件的醫(yī)藥機構(gòu)，按規(guī)定予以簽訂服務(wù)協(xié)議；對不符合納入定點協(xié)議管理資格條件的醫(yī)藥機構(gòu)，嚴(yán)禁降低標(biāo)準(zhǔn)辦理，不予簽訂服務(wù)協(xié)議。
（三）多措并舉，拓展基金監(jiān)管方式。
以維護參保群眾切身利益為中心，堅持問題導(dǎo)向、目標(biāo)導(dǎo)向、結(jié)果導(dǎo)向，挖掘部門內(nèi)部潛能，利用社會外部力量，形成“橫向協(xié)同、縱向聯(lián)動，條塊結(jié)合、一體推進”的強大監(jiān)管合力。
1.加快智能監(jiān)控建設(shè)。市是國家醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)試點市，縣醫(yī)療保障局要加強與市醫(yī)療保障局對接，積極推進我縣智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，推動醫(yī)保費用結(jié)算從人工抽查審核向全面智能審核轉(zhuǎn)變，從事后監(jiān)管向事前提醒、事中監(jiān)控轉(zhuǎn)變，力爭從源頭治理、堵塞漏洞。組織實施好縣總醫(yī)院drg付費方式改革試點運行。
2.強化社會監(jiān)督。完善舉報獎勵制度，實施舉報查實必獎并及時、足額兌現(xiàn)獎勵資金。規(guī)范舉報線索處理流程，提高舉報案件辦理質(zhì)量。建立社會監(jiān)督員制度，邀請人大代表、政協(xié)委員、媒體人員、鎮(zhèn)村干部、群眾代表等參與監(jiān)督，協(xié)同構(gòu)建基金安全防線。探索建立“吹哨人”、內(nèi)部舉報人制度，發(fā)揮哨點作用，提高監(jiān)管實效。主動曝光典型案例，定期發(fā)布打擊欺詐騙保進展和成效，回應(yīng)社會關(guān)切，引導(dǎo)社會輿論。
3.實施派駐督導(dǎo)。建立緊密型縣域醫(yī)共體派駐督導(dǎo)、駐點監(jiān)督制度，由縣醫(yī)保中心向縣總醫(yī)院醫(yī)共體牽頭單位（縣總醫(yī)院）派駐2名醫(yī)?；鸨O(jiān)管督察員，駐點、現(xiàn)場監(jiān)督，督促指導(dǎo)醫(yī)共體牽頭醫(yī)院正確執(zhí)行醫(yī)保政策和合理使用醫(yī)保基金，確?；鸢踩?，提高基金使用效益。
4.加強醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控制度建設(shè)?？h醫(yī)療保障部門要根據(jù)醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程等政策規(guī)定，建立健全我縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控制度。各崗位、各環(huán)節(jié)要科學(xué)配備人員，形成機構(gòu)、崗位、人員間相互監(jiān)督、相互制約。對重要崗位、重要環(huán)節(jié)，制定和完善風(fēng)險防控措施。
5.健全基金安全評估制度。縣醫(yī)療保障部門要加強對基金運行監(jiān)測、監(jiān)控和預(yù)警，建立健全基金安全評估制度。縣醫(yī)保中心規(guī)劃財務(wù)、基金結(jié)算和信息征繳等崗位要按季度做好基金運行情況分析評估；遇有基金運行異常情況，縣醫(yī)療保障部門要及時組織人員進行核查、干預(yù)，確保醫(yī)?；鸢踩暾\行。
6.完善基金預(yù)算動態(tài)調(diào)整機制?？h醫(yī)療保障部門要健全對定點醫(yī)療機構(gòu)的激勵約束機制，對醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范、執(zhí)行醫(yī)保政策到位的定點醫(yī)療機構(gòu)，要適時調(diào)整增加基金預(yù)算；對醫(yī)療服務(wù)行為不規(guī)范、執(zhí)行醫(yī)保政策不到位的定點醫(yī)療機構(gòu)，要適時調(diào)整核減基金預(yù)算。
（四）加大投入，推進監(jiān)管制度體系建設(shè)。
醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，縣醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管部門及醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等責(zé)任主體務(wù)必提高政治站位，勇于擔(dān)當(dāng)作為，把維護參保群眾切身利益作為工作的出發(fā)點和落腳點，千方百計守護好醫(yī)?；鸢踩?。
1.完善執(zhí)法體系。加強基金監(jiān)管執(zhí)法體系、執(zhí)法機構(gòu)、執(zhí)法隊伍建設(shè)，設(shè)立專職化基金監(jiān)管機構(gòu)，打造專業(yè)化基金監(jiān)管隊伍，配置標(biāo)準(zhǔn)化執(zhí)法設(shè)施設(shè)備，不斷提升基金監(jiān)管專業(yè)化、規(guī)范化水平。明確醫(yī)保行政監(jiān)管職權(quán)范圍，理順醫(yī)保行政監(jiān)管、行政執(zhí)法與經(jīng)辦協(xié)議管理的關(guān)系，夯實監(jiān)管基礎(chǔ)，壓實監(jiān)管責(zé)任，加快形成分工明確、各司其職、權(quán)責(zé)對應(yīng)、縱向貫通的行政監(jiān)管體系。
2.強化部門協(xié)同?？h醫(yī)療保障部門要積極協(xié)同縣紀(jì)檢監(jiān)察、衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管、財政、審計等部門，完善綜合監(jiān)管機制，落實聯(lián)席會議制度，形成監(jiān)管工作合力，組織開展聯(lián)合檢查。建立部門間聯(lián)合執(zhí)法、信息共享、工作會商、分工協(xié)作制度。強化基金監(jiān)管結(jié)果協(xié)同運用，向縣衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管和紀(jì)委監(jiān)委移送欺詐騙保案件線索，強化聯(lián)合懲戒，提升震懾效果。
3.用好第三方力量。積極引入商業(yè)保險機構(gòu)、會計師事務(wù)所、信息技術(shù)服務(wù)機構(gòu)等第三方力量參與監(jiān)管。在醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)特別是醫(yī)?；鸨O(jiān)管上，探索建立和實行政府購買服務(wù)機制，規(guī)范購買服務(wù)行為，提高購買服務(wù)質(zhì)量，強化考核評價機制，形成激勵與約束并舉的工作格局。
認真貫徹_關(guān)于加強醫(yī)保基金監(jiān)管工作的重要批示指示精神，堅決落實_、_決策部署，把增強政治意識、嚴(yán)守政治規(guī)矩貫穿于基金監(jiān)管工作之中，突出“四看四促”，深刻對照整改，堅持完善法制、依法監(jiān)管，堅持政府主導(dǎo)、社會共治，堅持改革創(chuàng)新、協(xié)同高效，不斷提升監(jiān)管效能。
（一）提高政治站位?？h醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康等管理部門要深入學(xué)習(xí)領(lǐng)會_關(guān)于醫(yī)療保障工作和衛(wèi)生健康工作的重要論述，進一步提高認識、認清形勢，做到真抓嚴(yán)管、徹查徹改，貫徹落實《2021年全省定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理工作方案》、《省規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)診療服務(wù)行為專項整治行動方案》的安排部署，切實抓好專項治理、專項整治工作任務(wù)，以“零容忍”態(tài)度嚴(yán)厲打擊各類醫(yī)保違法違規(guī)行為和各類醫(yī)療亂象，堅決維護好醫(yī)?；鸢踩?BR> （二）壓實監(jiān)管責(zé)任。進一步厘清醫(yī)藥機構(gòu)行業(yè)主管部門管理責(zé)任、醫(yī)保部門監(jiān)管責(zé)任、定點醫(yī)藥機構(gòu)主體責(zé)任，落實“誰主管、誰負責(zé)”的原則，夯實監(jiān)管基礎(chǔ)，壓實監(jiān)管責(zé)任，促進履職盡責(zé)，提升監(jiān)管能力，公平公正執(zhí)法。統(tǒng)籌開展好醫(yī)保系統(tǒng)“定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理行動”和衛(wèi)健系統(tǒng)“規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)診療服務(wù)行為專項整治行動”，成立由縣醫(yī)保局、縣衛(wèi)健委主要負責(zé)人為雙組長的工作專班，縣醫(yī)保局和縣衛(wèi)健委分管負責(zé)人任副組長，縣醫(yī)保中心、縣衛(wèi)健綜合監(jiān)督執(zhí)法大隊和縣醫(yī)保局、縣衛(wèi)健委職能股室負責(zé)人為成員。
（三）加強聯(lián)合懲戒?？h醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康等管理部門要建立“一案多查”、“一案多處”制度，加強部門聯(lián)合執(zhí)法，綜合運用協(xié)議、行政、司法等手段，對疑似違規(guī)違法案件，積極商請紀(jì)檢監(jiān)察、公安、市場監(jiān)管等部門參與查處。對查實的違規(guī)違法線索，及時通報轄區(qū)內(nèi)相關(guān)部門，按規(guī)定吊銷執(zhí)業(yè)資格或追究相關(guān)責(zé)任人黨紀(jì)政紀(jì)責(zé)任；對涉嫌犯罪的，及時移送司法機關(guān)。建立醫(yī)療保障信用體系，推行守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。
（四）強化公開曝光。做好醫(yī)保基金監(jiān)管典型案例信息公開工作，公開曝光典型案例。落實要情報告制度，對重大案情要及時報告縣委、縣政府。
醫(yī)保基金監(jiān)管工作計劃篇七
醫(yī)療保險的建立主要是為了減輕人們因為疾病所帶來的經(jīng)濟壓力，有利于社會的穩(wěn)定，保障人們的生活。目前醫(yī)療保險設(shè)置的是有彈性的繳納制度，多投保多收益，而醫(yī)?；鹗轻t(yī)療服務(wù)的最大購買方，加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，才能有效的保障參保者的利益，當(dāng)參保者需要醫(yī)?；饡r，能夠及時為其提供服務(wù)。
有利于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)的各項行為。
隨著人們生活水平不斷提高，參保人數(shù)越來越多，加大了醫(yī)療服務(wù)的工作壓力。在此情況下難免會出現(xiàn)一些不良行為，謀取不正當(dāng)?shù)睦?。醫(yī)療機構(gòu)要想獲取醫(yī)?；鸬闹Ц叮托枰?guī)范醫(yī)療服務(wù)。因此完善醫(yī)保資金監(jiān)管，能夠有效的保障醫(yī)療機構(gòu)的各項醫(yī)療服務(wù)行為。
管理意識薄弱。
在實際的醫(yī)?；鸸芾砉ぷ髦?，無論是管理者還是工作人員，都更傾向于業(yè)務(wù)辦理，管理意識比較薄弱。在工作中重視一些政策的制定和改革，以及醫(yī)療保險基金的收支平衡等。在醫(yī)保基金管理方面缺乏風(fēng)險意識，因此難以對醫(yī)保基金的運行做好風(fēng)險分析和預(yù)防工作，導(dǎo)致在日常的管理工作中經(jīng)常會出現(xiàn)一些問題，影響了醫(yī)?；鸬氖褂谩?BR> 醫(yī)保管理體系并不完善，監(jiān)管手段比較單一。
隨著參保人數(shù)的逐步增加，使得醫(yī)保管理工作的壓力越來越大，醫(yī)保管理體系并不完善。管理職責(zé)尚未分工明確，采取的監(jiān)管手段也比較單一，主要依靠行政監(jiān)管和經(jīng)辦監(jiān)管，而參保人數(shù)眾多，增加了行政監(jiān)管和經(jīng)辦監(jiān)管的工作壓力，難以滿足實際的需求。現(xiàn)行的一些監(jiān)管措施相對來說比較落后，對于一些違規(guī)行為的懲處力度不足，對于一些嚴(yán)重的行為，也僅僅是停止支付醫(yī)?；鹳M用等，難以加強監(jiān)管工作的權(quán)威性。而且一些監(jiān)管協(xié)議本身并不規(guī)范，導(dǎo)致監(jiān)管能力較弱。
管理人員整體素質(zhì)參差不齊。
加強醫(yī)保基金監(jiān)管工作力度，對相關(guān)的工作人員提出了十分嚴(yán)格的要求。但是就目前來說，醫(yī)保管理人員整體的工作素質(zhì)參差不齊，影響了醫(yī)?；鸨O(jiān)管的工作效率。而造成這一情況的主要原因在于招聘工作人員時，并沒有嚴(yán)格按照國家規(guī)定的規(guī)章制度，導(dǎo)致該行業(yè)出現(xiàn)了一批非專業(yè)人員，他們在職業(yè)素養(yǎng)和專業(yè)技能方面存在明顯的不足。其次是由于醫(yī)療行業(yè)事務(wù)繁忙，工作人員難以留出多余的時間參加培訓(xùn)工作，錯失了學(xué)習(xí)專業(yè)技能的機會，難以提高自身的綜合素養(yǎng)。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度不足，使得騙取醫(yī)?；鸬那闆r時有發(fā)生，部分以盈利為目的的醫(yī)療機構(gòu)或者個人，他們會通過各種手段來騙取醫(yī)?；?。一般會借助他人信息身份、采取虛假住院或虛假治療等各方面的手段來騙取醫(yī)?；?。杜絕這類違法行為的出現(xiàn)，就需要加大醫(yī)保基金的監(jiān)管力度和懲處力度，提高犯罪成本，才能逐步消除違規(guī)情況的發(fā)生。
我國在醫(yī)?；鸨O(jiān)管方面制定了《_社會保險法》但是在其中缺乏對一些違規(guī)行為的懲罰規(guī)定。在法律條文中，要求通過欺詐或其他手段騙取醫(yī)療基金的行為，需要賠償一定的金額。但是對行為的內(nèi)容并沒有進行明確的規(guī)定。主要交由醫(yī)療行政部門判斷該行為的合法性。使得醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療行政部門之間存在較多的矛盾。一些現(xiàn)行的法律和社會保險法存在銜接困難的問題，在刑法現(xiàn)有的法律條文中并沒有明確規(guī)定對騙取醫(yī)?；鹦袨榈膽吞?，移交到公安處，難以形成立案的標(biāo)準(zhǔn)。
借助信息技術(shù)建立醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)，實施數(shù)據(jù)監(jiān)管模式。
醫(yī)保基金監(jiān)管工作計劃篇八
堅持和加強黨的全面領(lǐng)導(dǎo)，堅持黨要管黨、全面從嚴(yán)治黨，全面推進黨的政治建設(shè)、思想建設(shè)、組織建設(shè)、黨風(fēng)廉政建設(shè)、紀(jì)律建設(shè)，把制度建設(shè)貫穿其中，深入推進反腐敗斗爭，不斷提高黨的建設(shè)質(zhì)量。
在省市的醫(yī)保經(jīng)辦工作已劃轉(zhuǎn)醫(yī)保局管理的形勢下，按照上級要求，結(jié)合我縣的工作實際，已提出申請設(shè)立龍川縣醫(yī)療保障事業(yè)管理中心，現(xiàn)已按相關(guān)程序完善。我局會繼續(xù)推進醫(yī)療保障事業(yè)管理中心就人員編制、領(lǐng)導(dǎo)職數(shù)、主要任務(wù)的組建方案的落實。
加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，確保醫(yī)療保險、生育保險、醫(yī)療救助、藥品招標(biāo)采購、藥品和醫(yī)療服務(wù)價格管理、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險征繳工作順利的開展。
爭取上級主管部門及縣委、縣政府高度重視，充實醫(yī)保監(jiān)管力量，并組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)，規(guī)范辦事、辦案流程，切實提高監(jiān)管人員業(yè)務(wù)能力，進一步加強隊伍建設(shè)，維護基金安全。
加強打擊欺詐騙保的力度，嚴(yán)密監(jiān)控醫(yī)保基金的正常運行，一旦發(fā)現(xiàn)騙保行為，迅速聯(lián)合各職能部門的力量進行打擊，突擊檢查，全方位監(jiān)控定點醫(yī)院、藥店，對騙保行為“抬頭就打”，達到全面遏制的目的。
在鞏固當(dāng)前工作的基礎(chǔ)上，進一步加大醫(yī)療保險及醫(yī)療救助政策的宣傳工作力度，完善工作機制，強化工作措施，努力做到應(yīng)保盡保、應(yīng)救盡救，防止因病致貧。抓住當(dāng)前專項整治工作良好態(tài)勢和有利時機，深入宣傳，推廣經(jīng)驗，充分發(fā)揮群眾的力量及相關(guān)部門積極性，加大監(jiān)督舉報，形成全民監(jiān)管，在社會各界中形成強大輿論氛圍，形成打擊合力，有效鞏固整治成果。
精準(zhǔn)扶貧工作已進入攻堅驗收階段繼續(xù)全力做好考核驗收工作，防止返貧現(xiàn)象的出現(xiàn)，并與鄉(xiāng)村振興工作有效銜接，推動鄉(xiāng)村發(fā)展。繼續(xù)落實好醫(yī)保扶貧政策，提高群眾的服務(wù)質(zhì)量。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作計劃篇九
20某某年，我店在x市藥監(jiān)局和社保處的正確領(lǐng)導(dǎo)下，認真貫徹執(zhí)行醫(yī)x點藥店法律法規(guī)，切實加強對醫(yī)x點藥店工作的管理，規(guī)范操作行為，努力保障參保人員的合法權(quán)益，在上級要求的各個方面都起到了良好的帶頭作用，深得附近群眾的好評。
一、在店堂內(nèi)醒目處懸掛“醫(yī)療定點零售藥店”標(biāo)牌和x省醫(yī)療零售企業(yè)統(tǒng)一“綠十字”標(biāo)識。在店堂內(nèi)顯著位置懸掛統(tǒng)一制作的“醫(yī)療保險政策宣傳框”，設(shè)立了醫(yī)保意見箱和投訴箱，公布了醫(yī)保監(jiān)督電話，公示了相關(guān)服務(wù)規(guī)范和義務(wù)范圍。
二、在店堂顯著位置懸掛《藥品經(jīng)營許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》、《執(zhí)業(yè)藥師注冊證》以及從業(yè)人員的執(zhí)業(yè)證明和崗位證件。
三、制定了質(zhì)量管理制度以及各類管理人員、營業(yè)人員的繼續(xù)教育制度和定期健康檢查制度，并建立與此相配套的檔案資料。
四、努力改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量，藥師（質(zhì)量負責(zé)人）堅持在職在崗，為群眾選藥、購藥提供健康咨詢服務(wù)，營業(yè)人員儀表端莊，熱情接待顧客，讓他們買到安全、放心的藥品，使醫(yī)x點藥店成為面向社會的文明窗口。
五、自覺遏制、杜絕“以藥換藥”、“以物代藥”等不正之風(fēng)，規(guī)范醫(yī)x點經(jīng)營行為，全年未發(fā)生違紀(jì)違法經(jīng)營現(xiàn)象。
六、我藥店未向任何單位和個人提供經(jīng)營柜臺、發(fā)票。銷售處方藥時憑處方銷售，且經(jīng)本店藥師審核后方可調(diào)配和銷售，同時審核、調(diào)配、銷售人員均在處方上簽字，處方按規(guī)定保存?zhèn)洳椤?BR> 七、嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、市藥品銷售價格，參保人員購藥時，無論選擇何種支付方式，我店均實行同價。
八、尊重和服從市社保管理機構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)，每次均能準(zhǔn)時出席社保組織的學(xué)習(xí)和召開的會議，并及時將上級精神貫徹傳達到每一個員工，保證會議精神的落實。
綜上所述，20某某年，我店在市社保處的正確領(lǐng)導(dǎo)監(jiān)督下，醫(yī)x點工作取得一點成績，但距要求還須繼續(xù)認真做好。20某某年，我店將不辜負上級的希望，抓好藥品質(zhì)量，杜絕假冒偽劣藥品和不正之風(fēng)，做好參保人員藥品的供應(yīng)工作，為我市醫(yī)療保險事業(yè)的健康發(fā)展作出更大的貢獻。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作計劃篇十
根據(jù)州醫(yī)療保障局《2020年州醫(yī)療保險基金專項治理工作方案》的通知文件精神，充分發(fā)揮醫(yī)療保障對定點醫(yī)藥機構(gòu)的監(jiān)控及約束作用，加大對欺詐騙保行為的打擊力度，為進一步維護醫(yī)?；鸢踩蛥⒈Ｈ藛T權(quán)益。結(jié)合我縣醫(yī)療監(jiān)管工作實際，縣醫(yī)保局研究制定了《2020年縣醫(yī)療保障基金專項治理工作方案》。并成立了以醫(yī)保局局長為組長、相關(guān)股室負責(zé)人為組員的縣醫(yī)?；饘ｍ椫卫砉ぷ黝I(lǐng)導(dǎo)小組。開展2020年醫(yī)療保障基金專項治理自查工作。現(xiàn)將我縣自查情況報告如下：
（1）、設(shè)置內(nèi)控機構(gòu)和人員。2020年調(diào)整設(shè)置了內(nèi)控機構(gòu)，以李青松局長為組長的內(nèi)部控制領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)辦公室，由同志具體負責(zé)內(nèi)控相關(guān)工作。
（2）、建立健全內(nèi)部風(fēng)險管控制度。建立內(nèi)部控制制度。按照工作要求，不斷的完善縣醫(yī)療保險內(nèi)部控制制度，從醫(yī)療保險參保登記、繳費基數(shù)核定征繳、就醫(yī)管理、醫(yī)療費用審核結(jié)算、基金財務(wù)管理、信息系統(tǒng)和業(yè)務(wù)檔案管理七個方面實施控制，制定各項制度，使部門和崗位設(shè)置及職責(zé)分工符合業(yè)務(wù)流程和內(nèi)部控制的基本要求。建立業(yè)務(wù)經(jīng)辦崗位制約機制，嚴(yán)格實行授權(quán)管理，設(shè)置初審與復(fù)核分離，業(yè)務(wù)與財務(wù)分離等崗位設(shè)置不相容。
（3）、建立基金運行分析制度。加強醫(yī)保基金運行分析，及時掌握醫(yī)保基金運行風(fēng)險，科學(xué)制定防范措施，確保醫(yī)?；鸢踩\行。
（1）、建立健全內(nèi)部審計制度。為了做好醫(yī)療保障內(nèi)審工作，進一步提高醫(yī)療保險管理水平，確保醫(yī)療保險事業(yè)扎實推進，健康發(fā)展，根據(jù)《xxx審計條例》、《審計關(guān)于內(nèi)部審計工作的規(guī)定》以及國家和省、州醫(yī)療保險有關(guān)政策規(guī)定，結(jié)合實際，制定內(nèi)審監(jiān)督制度。
（2）、定期開展內(nèi)部審計工作：醫(yī)保局設(shè)立內(nèi)部審計小組（即內(nèi)部控制領(lǐng)導(dǎo)小組）,對基金運行進行審計監(jiān)督。內(nèi)審小組原則上每年開展一次內(nèi)部審計。
（1）、建立稽核檢查流程。結(jié)合醫(yī)療保障基金專項治理工作制定了《縣定點醫(yī)藥機構(gòu)稽核檢查工作方案》完善了定點醫(yī)藥機構(gòu)的稽核檢查流程。在對定點醫(yī)藥機構(gòu)的稽核檢查過程中，按照《縣定點醫(yī)藥機構(gòu)稽核檢查工作方案》及《醫(yī)療保障基金專項治理》的工作要求開展對定點醫(yī)藥機構(gòu)的稽核檢查工作。
（2）、合理、合規(guī)、合法執(zhí)行稽核檢查流程。在2018年2019年醫(yī)療保障基金專項治理過程中，按照文件要求對我縣19家定點醫(yī)療機構(gòu)、14家定點零售藥店進行了合理、合規(guī)、合法執(zhí)行稽核檢查。確?；藱z查結(jié)果能經(jīng)得起查驗。
（3）、違規(guī)處理是否按規(guī)定完結(jié)。按照《州定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》相關(guān)要求，對涉及違規(guī)的定點醫(yī)藥機構(gòu)按照協(xié)議管理要求進行了相應(yīng)的處理處罰。并在規(guī)定時間內(nèi)在“省異地醫(yī)療保險智能監(jiān)控”平臺進行登記，按照相關(guān)規(guī)定處理完結(jié)。
（4）、違規(guī)本金、違約金的規(guī)墊是否按規(guī)定執(zhí)行。在執(zhí)行協(xié)議的同時，對違規(guī)的定點醫(yī)藥機構(gòu)下達扣款通知書，同時要求定點醫(yī)藥機構(gòu)將違規(guī)金額及處罰金上繳醫(yī)療保障基金。2018年定點醫(yī)藥機構(gòu)違規(guī)上繳金額萬元。2019年定點醫(yī)藥機構(gòu)違規(guī)上繳金額萬元，年度考核違約金繳納萬元。
（1）、對定點醫(yī)療機構(gòu)履約情況是否進行全面檢查。2018年以來，對縣內(nèi)19家定點醫(yī)療機構(gòu)以“全覆蓋”方式進行了檢查，履約檢查率100%。
（2）、對定點零售藥店履約情況是否進行全面檢查。2018年以來，對縣內(nèi)13家定點醫(yī)療機構(gòu)以“全覆蓋”方式進行了檢查（其中1家是2019年新納入定點零售藥店），履約檢查率100%。
（1）、待遇認定是否流程嚴(yán)謹、合理、便捷。本著相互制約和監(jiān)督的原則，嚴(yán)格醫(yī)療保險政策行使職權(quán)，遵守內(nèi)部工作流程。按照醫(yī)療費用支付業(yè)務(wù)管理權(quán)限，分項目審核支付的原則，分別設(shè)立門診特殊疾病、住院基本醫(yī)療、特殊人群醫(yī)療補助等醫(yī)療費用審核結(jié)算崗位。對產(chǎn)生的醫(yī)療費用嚴(yán)格按照支付范圍，支付標(biāo)準(zhǔn)，審核流程進行初審、復(fù)核，送分管領(lǐng)導(dǎo)審批簽字后，匯總交接財務(wù)室支付。
（2）、待遇審核、復(fù)核的手續(xù)是否完備、資料齊全。醫(yī)療保險基金支付嚴(yán)格按照制度規(guī)定的支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用支付單，按照定點醫(yī)療機構(gòu)總控協(xié)議及服務(wù)協(xié)議的要求，對定點醫(yī)療機構(gòu)報送的醫(yī)療費用資料按初審、復(fù)核等進行逐個審核，再報領(lǐng)導(dǎo)審批后，交財務(wù)科進行費用支付。審核人員對參?；颊咛峁┑尼t(yī)療費用報銷憑證及其相關(guān)資料的完整性和準(zhǔn)確性進行仔細核對（包括參保人員姓名、性別、年齡、病種），防止冒名頂替、發(fā)票與處方不符、大處方、偽造發(fā)票等情況發(fā)生。門診特殊疾病待遇審批和高值藥品、特殊檢查、治療、用藥審批，審核部門嚴(yán)格按照審批標(biāo)準(zhǔn)審查，按程序?qū)彾ê炚潞蠹{入信息系統(tǒng)管理，相關(guān)資料存檔備查。
（1）、嚴(yán)格執(zhí)行總額控制等付費制度情況。為加大基本醫(yī)療保險付費方式改革力度，進一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，完善醫(yī)療保險基金結(jié)算管理，根據(jù)甘醫(yī)保發(fā)〔2019〕27號及相關(guān)文件精神，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商基礎(chǔ)上簽訂付費總額控制服務(wù)協(xié)議。2020年縣人民醫(yī)院城鄉(xiāng)居民控費在803萬元，城鎮(zhèn)職工控費在146萬元。
（2）、待遇支付審批程序是否健全完善。醫(yī)?；饘嵭惺罩蓷l線管理，?？顚Ｓ?。醫(yī)保基金財務(wù)核算和收支與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)費會計嚴(yán)格區(qū)分，分開核算，財務(wù)崗位實行分工負責(zé)制，設(shè)置負責(zé)人、會計、出納三個崗位，相關(guān)人員相互制約和監(jiān)督，不得由一人辦理基金業(yè)務(wù)的全過程。財務(wù)負責(zé)人對待遇支出進行審核簽字，出納人員負責(zé)待遇支付的初審錄入，會計人員負責(zé)待遇支付的復(fù)審授權(quán)。
（3）、按有關(guān)規(guī)定撥付定點醫(yī)藥機構(gòu)費用(是否違規(guī)提前、多支、拖欠費用)。嚴(yán)格按照國家和省的法律、法規(guī)和政策規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行財務(wù)操作流程，撥付定點醫(yī)療機構(gòu)費用。按照審核科室提供的匯總表在核三系統(tǒng)進行核對，確保支付金額正確后交由財務(wù)負責(zé)人審核簽字，在每月25號前完成系統(tǒng)支付。
（1）、參保登記、關(guān)系變更、轉(zhuǎn)移接續(xù)的審批手續(xù)是否完備、材料齊全。按照人民政府關(guān)于印發(fā)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》的通知要求。辦理我縣所有城鎮(zhèn)用人單位，包括機關(guān)、事業(yè)、社會團體、企業(yè)（含國有企業(yè)、集體企業(yè)、股份制企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、民辦非企業(yè)單位及其職工，必須參加基本醫(yī)療保險，城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工的參保登記、關(guān)系變更、轉(zhuǎn)移接續(xù)工作。參保單位或個人提供：1、單位名稱、組織機構(gòu)代碼、地址及法人、經(jīng)辦人身份信息及聯(lián)系方式。2.單位開戶銀行、戶名及賬號；3.單位的繳費險種、繳費基數(shù)、費率、繳費等數(shù)據(jù)；4.職工名冊及職工征繳基數(shù)及應(yīng)繳費等情況；由醫(yī)保局經(jīng)辦人員分別由a崗辦理，b崗復(fù)核結(jié)束。完成參保登記、關(guān)系變更、轉(zhuǎn)移接續(xù)的辦理工作。
（2）、對終止參保人員的個人賬戶和待遇支付及時作出處理情況。對參加職工基本醫(yī)療保險的個人，參保人員移民或死亡的，個人賬戶儲存額支付給本人或其法定繼承人。單位參保人員由單位經(jīng)辦人員在當(dāng)?shù)亟?jīng)辦機構(gòu)辦理人員關(guān)系變更時一并申請個人賬戶支付（參保單位職工醫(yī)療、生育保險增減變動申報表、醫(yī)學(xué)死亡證明推斷書/火化證/公安銷戶證明、單位賬號戶名。領(lǐng)取醫(yī)療賬戶一次返還支付通知單并簽字）。
靈活就業(yè)參保人員由本人或或其法定繼承人在當(dāng)?shù)亟?jīng)辦機構(gòu)申報個人賬戶支付（a.移民及其他原因需要退保的提交退保申請書、本人銀行卡復(fù)印件b.參保人死亡的由法定繼承人提交醫(yī)學(xué)死亡證明推斷書/火化證/公安銷戶證明、死亡人員身份證復(fù)印件、辦理人身份證辦理人（法定繼承人優(yōu)先配偶、子女、父母）與當(dāng)時人關(guān)系證明材料、辦理人本人銀行卡復(fù)印件）。
(1)、定期核對個人繳費情況。暫未進行定期核對個人繳費情況，下一步將按照上級部門相關(guān)要求，定期核對個人繳費情況。
(2)、收繳部門與財務(wù)會計部門按規(guī)定定期對賬。暫未進行收繳部門與財務(wù)會計部門定期對賬，下一步將按照上級部門相關(guān)要求，制定相應(yīng)的規(guī)章制度。
（1）、嚴(yán)防內(nèi)部人員“監(jiān)守自盜”、“內(nèi)外勾結(jié)”“徇私舞弊”等行為。從組織機構(gòu)的設(shè)置上確保各部門和崗位權(quán)限分明，相互制約，通過有效的相互制衡措施消除內(nèi)部控制中的盲點和弱點。對經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部各項業(yè)務(wù)、各環(huán)節(jié)、各崗位進行全過程監(jiān)督，提高醫(yī)療保險政策法規(guī)和各項規(guī)章的執(zhí)行力，保證醫(yī)療保險基金的安全完整，維護參保者的合法權(quán)益。
（2）、確保醫(yī)保數(shù)據(jù)不外泄情況。嚴(yán)格遵守各項保密制度，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)不外泄。
通過本次醫(yī)療保障基金專項治理工作的自查自糾，充分認識到醫(yī)療保障工作是一項持續(xù)、持久的工作。增強了工作人員的責(zé)任心，通過自查，找到自身工作的短板。在下一步的工作中，將密切配合上級部門，把我縣的醫(yī)療保障工作做得更好。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作計劃篇十一
根據(jù)《省醫(yī)療保障局關(guān)于做好20xx年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔20xx〕16號）和《市醫(yī)療保障局關(guān)于做好20xx年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔20xx〕15號）要求，決定在全區(qū)范圍內(nèi)組織開展20xx年醫(yī)療保障基金監(jiān)管專項治理工作，特制定本工作方案。
以新時代中國特色社會主義為指導(dǎo)，堅持監(jiān)督檢查全覆蓋與抓重點補短板相結(jié)合、自查自糾與抽查復(fù)查相結(jié)合、強化外部監(jiān)管與加強內(nèi)控管理相結(jié)合，堅持目標(biāo)牽引、問題導(dǎo)向，以20xx年全省定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾以及全省飛行檢查發(fā)現(xiàn)的問題為重點，開展集中治理，嚴(yán)肅查處醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)藥機構(gòu)（以下簡稱“兩類機構(gòu)”）內(nèi)外勾結(jié)騙取醫(yī)?；鸬雀黝惼墼p騙保行為，追回醫(yī)?；饟p失，保障醫(yī)?；鸢踩?；進一步強化管理，規(guī)范完善醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控制度，規(guī)范引導(dǎo)醫(yī)藥機構(gòu)診療服務(wù)與收費行為，不斷建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理長效機制。
兩類機構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為。其中，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)包含承擔(dān)基本醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民大病保險、意外傷保險經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險公司。
（一）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)治理重點（詳見附件1）。在醫(yī)保系統(tǒng)范圍內(nèi)開展公職人員在醫(yī)藥機構(gòu)定點、協(xié)議管理、結(jié)算、監(jiān)管等環(huán)節(jié)的違規(guī)行為自查自糾工作；重點治理內(nèi)審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費用、虛假參保繳費、違規(guī)拖欠醫(yī)保費用，以及內(nèi)部人員“監(jiān)守自盜”、“內(nèi)外勾結(jié)”等行為。
（二）定點醫(yī)療機構(gòu)治理重點（詳見附件2）。重點治理內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保、掛床住院、誘導(dǎo)住院（過度醫(yī)療保障），虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、違規(guī)收費、串換項目收費、不合理診療以及其他違法違規(guī)行為。
（三）定點零售藥店治理重點（詳見附件3）。藥品管理不規(guī)范，信息系統(tǒng)不完善，信息數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確、盜刷、代刷醫(yī)保卡、違規(guī)銷售藥品、執(zhí)業(yè)藥師不在崗、串換藥品、藥品價格管理不規(guī)范、醫(yī)療器械銷售管理不規(guī)范、銷售食品和非藥品以及其他違法違規(guī)行為。
成立區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管專項治理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，局長任組長，副局長、副局長任副組長，其他相關(guān)業(yè)務(wù)股室人員為成員，領(lǐng)導(dǎo)小組負責(zé)統(tǒng)一部署醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及兩類定點定點機構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理工作，研究解決專項治理工作中的重大問題。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，設(shè)在區(qū)醫(yī)療保障局基金監(jiān)管股，負責(zé)制定專項治理工作方案并組織實施，對全區(qū)專項治理工作進展督導(dǎo)檢查，收集總結(jié)匯報工作情況等。
全區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管專項治理工作開展時間為20xx年5-10月，分為3個實施階段。
（一）自查自糾階段（5月-6月）。
5月30日前，完成部署發(fā)動工作。結(jié)合實際制定工作方案，明確自查自糾問題清單，明確專項治理重點。工作方案報市醫(yī)療保障局備案。6月中旬前，全面組織兩類機構(gòu)開展完成自查自糾工作（自查自糾相關(guān)數(shù)據(jù)的起止時間為20xx年1月1日至20xx年5月31日）。兩類機構(gòu)要嚴(yán)格對照問題清單，全面梳理、自查整改存在的相關(guān)問題。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要嚴(yán)格落實省醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制辦法，加強內(nèi)部管理與監(jiān)督，防范和化解基金運行風(fēng)險。定點醫(yī)藥機構(gòu)要全面梳理自查違法違規(guī)使用醫(yī)保資金行為，主動退回涉及違規(guī)資金，剖析違規(guī)原因，明確整改措施、完成時限和責(zé)任人，形成書面報告報醫(yī)療保障部門，并作出不再違法的書面承諾（承諾書范本見附件4、附件5）。
（二）檢查復(fù)核階段（7月-9月）。
嚴(yán)格落實醫(yī)保基金監(jiān)管監(jiān)督檢查全覆蓋工作要求，對責(zé)任范圍內(nèi)兩類機構(gòu)的自查自糾情況逐一開展檢查復(fù)核，確保檢查復(fù)核無遺漏。將20xx年打擊欺詐騙保專項治理及全省飛檢發(fā)現(xiàn)問題的整改落實情況列為檢查復(fù)核的重點內(nèi)容。對檢查復(fù)核發(fā)現(xiàn)自查自糾不到位，仍然存在欺詐騙保、違法違規(guī)使用醫(yī)保資金行為的，依法從嚴(yán)頂格處理，并公開曝光。
（三）總結(jié)整改階段（9月-10月）。
專項工作領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)工作開展情況，認真進行總結(jié)，舉一反三，查找漏洞，健全制度，并督促兩類機構(gòu)認真整改到位，迎接省、市對我區(qū)專項治理工作的復(fù)核驗收。
（一）高度重視，精心組織。打擊欺詐騙保，維護醫(yī)?；鸢踩轻t(yī)療保障部門一項長期的重要工作。局機關(guān)各股室、醫(yī)療保障事務(wù)中心、各定點醫(yī)藥機構(gòu)要進一步統(tǒng)一思想，提高認識，增強使命感、緊迫感和責(zé)任感。要緊密聯(lián)動紀(jì)委監(jiān)委、衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管等部門，形成部門合力，統(tǒng)籌推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管的協(xié)調(diào)指導(dǎo)和重大案件查處等工作。要認真部署，精心組織，周密安排，層層落實，切實保障專項治理工作順利開展，取得實效。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作計劃篇十二
維護基金安全”集中宣傳月活動的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔**〕3號）精神，今年4月份為全國打擊欺詐騙保集中宣傳月，為加強我省醫(yī)療保障基金監(jiān)管，堅決打擊欺詐騙保行為，強化定點醫(yī)藥機構(gòu)參保人員法制意識，形成全社會關(guān)注并自覺維護醫(yī)療保障基金安全的良好氛圍，結(jié)合我省實際，現(xiàn)制訂實施方案如下。
一、活動主題。
打擊欺詐騙保，維護基金安全。
二、宣傳內(nèi)容。
（一）打擊欺詐騙保維護基金安全的重要意義；
（二）醫(yī)療保障基金監(jiān)管相關(guān)法律、法規(guī)及政策解讀；
（三）欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報渠道和途徑；
（四）欺詐騙取醫(yī)療保障基金典型案件查處情況。
三、宣傳方式。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作計劃篇十三
我院醫(yī)保自查自檢整改工作情況總結(jié)如下：
我院成立以虛擬莊甄院長為組長，以副院長虛擬莊賈為副組長的自查領(lǐng)導(dǎo)小組，對照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，查找不足，積極整改。我們知道基本醫(yī)療是社會保障體系的一個重要組成部分，深化基本醫(yī)療保險制度政策，是保障職工基本醫(yī)療，提高職工健康水平的重要措施。我院歷來高度重視醫(yī)療保險工作，成立專門的管理小組，健全管理制度，多次召開專題會議進行研究部署，定期對醫(yī)師進行醫(yī)保培訓(xùn)。醫(yī)保工作年初有計劃，定期總結(jié)醫(yī)保工作，分析參保患者的醫(yī)療及費用情況。
1、在市、縣醫(yī)保局的正確領(lǐng)導(dǎo)及指導(dǎo)下，建立健全各項規(guī)章制度，如基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診管理制度、住院流程、醫(yī)療保險工作制度、收費票據(jù)管理制度、門診管理制度。設(shè)置“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”和“投訴箱”；編印基本醫(yī)療保險宣傳資料；公布咨詢與投訴電話；熱心為參保人員提供咨詢服務(wù)，妥善處理參?；颊叩耐对V。在醫(yī)院顯要位置公布醫(yī)保就醫(yī)流程、方便參?；颊呔歪t(yī)購藥；簡化流程，提供便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。參保職工就診住院時嚴(yán)格進行身份識別，杜絕冒名就診和冒名住院現(xiàn)象，制止掛名住院、分解住院。嚴(yán)格掌握病人收治、出入院及監(jiān)護病房收治標(biāo)準(zhǔn)，貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥；無偽造、更改病歷現(xiàn)象。積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對診療過程及醫(yī)療費用進行監(jiān)督、審核并及時提供需要查閱的醫(yī)療檔案及有關(guān)資料。嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)部門制定的收費標(biāo)準(zhǔn)，無自立項目收費或抬高收費標(biāo)準(zhǔn)。
2、加強醫(yī)療保險政策宣傳，以科室為單位經(jīng)常性組織學(xué)習(xí)各種醫(yī)保文件，使每位醫(yī)護人員更加熟悉目錄，成為醫(yī)保政策的宣傳者、講解者、執(zhí)行者。
1、嚴(yán)格執(zhí)行診療護理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程。認真落實首診醫(yī)師負責(zé)制度、醫(yī)師查房制度、交接班制度、疑難、危重、死亡病例討論制度、術(shù)前討論制度、病歷書寫制度、會診制度、手術(shù)分級管理制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等醫(yī)療核心制度。
2、是在強化核心制度落實的基礎(chǔ)上，注重醫(yī)療質(zhì)量的提高和持續(xù)改進。普遍健全完善了醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系、考核評價體系及激勵約束機制，實行院、科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任制，把醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)層層分解，責(zé)任到人，將檢查、監(jiān)督關(guān)口前移，深入到臨床一線及時發(fā)現(xiàn)、解決醫(yī)療工作中存在的問題和隱患。規(guī)范早交接班、主任查房及病例討論等流程。重新規(guī)范了醫(yī)師的處方權(quán)，經(jīng)考核考試分別授予普通處方權(quán)、醫(yī)保處方權(quán)。
3、醫(yī)務(wù)人員熟記核心醫(yī)療制度，并在實際的臨床工作中嚴(yán)格執(zhí)行。積極學(xué)習(xí)先進的醫(yī)學(xué)知識，提高自身的專業(yè)技術(shù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，為患者服好務(wù)，同時加強人文知識和禮儀知識的學(xué)習(xí)和培養(yǎng)，增強自身的溝通技巧。
治療而在病程記錄中未做詳細記錄這一現(xiàn)象進行了整改。定期對住院病歷進行評分，科主任審核初評，醫(yī)院質(zhì)控再次審核。同時積極開展病歷質(zhì)量檢查和評比活動，病歷質(zhì)量和運行得到了有效監(jiān)控，醫(yī)療質(zhì)量有了顯著提高。
5、強化安全意識，醫(yī)患關(guān)系日趨和諧。我院不斷加強醫(yī)療安全教育，提高質(zhì)量責(zé)任意識，規(guī)范醫(yī)療操作規(guī)程，建立健全醫(yī)患溝通制度，采取多種方式加強與病人的交流，耐心細致地向病人交待或解釋病情。進一步優(yōu)化服務(wù)流程，方便病人就醫(yī)。通過調(diào)整科室布局，增加服務(wù)窗口，簡化就醫(yī)環(huán)節(jié)，縮短病人等候時間。門診大廳設(shè)立導(dǎo)醫(yī)咨詢臺。及時解決病人就診時遇到的各種困難。實行導(dǎo)醫(yī)服務(wù)、陪診服務(wù)和首診負責(zé)制，規(guī)范服務(wù)用語，加強護理禮儀的培訓(xùn)，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象。加強婦科門診的私密性，合理安排患者就診，實行一醫(yī)一患一診室，充分保護患者的隱私，使得診療活動更加人性化、舒適化。對患者護理服務(wù)熱心，護理細心，操作精心，解答耐心。
為了加強醫(yī)療保險工作規(guī)范化管理，使醫(yī)療保險各項政策規(guī)定得到全面落實，根據(jù)市、縣醫(yī)保部門的要求，病歷蓋醫(yī)保專用章。經(jīng)治醫(yī)師均做到因病施治，合理檢查，合理用藥。強化病歷質(zhì)量管理，嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負責(zé)制，規(guī)范臨床用藥，經(jīng)治醫(yī)師要根據(jù)臨床需要和醫(yī)保政策規(guī)定，自覺使用安全有效，價格合理的《藥品目錄》內(nèi)的藥品。因病情確需使用《藥品目錄》外的自費藥品，“乙類”藥品以及需自負部分費用的醫(yī)用材料和有關(guān)自費項目，經(jīng)治醫(yī)師要向參保人講明理由，并填寫了“知情同意書”，經(jīng)患者或其家屬同意簽字后附在住院病歷上。
醫(yī)療費用是參保病人另一關(guān)注的焦點。我院堅持費用清單制度，每日費用發(fā)給病人，讓病人簽字后才能轉(zhuǎn)給收費處，讓參保人明明白白消費。
醫(yī)院重視保險信息管理系統(tǒng)的維護與管理，及時排除醫(yī)院信息管理系統(tǒng)障礙，保證系統(tǒng)正常運行。
我院就診患者大多為周邊社區(qū)居民，有少數(shù)住院患者做完治療后自行回家。針對這一現(xiàn)象，我院要求住院患者在住院期間不能擅自離開醫(yī)院，有事請假。強化住院患者請假制度，做到每個住院患者在住院期間不離院。
通過這次自查活動，我院無論在政策把握上還是醫(yī)院管理上都有了新的進步和提高。在今后的工作中，我們將進一步嚴(yán)格落實醫(yī)保的各項政策和要求，強化服務(wù)意識，提高服務(wù)水平，嚴(yán)把政策關(guān)，從細節(jié)入手，加強管理，處理好內(nèi)部運行機制與對外窗口服務(wù)的關(guān)系，把我院的醫(yī)保工作做好，為全縣醫(yī)保工作順利開展作出應(yīng)有的貢獻！
今后要更加加強醫(yī)患溝通，努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，不斷提高患者滿意度。使廣大參保人員的基本醫(yī)療需求得到充分保障，通過提高我院醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，增強參保人員、社會各界對醫(yī)保工作的認同度和支持率。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作計劃篇十四
根據(jù)國家、省、市醫(yī)療保障局**年醫(yī)療保障工作要點安排，結(jié)合我市實際，現(xiàn)制定**市**年醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督檢查工作方案如下：
一、工作目標(biāo)。
為深入貫徹落實國家和省關(guān)于統(tǒng)籌推進新冠肺炎疫情防控和經(jīng)濟社會發(fā)展工作的決策部署，按照“堵漏洞、強監(jiān)管、重懲處、嚴(yán)震懾”的總體思路，把打擊欺詐騙保作為首要政治任務(wù)。通過建立健全醫(yī)療保障基金監(jiān)管體系，織密織牢社會共治“安全防線”，推進醫(yī)?；痖L效監(jiān)管，形成“不敢騙、不想騙、不能騙”的良好氛圍，維護醫(yī)療保障基金安全，不斷提升人民群眾獲得感。
二、檢查對象。
全市醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)、重點參保人群、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。
三、檢查方式。
堅持監(jiān)督檢查全覆蓋與抓重點補短板相結(jié)合、自查自糾與抽查復(fù)查相結(jié)合、強化外部監(jiān)管與加強內(nèi)控管理相結(jié)合，科學(xué)合理開展日常檢查、專項檢查和突擊檢查。
（一）日常檢查。
（1）現(xiàn)場檢查：對市人民醫(yī)院、中醫(yī)院、市二院、市三院現(xiàn)場檢查每兩周不少于一次，且每個病區(qū)每季度不少于一次;其他醫(yī)療機構(gòu)每月不少于一次，且每次檢查覆蓋所有病區(qū)；對定點零售藥店等的檢查每半年不少于一次。對新定點的醫(yī)藥機構(gòu)在三個月內(nèi)至少開展一次現(xiàn)場輔導(dǎo)，覆蓋率100%。
（2）隨機抽查：通過突擊檢查、明察暗訪等方式，對轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)開展隨機抽查，定點醫(yī)院抽查比例不小于50%，定點零售藥店抽查比例不小于10%。
（3）舉報核查：對涉及醫(yī)?；鹗褂玫呐e報投訴線索在規(guī)定期限內(nèi)進行調(diào)查和處理，完成率100%。
（4）智能審核：對醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)**年新產(chǎn)生的疑似數(shù)據(jù)進行審核，完成率100%。
（5）病案審核：按照雙。
…………………………此處隱藏部分文章內(nèi)容…………………………………………。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作計劃篇十五
簽發(fā)人:。
xx衛(wèi)生計生監(jiān)督所關(guān)于2017年度自查總結(jié)的報告。
根據(jù)《xx衛(wèi)生和計化生育委員會關(guān)于印發(fā)2017年度衛(wèi)生計生工作目標(biāo)考核方案的通知》（x衛(wèi)計發(fā)〔2018〕10號）文件精神，我所認真對照《2017年度委屬事業(yè)單位目標(biāo)考核細則》及實際工作目標(biāo)、工作任務(wù)要求，對我所衛(wèi)生計生監(jiān)督工作全面開展自查：
生監(jiān)督工作指標(biāo)。
一、建立健全我所各項管理制度，工作安排有計劃，工作促進有措施，工作完成有總結(jié)；及時完成公文管理、檔案管理、財務(wù)管理。公文管理做到及時、認真、規(guī)范處理各類公文，來文閱辦及時，行文準(zhǔn)確規(guī)范。檔案管理，做到資料收集全面、歸檔整齊、分類合理、存放有序。
二、2017年度我所共完成衛(wèi)生計生監(jiān)督檢查。
元（簡易程序7件，一般程序28件），執(zhí)法文書書寫規(guī)范，執(zhí)法行為合理合規(guī)，案件及時錄入，執(zhí)法質(zhì)量有所提高。
三、我所根據(jù)重慶市2017年綜合監(jiān)督專項檢查行動實施方案要求，順利開展了醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物、學(xué)校衛(wèi)生(春秋季傳染病、雙考）等3項專項監(jiān)督檢查行動，并按要求及時上報了監(jiān)督檢查結(jié)果。
血、計劃生育等單位資料；按時（每月3日前）收集鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院協(xié)管信息，匯總協(xié)管巡回資料，上報月報表，按時匯總上報協(xié)管季度、年度報表；按時報送飲用水、學(xué)校、非法行醫(yī)、非法采供血、職業(yè)病診治、食品安全信息報告表（村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為月報表）；2017我所開展衛(wèi)生計生法律法規(guī)和協(xié)管服務(wù)工作宣傳8次，每個場鎮(zhèn)都有固定宣傳欄；每季度開展衛(wèi)生監(jiān)督巡查，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位管理資料并歸檔，及時準(zhǔn)確將監(jiān)督檢查資料錄入國家系統(tǒng)，查處違法行為；認真督促公共場所、集中式供水單位辦理衛(wèi)生許可證和從業(yè)人員健康證，并建立衛(wèi)生檔案；認真組織對轄區(qū)醫(yī)務(wù)人員、個體診所、村衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)生和公共場所、學(xué)校、協(xié)管信息員進行相關(guān)法律法規(guī)、專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，開展醫(yī)療衛(wèi)生和衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)培訓(xùn)8次。通過這些努力，我所轄區(qū)內(nèi)衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管工作水平得到進一步提高。
五、建立健全我所內(nèi)部管理規(guī)章制度，強化內(nèi)部工作管理，有崗位職責(zé)、責(zé)任追究制、工作紀(jì)律管理制度以及考勤記錄等；認真開展投訴舉報調(diào)查處理，有投訴舉報處理記錄，并按時向投訴舉報人反饋調(diào)查處理結(jié)果；堅持嚴(yán)格、公正、文明執(zhí)法，切實提高服務(wù)滿意度水平，樹立良好衛(wèi)生計生監(jiān)督執(zhí)法形象；全年完成上報各類衛(wèi)生信息10篇，發(fā)表了9篇；做好專項稽查工作，制定專項工作實施方案及總結(jié)，順利完成專項稽查任務(wù)。
件，處罰金額。
元罰款，并責(zé)令其限期改正。
（二）衛(wèi)生計生監(jiān)督協(xié)管培訓(xùn)和宣傳力度進一步加大。2017年4月、5月分別在轄區(qū)內(nèi)四個場鎮(zhèn)設(shè)立咨詢臺、發(fā)放宣傳手冊的形式對各專業(yè)進行了全履蓋的宣傳，有效的普及了轄區(qū)內(nèi)人民群眾對衛(wèi)生協(xié)管知識的全了解。2017年4月、5月、10月分別在x中心衛(wèi)生院、x鎮(zhèn)衛(wèi)生院、x鎮(zhèn)衛(wèi)生院、x鎮(zhèn)衛(wèi)生院對衛(wèi)生協(xié)管員和信息員進行了《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、衛(wèi)生協(xié)管報表填寫說明的系統(tǒng)培訓(xùn)，促使各協(xié)管員和信息員能全面掌握衛(wèi)生協(xié)管各方面的知識。
三、2018工作思路。
一、加強學(xué)習(xí)，提高全所衛(wèi)生監(jiān)督員的法律素質(zhì)、政治素質(zhì)和專業(yè)技術(shù)能力。完善內(nèi)部管理制度，加強著裝風(fēng)紀(jì)、勞動紀(jì)律、學(xué)習(xí)制度建設(shè)，實現(xiàn)單位管理制度化、規(guī)范化和科學(xué)化。
無證行醫(yī)、超范圍執(zhí)業(yè)和違法發(fā)布醫(yī)療廣告的查處力度。
三、認真貫徹執(zhí)行娛樂場所、美容美發(fā)等公共場所衛(wèi)生監(jiān)督檢查；加強農(nóng)村飲用水衛(wèi)生監(jiān)督監(jiān)測工作的督查和指導(dǎo)，進一步規(guī)范學(xué)校衛(wèi)生及傳染病防治管理工作，促進學(xué)校衛(wèi)生規(guī)范化管理。
2018年1月26日。
抄送：墊江縣衛(wèi)生和計劃生育委員會。
醫(yī)保基金監(jiān)管工作計劃篇十六
我院自從成為醫(yī)保定點單位以來，在縣醫(yī)保局的監(jiān)督指導(dǎo)下，在各級部門關(guān)心支持下，通過醫(yī)院醫(yī)保管理小組成員和全院職工的共同努力，各項醫(yī)保工作和各種醫(yī)保規(guī)章制度日趨完善，并已全面步入正規(guī)化、系統(tǒng)化的管理軌道。根據(jù)虛擬縣醫(yī)保局的工作要求，為保障醫(yī)療安全，營造公平、和諧、穩(wěn)定的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境，合理使用醫(yī)保資金，規(guī)范診療活動，持續(xù)提高人民群眾醫(yī)療保障的獲得感、幸福感、安全感，我院立即成立領(lǐng)導(dǎo)小組，由虛擬莊賈同志任組長，對自查過程中發(fā)現(xiàn)的問題積極整改，查缺補漏，切實維護與保障了患者的權(quán)益，現(xiàn)將自查工作情況作如下匯報：
虛擬縣中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院是一級甲等醫(yī)院，設(shè)有內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科等。核定床位100張，職工150名，其中，專業(yè)技術(shù)人員70名，高級職稱50名，中級職稱70余名。
（一）不定時檢查患者在院情況。
（二）抽查科室病歷。
（三）重點檢查。
20xx年審計中發(fā)現(xiàn)的重復(fù)收費、超醫(yī)保范圍報銷等問題。
經(jīng)自查發(fā)現(xiàn)，個別患者存在出院帶藥超量問題；個別患者收費無相關(guān)診斷；從各臨床科室病歷檢查中未發(fā)現(xiàn)冒名就醫(yī)、降低入院標(biāo)準(zhǔn)、串換診療項目等違規(guī)行為；重點檢查20xx年審計中發(fā)現(xiàn)的級別護理重復(fù)收費、限工傷藥品超范圍報銷等問題，未發(fā)現(xiàn)重復(fù)收費和超范圍報銷。
現(xiàn)將不合理費用1萬元交醫(yī)保局，申請扣除。
（一）高度重視，加強領(lǐng)導(dǎo)，完善醫(yī)保管理責(zé)任體系我院高度重視醫(yī)療保險工作，成立專門的管理小組，健全管理制度，多次召開專題會議進行研究部署，定期對醫(yī)師進行醫(yī)保培訓(xùn)，下發(fā)院內(nèi)文件，定期對醫(yī)保政策進行宣貫并考核。醫(yī)保工作年初有計劃，定期總結(jié)醫(yī)保工作，分析參?；颊叩尼t(yī)療及費用情況。
（二）規(guī)范管理，實現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、制度化、規(guī)范化建立健全各項規(guī)章制度，設(shè)置“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”，熱心為參保人員提供咨詢服務(wù)。參?；颊呔驮\住院時嚴(yán)格進行身份識別，杜絕冒名住院、掛名住院、分解住院。嚴(yán)格掌握病人收治、出入院及監(jiān)護病房收治標(biāo)準(zhǔn)，貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥；無偽造、更改病歷現(xiàn)象。積極配合醫(yī)保部門對診療過程及醫(yī)療費用進行監(jiān)督、審核。
（三）加強住院管理，規(guī)范了住院程序及收費結(jié)算。
加強醫(yī)療保險工作規(guī)范化管理，使醫(yī)療保險各項政策規(guī)定得到全面落實。做到因病施治，合理檢查，合理用藥。強化病歷質(zhì)量管理，嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負責(zé)制，規(guī)范臨床用藥，經(jīng)治醫(yī)師要根據(jù)臨床需要和醫(yī)保政策規(guī)定，自覺使用安全有效，價格合理的《藥品目錄》內(nèi)的藥品。
我醫(yī)院作為虛擬縣基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，我們一定要依法依規(guī)，廉潔自律，切實加強我醫(yī)院醫(yī)療保障基金使用的管理，進一步規(guī)范醫(yī)療保障基金運行，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，維護醫(yī)?；鸢踩?。同時要進一步改善醫(yī)療服務(wù)行動，規(guī)范診療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平，旨在堅持合理診治、合理用藥、合理收費，保障醫(yī)保基金安全，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作計劃篇一
20某某年度我院醫(yī)保工作在院領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)懷指導(dǎo)以及各科室密切配合和共同努力下，按照上級指示科學(xué)制定工作計劃，認真開展各項工作，現(xiàn)將20某某年上半年工作總結(jié)如下：
1、根據(jù)上級通知自20某某年1月1日起，原“新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險”與原“城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險”正式合并為“城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險”，隨之一些政策也進行了相應(yīng)的調(diào)整，醫(yī)保辦接到上級下發(fā)的政策文件后，分別在1月8日、1月19日、2月28日組織全院醫(yī)護人員對20某某年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保新政策及管理辦法進行培訓(xùn)學(xué)習(xí)，并集中轉(zhuǎn)達了“豫人社醫(yī)療第18號、洛人社醫(yī)療第8號，9號，10號，11號、以及洛政辦第135號文件”的指示精神。
2、執(zhí)行國家的這項惠民政策，宣傳工作是個重要環(huán)節(jié)。我們在醫(yī)保辦窗口醒目位置制作了20某某年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保最新政策的宣傳版面，盡可能的方便患者就診，利用公示欄公布當(dāng)月參保群眾醫(yī)療費用的補償兌付情況，使參保群眾切身體會到醫(yī)保政策看得見，摸得著的實惠，從而轉(zhuǎn)變觀念，重新認識新醫(yī)療保險政策的優(yōu)越性。
3、醫(yī)保辦工作人員積極、耐心、細致地向每一位患者宣傳和解釋城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險新政策，回答患者提出的各種問題，努力做到不讓一位患者帶著不滿意和疑惑離開，使醫(yī)保辦窗口不但是受理參保群眾醫(yī)療費用補償之所，更是宣傳醫(yī)療保險政策的重要陣地。
1、20某某年上半年，職工醫(yī)保門診患者使用醫(yī)保卡支付1350人次，總費用共計元。平均每月34910元。
2、20某某年上半年，城鄉(xiāng)居民中農(nóng)村居民住院補償1445人次，住院病人費用總額元，次均住院費用7208元，平均住院日：天。補償金額總計元，人均補償金額4230元。補償比，其中按病種路徑結(jié)算510人，覆蓋率。
3、20某某年上半年，職工醫(yī)保住院補償94人次，住院總費用元，補償費用元，補償比。城鄉(xiāng)居民中城鎮(zhèn)居民住院補償66人次，住院總費用元，補償費用元，補償比。
醫(yī)保辦嚴(yán)格按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理辦法規(guī)定，每月一查房，每季度一督導(dǎo)，一旦發(fā)現(xiàn)違規(guī)的現(xiàn)象和苗頭，責(zé)令其立即進行整改。根據(jù)我院各科室實際情況制定了《嵩縣西關(guān)骨科醫(yī)院醫(yī)保工作考評細則》對各科室的醫(yī)保工作每月進行一次綜合評定，根據(jù)評分，排出名次。20某某年上半年，醫(yī)保辦共審核住院病歷1605份，主要目的是在送保險公司審核之前發(fā)現(xiàn)并解決問題，在很大程度上減少了保險公司每月醫(yī)保審核中的扣款，對于保險公司在對我院醫(yī)保審核中產(chǎn)生的扣款，醫(yī)保辦積極組織復(fù)議，盡最大努力為我院挽回損失。如確實屬于我院的失誤造成的扣款，醫(yī)保辦會通知到相關(guān)科室，并提醒該科室在今后工作中汲取教訓(xùn)，進一步提高工作標(biāo)準(zhǔn)，把失誤率降低至最低程度。
為了提升我院醫(yī)療保險工作的效率，努力改造就醫(yī)環(huán)境，提高服務(wù)質(zhì)量。我院根據(jù)上級指示開展了“四查四促”專項行動，3月29日醫(yī)院成立“四查四促”專項行動領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組成立后，醫(yī)保辦在醫(yī)保領(lǐng)域工作中積極開展自查自糾，查找問題并解決問題，建立問題整改臺賬，督促各科室拿出措施進行整改。20某某年4月7日，上級部門組織檢查組對我院醫(yī)保領(lǐng)域開展“四查四促”專項行動情況進行檢查指導(dǎo)，對我們提出了一些寶貴的意見和建議，我院的醫(yī)保工作整體上得到了上級領(lǐng)導(dǎo)的一致肯定，但從上級的檢查情況中也發(fā)現(xiàn)了一些問題，比如：醫(yī)保政策宣傳欄設(shè)置不標(biāo)準(zhǔn)，中藥熏蒸多收中藥費用，不合理使用抗生素類藥品的問題。
針對以上問題，醫(yī)保辦在接到上級整改通知書后，與辦公室及后勤科進行協(xié)調(diào)，按標(biāo)準(zhǔn)重新制作了醫(yī)保政策宣傳欄，關(guān)于中藥熏蒸重復(fù)收取中藥費用的問題，也責(zé)成相關(guān)科室進行了整改。在使用抗生素類藥品問題上，醫(yī)院組織權(quán)威專家和從業(yè)人員進行探討，對抗生素類藥品的使用指癥進行明確，從而杜絕濫用抗生素現(xiàn)象。
1、提高服務(wù)質(zhì)量，優(yōu)化報銷流程。
提升我院醫(yī)療保險工作的效率，努力改造就醫(yī)環(huán)境，提高服務(wù)質(zhì)量，隨時查找問題，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，杜絕醫(yī)療糾紛的發(fā)生。根據(jù)實際情況做好意外傷害住院患者的調(diào)查核實工作，盡可能做到在院調(diào)查，從而使患者出院當(dāng)時就能享受報銷。
2、繼續(xù)加大審核督導(dǎo)力度，減少扣款。
堅持履行每月查房，每季度督導(dǎo)制度，并根據(jù)醫(yī)保辦制定的考評細則對各科室進行評分，及時發(fā)現(xiàn)問題，并督促整改，對設(shè)計城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、職工醫(yī)保報銷的病歷及報銷手續(xù)嚴(yán)格進行審核，最大程度減少保險公司審核扣款。
3、執(zhí)行醫(yī)院各項指示，爭做優(yōu)秀科室。
認真學(xué)習(xí)《李強院長20某某年工作會議上的講話摘要》完成好上級分配的各項任務(wù)，積極開展“學(xué)制度、尊流程、依法規(guī)”和“講誠信、塑團隊、精醫(yī)濟世為人”活動，耐心為患者服務(wù)，樹立我嵩縣西關(guān)骨科醫(yī)院的良好形象。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作計劃篇二
縣醫(yī)療保障局：
根據(jù)《州醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)州2019年打擊欺詐騙保專項治理工作方案的通知》和《縣醫(yī)?；痫w行檢查工作方案》相關(guān)文件及指示精神，在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子帶領(lǐng)下迅速展開自查行動，現(xiàn)將自查情況匯報如下：
元。因醫(yī)院管理制度不完善，監(jiān)管落實不到位，沒有經(jīng)常性地盤點記錄和報損記錄，導(dǎo)致耗材出現(xiàn)購銷存差。
2、本院科室不存在對外承包，沒有外來設(shè)備投入及利益輸送等違規(guī)行為。
雖然有請假條，但發(fā)現(xiàn)基本為了應(yīng)付檢查所寫，請假手續(xù)不完善，請假理由不充分。
元。未發(fā)現(xiàn)套高項目計費情況的發(fā)生。
8元，我院6-10月份自查多錄醫(yī)囑多計費現(xiàn)象涉及金額為。
6、經(jīng)貴局檢查的1-3月份分解收費涉及金額為。
元，我院自查4-10月份無分解收費現(xiàn)象。
元。
8、目前暫未發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)物價不允許收費的項目、材料讓患者到門診自費的情況。
9、醫(yī)院確實存在小病大治的情況，將門診能治療的疾病，
收治入院情況，2019年1月31日，患者。
男38歲醫(yī)療證號：
因腱鞘囊腫收外科住院治療，涉及住院總金額。
元。
元（具體的扣款見已被貴局認定的涉及金額為。
以及自查涉及的金額為。
元。兩項合計為。
元），對以上存在的問題提出以下整改措施：
1、再次組織全院員工認真學(xué)習(xí)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的相關(guān)精神，嚴(yán)格按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的相關(guān)條款，做好各項醫(yī)療工作。
2、對發(fā)現(xiàn)有串換項目的事件立即糾正，雖然不是醫(yī)院有意為之，但是加強相關(guān)專業(yè)知識的培訓(xùn)，盡力杜絕串換項目事件的發(fā)生，堅決不能把不能報銷的項目替換成可以報銷的項目。
3、要督促和嚴(yán)格要求護理人員錄入相關(guān)醫(yī)療費用要嚴(yán)格遵照醫(yī)囑進行，杜絕多錄入和虛記費用，要求護理人員加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，養(yǎng)成認真的工作態(tài)度。
小病大治情況的發(fā)生。
5、堅決杜絕掛床、冒名頂替住院情況的發(fā)生，醫(yī)保基金是老百姓的救命錢，要杜絕欺詐騙保事件的發(fā)生。
對于此次自查，一定吸取教訓(xùn)，避免類似事件的發(fā)生，坦然接受貴局的批評與處理意見，嚴(yán)格按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的條款，提高自己的醫(yī)療水平及服務(wù)質(zhì)量，爭取實實在在、明明白白為老百姓看醫(yī)治病，為醫(yī)療事業(yè)做出應(yīng)有的貢獻。
中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2019年12月1日。
醫(yī)保基金監(jiān)管工作計劃篇三
在我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視下，按照x市城鄉(xiāng)居醫(yī)保政策及x市醫(yī)保局、霍邱縣醫(yī)保局及醫(yī)保中心安排的工作計劃，遵循著“把握精神，吃透政策，大力宣傳，穩(wěn)步推進，狠抓落實”的總體思路，認真開展各項工作，經(jīng)過全院醫(yī)務(wù)人員的共同努力，我院的醫(yī)保工作取得了一定的成效，現(xiàn)將我院醫(yī)保辦工作總結(jié)如下：
為規(guī)范診療行為，控制醫(yī)療費用的不合理增長，以低廉的價格，優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，保障醫(yī)療管理健康持續(xù)發(fā)展，我院領(lǐng)導(dǎo)班子高度重視，統(tǒng)一思想，明確目標(biāo)，加強了組織領(lǐng)導(dǎo)。成立了由“一把手”負總責(zé)、分管院長具體抓的醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組。為使廣大群眾對新的醫(yī)保政策及制度有較深的了解和全面的掌握，我們進行了廣泛的宣傳教育和學(xué)習(xí)活動：
一是通過中層干部會議講解新的醫(yī)保政策，利用會議形式加深大家對醫(yī)保工作的認識；
二是發(fā)放宣傳資料、張貼宣傳欄、政策分享職工微信群、醫(yī)保政策考試等形式增強職工對醫(yī)保日常工作的運作能力，力爭讓廣大醫(yī)務(wù)人員了解醫(yī)保政策，積極投身到醫(yī)?；顒又衼?。
為使醫(yī)保病人“清清楚楚就醫(yī)，明明白白消費”，我院：
二是配置了電子顯示屏，將收費項目、收費標(biāo)準(zhǔn)、藥品價格公布于眾，接受群從監(jiān)督；
三是全面推行住院病人費用清單制，并對醫(yī)保結(jié)算信息實行公開公示制度，自覺接受監(jiān)督，使住院病人明明白白消費。
為進一步強化責(zé)任，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，從入院登記、住院治療、出院結(jié)算三個環(huán)節(jié)規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，嚴(yán)格實行責(zé)任追究，從嚴(yán)處理有關(guān)責(zé)任人。將醫(yī)保工作抓緊抓實，醫(yī)院結(jié)合工作實際，加強病房管理，進行病床邊政策宣傳，征求病友意見，及時解決問題，通過醫(yī)?；颊咦≡旱怯洷?，核查有無掛床現(xiàn)象，有無冒名頂替的現(xiàn)象，對不符合住院要求的病人，一律不予辦理入院。加強對科室收費及醫(yī)務(wù)人員的診療行為進行監(jiān)督管理，督促檢查，及時嚴(yán)肅處理，并予以通報和曝光。
新的居民醫(yī)療保險政策給我院的發(fā)展帶來了前所未有的機遇和挑戰(zhàn)，正因為對于醫(yī)保工作有了一個正確的認識，全院干部職工都積極投身于此項工作中，任勞任怨，各司其職，各負其責(zé)。
及時傳達新政策和反饋醫(yī)保中心及縣一院專家審核過程中發(fā)現(xiàn)的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)容，了解臨床醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保制度的想法，及時溝通協(xié)調(diào)，并要求全體醫(yī)務(wù)人員熟練掌握醫(yī)保政策及業(yè)務(wù)，規(guī)范診療過程，做到合理檢查，合理用藥，杜絕亂檢查，大處方，人情方等不規(guī)范行為發(fā)生，并將不合格的病歷及時交給責(zé)任醫(yī)生進行修改。通過狠抓醫(yī)療質(zhì)量管理、規(guī)范運作，凈化了醫(yī)療不合理的收費行為，提高了醫(yī)務(wù)人員的管理、醫(yī)保的意識，提高了醫(yī)療質(zhì)量為參保人員提供了良好的就醫(yī)環(huán)境。在辦理醫(yī)療保險結(jié)算的過程中，我窗口工作人員積極地向每一位參保人員宣傳、講解醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定及相關(guān)政策，認真解答群眾提出的各種提問，努力做到不讓一位參保患者或家屬帶著不滿和疑惑離開。始終把“為參?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)高效的服務(wù)”放在重中之重。本年度醫(yī)保結(jié)算窗口代結(jié)外院住院204人次，外院門診367人次。全年打卡發(fā)放外院醫(yī)保資金61余萬元。開展貧困人口就醫(yī)醫(yī)保補償資金“一站式結(jié)算”，結(jié)算轄區(qū)貧困人口縣外住院就醫(yī)15人次，墊付資金9萬元、縣外門診119人次，墊付資金34萬元，辦理慢性病就診證597人。醫(yī)保運行過程中，廣大參保群眾最關(guān)心的是醫(yī)療費用補償問題，本著“便民、高效、廉潔、規(guī)范”的服務(wù)宗旨，醫(yī)保辦工作人員嚴(yán)格把關(guān)，規(guī)范操作，實行一站式服務(wù)，大大提高了參保滿意度。
我院醫(yī)保工作在開展過程中，得益于市醫(yī)保局、縣醫(yī)保局、醫(yī)保中心、霍邱一院的大力支持及我院領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)、全院醫(yī)務(wù)人員的大力配合才使得醫(yī)保工作順利進行。在20xx年的工作中雖然取得了一定成績但仍存在一些不足，如：因醫(yī)保實施規(guī)定的具體細則不夠明確，臨床醫(yī)師慢性病診療及用藥目錄熟悉度不夠，軟件系統(tǒng)不夠成熟，導(dǎo)致我們在工作中比較被動，溝通協(xié)調(diào)阻力偏大，全院的醫(yī)保工作反饋會偏少。
在今后的工作中，需嚴(yán)把政策關(guān)，從細節(jié)入手，認真總結(jié)經(jīng)驗，不斷完善各項制度，認真處理好內(nèi)部運行機制與對外窗口服務(wù)的關(guān)系，規(guī)范業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程，簡化手續(xù)，加強就醫(yī)、補償?shù)雀黜椃?wù)的管理優(yōu)質(zhì)化，建立積極、科學(xué)、合理、簡便、易行的報銷工作程序，方便于民，取信于民，加強對醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策宣傳，定期對醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)保工作反饋。努力更多更好地為人民服務(wù)，力爭把我院的醫(yī)保工作推向一個新的高度，為全市醫(yī)保工作順利開展作出貢獻。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作計劃篇四
20xx年黨建工作的總體要求：堅持以_新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，著力落實中央和省委、市委、縣委關(guān)于黨建工作部署要求，深化鞏固“不忘初心、牢記使命”主題教育成果，進一步強化理論武裝，提升黨員干部隊伍素質(zhì)，推進黨組織標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化建設(shè)，夯實基層基礎(chǔ)，堅持抓黨建促業(yè)務(wù)，抓黨建助力脫貧攻堅，引導(dǎo)全局黨員干部當(dāng)好“三個表率”，推動機關(guān)黨建工作全面進步、全面提升，為堅決打贏疫情防控阻擊戰(zhàn)、決勝全面小康、決戰(zhàn)脫貧攻堅，實現(xiàn)“融城發(fā)展、協(xié)同發(fā)展”戰(zhàn)略，為群眾享受到高質(zhì)量的醫(yī)療保障服務(wù)提供堅強政治保證。
一、持續(xù)用力加強黨的政治建設(shè)。
1.堅持“三個表率”，踐行“兩個維護”。認真學(xué)習(xí)貫徹落實《_中央關(guān)于加強黨的政治建設(shè)的意見》，嚴(yán)明黨的政治紀(jì)律和政治規(guī)矩，進一步教育引導(dǎo)黨員干部增強“四個意識”、堅定“四個自信”、做到“兩個維護”。帶頭做到“三個表率：在深入學(xué)習(xí)貫徹_新時代中國特色社會主義思想上作表率，在始終同_保持高度一致上作表率，在堅決貫徹落實中央、省委、市委和縣委各項決策部署上作表率。認真做好省委巡視和市委、縣委巡察發(fā)現(xiàn)機關(guān)黨建方面存在問題的整改工作，建設(shè)讓_放心、讓人民群眾滿意的模范機關(guān)，把機關(guān)黨的政治建設(shè)情況，納入機關(guān)黨建述職評議考核的重要內(nèi)容。
2.帶頭貫徹落實上級各項決策部署。切實增強貫徹落實中央、省委、市委和縣委決策部署的自覺性和堅定性，確保第一時間學(xué)習(xí)貫徹到位、第一時間推動落實見效，確保政令暢通、令行禁止。積極引導(dǎo)機關(guān)黨員干部立足本職崗位，積極作為，勇于擔(dān)當(dāng)，雷厲風(fēng)行抓落實、動真碰硬抓落實、鍥而不舍抓落實、精準(zhǔn)發(fā)力抓落實，在全力完成各項工作任務(wù)中“只爭朝夕、不負韶華”。加強對_重大戰(zhàn)略舉措和省委、市委、縣委決策部署貫徹落實情況的監(jiān)督檢查。
3.嚴(yán)格黨內(nèi)政治生活。嚴(yán)格尊崇和維護黨章，把政治建設(shè)的要求體現(xiàn)到黨員的日常學(xué)習(xí)和工作中，保持政治定力，把準(zhǔn)政治方向，提高政治能力，發(fā)展積極健康的黨內(nèi)政治文化，鞏固風(fēng)清氣正的良好政治生態(tài)。嚴(yán)格執(zhí)行《關(guān)于新形勢下黨內(nèi)政治生活的若干準(zhǔn)則》，認真落實“三會一課”、組織生活會、請示報告、個人重大事項報告等制度，督促黨員領(lǐng)導(dǎo)干部自覺參加雙重組織生活，開展嚴(yán)肅的批評和自我批評，切實增強黨內(nèi)政治生活的政治性、時代性、原則性、戰(zhàn)斗性。完善重溫入黨誓詞、入黨志愿書以及黨員過“政治生日”等政治儀式。
二、始終堅持加強理論學(xué)習(xí)。
4.深入推進理論武裝。把學(xué)習(xí)宣傳貫徹_新時代中國特色社會主義思想和__對x工作系列重要指示精神作為首要政治任務(wù)，完善理論學(xué)習(xí)制度，發(fā)揮黨組中心組理論學(xué)習(xí)的領(lǐng)學(xué)促學(xué)作用，采取專題學(xué)習(xí)、集中宣講、主題黨課、培訓(xùn)交流等多種形式，抓好黨員干部政治理論學(xué)習(xí)。持續(xù)推進黨的十九屆四中全會和__系列重要講話精神進機關(guān)，切實把廣大黨員干部群眾思想和行動統(tǒng)一到全會精神上來。扎實開展黨組“第一議題”學(xué)習(xí)_新時代中國特色社會主義思想活動，做好黨組中心組理論學(xué)習(xí)旁聽工作，推動_中國特色社會主義思想往深里走、往心里走、往實里走。組織做好“全面融入成渝地區(qū)雙城經(jīng)濟圈建設(shè)、推動x高質(zhì)量發(fā)展”大討論活動，立足醫(yī)療保障職能職責(zé)，結(jié)合實際工作，提出意見建議和決策參考。
三、完善黨建制度建設(shè)。
5.鞏固深化“不忘初心、牢記使命”主題教育成果。圍繞學(xué)習(xí)貫徹_新時代中國特色社會主義思想和__對x工作系列重要指示精神，健全會前集中學(xué)、領(lǐng)導(dǎo)干部領(lǐng)學(xué)、支部“三會一課”常態(tài)學(xué)等制度，堅持黨性教育“一刻鐘”和黨內(nèi)組織生活“六制六規(guī)范”，推進不忘初心、牢記使命制度落地落實。嚴(yán)格落實主題黨日活動實施細則，定期組織開展革命傳統(tǒng)教育和重溫入黨誓詞、重溫入黨志愿書、重溫革命烈士家書“三個重溫”活動，把不忘初心、牢記使命作為加強黨的建設(shè)永恒課題和全體黨員干部終身課題常抓不懈。
6.完善工作制度。在實踐中不斷健全單位考勤、學(xué)習(xí)、會議等規(guī)章制度，始終堅持以制度管人管事，在制度面前人人平等，提升內(nèi)務(wù)管理和業(yè)務(wù)工作質(zhì)效。
7.健全決策機制。完善黨組會決策前、決策中、決策后的調(diào)研、提出、表決、落實、督導(dǎo)、效果評估等環(huán)節(jié)制度要求，維護黨組的決策權(quán)威，充分體現(xiàn)民主決策、科學(xué)決策、制度決策。
8.落實好監(jiān)督制度。嚴(yán)格執(zhí)行黨章和新形勢下黨內(nèi)政治生活若干準(zhǔn)則，進一步嚴(yán)明政治紀(jì)律和政治規(guī)矩，健全督查、抽查、通報等制度。落實意識形態(tài)工作責(zé)任制，加強意識形態(tài)工作陣地建設(shè)，注重監(jiān)測涉及醫(yī)保工作的輿情，防范和化解風(fēng)險。落實好黨員干部“八小時”內(nèi)外規(guī)范，深化重大案件“以案促改”工作，持續(xù)鞏固發(fā)展良好政治生態(tài)。自覺落實廉潔自律相關(guān)規(guī)定，履行黨風(fēng)廉政建設(shè)相關(guān)責(zé)任，接受黨內(nèi)外監(jiān)督，確保黨的醫(yī)保政策貫徹不走樣，群眾享受醫(yī)療保障待遇及時到位。
四、壓實意識形態(tài)工作責(zé)任。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作計劃篇五
在縣委縣政府和局機關(guān)的指導(dǎo)下，醫(yī)保辦嚴(yán)格執(zhí)行咸陽市城鎮(zhèn)醫(yī)保有關(guān)政策規(guī)定，扎實推進業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作，較好地保障了參保群眾的醫(yī)療需求?，F(xiàn)就我辦20xx年上半年工作總結(jié)暨下半年工作打算匯報如下：
1、醫(yī)保擴面。
今年借助城鎮(zhèn)醫(yī)保大病保險順利實施、醫(yī)保繳費方式多樣化和門診特殊病報銷方式調(diào)整的有利時機，我們切實加強了政策宣傳和參保動員工作：
職工醫(yī)保：我們按照參保單位性質(zhì)，劃分了行政事業(yè)單位、教育系統(tǒng)、正常企業(yè)、關(guān)破企業(yè)四大塊，分別指定專人負責(zé)政策宣傳、醫(yī)保擴面和參保業(yè)務(wù)經(jīng)辦事宜，由于職工醫(yī)保運行年限長，各項業(yè)務(wù)熟練，除了個別私營企業(yè)（員工多為農(nóng)村居民，且參加新農(nóng)合），基本上應(yīng)保盡保。同時對于傷殘軍人、復(fù)原軍人、軍轉(zhuǎn)干部和對越作戰(zhàn)退役人員等特殊人群的醫(yī)保，我們指定專人負責(zé)資料審核歸檔和參保業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。
居民醫(yī)保：一是將擴面人員分組包抓六個居民社區(qū)和12個鎮(zhèn)（中心），定期分析擴面難點，研究推進措施，確保擴面工作有序進行。二是在城區(qū)廣場、居民社區(qū)、企業(yè)和學(xué)校，集中宣傳醫(yī)保政策，發(fā)放政策單頁和參保續(xù)保提示卡，增強群眾參保的積極性；對沒有按時續(xù)保的人員，及時電話催促，收效較好。三是有序推進進城落戶村居民參保工作，同時做好在校學(xué)生參保續(xù)保工作。
上半年，職工參保19383人，居民參保30610人，城鎮(zhèn)醫(yī)保累計參保49993人，完成市上下達參保任務(wù)47100人的。
2、基金征繳。
我們對于醫(yī)?；鹗罩У墓芾恚瑖?yán)格按照有關(guān)制度及程序進行，按月及時上解市醫(yī)保中心財政專戶。（財政配套資金按計劃分季度上解，不足部分年底統(tǒng)一補足。）。
上半年，城鎮(zhèn)醫(yī)?；鹫骼U萬元（其中職工醫(yī)?；鹫骼U萬元，居民醫(yī)?；鹫骼U萬元），完成市上下達基金征繳任務(wù)2301萬元的。
3、醫(yī)療保障體系。
目前，以“基本醫(yī)療保險”為主，“大額醫(yī)療補助、門診大額慢性病補助、門診特殊病補助、居民普通門診統(tǒng)籌、職工居民大病保險”為輔的醫(yī)療保險體系已經(jīng)健全；職工醫(yī)保年度最高支付限額達萬元，居民醫(yī)保年度最高支付限額達30萬元；職工、居民大病保險二次報銷年度最高支付限額達40萬元；完善的醫(yī)保體系較好地保障了參保人員的醫(yī)療需求。
4、兩定機構(gòu)監(jiān)管與醫(yī)療待遇享受工作。
我縣共有10家定點醫(yī)院和19家定點藥店，在對兩定機構(gòu)的監(jiān)管工作中，我們嚴(yán)格按照服務(wù)協(xié)議加強管理，堅持周周檢查，適時指導(dǎo)，督促整改存在問題，不斷規(guī)范診療售藥行為。
目前，我縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保全部實行市級統(tǒng)籌，在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)，已經(jīng)實現(xiàn)參?；颊咴诙c醫(yī)院診療“一卡通”，直接在定點醫(yī)院報銷結(jié)算。轉(zhuǎn)往西安定點醫(yī)院的參保職工，辦理轉(zhuǎn)院審批手續(xù)后，持醫(yī)保卡在指定醫(yī)院入院治療并直接報銷結(jié)算。（參保居民在西安指定醫(yī)院治療結(jié)束后持轉(zhuǎn)院審批單和病檔資料在縣醫(yī)保辦審核報銷。）。
我們在參保繳費與待遇享受等業(yè)務(wù)經(jīng)辦的各個方面，嚴(yán)格執(zhí)行省市規(guī)定的各項操作流程，不斷規(guī)范業(yè)務(wù)經(jīng)辦行為；嚴(yán)格執(zhí)行統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?；颊叨c住院報銷和異地安置人員約定醫(yī)院醫(yī)療費用報銷政策，及時兌付報銷費用，全力維護參保群眾切身利益。
上半年，門診特殊病鑒定通過176人，門診大額慢性病審批通過9人，通過人員可以按照政策規(guī)定比例享受門診報銷補助；同時居民普通門診統(tǒng)籌享受6183人次；職工大病保險二次報銷15人次，一定程度上緩解了參?；颊哚t(yī)療負擔(dān)。
上半年，城鎮(zhèn)醫(yī)?；鹄塾嬛Ц度f元，其中職工醫(yī)保基金支出萬元，居民醫(yī)?；鹬С鋈f元。
5、其他工作。
組織全辦人員積極參與“4411”幫扶貧困戶、“春風(fēng)行動”政策宣傳、包抓路段環(huán)境衛(wèi)生治理等工作，及時上報活動信息，答復(fù)投訴咨詢。同時按照二級值班要求切實做好單位24小時值班工作，保障單位內(nèi)外安全穩(wěn)定。
在主題教育活動中，積極開展政策業(yè)務(wù)培訓(xùn)，修訂完善單位工作制度，進一步嚴(yán)格請銷假制度，完善了科室工作日志記載、周工作匯報和周考勤通報等工作；同時，結(jié)合組織開展的“三嚴(yán)三實”專題教育活動，認真學(xué)習(xí)領(lǐng)會相關(guān)文件和縣上領(lǐng)導(dǎo)重要講話精神，不斷提高工作人員經(jīng)辦能力和服務(wù)水平，增強了為參保群眾服務(wù)的自覺性和主動性。
在平安建設(shè)工作中，我辦注重把黨風(fēng)廉政建設(shè)、精神文明建設(shè)、思想道德建設(shè)與平安建設(shè)工作有機結(jié)合，及時對全辦人員開展食品、交通、消防、辦公禮儀等知識學(xué)習(xí)培訓(xùn)，制定風(fēng)險防范預(yù)案，與各科室簽訂安全生產(chǎn)工作責(zé)任書，建立安全生產(chǎn)工作記錄，嚴(yán)格崗位責(zé)任，全力維護社會穩(wěn)定。
在黨建工作中，我辦認真貫徹落實黨的十八屆三中、四中全會和省、市、縣紀(jì)委有關(guān)會議精神，嚴(yán)格制度落實，狠抓支部建設(shè)，切實解決醫(yī)患群眾反映的突出問題，有力地推動了醫(yī)保工作的健康發(fā)展，堅決貫徹落實黨風(fēng)廉政主體責(zé)任和監(jiān)督責(zé)任，以開展“三嚴(yán)三實”專項教育活動為契機，按照黨風(fēng)廉政建設(shè)總體要求，切實轉(zhuǎn)變思想觀念，改進工作作風(fēng)，規(guī)范服務(wù)行為，提高工作效率和服務(wù)水平，扎實開展政風(fēng)行風(fēng)工作，推動醫(yī)保各項工作的落實。
一是健全黨建機制，推進黨務(wù)公開。認真按照黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制工作要求，建立健全管理機制，進一步建立健全黨風(fēng)廉政建設(shè)制度、“黨務(wù)公開”制度、黨員結(jié)對幫扶制度，不斷促進窗口服務(wù)建設(shè)，提升在群眾心中的滿意度，樹立醫(yī)保窗口單位良好形象。始終堅持把黨務(wù)公開工作列入重要議事日程，切實加強領(lǐng)導(dǎo)，認真研究部署，精心組織實施，充分利用信息公開平臺等形式開展黨務(wù)公開工作，營造了良好的黨建工作氛圍。
“一崗雙責(zé)”的履行和落實。針對單位服務(wù)對象廣、層次多的特點和窗口服務(wù)的特殊性，始終堅持黨建與業(yè)務(wù)共推動，同安排、同部署、同檢查、同落實，有力推動各項工作任務(wù)的完成。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作計劃篇六
為貫徹落實_、_及省、市、縣黨委和政府決策部署，建立健全醫(yī)保基金監(jiān)管長效機制，維護參保群眾醫(yī)保合法權(quán)益，確保醫(yī)?；鸢踩咝?、合理使用，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（_令第735號）及《2021年全省定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理工作方案》（皖醫(yī)保秘〔2021〕14號）、省醫(yī)療保障局《關(guān)于做好2021年基金監(jiān)管工作的通知》（皖醫(yī)保秘〔2021〕15號）等文件精神，結(jié)合我縣基金監(jiān)管工作實際，制定本方案。
以新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，認真落實中央紀(jì)委十九屆四次、五次全會精神，堅持把醫(yī)保基金監(jiān)管作為醫(yī)保工作的“生命線”，將打擊欺詐騙保作為首要政治任務(wù)，堅持“嚴(yán)”的總基調(diào)，敢于亮劍，勇于斗爭，深挖徹查，持續(xù)整治，嚴(yán)厲打擊醫(yī)保違法違規(guī)行為和“三假”等欺詐騙保行為，全力守護好廣大參保人的“看病錢”“救命錢”。
進一步擴大檢查范圍，切實加大查處力度，深挖徹查各級各類定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為，依法依規(guī)依紀(jì)嚴(yán)懲欺詐騙取醫(yī)?；鸬臋C構(gòu)和個人，確保全縣定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為和存量問題見底清零，嚴(yán)防發(fā)生并持續(xù)處理新的增量問題，確保醫(yī)?；鸢踩\行。
面治理定點醫(yī)療機構(gòu)違法違規(guī)行為的同時，重點整治“假病人、假病情、假票據(jù)”等“三假”欺詐騙保問題和定點專科醫(yī)院、一級綜合醫(yī)院等醫(yī)療亂象。
監(jiān)管和治理的重點為：
（一）醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理問題。
3.未按照規(guī)定通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)；
4.未按照規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門報告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息；
5.未按照規(guī)定向社會公開醫(yī)藥費用、費用結(jié)構(gòu)等信息；
7.拒絕醫(yī)療保障等行政部門監(jiān)督檢查或者提供虛假情況。
（二）一般違法違規(guī)問題。
1.分解住院、掛床住院；
3.重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、分解項目收費；
4.串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施；
6.將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；
7.導(dǎo)致醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為等。
（三）欺詐騙保問題。
3.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目；
4.其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。
（一）落實《條例》，推進依法監(jiān)督管理。
將《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（_令第735號）作為當(dāng)前和今后一個時期醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的重要任務(wù)，在深入學(xué)習(xí)、大力宣傳、貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》上下大力氣，做到宣傳、培訓(xùn)、執(zhí)行全覆蓋，全面落實依法監(jiān)管、依法行政，不斷提高全縣醫(yī)保系統(tǒng)依法行政能力和水平。
1.廣泛宣傳解讀。2021年4月，在全縣范圍內(nèi)開展以“宣傳貫徹落實條例、加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管”為主題的集中宣傳月活動。采取線上線下多種渠道、多種形式相結(jié)合的宣傳方式，系統(tǒng)宣傳解讀，實現(xiàn)醫(yī)療保障行政部門、監(jiān)管執(zhí)法機構(gòu)、經(jīng)辦服務(wù)機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保人員和醫(yī)藥企業(yè)等監(jiān)管主體和監(jiān)管對象全覆蓋，營造“人人知法、人人守法”的良好監(jiān)管環(huán)境。
2.開展全員培訓(xùn)。分類組織開展對醫(yī)?；鸨O(jiān)管行政執(zhí)法、經(jīng)辦機構(gòu)人員和定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員的全員培訓(xùn)工作。制定培訓(xùn)計劃，細化培訓(xùn)內(nèi)容，采取權(quán)威解讀、專家授課、以案說法、實踐教學(xué)等方式，提高培訓(xùn)質(zhì)量和效果。
3.推進依法行政。全面落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》及有關(guān)配套政策，進一步提升基金監(jiān)管法治化水平。規(guī)范基金監(jiān)管執(zhí)法權(quán)限、執(zhí)法程序、執(zhí)法依據(jù)、執(zhí)法文書、處理基準(zhǔn)等標(biāo)準(zhǔn)。聚焦行政執(zhí)法的源頭、過程、結(jié)果等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，嚴(yán)格落實行政執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄、重大執(zhí)法決定法治度審核制度。將“雙隨機、一公開”作為醫(yī)療保障基金監(jiān)管的基本手段和方式，結(jié)合投訴舉報、數(shù)據(jù)監(jiān)測等，加強常態(tài)化監(jiān)管。認真落實行政執(zhí)法自由裁量基準(zhǔn)制度，合理確定裁量范圍、種類和幅度，依法依規(guī)行使基金監(jiān)管執(zhí)法權(quán)。
（二）突出重點，強化基金日常監(jiān)管。
針對縣內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)點多、面廣的現(xiàn)狀，持續(xù)強化日常監(jiān)督管理措施，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，一體推進“不敢騙、不能騙、不想騙”的基金監(jiān)管工作氛圍。
1.開展全覆蓋現(xiàn)場檢查。2021年，繼續(xù)將全覆蓋現(xiàn)場檢查作為重點任務(wù)，由縣醫(yī)療保障局牽頭組織，對全縣范圍內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)開展全覆蓋現(xiàn)場檢查?，F(xiàn)場檢查重點為：對2018年以來各類監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的普遍性違規(guī)問題，如串換項目、串換藥品、虛記多記費用、門診轉(zhuǎn)住院等，以及國家談判藥品、耗材中選產(chǎn)品使用等醫(yī)保政策執(zhí)行情況。全覆蓋檢查時間為：2021年3月份開始，持續(xù)到2021年底；檢查方式為：飛行檢查、交叉檢查、日常檢查、集中檢查、突擊檢查等方式；檢查方法為：通過信息數(shù)據(jù)篩查、現(xiàn)場檢查、抽取病案評審、走訪調(diào)查、電話回訪等方法實現(xiàn)檢查全覆蓋。檢查人員為：縣級檢查由縣醫(yī)療保障局牽頭，縣衛(wèi)生健康委、縣市場_協(xié)同，組織有關(guān)信息、醫(yī)療審核、財務(wù)、法律、價格檢查執(zhí)法等專業(yè)人員，積極引入、委托第三方機構(gòu)協(xié)助開展檢查。同時，積極配合省、市醫(yī)療保障局開展的第二次抽查范圍全覆蓋檢查，對上一年度基金支付排名前30位的定點醫(yī)療機構(gòu)，分別按不低于10%、30%的比例進行隨機抽查檢查。
2.開展重點檢查。繼續(xù)重點檢查誘導(dǎo)住院、虛假住院等欺詐騙保問題，依法依規(guī)予以從嚴(yán)、從重、從快查處，做到“三個必查”。一是對投訴舉報的案件必查。由縣醫(yī)療保障局牽頭組織實施，對投訴舉報案件進行調(diào)查核實，并按照有關(guān)規(guī)程，規(guī)范處置投訴舉報案件，確保高質(zhì)量辦理舉報案件。二是對醫(yī)保基金支付額較多的定點醫(yī)療機構(gòu)必查。由縣醫(yī)療保障局牽頭組織實施，采取隨機抽查的方式，對轄區(qū)內(nèi)上年度基金支付排名前30位的定點醫(yī)療機構(gòu)，重點開展檢查。三是對醫(yī)保信息疑點數(shù)據(jù)較多的定點醫(yī)療機構(gòu)必查。由縣醫(yī)療保障局牽頭組織實施，以數(shù)據(jù)篩查、病歷審查、突擊檢查、明查暗訪、入戶隨訪患者等方式，對醫(yī)保信息疑點數(shù)據(jù)較多，尤其是住院頻次較高、入院時間較為集中、出院報銷金額接近的疑似違規(guī)住院結(jié)算數(shù)據(jù)，重點篩查建檔立卡貧困戶、特困供養(yǎng)人員、老年病輕癥患者住院結(jié)算數(shù)據(jù)，確定重點檢查對象（檢查時間隨機，檢查方式、方法、人員同上）。
3.專項整治“三假”。按照省、市統(tǒng)一部署要求，以太和縣醫(yī)療機構(gòu)騙保案為鏡鑒，聚焦“三假”欺詐騙保問題（即假病人、假病情、假票據(jù)），結(jié)合日常稽核檢查、現(xiàn)場檢查、抽查復(fù)查、飛行檢查、聯(lián)合檢查、舉報核查等多種形式，在全縣范圍內(nèi)開展專項整治、精準(zhǔn)打擊，堅決做到調(diào)查發(fā)現(xiàn)一起、嚴(yán)肅查處一起、公開曝光一起。
4.全面開展“清零行動”。按照省、市統(tǒng)一部署要求，2021年上半年，組織開展基金監(jiān)管存量問題“清零行動”，主要包括自縣醫(yī)療保障局組建以來至2020年12月底，經(jīng)日常檢查、飛行檢查、信訪舉報、自查自糾發(fā)現(xiàn)但未查處完結(jié)的問題，進行“銷賬清零”。做到逐項、逐個梳理，建立臺賬，逐項清查，明確解決措施、責(zé)任人員、時間表和路線圖。2021年6月20日前，要全面總結(jié)歷史問題清零情況，形成書面材料報縣委、縣政府和市醫(yī)療保障局。對于6月20日仍未能完成“銷賬清零”的，如進入司法程序等，逐項說明原因。
5.開展專題檢查。針對舉報反映強烈、違規(guī)行為易發(fā)生、違規(guī)行為具有代表性和普遍性的問題，結(jié)合日常監(jiān)管和病案評審工作，開展專題檢查，規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為，防止醫(yī)?；稹芭苊暗温薄Ｍ瑫r，積極爭取上級主管部門的支持，或采取縣際互查，聯(lián)合相關(guān)部門，組織多方力量，開展飛行檢查、異地互查，確保查深、查細、查透。
6.嚴(yán)格協(xié)議管理檢查驗收。貫徹落實《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)保局令第2號）、《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)保局令第3號），縣醫(yī)保中心具體負責(zé)組織實施，于2021年6月底啟動全縣定點醫(yī)藥機構(gòu)新一輪協(xié)議管理檢查驗收工作。對符合納入定點協(xié)議管理資格條件的醫(yī)藥機構(gòu)，按規(guī)定予以簽訂服務(wù)協(xié)議；對不符合納入定點協(xié)議管理資格條件的醫(yī)藥機構(gòu)，嚴(yán)禁降低標(biāo)準(zhǔn)辦理，不予簽訂服務(wù)協(xié)議。
（三）多措并舉，拓展基金監(jiān)管方式。
以維護參保群眾切身利益為中心，堅持問題導(dǎo)向、目標(biāo)導(dǎo)向、結(jié)果導(dǎo)向，挖掘部門內(nèi)部潛能，利用社會外部力量，形成“橫向協(xié)同、縱向聯(lián)動，條塊結(jié)合、一體推進”的強大監(jiān)管合力。
1.加快智能監(jiān)控建設(shè)。市是國家醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)試點市，縣醫(yī)療保障局要加強與市醫(yī)療保障局對接，積極推進我縣智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，推動醫(yī)保費用結(jié)算從人工抽查審核向全面智能審核轉(zhuǎn)變，從事后監(jiān)管向事前提醒、事中監(jiān)控轉(zhuǎn)變，力爭從源頭治理、堵塞漏洞。組織實施好縣總醫(yī)院drg付費方式改革試點運行。
2.強化社會監(jiān)督。完善舉報獎勵制度，實施舉報查實必獎并及時、足額兌現(xiàn)獎勵資金。規(guī)范舉報線索處理流程，提高舉報案件辦理質(zhì)量。建立社會監(jiān)督員制度，邀請人大代表、政協(xié)委員、媒體人員、鎮(zhèn)村干部、群眾代表等參與監(jiān)督，協(xié)同構(gòu)建基金安全防線。探索建立“吹哨人”、內(nèi)部舉報人制度，發(fā)揮哨點作用，提高監(jiān)管實效。主動曝光典型案例，定期發(fā)布打擊欺詐騙保進展和成效，回應(yīng)社會關(guān)切，引導(dǎo)社會輿論。
3.實施派駐督導(dǎo)。建立緊密型縣域醫(yī)共體派駐督導(dǎo)、駐點監(jiān)督制度，由縣醫(yī)保中心向縣總醫(yī)院醫(yī)共體牽頭單位（縣總醫(yī)院）派駐2名醫(yī)?；鸨O(jiān)管督察員，駐點、現(xiàn)場監(jiān)督，督促指導(dǎo)醫(yī)共體牽頭醫(yī)院正確執(zhí)行醫(yī)保政策和合理使用醫(yī)保基金，確?；鸢踩?，提高基金使用效益。
4.加強醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控制度建設(shè)?？h醫(yī)療保障部門要根據(jù)醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程等政策規(guī)定，建立健全我縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控制度。各崗位、各環(huán)節(jié)要科學(xué)配備人員，形成機構(gòu)、崗位、人員間相互監(jiān)督、相互制約。對重要崗位、重要環(huán)節(jié)，制定和完善風(fēng)險防控措施。
5.健全基金安全評估制度。縣醫(yī)療保障部門要加強對基金運行監(jiān)測、監(jiān)控和預(yù)警，建立健全基金安全評估制度。縣醫(yī)保中心規(guī)劃財務(wù)、基金結(jié)算和信息征繳等崗位要按季度做好基金運行情況分析評估；遇有基金運行異常情況，縣醫(yī)療保障部門要及時組織人員進行核查、干預(yù)，確保醫(yī)?；鸢踩暾\行。
6.完善基金預(yù)算動態(tài)調(diào)整機制?？h醫(yī)療保障部門要健全對定點醫(yī)療機構(gòu)的激勵約束機制，對醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范、執(zhí)行醫(yī)保政策到位的定點醫(yī)療機構(gòu)，要適時調(diào)整增加基金預(yù)算；對醫(yī)療服務(wù)行為不規(guī)范、執(zhí)行醫(yī)保政策不到位的定點醫(yī)療機構(gòu)，要適時調(diào)整核減基金預(yù)算。
（四）加大投入，推進監(jiān)管制度體系建設(shè)。
醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，縣醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管部門及醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等責(zé)任主體務(wù)必提高政治站位，勇于擔(dān)當(dāng)作為，把維護參保群眾切身利益作為工作的出發(fā)點和落腳點，千方百計守護好醫(yī)?；鸢踩?。
1.完善執(zhí)法體系。加強基金監(jiān)管執(zhí)法體系、執(zhí)法機構(gòu)、執(zhí)法隊伍建設(shè)，設(shè)立專職化基金監(jiān)管機構(gòu)，打造專業(yè)化基金監(jiān)管隊伍，配置標(biāo)準(zhǔn)化執(zhí)法設(shè)施設(shè)備，不斷提升基金監(jiān)管專業(yè)化、規(guī)范化水平。明確醫(yī)保行政監(jiān)管職權(quán)范圍，理順醫(yī)保行政監(jiān)管、行政執(zhí)法與經(jīng)辦協(xié)議管理的關(guān)系，夯實監(jiān)管基礎(chǔ)，壓實監(jiān)管責(zé)任，加快形成分工明確、各司其職、權(quán)責(zé)對應(yīng)、縱向貫通的行政監(jiān)管體系。
2.強化部門協(xié)同?？h醫(yī)療保障部門要積極協(xié)同縣紀(jì)檢監(jiān)察、衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管、財政、審計等部門，完善綜合監(jiān)管機制，落實聯(lián)席會議制度，形成監(jiān)管工作合力，組織開展聯(lián)合檢查。建立部門間聯(lián)合執(zhí)法、信息共享、工作會商、分工協(xié)作制度。強化基金監(jiān)管結(jié)果協(xié)同運用，向縣衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管和紀(jì)委監(jiān)委移送欺詐騙保案件線索，強化聯(lián)合懲戒，提升震懾效果。
3.用好第三方力量。積極引入商業(yè)保險機構(gòu)、會計師事務(wù)所、信息技術(shù)服務(wù)機構(gòu)等第三方力量參與監(jiān)管。在醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)特別是醫(yī)?；鸨O(jiān)管上，探索建立和實行政府購買服務(wù)機制，規(guī)范購買服務(wù)行為，提高購買服務(wù)質(zhì)量，強化考核評價機制，形成激勵與約束并舉的工作格局。
認真貫徹_關(guān)于加強醫(yī)保基金監(jiān)管工作的重要批示指示精神，堅決落實_、_決策部署，把增強政治意識、嚴(yán)守政治規(guī)矩貫穿于基金監(jiān)管工作之中，突出“四看四促”，深刻對照整改，堅持完善法制、依法監(jiān)管，堅持政府主導(dǎo)、社會共治，堅持改革創(chuàng)新、協(xié)同高效，不斷提升監(jiān)管效能。
（一）提高政治站位?？h醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康等管理部門要深入學(xué)習(xí)領(lǐng)會_關(guān)于醫(yī)療保障工作和衛(wèi)生健康工作的重要論述，進一步提高認識、認清形勢，做到真抓嚴(yán)管、徹查徹改，貫徹落實《2021年全省定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理工作方案》、《省規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)診療服務(wù)行為專項整治行動方案》的安排部署，切實抓好專項治理、專項整治工作任務(wù)，以“零容忍”態(tài)度嚴(yán)厲打擊各類醫(yī)保違法違規(guī)行為和各類醫(yī)療亂象，堅決維護好醫(yī)?；鸢踩?BR> （二）壓實監(jiān)管責(zé)任。進一步厘清醫(yī)藥機構(gòu)行業(yè)主管部門管理責(zé)任、醫(yī)保部門監(jiān)管責(zé)任、定點醫(yī)藥機構(gòu)主體責(zé)任，落實“誰主管、誰負責(zé)”的原則，夯實監(jiān)管基礎(chǔ)，壓實監(jiān)管責(zé)任，促進履職盡責(zé)，提升監(jiān)管能力，公平公正執(zhí)法。統(tǒng)籌開展好醫(yī)保系統(tǒng)“定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理行動”和衛(wèi)健系統(tǒng)“規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)診療服務(wù)行為專項整治行動”，成立由縣醫(yī)保局、縣衛(wèi)健委主要負責(zé)人為雙組長的工作專班，縣醫(yī)保局和縣衛(wèi)健委分管負責(zé)人任副組長，縣醫(yī)保中心、縣衛(wèi)健綜合監(jiān)督執(zhí)法大隊和縣醫(yī)保局、縣衛(wèi)健委職能股室負責(zé)人為成員。
（三）加強聯(lián)合懲戒?？h醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康等管理部門要建立“一案多查”、“一案多處”制度，加強部門聯(lián)合執(zhí)法，綜合運用協(xié)議、行政、司法等手段，對疑似違規(guī)違法案件，積極商請紀(jì)檢監(jiān)察、公安、市場監(jiān)管等部門參與查處。對查實的違規(guī)違法線索，及時通報轄區(qū)內(nèi)相關(guān)部門，按規(guī)定吊銷執(zhí)業(yè)資格或追究相關(guān)責(zé)任人黨紀(jì)政紀(jì)責(zé)任；對涉嫌犯罪的，及時移送司法機關(guān)。建立醫(yī)療保障信用體系，推行守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。
（四）強化公開曝光。做好醫(yī)保基金監(jiān)管典型案例信息公開工作，公開曝光典型案例。落實要情報告制度，對重大案情要及時報告縣委、縣政府。
醫(yī)保基金監(jiān)管工作計劃篇七
醫(yī)療保險的建立主要是為了減輕人們因為疾病所帶來的經(jīng)濟壓力，有利于社會的穩(wěn)定，保障人們的生活。目前醫(yī)療保險設(shè)置的是有彈性的繳納制度，多投保多收益，而醫(yī)?；鹗轻t(yī)療服務(wù)的最大購買方，加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，才能有效的保障參保者的利益，當(dāng)參保者需要醫(yī)?；饡r，能夠及時為其提供服務(wù)。
有利于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)的各項行為。
隨著人們生活水平不斷提高，參保人數(shù)越來越多，加大了醫(yī)療服務(wù)的工作壓力。在此情況下難免會出現(xiàn)一些不良行為，謀取不正當(dāng)?shù)睦?。醫(yī)療機構(gòu)要想獲取醫(yī)?；鸬闹Ц叮托枰?guī)范醫(yī)療服務(wù)。因此完善醫(yī)保資金監(jiān)管，能夠有效的保障醫(yī)療機構(gòu)的各項醫(yī)療服務(wù)行為。
管理意識薄弱。
在實際的醫(yī)?；鸸芾砉ぷ髦?，無論是管理者還是工作人員，都更傾向于業(yè)務(wù)辦理，管理意識比較薄弱。在工作中重視一些政策的制定和改革，以及醫(yī)療保險基金的收支平衡等。在醫(yī)保基金管理方面缺乏風(fēng)險意識，因此難以對醫(yī)保基金的運行做好風(fēng)險分析和預(yù)防工作，導(dǎo)致在日常的管理工作中經(jīng)常會出現(xiàn)一些問題，影響了醫(yī)?；鸬氖褂谩?BR> 醫(yī)保管理體系并不完善，監(jiān)管手段比較單一。
隨著參保人數(shù)的逐步增加，使得醫(yī)保管理工作的壓力越來越大，醫(yī)保管理體系并不完善。管理職責(zé)尚未分工明確，采取的監(jiān)管手段也比較單一，主要依靠行政監(jiān)管和經(jīng)辦監(jiān)管，而參保人數(shù)眾多，增加了行政監(jiān)管和經(jīng)辦監(jiān)管的工作壓力，難以滿足實際的需求。現(xiàn)行的一些監(jiān)管措施相對來說比較落后，對于一些違規(guī)行為的懲處力度不足，對于一些嚴(yán)重的行為，也僅僅是停止支付醫(yī)?；鹳M用等，難以加強監(jiān)管工作的權(quán)威性。而且一些監(jiān)管協(xié)議本身并不規(guī)范，導(dǎo)致監(jiān)管能力較弱。
管理人員整體素質(zhì)參差不齊。
加強醫(yī)保基金監(jiān)管工作力度，對相關(guān)的工作人員提出了十分嚴(yán)格的要求。但是就目前來說，醫(yī)保管理人員整體的工作素質(zhì)參差不齊，影響了醫(yī)?；鸨O(jiān)管的工作效率。而造成這一情況的主要原因在于招聘工作人員時，并沒有嚴(yán)格按照國家規(guī)定的規(guī)章制度，導(dǎo)致該行業(yè)出現(xiàn)了一批非專業(yè)人員，他們在職業(yè)素養(yǎng)和專業(yè)技能方面存在明顯的不足。其次是由于醫(yī)療行業(yè)事務(wù)繁忙，工作人員難以留出多余的時間參加培訓(xùn)工作，錯失了學(xué)習(xí)專業(yè)技能的機會，難以提高自身的綜合素養(yǎng)。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度不足，使得騙取醫(yī)?；鸬那闆r時有發(fā)生，部分以盈利為目的的醫(yī)療機構(gòu)或者個人，他們會通過各種手段來騙取醫(yī)?；?。一般會借助他人信息身份、采取虛假住院或虛假治療等各方面的手段來騙取醫(yī)?；?。杜絕這類違法行為的出現(xiàn)，就需要加大醫(yī)保基金的監(jiān)管力度和懲處力度，提高犯罪成本，才能逐步消除違規(guī)情況的發(fā)生。
我國在醫(yī)?；鸨O(jiān)管方面制定了《_社會保險法》但是在其中缺乏對一些違規(guī)行為的懲罰規(guī)定。在法律條文中，要求通過欺詐或其他手段騙取醫(yī)療基金的行為，需要賠償一定的金額。但是對行為的內(nèi)容并沒有進行明確的規(guī)定。主要交由醫(yī)療行政部門判斷該行為的合法性。使得醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療行政部門之間存在較多的矛盾。一些現(xiàn)行的法律和社會保險法存在銜接困難的問題，在刑法現(xiàn)有的法律條文中并沒有明確規(guī)定對騙取醫(yī)?；鹦袨榈膽吞?，移交到公安處，難以形成立案的標(biāo)準(zhǔn)。
借助信息技術(shù)建立醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)，實施數(shù)據(jù)監(jiān)管模式。
醫(yī)保基金監(jiān)管工作計劃篇八
堅持和加強黨的全面領(lǐng)導(dǎo)，堅持黨要管黨、全面從嚴(yán)治黨，全面推進黨的政治建設(shè)、思想建設(shè)、組織建設(shè)、黨風(fēng)廉政建設(shè)、紀(jì)律建設(shè)，把制度建設(shè)貫穿其中，深入推進反腐敗斗爭，不斷提高黨的建設(shè)質(zhì)量。
在省市的醫(yī)保經(jīng)辦工作已劃轉(zhuǎn)醫(yī)保局管理的形勢下，按照上級要求，結(jié)合我縣的工作實際，已提出申請設(shè)立龍川縣醫(yī)療保障事業(yè)管理中心，現(xiàn)已按相關(guān)程序完善。我局會繼續(xù)推進醫(yī)療保障事業(yè)管理中心就人員編制、領(lǐng)導(dǎo)職數(shù)、主要任務(wù)的組建方案的落實。
加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，確保醫(yī)療保險、生育保險、醫(yī)療救助、藥品招標(biāo)采購、藥品和醫(yī)療服務(wù)價格管理、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險征繳工作順利的開展。
爭取上級主管部門及縣委、縣政府高度重視，充實醫(yī)保監(jiān)管力量，并組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)，規(guī)范辦事、辦案流程，切實提高監(jiān)管人員業(yè)務(wù)能力，進一步加強隊伍建設(shè)，維護基金安全。
加強打擊欺詐騙保的力度，嚴(yán)密監(jiān)控醫(yī)保基金的正常運行，一旦發(fā)現(xiàn)騙保行為，迅速聯(lián)合各職能部門的力量進行打擊，突擊檢查，全方位監(jiān)控定點醫(yī)院、藥店，對騙保行為“抬頭就打”，達到全面遏制的目的。
在鞏固當(dāng)前工作的基礎(chǔ)上，進一步加大醫(yī)療保險及醫(yī)療救助政策的宣傳工作力度，完善工作機制，強化工作措施，努力做到應(yīng)保盡保、應(yīng)救盡救，防止因病致貧。抓住當(dāng)前專項整治工作良好態(tài)勢和有利時機，深入宣傳，推廣經(jīng)驗，充分發(fā)揮群眾的力量及相關(guān)部門積極性，加大監(jiān)督舉報，形成全民監(jiān)管，在社會各界中形成強大輿論氛圍，形成打擊合力，有效鞏固整治成果。
精準(zhǔn)扶貧工作已進入攻堅驗收階段繼續(xù)全力做好考核驗收工作，防止返貧現(xiàn)象的出現(xiàn)，并與鄉(xiāng)村振興工作有效銜接，推動鄉(xiāng)村發(fā)展。繼續(xù)落實好醫(yī)保扶貧政策，提高群眾的服務(wù)質(zhì)量。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作計劃篇九
20某某年，我店在x市藥監(jiān)局和社保處的正確領(lǐng)導(dǎo)下，認真貫徹執(zhí)行醫(yī)x點藥店法律法規(guī)，切實加強對醫(yī)x點藥店工作的管理，規(guī)范操作行為，努力保障參保人員的合法權(quán)益，在上級要求的各個方面都起到了良好的帶頭作用，深得附近群眾的好評。
一、在店堂內(nèi)醒目處懸掛“醫(yī)療定點零售藥店”標(biāo)牌和x省醫(yī)療零售企業(yè)統(tǒng)一“綠十字”標(biāo)識。在店堂內(nèi)顯著位置懸掛統(tǒng)一制作的“醫(yī)療保險政策宣傳框”，設(shè)立了醫(yī)保意見箱和投訴箱，公布了醫(yī)保監(jiān)督電話，公示了相關(guān)服務(wù)規(guī)范和義務(wù)范圍。
二、在店堂顯著位置懸掛《藥品經(jīng)營許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》、《執(zhí)業(yè)藥師注冊證》以及從業(yè)人員的執(zhí)業(yè)證明和崗位證件。
三、制定了質(zhì)量管理制度以及各類管理人員、營業(yè)人員的繼續(xù)教育制度和定期健康檢查制度，并建立與此相配套的檔案資料。
四、努力改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量，藥師（質(zhì)量負責(zé)人）堅持在職在崗，為群眾選藥、購藥提供健康咨詢服務(wù)，營業(yè)人員儀表端莊，熱情接待顧客，讓他們買到安全、放心的藥品，使醫(yī)x點藥店成為面向社會的文明窗口。
五、自覺遏制、杜絕“以藥換藥”、“以物代藥”等不正之風(fēng)，規(guī)范醫(yī)x點經(jīng)營行為，全年未發(fā)生違紀(jì)違法經(jīng)營現(xiàn)象。
六、我藥店未向任何單位和個人提供經(jīng)營柜臺、發(fā)票。銷售處方藥時憑處方銷售，且經(jīng)本店藥師審核后方可調(diào)配和銷售，同時審核、調(diào)配、銷售人員均在處方上簽字，處方按規(guī)定保存?zhèn)洳椤?BR> 七、嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、市藥品銷售價格，參保人員購藥時，無論選擇何種支付方式，我店均實行同價。
八、尊重和服從市社保管理機構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)，每次均能準(zhǔn)時出席社保組織的學(xué)習(xí)和召開的會議，并及時將上級精神貫徹傳達到每一個員工，保證會議精神的落實。
綜上所述，20某某年，我店在市社保處的正確領(lǐng)導(dǎo)監(jiān)督下，醫(yī)x點工作取得一點成績，但距要求還須繼續(xù)認真做好。20某某年，我店將不辜負上級的希望，抓好藥品質(zhì)量，杜絕假冒偽劣藥品和不正之風(fēng)，做好參保人員藥品的供應(yīng)工作，為我市醫(yī)療保險事業(yè)的健康發(fā)展作出更大的貢獻。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作計劃篇十
根據(jù)州醫(yī)療保障局《2020年州醫(yī)療保險基金專項治理工作方案》的通知文件精神，充分發(fā)揮醫(yī)療保障對定點醫(yī)藥機構(gòu)的監(jiān)控及約束作用，加大對欺詐騙保行為的打擊力度，為進一步維護醫(yī)?；鸢踩蛥⒈Ｈ藛T權(quán)益。結(jié)合我縣醫(yī)療監(jiān)管工作實際，縣醫(yī)保局研究制定了《2020年縣醫(yī)療保障基金專項治理工作方案》。并成立了以醫(yī)保局局長為組長、相關(guān)股室負責(zé)人為組員的縣醫(yī)?；饘ｍ椫卫砉ぷ黝I(lǐng)導(dǎo)小組。開展2020年醫(yī)療保障基金專項治理自查工作。現(xiàn)將我縣自查情況報告如下：
（1）、設(shè)置內(nèi)控機構(gòu)和人員。2020年調(diào)整設(shè)置了內(nèi)控機構(gòu)，以李青松局長為組長的內(nèi)部控制領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)辦公室，由同志具體負責(zé)內(nèi)控相關(guān)工作。
（2）、建立健全內(nèi)部風(fēng)險管控制度。建立內(nèi)部控制制度。按照工作要求，不斷的完善縣醫(yī)療保險內(nèi)部控制制度，從醫(yī)療保險參保登記、繳費基數(shù)核定征繳、就醫(yī)管理、醫(yī)療費用審核結(jié)算、基金財務(wù)管理、信息系統(tǒng)和業(yè)務(wù)檔案管理七個方面實施控制，制定各項制度，使部門和崗位設(shè)置及職責(zé)分工符合業(yè)務(wù)流程和內(nèi)部控制的基本要求。建立業(yè)務(wù)經(jīng)辦崗位制約機制，嚴(yán)格實行授權(quán)管理，設(shè)置初審與復(fù)核分離，業(yè)務(wù)與財務(wù)分離等崗位設(shè)置不相容。
（3）、建立基金運行分析制度。加強醫(yī)保基金運行分析，及時掌握醫(yī)保基金運行風(fēng)險，科學(xué)制定防范措施，確保醫(yī)?；鸢踩\行。
（1）、建立健全內(nèi)部審計制度。為了做好醫(yī)療保障內(nèi)審工作，進一步提高醫(yī)療保險管理水平，確保醫(yī)療保險事業(yè)扎實推進，健康發(fā)展，根據(jù)《xxx審計條例》、《審計關(guān)于內(nèi)部審計工作的規(guī)定》以及國家和省、州醫(yī)療保險有關(guān)政策規(guī)定，結(jié)合實際，制定內(nèi)審監(jiān)督制度。
（2）、定期開展內(nèi)部審計工作：醫(yī)保局設(shè)立內(nèi)部審計小組（即內(nèi)部控制領(lǐng)導(dǎo)小組）,對基金運行進行審計監(jiān)督。內(nèi)審小組原則上每年開展一次內(nèi)部審計。
（1）、建立稽核檢查流程。結(jié)合醫(yī)療保障基金專項治理工作制定了《縣定點醫(yī)藥機構(gòu)稽核檢查工作方案》完善了定點醫(yī)藥機構(gòu)的稽核檢查流程。在對定點醫(yī)藥機構(gòu)的稽核檢查過程中，按照《縣定點醫(yī)藥機構(gòu)稽核檢查工作方案》及《醫(yī)療保障基金專項治理》的工作要求開展對定點醫(yī)藥機構(gòu)的稽核檢查工作。
（2）、合理、合規(guī)、合法執(zhí)行稽核檢查流程。在2018年2019年醫(yī)療保障基金專項治理過程中，按照文件要求對我縣19家定點醫(yī)療機構(gòu)、14家定點零售藥店進行了合理、合規(guī)、合法執(zhí)行稽核檢查。確?；藱z查結(jié)果能經(jīng)得起查驗。
（3）、違規(guī)處理是否按規(guī)定完結(jié)。按照《州定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》相關(guān)要求，對涉及違規(guī)的定點醫(yī)藥機構(gòu)按照協(xié)議管理要求進行了相應(yīng)的處理處罰。并在規(guī)定時間內(nèi)在“省異地醫(yī)療保險智能監(jiān)控”平臺進行登記，按照相關(guān)規(guī)定處理完結(jié)。
（4）、違規(guī)本金、違約金的規(guī)墊是否按規(guī)定執(zhí)行。在執(zhí)行協(xié)議的同時，對違規(guī)的定點醫(yī)藥機構(gòu)下達扣款通知書，同時要求定點醫(yī)藥機構(gòu)將違規(guī)金額及處罰金上繳醫(yī)療保障基金。2018年定點醫(yī)藥機構(gòu)違規(guī)上繳金額萬元。2019年定點醫(yī)藥機構(gòu)違規(guī)上繳金額萬元，年度考核違約金繳納萬元。
（1）、對定點醫(yī)療機構(gòu)履約情況是否進行全面檢查。2018年以來，對縣內(nèi)19家定點醫(yī)療機構(gòu)以“全覆蓋”方式進行了檢查，履約檢查率100%。
（2）、對定點零售藥店履約情況是否進行全面檢查。2018年以來，對縣內(nèi)13家定點醫(yī)療機構(gòu)以“全覆蓋”方式進行了檢查（其中1家是2019年新納入定點零售藥店），履約檢查率100%。
（1）、待遇認定是否流程嚴(yán)謹、合理、便捷。本著相互制約和監(jiān)督的原則，嚴(yán)格醫(yī)療保險政策行使職權(quán)，遵守內(nèi)部工作流程。按照醫(yī)療費用支付業(yè)務(wù)管理權(quán)限，分項目審核支付的原則，分別設(shè)立門診特殊疾病、住院基本醫(yī)療、特殊人群醫(yī)療補助等醫(yī)療費用審核結(jié)算崗位。對產(chǎn)生的醫(yī)療費用嚴(yán)格按照支付范圍，支付標(biāo)準(zhǔn)，審核流程進行初審、復(fù)核，送分管領(lǐng)導(dǎo)審批簽字后，匯總交接財務(wù)室支付。
（2）、待遇審核、復(fù)核的手續(xù)是否完備、資料齊全。醫(yī)療保險基金支付嚴(yán)格按照制度規(guī)定的支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用支付單，按照定點醫(yī)療機構(gòu)總控協(xié)議及服務(wù)協(xié)議的要求，對定點醫(yī)療機構(gòu)報送的醫(yī)療費用資料按初審、復(fù)核等進行逐個審核，再報領(lǐng)導(dǎo)審批后，交財務(wù)科進行費用支付。審核人員對參?；颊咛峁┑尼t(yī)療費用報銷憑證及其相關(guān)資料的完整性和準(zhǔn)確性進行仔細核對（包括參保人員姓名、性別、年齡、病種），防止冒名頂替、發(fā)票與處方不符、大處方、偽造發(fā)票等情況發(fā)生。門診特殊疾病待遇審批和高值藥品、特殊檢查、治療、用藥審批，審核部門嚴(yán)格按照審批標(biāo)準(zhǔn)審查，按程序?qū)彾ê炚潞蠹{入信息系統(tǒng)管理，相關(guān)資料存檔備查。
（1）、嚴(yán)格執(zhí)行總額控制等付費制度情況。為加大基本醫(yī)療保險付費方式改革力度，進一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，完善醫(yī)療保險基金結(jié)算管理，根據(jù)甘醫(yī)保發(fā)〔2019〕27號及相關(guān)文件精神，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商基礎(chǔ)上簽訂付費總額控制服務(wù)協(xié)議。2020年縣人民醫(yī)院城鄉(xiāng)居民控費在803萬元，城鎮(zhèn)職工控費在146萬元。
（2）、待遇支付審批程序是否健全完善。醫(yī)?；饘嵭惺罩蓷l線管理，?？顚Ｓ?。醫(yī)保基金財務(wù)核算和收支與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)費會計嚴(yán)格區(qū)分，分開核算，財務(wù)崗位實行分工負責(zé)制，設(shè)置負責(zé)人、會計、出納三個崗位，相關(guān)人員相互制約和監(jiān)督，不得由一人辦理基金業(yè)務(wù)的全過程。財務(wù)負責(zé)人對待遇支出進行審核簽字，出納人員負責(zé)待遇支付的初審錄入，會計人員負責(zé)待遇支付的復(fù)審授權(quán)。
（3）、按有關(guān)規(guī)定撥付定點醫(yī)藥機構(gòu)費用(是否違規(guī)提前、多支、拖欠費用)。嚴(yán)格按照國家和省的法律、法規(guī)和政策規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行財務(wù)操作流程，撥付定點醫(yī)療機構(gòu)費用。按照審核科室提供的匯總表在核三系統(tǒng)進行核對，確保支付金額正確后交由財務(wù)負責(zé)人審核簽字，在每月25號前完成系統(tǒng)支付。
（1）、參保登記、關(guān)系變更、轉(zhuǎn)移接續(xù)的審批手續(xù)是否完備、材料齊全。按照人民政府關(guān)于印發(fā)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》的通知要求。辦理我縣所有城鎮(zhèn)用人單位，包括機關(guān)、事業(yè)、社會團體、企業(yè)（含國有企業(yè)、集體企業(yè)、股份制企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、民辦非企業(yè)單位及其職工，必須參加基本醫(yī)療保險，城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工的參保登記、關(guān)系變更、轉(zhuǎn)移接續(xù)工作。參保單位或個人提供：1、單位名稱、組織機構(gòu)代碼、地址及法人、經(jīng)辦人身份信息及聯(lián)系方式。2.單位開戶銀行、戶名及賬號；3.單位的繳費險種、繳費基數(shù)、費率、繳費等數(shù)據(jù)；4.職工名冊及職工征繳基數(shù)及應(yīng)繳費等情況；由醫(yī)保局經(jīng)辦人員分別由a崗辦理，b崗復(fù)核結(jié)束。完成參保登記、關(guān)系變更、轉(zhuǎn)移接續(xù)的辦理工作。
（2）、對終止參保人員的個人賬戶和待遇支付及時作出處理情況。對參加職工基本醫(yī)療保險的個人，參保人員移民或死亡的，個人賬戶儲存額支付給本人或其法定繼承人。單位參保人員由單位經(jīng)辦人員在當(dāng)?shù)亟?jīng)辦機構(gòu)辦理人員關(guān)系變更時一并申請個人賬戶支付（參保單位職工醫(yī)療、生育保險增減變動申報表、醫(yī)學(xué)死亡證明推斷書/火化證/公安銷戶證明、單位賬號戶名。領(lǐng)取醫(yī)療賬戶一次返還支付通知單并簽字）。
靈活就業(yè)參保人員由本人或或其法定繼承人在當(dāng)?shù)亟?jīng)辦機構(gòu)申報個人賬戶支付（a.移民及其他原因需要退保的提交退保申請書、本人銀行卡復(fù)印件b.參保人死亡的由法定繼承人提交醫(yī)學(xué)死亡證明推斷書/火化證/公安銷戶證明、死亡人員身份證復(fù)印件、辦理人身份證辦理人（法定繼承人優(yōu)先配偶、子女、父母）與當(dāng)時人關(guān)系證明材料、辦理人本人銀行卡復(fù)印件）。
(1)、定期核對個人繳費情況。暫未進行定期核對個人繳費情況，下一步將按照上級部門相關(guān)要求，定期核對個人繳費情況。
(2)、收繳部門與財務(wù)會計部門按規(guī)定定期對賬。暫未進行收繳部門與財務(wù)會計部門定期對賬，下一步將按照上級部門相關(guān)要求，制定相應(yīng)的規(guī)章制度。
（1）、嚴(yán)防內(nèi)部人員“監(jiān)守自盜”、“內(nèi)外勾結(jié)”“徇私舞弊”等行為。從組織機構(gòu)的設(shè)置上確保各部門和崗位權(quán)限分明，相互制約，通過有效的相互制衡措施消除內(nèi)部控制中的盲點和弱點。對經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部各項業(yè)務(wù)、各環(huán)節(jié)、各崗位進行全過程監(jiān)督，提高醫(yī)療保險政策法規(guī)和各項規(guī)章的執(zhí)行力，保證醫(yī)療保險基金的安全完整，維護參保者的合法權(quán)益。
（2）、確保醫(yī)保數(shù)據(jù)不外泄情況。嚴(yán)格遵守各項保密制度，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)不外泄。
通過本次醫(yī)療保障基金專項治理工作的自查自糾，充分認識到醫(yī)療保障工作是一項持續(xù)、持久的工作。增強了工作人員的責(zé)任心，通過自查，找到自身工作的短板。在下一步的工作中，將密切配合上級部門，把我縣的醫(yī)療保障工作做得更好。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作計劃篇十一
根據(jù)《省醫(yī)療保障局關(guān)于做好20xx年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔20xx〕16號）和《市醫(yī)療保障局關(guān)于做好20xx年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔20xx〕15號）要求，決定在全區(qū)范圍內(nèi)組織開展20xx年醫(yī)療保障基金監(jiān)管專項治理工作，特制定本工作方案。
以新時代中國特色社會主義為指導(dǎo)，堅持監(jiān)督檢查全覆蓋與抓重點補短板相結(jié)合、自查自糾與抽查復(fù)查相結(jié)合、強化外部監(jiān)管與加強內(nèi)控管理相結(jié)合，堅持目標(biāo)牽引、問題導(dǎo)向，以20xx年全省定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾以及全省飛行檢查發(fā)現(xiàn)的問題為重點，開展集中治理，嚴(yán)肅查處醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)藥機構(gòu)（以下簡稱“兩類機構(gòu)”）內(nèi)外勾結(jié)騙取醫(yī)?；鸬雀黝惼墼p騙保行為，追回醫(yī)?；饟p失，保障醫(yī)?；鸢踩?；進一步強化管理，規(guī)范完善醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控制度，規(guī)范引導(dǎo)醫(yī)藥機構(gòu)診療服務(wù)與收費行為，不斷建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理長效機制。
兩類機構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為。其中，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)包含承擔(dān)基本醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民大病保險、意外傷保險經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險公司。
（一）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)治理重點（詳見附件1）。在醫(yī)保系統(tǒng)范圍內(nèi)開展公職人員在醫(yī)藥機構(gòu)定點、協(xié)議管理、結(jié)算、監(jiān)管等環(huán)節(jié)的違規(guī)行為自查自糾工作；重點治理內(nèi)審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費用、虛假參保繳費、違規(guī)拖欠醫(yī)保費用，以及內(nèi)部人員“監(jiān)守自盜”、“內(nèi)外勾結(jié)”等行為。
（二）定點醫(yī)療機構(gòu)治理重點（詳見附件2）。重點治理內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保、掛床住院、誘導(dǎo)住院（過度醫(yī)療保障），虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、違規(guī)收費、串換項目收費、不合理診療以及其他違法違規(guī)行為。
（三）定點零售藥店治理重點（詳見附件3）。藥品管理不規(guī)范，信息系統(tǒng)不完善，信息數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確、盜刷、代刷醫(yī)保卡、違規(guī)銷售藥品、執(zhí)業(yè)藥師不在崗、串換藥品、藥品價格管理不規(guī)范、醫(yī)療器械銷售管理不規(guī)范、銷售食品和非藥品以及其他違法違規(guī)行為。
成立區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管專項治理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，局長任組長，副局長、副局長任副組長，其他相關(guān)業(yè)務(wù)股室人員為成員，領(lǐng)導(dǎo)小組負責(zé)統(tǒng)一部署醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及兩類定點定點機構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理工作，研究解決專項治理工作中的重大問題。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，設(shè)在區(qū)醫(yī)療保障局基金監(jiān)管股，負責(zé)制定專項治理工作方案并組織實施，對全區(qū)專項治理工作進展督導(dǎo)檢查，收集總結(jié)匯報工作情況等。
全區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管專項治理工作開展時間為20xx年5-10月，分為3個實施階段。
（一）自查自糾階段（5月-6月）。
5月30日前，完成部署發(fā)動工作。結(jié)合實際制定工作方案，明確自查自糾問題清單，明確專項治理重點。工作方案報市醫(yī)療保障局備案。6月中旬前，全面組織兩類機構(gòu)開展完成自查自糾工作（自查自糾相關(guān)數(shù)據(jù)的起止時間為20xx年1月1日至20xx年5月31日）。兩類機構(gòu)要嚴(yán)格對照問題清單，全面梳理、自查整改存在的相關(guān)問題。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要嚴(yán)格落實省醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制辦法，加強內(nèi)部管理與監(jiān)督，防范和化解基金運行風(fēng)險。定點醫(yī)藥機構(gòu)要全面梳理自查違法違規(guī)使用醫(yī)保資金行為，主動退回涉及違規(guī)資金，剖析違規(guī)原因，明確整改措施、完成時限和責(zé)任人，形成書面報告報醫(yī)療保障部門，并作出不再違法的書面承諾（承諾書范本見附件4、附件5）。
（二）檢查復(fù)核階段（7月-9月）。
嚴(yán)格落實醫(yī)保基金監(jiān)管監(jiān)督檢查全覆蓋工作要求，對責(zé)任范圍內(nèi)兩類機構(gòu)的自查自糾情況逐一開展檢查復(fù)核，確保檢查復(fù)核無遺漏。將20xx年打擊欺詐騙保專項治理及全省飛檢發(fā)現(xiàn)問題的整改落實情況列為檢查復(fù)核的重點內(nèi)容。對檢查復(fù)核發(fā)現(xiàn)自查自糾不到位，仍然存在欺詐騙保、違法違規(guī)使用醫(yī)保資金行為的，依法從嚴(yán)頂格處理，并公開曝光。
（三）總結(jié)整改階段（9月-10月）。
專項工作領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)工作開展情況，認真進行總結(jié)，舉一反三，查找漏洞，健全制度，并督促兩類機構(gòu)認真整改到位，迎接省、市對我區(qū)專項治理工作的復(fù)核驗收。
（一）高度重視，精心組織。打擊欺詐騙保，維護醫(yī)?；鸢踩轻t(yī)療保障部門一項長期的重要工作。局機關(guān)各股室、醫(yī)療保障事務(wù)中心、各定點醫(yī)藥機構(gòu)要進一步統(tǒng)一思想，提高認識，增強使命感、緊迫感和責(zé)任感。要緊密聯(lián)動紀(jì)委監(jiān)委、衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管等部門，形成部門合力，統(tǒng)籌推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管的協(xié)調(diào)指導(dǎo)和重大案件查處等工作。要認真部署，精心組織，周密安排，層層落實，切實保障專項治理工作順利開展，取得實效。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作計劃篇十二
維護基金安全”集中宣傳月活動的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔**〕3號）精神，今年4月份為全國打擊欺詐騙保集中宣傳月，為加強我省醫(yī)療保障基金監(jiān)管，堅決打擊欺詐騙保行為，強化定點醫(yī)藥機構(gòu)參保人員法制意識，形成全社會關(guān)注并自覺維護醫(yī)療保障基金安全的良好氛圍，結(jié)合我省實際，現(xiàn)制訂實施方案如下。
一、活動主題。
打擊欺詐騙保，維護基金安全。
二、宣傳內(nèi)容。
（一）打擊欺詐騙保維護基金安全的重要意義；
（二）醫(yī)療保障基金監(jiān)管相關(guān)法律、法規(guī)及政策解讀；
（三）欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報渠道和途徑；
（四）欺詐騙取醫(yī)療保障基金典型案件查處情況。
三、宣傳方式。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作計劃篇十三
我院醫(yī)保自查自檢整改工作情況總結(jié)如下：
我院成立以虛擬莊甄院長為組長，以副院長虛擬莊賈為副組長的自查領(lǐng)導(dǎo)小組，對照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，查找不足，積極整改。我們知道基本醫(yī)療是社會保障體系的一個重要組成部分，深化基本醫(yī)療保險制度政策，是保障職工基本醫(yī)療，提高職工健康水平的重要措施。我院歷來高度重視醫(yī)療保險工作，成立專門的管理小組，健全管理制度，多次召開專題會議進行研究部署，定期對醫(yī)師進行醫(yī)保培訓(xùn)。醫(yī)保工作年初有計劃，定期總結(jié)醫(yī)保工作，分析參保患者的醫(yī)療及費用情況。
1、在市、縣醫(yī)保局的正確領(lǐng)導(dǎo)及指導(dǎo)下，建立健全各項規(guī)章制度，如基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診管理制度、住院流程、醫(yī)療保險工作制度、收費票據(jù)管理制度、門診管理制度。設(shè)置“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”和“投訴箱”；編印基本醫(yī)療保險宣傳資料；公布咨詢與投訴電話；熱心為參保人員提供咨詢服務(wù)，妥善處理參?；颊叩耐对V。在醫(yī)院顯要位置公布醫(yī)保就醫(yī)流程、方便參?；颊呔歪t(yī)購藥；簡化流程，提供便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。參保職工就診住院時嚴(yán)格進行身份識別，杜絕冒名就診和冒名住院現(xiàn)象，制止掛名住院、分解住院。嚴(yán)格掌握病人收治、出入院及監(jiān)護病房收治標(biāo)準(zhǔn)，貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥；無偽造、更改病歷現(xiàn)象。積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對診療過程及醫(yī)療費用進行監(jiān)督、審核并及時提供需要查閱的醫(yī)療檔案及有關(guān)資料。嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)部門制定的收費標(biāo)準(zhǔn)，無自立項目收費或抬高收費標(biāo)準(zhǔn)。
2、加強醫(yī)療保險政策宣傳，以科室為單位經(jīng)常性組織學(xué)習(xí)各種醫(yī)保文件，使每位醫(yī)護人員更加熟悉目錄，成為醫(yī)保政策的宣傳者、講解者、執(zhí)行者。
1、嚴(yán)格執(zhí)行診療護理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程。認真落實首診醫(yī)師負責(zé)制度、醫(yī)師查房制度、交接班制度、疑難、危重、死亡病例討論制度、術(shù)前討論制度、病歷書寫制度、會診制度、手術(shù)分級管理制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等醫(yī)療核心制度。
2、是在強化核心制度落實的基礎(chǔ)上，注重醫(yī)療質(zhì)量的提高和持續(xù)改進。普遍健全完善了醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系、考核評價體系及激勵約束機制，實行院、科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任制，把醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)層層分解，責(zé)任到人，將檢查、監(jiān)督關(guān)口前移，深入到臨床一線及時發(fā)現(xiàn)、解決醫(yī)療工作中存在的問題和隱患。規(guī)范早交接班、主任查房及病例討論等流程。重新規(guī)范了醫(yī)師的處方權(quán)，經(jīng)考核考試分別授予普通處方權(quán)、醫(yī)保處方權(quán)。
3、醫(yī)務(wù)人員熟記核心醫(yī)療制度，并在實際的臨床工作中嚴(yán)格執(zhí)行。積極學(xué)習(xí)先進的醫(yī)學(xué)知識，提高自身的專業(yè)技術(shù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，為患者服好務(wù)，同時加強人文知識和禮儀知識的學(xué)習(xí)和培養(yǎng)，增強自身的溝通技巧。
治療而在病程記錄中未做詳細記錄這一現(xiàn)象進行了整改。定期對住院病歷進行評分，科主任審核初評，醫(yī)院質(zhì)控再次審核。同時積極開展病歷質(zhì)量檢查和評比活動，病歷質(zhì)量和運行得到了有效監(jiān)控，醫(yī)療質(zhì)量有了顯著提高。
5、強化安全意識，醫(yī)患關(guān)系日趨和諧。我院不斷加強醫(yī)療安全教育，提高質(zhì)量責(zé)任意識，規(guī)范醫(yī)療操作規(guī)程，建立健全醫(yī)患溝通制度，采取多種方式加強與病人的交流，耐心細致地向病人交待或解釋病情。進一步優(yōu)化服務(wù)流程，方便病人就醫(yī)。通過調(diào)整科室布局，增加服務(wù)窗口，簡化就醫(yī)環(huán)節(jié)，縮短病人等候時間。門診大廳設(shè)立導(dǎo)醫(yī)咨詢臺。及時解決病人就診時遇到的各種困難。實行導(dǎo)醫(yī)服務(wù)、陪診服務(wù)和首診負責(zé)制，規(guī)范服務(wù)用語，加強護理禮儀的培訓(xùn)，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象。加強婦科門診的私密性，合理安排患者就診，實行一醫(yī)一患一診室，充分保護患者的隱私，使得診療活動更加人性化、舒適化。對患者護理服務(wù)熱心，護理細心，操作精心，解答耐心。
為了加強醫(yī)療保險工作規(guī)范化管理，使醫(yī)療保險各項政策規(guī)定得到全面落實，根據(jù)市、縣醫(yī)保部門的要求，病歷蓋醫(yī)保專用章。經(jīng)治醫(yī)師均做到因病施治，合理檢查，合理用藥。強化病歷質(zhì)量管理，嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負責(zé)制，規(guī)范臨床用藥，經(jīng)治醫(yī)師要根據(jù)臨床需要和醫(yī)保政策規(guī)定，自覺使用安全有效，價格合理的《藥品目錄》內(nèi)的藥品。因病情確需使用《藥品目錄》外的自費藥品，“乙類”藥品以及需自負部分費用的醫(yī)用材料和有關(guān)自費項目，經(jīng)治醫(yī)師要向參保人講明理由，并填寫了“知情同意書”，經(jīng)患者或其家屬同意簽字后附在住院病歷上。
醫(yī)療費用是參保病人另一關(guān)注的焦點。我院堅持費用清單制度，每日費用發(fā)給病人，讓病人簽字后才能轉(zhuǎn)給收費處，讓參保人明明白白消費。
醫(yī)院重視保險信息管理系統(tǒng)的維護與管理，及時排除醫(yī)院信息管理系統(tǒng)障礙，保證系統(tǒng)正常運行。
我院就診患者大多為周邊社區(qū)居民，有少數(shù)住院患者做完治療后自行回家。針對這一現(xiàn)象，我院要求住院患者在住院期間不能擅自離開醫(yī)院，有事請假。強化住院患者請假制度，做到每個住院患者在住院期間不離院。
通過這次自查活動，我院無論在政策把握上還是醫(yī)院管理上都有了新的進步和提高。在今后的工作中，我們將進一步嚴(yán)格落實醫(yī)保的各項政策和要求，強化服務(wù)意識，提高服務(wù)水平，嚴(yán)把政策關(guān)，從細節(jié)入手，加強管理，處理好內(nèi)部運行機制與對外窗口服務(wù)的關(guān)系，把我院的醫(yī)保工作做好，為全縣醫(yī)保工作順利開展作出應(yīng)有的貢獻！
今后要更加加強醫(yī)患溝通，努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，不斷提高患者滿意度。使廣大參保人員的基本醫(yī)療需求得到充分保障，通過提高我院醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，增強參保人員、社會各界對醫(yī)保工作的認同度和支持率。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作計劃篇十四
根據(jù)國家、省、市醫(yī)療保障局**年醫(yī)療保障工作要點安排，結(jié)合我市實際，現(xiàn)制定**市**年醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督檢查工作方案如下：
一、工作目標(biāo)。
為深入貫徹落實國家和省關(guān)于統(tǒng)籌推進新冠肺炎疫情防控和經(jīng)濟社會發(fā)展工作的決策部署，按照“堵漏洞、強監(jiān)管、重懲處、嚴(yán)震懾”的總體思路，把打擊欺詐騙保作為首要政治任務(wù)。通過建立健全醫(yī)療保障基金監(jiān)管體系，織密織牢社會共治“安全防線”，推進醫(yī)?；痖L效監(jiān)管，形成“不敢騙、不想騙、不能騙”的良好氛圍，維護醫(yī)療保障基金安全，不斷提升人民群眾獲得感。
二、檢查對象。
全市醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)、重點參保人群、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。
三、檢查方式。
堅持監(jiān)督檢查全覆蓋與抓重點補短板相結(jié)合、自查自糾與抽查復(fù)查相結(jié)合、強化外部監(jiān)管與加強內(nèi)控管理相結(jié)合，科學(xué)合理開展日常檢查、專項檢查和突擊檢查。
（一）日常檢查。
（1）現(xiàn)場檢查：對市人民醫(yī)院、中醫(yī)院、市二院、市三院現(xiàn)場檢查每兩周不少于一次，且每個病區(qū)每季度不少于一次;其他醫(yī)療機構(gòu)每月不少于一次，且每次檢查覆蓋所有病區(qū)；對定點零售藥店等的檢查每半年不少于一次。對新定點的醫(yī)藥機構(gòu)在三個月內(nèi)至少開展一次現(xiàn)場輔導(dǎo)，覆蓋率100%。
（2）隨機抽查：通過突擊檢查、明察暗訪等方式，對轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)開展隨機抽查，定點醫(yī)院抽查比例不小于50%，定點零售藥店抽查比例不小于10%。
（3）舉報核查：對涉及醫(yī)?；鹗褂玫呐e報投訴線索在規(guī)定期限內(nèi)進行調(diào)查和處理，完成率100%。
（4）智能審核：對醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)**年新產(chǎn)生的疑似數(shù)據(jù)進行審核，完成率100%。
（5）病案審核：按照雙。
…………………………此處隱藏部分文章內(nèi)容…………………………………………。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作計劃篇十五
簽發(fā)人:。
xx衛(wèi)生計生監(jiān)督所關(guān)于2017年度自查總結(jié)的報告。
根據(jù)《xx衛(wèi)生和計化生育委員會關(guān)于印發(fā)2017年度衛(wèi)生計生工作目標(biāo)考核方案的通知》（x衛(wèi)計發(fā)〔2018〕10號）文件精神，我所認真對照《2017年度委屬事業(yè)單位目標(biāo)考核細則》及實際工作目標(biāo)、工作任務(wù)要求，對我所衛(wèi)生計生監(jiān)督工作全面開展自查：
生監(jiān)督工作指標(biāo)。
一、建立健全我所各項管理制度，工作安排有計劃，工作促進有措施，工作完成有總結(jié)；及時完成公文管理、檔案管理、財務(wù)管理。公文管理做到及時、認真、規(guī)范處理各類公文，來文閱辦及時，行文準(zhǔn)確規(guī)范。檔案管理，做到資料收集全面、歸檔整齊、分類合理、存放有序。
二、2017年度我所共完成衛(wèi)生計生監(jiān)督檢查。
元（簡易程序7件，一般程序28件），執(zhí)法文書書寫規(guī)范，執(zhí)法行為合理合規(guī)，案件及時錄入，執(zhí)法質(zhì)量有所提高。
三、我所根據(jù)重慶市2017年綜合監(jiān)督專項檢查行動實施方案要求，順利開展了醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物、學(xué)校衛(wèi)生(春秋季傳染病、雙考）等3項專項監(jiān)督檢查行動，并按要求及時上報了監(jiān)督檢查結(jié)果。
血、計劃生育等單位資料；按時（每月3日前）收集鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院協(xié)管信息，匯總協(xié)管巡回資料，上報月報表，按時匯總上報協(xié)管季度、年度報表；按時報送飲用水、學(xué)校、非法行醫(yī)、非法采供血、職業(yè)病診治、食品安全信息報告表（村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為月報表）；2017我所開展衛(wèi)生計生法律法規(guī)和協(xié)管服務(wù)工作宣傳8次，每個場鎮(zhèn)都有固定宣傳欄；每季度開展衛(wèi)生監(jiān)督巡查，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位管理資料并歸檔，及時準(zhǔn)確將監(jiān)督檢查資料錄入國家系統(tǒng)，查處違法行為；認真督促公共場所、集中式供水單位辦理衛(wèi)生許可證和從業(yè)人員健康證，并建立衛(wèi)生檔案；認真組織對轄區(qū)醫(yī)務(wù)人員、個體診所、村衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)生和公共場所、學(xué)校、協(xié)管信息員進行相關(guān)法律法規(guī)、專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，開展醫(yī)療衛(wèi)生和衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)培訓(xùn)8次。通過這些努力，我所轄區(qū)內(nèi)衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管工作水平得到進一步提高。
五、建立健全我所內(nèi)部管理規(guī)章制度，強化內(nèi)部工作管理，有崗位職責(zé)、責(zé)任追究制、工作紀(jì)律管理制度以及考勤記錄等；認真開展投訴舉報調(diào)查處理，有投訴舉報處理記錄，并按時向投訴舉報人反饋調(diào)查處理結(jié)果；堅持嚴(yán)格、公正、文明執(zhí)法，切實提高服務(wù)滿意度水平，樹立良好衛(wèi)生計生監(jiān)督執(zhí)法形象；全年完成上報各類衛(wèi)生信息10篇，發(fā)表了9篇；做好專項稽查工作，制定專項工作實施方案及總結(jié)，順利完成專項稽查任務(wù)。
件，處罰金額。
元罰款，并責(zé)令其限期改正。
（二）衛(wèi)生計生監(jiān)督協(xié)管培訓(xùn)和宣傳力度進一步加大。2017年4月、5月分別在轄區(qū)內(nèi)四個場鎮(zhèn)設(shè)立咨詢臺、發(fā)放宣傳手冊的形式對各專業(yè)進行了全履蓋的宣傳，有效的普及了轄區(qū)內(nèi)人民群眾對衛(wèi)生協(xié)管知識的全了解。2017年4月、5月、10月分別在x中心衛(wèi)生院、x鎮(zhèn)衛(wèi)生院、x鎮(zhèn)衛(wèi)生院、x鎮(zhèn)衛(wèi)生院對衛(wèi)生協(xié)管員和信息員進行了《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、衛(wèi)生協(xié)管報表填寫說明的系統(tǒng)培訓(xùn)，促使各協(xié)管員和信息員能全面掌握衛(wèi)生協(xié)管各方面的知識。
三、2018工作思路。
一、加強學(xué)習(xí)，提高全所衛(wèi)生監(jiān)督員的法律素質(zhì)、政治素質(zhì)和專業(yè)技術(shù)能力。完善內(nèi)部管理制度，加強著裝風(fēng)紀(jì)、勞動紀(jì)律、學(xué)習(xí)制度建設(shè)，實現(xiàn)單位管理制度化、規(guī)范化和科學(xué)化。
無證行醫(yī)、超范圍執(zhí)業(yè)和違法發(fā)布醫(yī)療廣告的查處力度。
三、認真貫徹執(zhí)行娛樂場所、美容美發(fā)等公共場所衛(wèi)生監(jiān)督檢查；加強農(nóng)村飲用水衛(wèi)生監(jiān)督監(jiān)測工作的督查和指導(dǎo)，進一步規(guī)范學(xué)校衛(wèi)生及傳染病防治管理工作，促進學(xué)校衛(wèi)生規(guī)范化管理。
2018年1月26日。
抄送：墊江縣衛(wèi)生和計劃生育委員會。
醫(yī)保基金監(jiān)管工作計劃篇十六
我院自從成為醫(yī)保定點單位以來，在縣醫(yī)保局的監(jiān)督指導(dǎo)下，在各級部門關(guān)心支持下，通過醫(yī)院醫(yī)保管理小組成員和全院職工的共同努力，各項醫(yī)保工作和各種醫(yī)保規(guī)章制度日趨完善，并已全面步入正規(guī)化、系統(tǒng)化的管理軌道。根據(jù)虛擬縣醫(yī)保局的工作要求，為保障醫(yī)療安全，營造公平、和諧、穩(wěn)定的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境，合理使用醫(yī)保資金，規(guī)范診療活動，持續(xù)提高人民群眾醫(yī)療保障的獲得感、幸福感、安全感，我院立即成立領(lǐng)導(dǎo)小組，由虛擬莊賈同志任組長，對自查過程中發(fā)現(xiàn)的問題積極整改，查缺補漏，切實維護與保障了患者的權(quán)益，現(xiàn)將自查工作情況作如下匯報：
虛擬縣中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院是一級甲等醫(yī)院，設(shè)有內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科等。核定床位100張，職工150名，其中，專業(yè)技術(shù)人員70名，高級職稱50名，中級職稱70余名。
（一）不定時檢查患者在院情況。
（二）抽查科室病歷。
（三）重點檢查。
20xx年審計中發(fā)現(xiàn)的重復(fù)收費、超醫(yī)保范圍報銷等問題。
經(jīng)自查發(fā)現(xiàn)，個別患者存在出院帶藥超量問題；個別患者收費無相關(guān)診斷；從各臨床科室病歷檢查中未發(fā)現(xiàn)冒名就醫(yī)、降低入院標(biāo)準(zhǔn)、串換診療項目等違規(guī)行為；重點檢查20xx年審計中發(fā)現(xiàn)的級別護理重復(fù)收費、限工傷藥品超范圍報銷等問題，未發(fā)現(xiàn)重復(fù)收費和超范圍報銷。
現(xiàn)將不合理費用1萬元交醫(yī)保局，申請扣除。
（一）高度重視，加強領(lǐng)導(dǎo)，完善醫(yī)保管理責(zé)任體系我院高度重視醫(yī)療保險工作，成立專門的管理小組，健全管理制度，多次召開專題會議進行研究部署，定期對醫(yī)師進行醫(yī)保培訓(xùn)，下發(fā)院內(nèi)文件，定期對醫(yī)保政策進行宣貫并考核。醫(yī)保工作年初有計劃，定期總結(jié)醫(yī)保工作，分析參?；颊叩尼t(yī)療及費用情況。
（二）規(guī)范管理，實現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、制度化、規(guī)范化建立健全各項規(guī)章制度，設(shè)置“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”，熱心為參保人員提供咨詢服務(wù)。參?；颊呔驮\住院時嚴(yán)格進行身份識別，杜絕冒名住院、掛名住院、分解住院。嚴(yán)格掌握病人收治、出入院及監(jiān)護病房收治標(biāo)準(zhǔn)，貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥；無偽造、更改病歷現(xiàn)象。積極配合醫(yī)保部門對診療過程及醫(yī)療費用進行監(jiān)督、審核。
（三）加強住院管理，規(guī)范了住院程序及收費結(jié)算。
加強醫(yī)療保險工作規(guī)范化管理，使醫(yī)療保險各項政策規(guī)定得到全面落實。做到因病施治，合理檢查，合理用藥。強化病歷質(zhì)量管理，嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負責(zé)制，規(guī)范臨床用藥，經(jīng)治醫(yī)師要根據(jù)臨床需要和醫(yī)保政策規(guī)定，自覺使用安全有效，價格合理的《藥品目錄》內(nèi)的藥品。
我醫(yī)院作為虛擬縣基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，我們一定要依法依規(guī)，廉潔自律，切實加強我醫(yī)院醫(yī)療保障基金使用的管理，進一步規(guī)范醫(yī)療保障基金運行，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，維護醫(yī)?；鸢踩?。同時要進一步改善醫(yī)療服務(wù)行動，規(guī)范診療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平，旨在堅持合理診治、合理用藥、合理收費，保障醫(yī)保基金安全，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。