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鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質量自查報告篇一
為規(guī)范我院醫(yī)療保險服務行為，根據醫(yī)保中心關于對基本理療保險定點醫(yī)療機構進行專項監(jiān)督檢查。我院對20xx年度的退休公務員住院病歷、本院職工住院病歷和參保人住院管理情況進行了自查。此次工作由院長帶頭，現將自查情況匯報如下：
我院成立以院長為組長的自查小組，對照評價指標，認真查找不足，并積極整改。我院一直以來高度重視醫(yī)療保險工作，在日常工作中，嚴格遵守國家、省市的有關醫(yī)保法律、法規(guī)，認真執(zhí)行醫(yī)保相關政策。定期對醫(yī)師進行醫(yī)保培訓，定期檢查醫(yī)保工作，研讀醫(yī)保文件，分析參?；颊叩?醫(yī)療和費用情況。
建立健全的各項規(guī)章制度，如基本醫(yī)療保險轉診管理制度、醫(yī)療保險工作制度、收費票據管理制度、門診管理制度。參保職工就診住院時嚴格進行身份識別，杜絕冒名頂替就診和冒名住院現象，禁止掛床住院。嚴格掌握病人入、出院指征，嚴禁出現“小病大養(yǎng)、掛床”等違規(guī)行為，患者出院帶藥不能超量。住院貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理醫(yī)療、合理用藥，無偽造、更改病歷現象。嚴禁超劑量、超種類、超范圍用藥，嚴格執(zhí)行查對制度，堅決不做虛假證明，積極配合醫(yī)保處對診療過程及醫(yī)療費用進行監(jiān)督、審核并及時提供需要查閱的病歷及有關資料。嚴格執(zhí)行有關部門制定的收費標準，無自立項目收費或抬高收費標準。
抓好制度落實，嚴格操作規(guī)程。我們繼續(xù)強化落實醫(yī)療核心制度和診療護理操作規(guī)程的落實，重點抓了首診負責制、三級醫(yī)師查房制、病歷書寫及處方審評制度，保證醫(yī)療安全。注重醫(yī)療質量的提高和持續(xù)改進。逐步建立健全了醫(yī)療質量管理體系，實行全程質量控制，實施檢查、抽查考評制度，使我院醫(yī)療工作做到了正規(guī)、有序到位。醫(yī)務人員熟記核心醫(yī)療制度，并在實際的臨床醫(yī)療工作中嚴格執(zhí)行。把醫(yī)療文書當作控制醫(yī)療質量和防范醫(yī)療糾紛的一個重要環(huán)節(jié)。
我院能做到醫(yī)保病人住院及時上報，同時按規(guī)定的時間、種類、數量報送結算報表。參保人員各項醫(yī)療費用真實、準確，費用明細與病歷、遺囑相符。經治醫(yī)師均做到因病施治，合理檢查，合理用藥。強化病歷質量管理，嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制，規(guī)范臨床用藥，經治醫(yī)師根據臨床需要和醫(yī)保規(guī)定，自覺使用安全有效，價格合理的藥品。我院嚴格執(zhí)行相關單位制定的收費標準，公開藥品價格、檢查收費標準，及時向患者提供費用清單。
此次專項自查，尚未發(fā)現掛床住院、虛假住院、冒名頂替住院、降低入院標準、分解住院、過度醫(yī)療、不合理收費、重復用藥、未按階梯和限制原則用藥等違規(guī)行為。同時發(fā)現一些病歷書寫方面的不足，如三級醫(yī)師查房不及時，病歷書寫不工整等，并加以整改。在今后的工作中我們將貫徹始終，學習各項規(guī)章制度，切實執(zhí)行并完成，使醫(yī)保工作真正成為參保人員的可靠保障。
衛(wèi)生院。
鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質量自查報告篇二
我們是醫(yī)務工作者，是白衣天使，以后工作中要擁有一顆愛崗敬業(yè)的心，要有始終如一的踏踏實實的工作。在從現在做起，從自身做起。也認識到要重視醫(yī)療質量,我作為住院醫(yī)師結合自己情況現總結如:。
（1）要做到病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。
（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。
（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。
（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。自己要加強對病歷書寫的學習.改正不足.字寫的不好,要練字.
（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、和其它所需的?？茩z查。
（6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。
（7)對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。
（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節(jié)、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。
（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。
（10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。
（11）病人出院時須經上級醫(yī)師批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。
(12)嚴格按診療常規(guī)操作,不違背衛(wèi)生法規(guī)。以后要加強對衛(wèi)生法的學習。
(13)加強醫(yī)患溝通.為和諧的醫(yī)患關系做出自己的貢獻.
回顧過去所發(fā)生的大小醫(yī)療事故，哪一起不是因為麻痹大意或不按診療常規(guī)操作才發(fā)生的呢？因此，在實際工作中要防微杜漸，從小事做起，及時處理好不安全因素，避免醫(yī)療的發(fā)生。其實，要醫(yī)療安全并不難，關鍵在于有沒有責任心。只要每個人多留點心，只要對工作多一點認真負責的態(tài)度，在崗必盡職，盡職必盡責，無論身居何處，只要有高度的責任感和強烈的使命感，就一定能避免醫(yī)療事故的發(fā)生.。
鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質量自查報告篇三
我隊企業(yè)調查工作開展至今已近五年時間，數據質量的好壞，數據是否能較真實地反映我市宏觀經濟運行狀態(tài)等問題一直是我們關注的焦點，提高數據質量一直是我們努力的方向之一，在這一方面我們本身也做了大量的卓有成效的工作。
本次結合閩企[]23號文精神，按照省隊關于調查數據質量自查工作的統一部署，我隊在隊長的直接組織和領導下，總結過去的經驗，查找工作中的不足，并結合現實的實際情況，將提高數據質量的工作推向了另一個高潮。
一、本次自查工作的組織方式。
對于本次數據質量自查工作，我隊自上而下都十分重視。隊長親自召集專業(yè)人員討論了相關的事項。
1、過去為提高質量所施工作的回顧。
1）我們進行了三次大規(guī)模的樣本擴充及輪換工作。在抽樣調查中，樣本點的代表性直接影響調查數據的質量?！按笮推髽I(yè)極少，小型企業(yè)占絕對多數”是市企業(yè)的特點，在樣本未調整前經常出現一家企業(yè)影響整個宏觀走勢的現象，為此我們利用基本單位普查等資料為依據對樣本點進行科學的甄別，先后三次充實了樣本點，樣本數量由起初的88家擴充到了335家，在一定程度上反映了企業(yè)的實際情況，提高了樣本的代表性，數據質量得到了較好的控制和提高。
2）我們更新和完善了調查方式方法。
為了從源頭上加強對數據質量的控制，針對我市調查擴點、成倍增加工作量和人力物力不足的矛盾，從實際情況出發(fā)，充分利用現有的縣級聯絡員系統，一是改過去集中催、收、審、錄的調查方法，創(chuàng)造條件把整體工作分成有機的若干部分由各縣分開承擔，對縣級聯絡員進行業(yè)務培訓和工作指導，不斷提高他們的工作積極性和業(yè)務水平，增強了數據的源頭控制力量。二是隊內分工協調，重點抓好市直單位調查點的資料搜集、審核錄入工作，把好質量關。
3）我們加強了與數據和相關數據的對比論證。
數據是否能反映實際，應該通過多方對比來論證。我們在工作中一是加強專業(yè)間的溝通和協調，以相關專業(yè)的數據驗證走勢，二是努力把握經濟形勢，通過直接感觀來驗證數據質量。三是通過了解全國、全省及各地市的形勢來分析數據質量。
4）我們加強了調查工作力量。
調查工作力量的相對不足對工作也有一定的制約作用，為此，我隊具體承擔調查工作的干部由一人增加到二人，同時配置并完善辦公條件和設備。以工作崗位考評責任制為基礎，促進工作的有效開展。
5）加強歷史資料的歸檔管理。
我隊非常重視調查歷史資料的管理，每季都按照檔案管理的原則，將報表全部收齊并分門別類整理同時裝訂成冊以備后查。
6）堅持企業(yè)回訪制度。
我隊與企業(yè)保持經常性的溝通，堅持電話采訪和實際走訪相結合，對報表中反映出來的問題進行深層次的了解，仔細傾聽企業(yè)的需要和要求，盡最大力量把握企業(yè)經營動態(tài)，并主動幫助企業(yè)向上級反映一些實際問題，贏得了企業(yè)的信任也提高了數據質量。
2、本次自查工作的實施方式。
本次自查活動正值第二季度季報之時，我隊決定以本季季度報表質量審查為出發(fā)點，針對報表中表現出的特殊問題，結合本季調查實施過程中反映的不足因素，通過對以前工作的經驗總結，大范圍、多角度、深層次地開展數據質量自查自糾活動。
本次自查工作的實施過程如下：
1）于6月12日利用我隊召開縣級聯絡員專項調查會議的機會，在會上對聯絡員再次強調提高數據質量的重要性、質量控制方法以及本次質量自查的精神和意義。
2）6月17日起對二季度報表進行審核，結合審核結果有針對性地進行處理，進一步了解企業(yè)填報報表的方式，重點審核企業(yè)填報日期及報表填制的完整性。
3）6月20~25日期間通過電話加強企業(yè)回訪工作，進一步從宏觀上了解行業(yè)運行動態(tài)，傾聽企業(yè)實施調查工作中所遇到的困難和不足，盡力幫助企業(yè)解決實際問題。
4）7月初電話通知各縣聯絡員，通報二季度調查中所存問題，并做好記錄。
鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質量自查報告篇四
為加強醫(yī)療安全管理，防范各類事故的發(fā)生，保障人民生命及財產安全，我院按照醫(yī)療質量管理年活動方案的要求，對我鎮(zhèn)醫(yī)療安全工作進行了認真自查，現將自查情況匯報如下：
通過自查，共查處問題5條，制定整改措施5條，其中近期需要解決的4條，逐步解決的1條。
1、衛(wèi)生院人員缺少，一身兼多職，造成無證上崗現象較為突出。
2、個別醫(yī)務人員不能熟記核心醫(yī)療制度，在實際工作中，門診日志、處方書寫、病例書寫、技術操作不夠規(guī)范。
3、個別醫(yī)務人員未嚴格執(zhí)行交接班制度，有時出現無交接班記錄。
4、防保工作中兒童接種的表、薄、卡、冊不健全。 5三基三嚴的培訓時間不足，力度不夠強。
1、針對無證上崗存在的問題。我院在未安排新的專業(yè)上崗人員前，暫且采取有執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)務人員來帶好無證人員上崗，保證醫(yī)療安全。
2、針對個別醫(yī)務人員不能熟記核心醫(yī)療制度存在的問題。我們在近期組織醫(yī)務人員集中學習，認真執(zhí)行崗位職責制度、13項醫(yī)療核心制度、診療標準及護理操作規(guī)范等，以確保醫(yī)療護理安全。
3、針對個別醫(yī)務人員不執(zhí)行交接班制度存在的問題。查出后停發(fā)值班費，對其進行警告并按照院規(guī)進行嚴厲處罰。
冊。
5、針對三基三嚴的培訓時間不足，力度不強的問題。首先要加強領導、提高認識、制定計劃、狠抓三基三嚴培訓，認真組織學習專業(yè)知識，提高業(yè)務水平，注重人才培養(yǎng)。
為確保衛(wèi)生院醫(yī)療安全管理工作，成立領導小組： 組長：
副組長：成員：辦公室下設醫(yī)務科。主任： 電話：
鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質量自查報告篇五
為提高醫(yī)療衛(wèi)生質量，縣中醫(yī)院根據有關規(guī)定對各方面工作的開展進行了醫(yī)療質量督導檢查。醫(yī)院辦公室主要負責協調全院工作，是院領導班長和職工之間的橋梁，工作服務對象既面對領導，又面向科室，還直接接觸群眾，工作任務繁雜而艱巨。辦公室的工作作風、精神面貌和隊伍素質，都直接關系到醫(yī)院形象。通過本次檢查實踐活動，我們對醫(yī)院辦公室工作中的問題有所全面認識。
1、醫(yī)院已開展雙休日及節(jié)假日門診。
2、鼓勵、支持醫(yī)務人員到基層醫(yī)療機構開展執(zhí)業(yè)活動。
3、制定縮短患者等待檢查結果時間的措施并組織實施。
4、建立起醫(yī)院院務公開制度并組織實施。
5、院務公開的內容符合有關規(guī)定，有效的建立醫(yī)院院務公開工作的開展和反饋。
1、醫(yī)院院務公開的各種途徑，如宣傳欄、網絡、文件、職工代表大會都具備，院務公開信息的更新需要及時跟上。醫(yī)院院務公開要根據實際情況運用多種途徑相互協調開展。
2、醫(yī)院未設立專門的檢查結果查詢電話，只有科室電話提供檢查結果查詢，面向患者提供的檢查查詢方式有限。要本著便民利民的服務理念開展多種渠道的檢查查詢，方便不同人群及時了解檢查結果。
貴州20xx年醫(yī)療質量督導檢查的開展讓我們更好的反省到工作中需要完善的地方，相信通過大家的積極努力能夠通過醫(yī)療衛(wèi)生質量督導檢查的要求，圓滿完成院領導交辦的各項任務，使醫(yī)院辦公室工作良性發(fā)展，取得新的突破，為醫(yī)院的發(fā)展貢獻一份力量。
鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質量自查報告篇六
為了提高醫(yī)療服務質量和技術服務水平，根據山東省衛(wèi)生廳《關于對醫(yī)療機構進行年度檢驗的通知》，我社區(qū)衛(wèi)生服務中心對照《醫(yī)療機構管理條例實施細則》進行了嚴格的自查自糾工作?，F將有關自查情況匯報如下：
我社區(qū)衛(wèi)生服務中心收到《關于對醫(yī)療機構進行年度檢驗的通知》后，中心領導非常重視，并召開了會議，對自查工作進行嚴密部署。會上，成立了由王厚增任組長、馬虹任副組長、各相關業(yè)務科室負責人為成員的自查領導小組，各業(yè)務科室按照各自的職責分工，嚴格對照《醫(yī)療機構管理條例實施細則》進行了認真細致的自查自糾工作，取得了明顯效果。
(一)機構自查情況：單位全稱為李滄區(qū)湘潭路街道海醫(yī)大社區(qū)衛(wèi)生服務中心，性質為非營利性，位于李滄區(qū)重慶中路932-5-9號;法人代表：王厚增;主要負責人：馬虹。具有李滄區(qū)衛(wèi)生局頒發(fā)的《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)許可證號：，有效期限至20xx年12月31日。我社區(qū)衛(wèi)生服務中心對《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》實行了嚴格管理，從未進行過涂改、買賣、轉讓、租借?，F有觀察床位3張，診療科目有預防保健、全科診療科、婦科、外科、內科、口腔科、中醫(yī)科、醫(yī)學檢驗科、康復醫(yī)學科、醫(yī)學影像科;業(yè)務用房面積1000平方米。
核準科目：我社區(qū)衛(wèi)生服務中心未以任何形式發(fā)布醫(yī)療廣告，嚴格按照批準的業(yè)務范圍和服務項目開展對外活動，未超出核準登記的執(zhí)業(yè)范圍，并遵守有關法律、行政法規(guī)和國務院衛(wèi)生行政部門制定的醫(yī)療技術常規(guī)和搶救與轉診制度，所有下屬科室均無對內對外承包或出租情況，從未片面追求經濟利益而違法開展過胎兒性別的鑒定和終止妊娠手術。
(二)人員自查情況：我社區(qū)衛(wèi)生服務中心現有主任醫(yī)師一名，副主任醫(yī)師一名，主治醫(yī)師2名，醫(yī)師3名，執(zhí)業(yè)藥劑師1名，檢驗師1名，護士6名，會計員1名。我社區(qū)衛(wèi)生服務中心從未多范圍注冊開展執(zhí)業(yè)活動或非法出具過《醫(yī)學證明書》;從未使用未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、護士執(zhí)業(yè)資格的人員或一證多地點注冊的醫(yī)師從事醫(yī)療活動，也從未使用執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師單獨執(zhí)業(yè);所屬醫(yī)護人員均掛牌上崗，并在大廳內設立了監(jiān)督欄對外公開。
(三)提高服務質量：按照衛(wèi)生行政部門的有關規(guī)定、標準加強醫(yī)療質量管理，實施醫(yī)療質量保證方案;定期檢查、考核各項規(guī)章制度和各級各類人員崗位責任制的執(zhí)行和落實情況，確保醫(yī)療安全和服務質量，不斷提高服務水平。
(四)院內交叉感染管理情況：成立有院內交叉感染管理領導小組，由王厚增、馬虹、黃杰等組成，領導小組人員均取得上崗證。經常對有關人員進行教育培訓，建立和完善了醫(yī)療廢物處理管理、院內感染和消毒管理、廢物泄漏處理方案等有關規(guī)章制度，有專人對醫(yī)療廢物的來源、種類、數量等進行完整記錄，定期對重點科室和部位開展消毒效果監(jiān)測，配制的消毒液標簽標識清晰、完整、規(guī)范。
(五)固體醫(yī)療廢物處理情況：對所有醫(yī)療廢物進行了分類收集，按規(guī)定對污物暫存時間有警示標識，污物容器進行了密閉、防刺，污物暫存處做到了五防醫(yī)療廢物運輸轉送為專人負責并有簽字記錄。
鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質量自查報告篇七
為進一步提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，按照《溧水區(qū)“加強醫(yī)德醫(yī)風建設防范醫(yī)患糾紛”專項檢查月活動方案》(溧衛(wèi)字[20xx]81號)要求，20xx年9月，我局組織醫(yī)療、護理、院感專家，采取查閱臺賬、抽查病歷、現場查看等方式進行了檢查?，F將有關情況通報如下：
區(qū)人民醫(yī)院每月對病歷進行科室互查、隨機抽查、開展處方點評工作、進行抗菌素合理使用檢查，制定?？▓髾z查結果，并通過大查房等形式檢查醫(yī)療措施落實情況，取得了一定效果。區(qū)中醫(yī)院及時開展醫(yī)患糾紛評判與分析工作，對預防醫(yī)患糾紛發(fā)生起到積極作用。
(一)病歷質量及管理。
1.在院運行病歷管理不規(guī)范。多份在院病歷出現排序混亂、檢查報告單混夾的現象，甚至有入院一周的患者的檢驗單還沒有及時粘貼。入院證用廢紙打印。區(qū)中醫(yī)院在院病歷中有缺少體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)患溝通記錄單的現象。
2.對病歷書寫規(guī)范的理解和執(zhí)行不夠到位。大部分病歷住院記錄中對有鑒別診斷意義的陰性癥狀體癥描述欠缺或不夠；首次病程記錄對診斷依據的記錄或描述不夠規(guī)范，缺少鑒別診斷內容。對異常的輔助檢查結果不重視，異常結果沒有分析、處理記錄；病程記錄中夾帶英文縮寫如：kcl。
3.病歷內涵質量有待提高。三級查房制度內涵質量不高，上級醫(yī)師查房記錄流于形式，缺乏對病人個體診治方案等的針對性分析，缺乏指導意義；術前討論流于形式，沒有針對患者的手術指征、手術方式選擇的理由及術中、術后可能發(fā)生的情況及對策進行討論；醫(yī)患溝通流于形式，對于病情的診斷、治療及預后、轉歸的交代過于簡單、格式化，沒有個性化體現對異常的輔助結果、入院后新增的診斷、重要的檢查治療措施等普遍缺乏溝通，病情的溝通不透徹、不清晰明了。
5.仍然存在重度缺陷病歷。非患者本人簽名的各類同意書缺少授權委托書或者受委托人員的身份證明。
(二)核心制度的落實。
1.交接班記錄不及時、不完整，甚至交接記錄空白。
2.疑難危重病例及死亡病例討論制度落實不到位。大部分病區(qū)今年1至9月份討論記錄本空白甚至缺失。
3.三級查房記錄過于簡單，缺乏分析，指導意義不大。對住院病人病史、病情、治療情況不夠深入、全面，對病人管理存在缺陷，安全意識淡薄。
4.“危急值”報告制度未落實。病程記錄中未記載分析，沒有上級醫(yī)師查房記錄，沒有治療后的復查、處理記錄，診療過程中體現不出“危急值”的臨牀意義，對“危急值”不夠重視。
(三)醫(yī)院感染管理。
醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性執(zhí)行效果不理想，少部分人員還沒有掌握標準洗手法。輸液室地面及門口可見棉簽、輸液貼。
未有效落實院、科兩級質量管理工作。區(qū)中醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會未按計劃組織定期檢查考覈，職能部門未定期下科室進行醫(yī)療質量檢查。兩家區(qū)級醫(yī)院大部分臨牀科室未開展相應的質控活動，對科室醫(yī)療質量未進行有效管理。醫(yī)療質量檢查、考覈結果未與績效考覈掛鉤。
(一)提高認識，完善院、科兩級質量管理體系。健全院、科兩級質量管理組織，院長是醫(yī)療安全工作的第一責任人，臨牀、醫(yī)技等各科室科主任和護士長是科室質量管理第一責任人，要切實提高對醫(yī)療質量工作重要性的認識，強化內部監(jiān)督管理，充分調動科室管理責任人的積極主動性，將責任分工落實到每一個人。落實院、科兩級質量管理制度，做到層級管理，責、權明確，嚴格考覈，使醫(yī)院逐步走向規(guī)范化、科學化管理的軌道。
(二)強化質量控制措施，加大督促考覈力度。狠抓醫(yī)務人員核心制度、“三基三嚴”及醫(yī)患溝通等知識培訓，做到人人熟悉醫(yī)療衛(wèi)生法律規(guī)章制度，人人掌握崗位基礎知識、基本理論和基本技能，人人注重醫(yī)患溝通。嚴格執(zhí)行首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、危重患者搶救制度、手術分級管理制度、術前討論制度等醫(yī)療核心制度，完善病人安全管理、醫(yī)療技術準入、不良事件報告、分級護理等規(guī)章制度，并抓好貫徹落實。明確各項醫(yī)療管理工作目標，制定考覈細則，形成不定期檢查和定期考覈的`工作機制。
(三)重視醫(yī)療質量檢查、考覈結果的應用，形成醫(yī)療、護理質量持續(xù)改進工作機制。制訂醫(yī)療質量管理考覈和獎懲辦法，將醫(yī)療質量檢查考覈結果與科室、個人的效益考覈、職稱聘用、年度考覈等掛鉤，獎優(yōu)罰劣。
各醫(yī)院要針對檢查中發(fā)現的薄弱環(huán)節(jié)和缺陷，舉一反三，認真梳理，深究根源，制定切實可行的整改方案和措施，明確職責分工，落實目標任務，不斷提高醫(yī)療質量和服務水平，更好地為羣眾健康服務。
鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質量自查報告篇八
為加強我院醫(yī)療質量管理，保障醫(yī)療安全，結合行業(yè)主管部門與我院簽訂的《鹽津縣衛(wèi)生系統20xx年綜治維目標管理責任書》之附件《鹽津縣20xx年醫(yī)療業(yè)務管理檢查評分標準》，同時以正在開展的“六月安全生產月”活動為契機，于20xx年6月28日對我院醫(yī)療質量管理及醫(yī)療安全管理開展了自查整改工作，現將我院20xx年第二季度醫(yī)療質量管理與醫(yī)療安全管理的自查整改工作情況匯報如下：
（一）環(huán)境衛(wèi)生問題:。
1、室內衛(wèi)生方面的問題：
（1）由于雨季天來臨給日常保潔工作帶來很大困難，不盡人意；
（4）窗玻璃不潔凈、窗臺、窗槽有灰塵壘積；
（5）院內墻體有小孩亂涂、亂畫現象；
（6）部分上墻制度有灰塵、粘膠脫落。
2、室外衛(wèi)生。
（1）一、二樓門面外張貼有電話或紙制小廣告；
（2）外懸掛空調機外殼上清掃周期過長。
（二）消毒方面存在的問題。
1、每日紫外線消毒記錄登記不及時；
2、個別科室消毒液更換周期過長；
4、治療室的治療車未配備速干手消毒劑；
5、查房、換藥一病人一洗手（雙手無可見污染時用速干手消毒劑）制度執(zhí)行不嚴；
7、霧化器用后水槽及霧化罐存在干燥放置制度執(zhí)行不嚴；
8、醫(yī)用冰箱未能做到每周定期除霜和清潔，每日無監(jiān)測記錄。
（三）醫(yī)療文書方面存在的問題。
1、處方。
（1）處方的后記內容存在有缺項；
（2）個別處方存在書寫不規(guī)范或者字跡潦草難以辨認；
（3）藥品的劑量、規(guī)格、數量、單位等存在書寫不規(guī)范或不清楚的現象；
（4）處方修改存在未簽名并未注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的現象。
2、病歷。
（3）個別自費用藥未簽知情同意書；。
（4）在院病人病歷擺放順序不規(guī)范。
3、門診日志。
（1）填寫項目不全，特別是家庭地址存在填寫大地址現象；
（2）有個別醫(yī)生在填寫14周歲以下兒童就診時未在“備注”欄填寫戶主姓名；
（3）門診日志上登記的傳染病患者在上報后，個別未在《門診日志》上標注“疫情已報”，同時有些存在缺少聯系方式（電話號碼）。
（四）合理檢查與合理用藥、抗菌、激素藥物使用急救管理等方面的問題：
1、個別醫(yī)生在抗菌、激素藥物的應用存在有不合理的現象。
2、急救管理制度執(zhí)行力度不足。
(一)加強學習，進一步提高醫(yī)務人員的業(yè)務素質認真學習醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、有關條例及管理辦法，學習核心制度等及各級各類人員行為規(guī)范、崗位職責，要求每一個醫(yī)務人員遵守法律法規(guī)、制度、規(guī)范及職業(yè)道德。認真履行崗位責任，努力做到團結上進、愛崗敬業(yè)、樂于奉獻。為提高醫(yī)務人員的整體水平、業(yè)務素質，應定期組織業(yè)務學習、病例討論，通過學習討論使每一位醫(yī)務人員都能熟練掌握基礎理論、基本知識和基本技能，都能做到對技術精益求精、積極進取，不斷提高技術水平。同時，要結合開展“平安醫(yī)院”、“三好一滿意”等活動，提高醫(yī)務人員醫(yī)德水平和人文修養(yǎng)，將醫(yī)療質量安全管理的各項措施轉化為醫(yī)務人員的自覺行動。
(二)建立健全規(guī)章制度，加強醫(yī)院管理。
健全制度強化責任，認真落實行政查房制度、業(yè)務查房制度、總值班制度、院長后勤查房制度及請示報告制度等。臨床科室要強化首診醫(yī)師負責制、住院醫(yī)師24小時負責制、三級查房制度、會診制度、術前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論等核心制度的落實。要以我院屬縣政府招商引資項目民營醫(yī)院為契機，進一步完善管理制度，加強醫(yī)院規(guī)范化管理。
4、加強病案質量的管理。
5、進一步加強醫(yī)院感染的監(jiān)控。
6、進一步加強抗菌藥物的使用管理。
根據衛(wèi)生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度，注重監(jiān)控圍手術期預防用藥情況。要進一步落實抗菌藥物分級管理制度，對門診醫(yī)生設置處方權限，保證制度的落實。提高藥敏試驗率，保證合理使用抗菌藥。
(四)強化藥事會職責，確保病人臨床用藥安全醫(yī)院藥事會要認真履行職責，嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構藥事管理暫行條例》，加強培訓、監(jiān)督和管理，以保證臨床用藥、醫(yī)用材料及檢驗試劑等質量合格、安全，符合臨床使用要求。進一步完善藥品不良反應監(jiān)測工作，并按時上報。規(guī)范藥房建設，及時清查并上報近效期藥品。依法加強醫(yī)療用毒性藥品、精神的藥品及麻醉的藥品管理工作，保障臨床用藥安全。
（五）滿足患者心理需要，密切醫(yī)患關系，減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生，營造和諧就診環(huán)境。
患者在醫(yī)院內的心理是十分復雜的，他們需要被關懷，被尊重，被接納，需要了解他的診斷、治療信息，需要安全感并渴望早日康復，同時他們還會有對今后家庭、工作等社會問題的種種憂慮。這些都需要醫(yī)護人員很好地了解，予以解決或滿足。首先，醫(yī)護人員在接診時必須著裝整齊、態(tài)度和藹、精力充沛，主動向患者介紹自己是其分管的醫(yī)生或護士，使患者得到一個良好的印象，對醫(yī)護人員產生信任感和有所依托感，使患者情緒穩(wěn)定，家屬滿意放心，在診治過程中才能主動配合，建立起主動合作型的醫(yī)患關系?；颊吆图覍僭谥委熯^程中，可能會迫切地要求醫(yī)護人員及時為他們傳達診斷治療信息，這也是患者和家屬的權利。所以醫(yī)護人員必須及時和他們溝通，征求他們的意見，使患者及家屬能主動配合，達到預期的目的。如果不能和患者及家屬經常交流病情和治療計劃，對他們需要了解的不能滿足，也會造成誤解甚至引起醫(yī)療糾紛。
(六)充分利用現有設備，提高診療水平。
醫(yī)院目前硬件設施基本配備，要充分利用現有的設備，促進我院醫(yī)療水平的進一步提高，以滿足臨床醫(yī)療需求。醫(yī)技科室對現有各種設備應及時進行保養(yǎng)維修，保證正常運轉；要操作規(guī)范，確保檢查結果準確可靠。對于新購置醫(yī)療設備要加強培訓，督促醫(yī)務人員及時學習和掌握新設備性能和用途，提高臨床診療水平。綜合上所述，我院自建院以來在醫(yī)療質量工作中圍繞“質量、安全、服務、管理、績效”作了一些工作，取得了一定成績，但距離行業(yè)主管部門的要求還有差距，與兄弟醫(yī)院相比還有不足，展望未來，任重而道遠。在今后工作中，我們將嚴格以《鹽津縣衛(wèi)生系統20xx年綜治維目標管理責任書》之附件《鹽津縣20xx年醫(yī)療業(yè)務管理檢查評分標準》為藍本，認真對照自查自糾，持續(xù)質量改進，與時俱進，開拓創(chuàng)新，加強醫(yī)療質量管理，保證醫(yī)療安全，不斷提升醫(yī)療質量和服務品質，更好地為當地人民群眾的健康服務。
鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質量自查報告篇九
為了認真貫徹落實省衛(wèi)生廳《關于全省開展醫(yī)療服務質量管理效益年活動的意見》，我院多次召開有關會議，層層落實，成立了醫(yī)療質量管理領導小組，逐級負責，完善醫(yī)療質量管理體系，落實各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)范，努力提高我院的服務水平，確保醫(yī)療質量，更好的為人民群眾的健康服務。針對我院現狀，根據《臨沂市醫(yī)院醫(yī)療質量檢查標準》，進行了一次認真的自查，找出了目前我院存在的問題，為了及時有效的加以改正，重點從以下幾個方面制定相關措施：
認真學習有關的法律法規(guī)，制度規(guī)范及崗位責任，要求每一個醫(yī)務人員掌握和遵守法律法規(guī)、制度規(guī)范及崗位責任、職業(yè)道德。做到愛崗敬業(yè)，熱情服務。上半年院內投資萬多元，把名人員送到省、市級醫(yī)院進修學習，有名人員分別參加了省和市舉辦的婦科、兒科婦幼保健學習班期。同時為了提高醫(yī)務人員的整體水平，全面提高醫(yī)務人員的業(yè)務素質，每周五定期組織業(yè)務學習，定期組織考核，為了確保學習質量，把考試成績和個人經濟效益掛鉤，極大調動了一線醫(yī)務人員學習的積極性。通過學習為每一位醫(yī)務人員熟練掌握基礎理論、基本知識和基本技能打下良好的基礎。每一位醫(yī)務人員都做到了對技術精益求精、潛心向學、積極進取，在工作和學習中不斷提高技術水平。月份，在職職工共撰寫發(fā)表論文篇，在省級刊物發(fā)表論文篇，市級篇。并且在學習中不忘教育全體醫(yī)務人員在工作中要處處體現以人為本、尊重、關愛、方便、服務病人的人文精神。使廣大衛(wèi)生人員牢固樹立了全心全意為人民服務的觀念，樹立良好的道德形象和職業(yè)形象。按照“愛國守法、團結友善、勤儉自強、敬業(yè)奉獻”的十二字公民道德規(guī)范，采取有效措施，掀起學習宣傳教育活動的高潮。讓每個患者感受到在我院就象到了自己的家一樣，感受到現代醫(yī)院的文明之風。
我院底子薄，臨床工作開展比較晚，面對這種現狀。領導班子沒有因陋就簡，而是嚴把質量關，全面保證業(yè)務科室建設符合國家或省的基本標準，并且嚴格執(zhí)行各項診療技術操作規(guī)范，確保醫(yī)療技術安全有效。針對目前抗生素濫用的現狀，醫(yī)療質量管理領導小組沒有隨波逐流，而是嚴格規(guī)范使用抗生素，控制醫(yī)院感染，努力減少并發(fā)癥。
充分利用現有的設備，以免造成資源浪費。為了不斷提高我院醫(yī)療水平，滿足臨床醫(yī)療需要，年初院領導班子立足于高起點、高標準、嚴要求，一步到位，多方籌集資金萬元購置了半自動生化分析儀、麻醉呼吸機、尿十項分析儀、立式高壓消毒鍋等醫(yī)療設備。對現有的設備及時進行保養(yǎng)維修，保證運轉正常，操作規(guī)范，檢查治療效果安全可靠，計量器具精確可信。
實行規(guī)范化管理是提高服務質量的關鍵，我們始終抓住不放。首先健全制度強化責任。認真落實院長查房制度，行政總值班制度。醫(yī)技科室強化集體審閱片制度、臨床病人隨訪制度，實驗室室內質控制度。臨床科室強化首診醫(yī)師負責制，住院醫(yī)師小時負責制、三級查房制度、會診制度、術前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論等項制度。同時認真貫徹執(zhí)行手術分級管理規(guī)定，嚴格掌握手術適應癥，嚴把術中操作關、術后觀察關。上半年共完成婦科、產科手術例，無一例出現差錯事故。醫(yī)療質量的提高，同時也帶來了良好的經濟效益和社會效益，臨床業(yè)務收入比去年同期增長了。
保證藥品、試劑、醫(yī)用材料的質量，做到安全可靠，符合臨床使用要求，嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構藥事管理暫行條例》，完善藥品不良反應監(jiān)測工作。依法加強醫(yī)療用毒性藥品、x神藥品、放射藥品、麻醉x品管理工作。并且成立了藥品及材料購置管理委員會，采取集中招標采購，從源頭上杜絕了采購中的不正之風。
根據醫(yī)療管理領導小組提出的處處體現人文精神，一切為方便患者服務的要求。我院在今年年初對我院的環(huán)境做了整體規(guī)劃，投資萬元改造病房和治療室以及院內環(huán)境，做到了環(huán)境幽雅、整潔干凈為患者提供了方便優(yōu)質、溫馨舒適的診療和康復環(huán)境。
鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質量自查報告篇十
我院狠抓服務質量，嚴防醫(yī)療差錯，依法執(zhí)業(yè)，文明行醫(yī)。醫(yī)院成立了以張季岳副院長為組長的醫(yī)療質量管理領導小組，定期抽查處方、病歷，及時反饋相關責任人，對全院醫(yī)療質量進行監(jiān)督。各種單病重質量控制達到市、區(qū)標準。
嚴格遵守《病歷書寫基本規(guī)范》中的各項要求，對于病人做到客觀、真實、準確、及時、完整的書寫各項醫(yī)護文書。
我院完善并實施一系列規(guī)章制度，完善各項管理制度，包括十三項核心制度、新技術準入制度、藥事管理制度、突發(fā)公共事件管理制度等。對于就診病患，掛號時要求出示醫(yī)療證及身份證，住院病人住院期間需提交兩證復印件，認真查對，嚴防冒名頂替。嚴格掌握入院標準，遵循門診能治療的，堅決不住院，嚴格按照標準收治住院，不隨意降低住院指針，不拖延住院日。
我院嚴格遵守醫(yī)保各項相關制度，組織全院醫(yī)務人員反復認真學習醫(yī)保相關政策，并且進行了考核工作，將考核成績與個人利益分配掛鉤。
合理檢查、合理用藥、合理施治、合理收費，能用價格低的藥品則不用價格高的藥品，切實減輕農民醫(yī)療費用負擔。藥庫藥品備貨達到目錄規(guī)定的90%以上。嚴格控制了處方用藥量，住院病人用藥不超過3日量，出院病人帶藥不超過7日量，嚴禁開大處方、人情方和濫用藥物，且出院帶藥天數不得超過實際住院天數。嚴格按照規(guī)定進行檢查，堅決杜絕一人醫(yī)保，全家用藥的現象。
我院嚴格按照省、市、區(qū)物價、衛(wèi)生、財政等部門聯合制定的收費標準進行收費。狠抓內涵建設，提高服務質量，縮短病人平均住院日，嚴格控制住院費用。
今年市、區(qū)衛(wèi)生局加大了醫(yī)療幫扶力度，市傳染病醫(yī)院、區(qū)一醫(yī)院均有專家、教授下鄉(xiāng)進行醫(yī)療幫扶工作，對提高一線醫(yī)療人員專業(yè)知識水平，完善知識結構，更新最新專業(yè)動態(tài)，均有很大的幫助。
2、高年資中醫(yī)師對于電腦掌握不佳，未能實現全部電子處方，對于完善門診統籌有一定阻力。
3、發(fā)現個別醫(yī)師存在門診處方不合格現象，包括處方格式不合格，門診抗菌藥物使用比列大于20%等等。
我院一定以此次醫(yī)院等級評審暨年度考核為契機，在上級業(yè)務主管部門的領導下，嚴格遵守《醫(yī)療機構管理條例》，強化管理措施，優(yōu)化人員素質，求真務實，開拓創(chuàng)新，不斷提高醫(yī)療服務質量和技術服務水平。
鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質量自查報告篇十一
流云系不住，清風帶走了歲月。20__年已是歲末，在這一年里，在科主任、護士長的帶領下，作為一個兒科護士，我收獲很多，進步很多，感觸也很多，結合工作實際及所見所想，現匯報如下：
一、思想方面
在這一年里，我遵守院紀院規(guī)，以嚴格的標準要求自己，服從院里的各項安排，在科主任及護士長的領導下，認真工作每一天，以患兒的利益為中心，以高度的責任心要求自己，保證自己所分管的護理工作扎實到位，以優(yōu)質服務理念指導自己的工作，讓患兒及家屬滿意。
兒科是一個容易產生醫(yī)患矛盾的地方：目前多數兒童是獨生子女，一人生病全家總動員，兒童打針要求技術高，一針不中家長就跟你急；發(fā)熱兒童入院_天不退熱家長就跟你吵；不愿意行相關檢查卻要你給他一個解釋：我孩子到底是什么病?將心比心，我把每一個孩子都當做自己的親人，為他們提供的護理。可有時候還是有很多家屬不配合和理解，越干越感覺，責任巨大。
二、業(yè)務方面
在這一年里，我虛心向老護士請教，認真鍛煉和提高臨床業(yè)務水平，特別是小兒頭皮針穿刺的水平，危重患兒的搶救護理，各種搶救設備的應用，患兒病情變化的及時觀察發(fā)現等等，都有了顯著的提高。
兒科是一個很復雜的科室，也比較難干，責任巨大，孩子是祖國的花朵，是我們的未來，他們不會用語言表達疾病的臨床表現，兒科所以又叫“啞科”，這就需要兒科醫(yī)護人員要有全面的醫(yī)學知識和豐富臨床經驗去判斷，這是其他成人內科難以相比的，兒科在用藥方面更是要“斤斤計較”，少一分則影響療效，多一份則產生毒副反應。對護士的加藥、注射都是一個很大的考驗，只有付出百分之二百的認真和努力，才能把工作做好。
三、個人修養(yǎng)素質方面
隨著年齡和閱歷的增長，我感覺自己越來越成熟，個人修養(yǎng)和素質在不斷提高，我認真做到在工作時間儀表端莊、著裝整潔、禮貌待人、態(tài)度和藹、語言規(guī)范，時刻貫徹“以病人為中心”的服務理念，認真工作，踏實做人，我相信：沒有，只有更好。積極參加院里的一些活動，全力支持主任和護士長的工作。
想想來到婦幼保健院這個大家庭已經六年了，在這里我得到各位同仁的幫助和護士長的業(yè)務指導，回顧六年的工作歷程，有勞累，辛酸，無奈和痛心，也有成功的喜悅和歡笑和成就感。
目前我院的發(fā)展速度迅速，醫(yī)院水平日新月異，在今后的工作中，我將更加的努力要求自己，適應快節(jié)奏的工作要求，為我院的發(fā)展壯大貢獻自己的一份力量！
鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質量自查報告篇十二
xx市醫(yī)保局：
為貫徹x市社醫(yī)字【20xx】29號文件精神，響應xx市醫(yī)保局服務質量管理考評和分級管理的要求；現就20xx年度自查結果作如下小結：
在上級部門的正確領導下，我院嚴格遵守國家、省、市的有關醫(yī)保法律法規(guī)，認真執(zhí)行醫(yī)保政策。
自我院成為醫(yī)保定點醫(yī)院以來，一直都在醒目位置懸掛醫(yī)療保險定點標識牌；在醫(yī)療保險局的正確領導及指導下就，建立健全了各項規(guī)章制度及租住機構，成立了以xxx為組長、xxx為副組長的領導小組，并指定xxx為專職管理人員；同時建立了與基本醫(yī)療保險管理制度相適應的醫(yī)院內部管理制度和措施，如基本醫(yī)療保險轉診制度、住院流程、醫(yī)療保險工作制度、收費票據管理制度、門診制度；定期在醫(yī)院宣傳欄中宣傳基本醫(yī)療保險的政策法規(guī)，公布投訴電話15900000000、醫(yī)保就醫(yī)流程和各項收費標準，并在年初做好年度計劃和年終做好年度工作總結；高度重視上級領導部門組織的各項醫(yī)保會議，做到不缺席、不遲到、早退，認真對待醫(yī)保局布置的各項任務，并按時報送各項數據、報表。
我院自建院以來，一直提倡優(yōu)質服務、設施完整、方便參保人員就醫(yī)；嚴格執(zhí)行診療護理常規(guī)，認真落實首診醫(yī)師責任制度及各項責任制度，強調病歷診斷記錄完整，對醫(yī)生開出的處方和病歷有專職人員進行整理歸檔；定期組織醫(yī)生進行業(yè)務和職業(yè)道德培訓，做到對病人負責從病人角度出發(fā)，不濫檢查、濫用藥，針對病人病情，進行合理檢查治療、合理用藥；對就診人員進行仔細的身份驗證，杜絕冒名頂替就診現象；對藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施收費實行明碼標價，并對病人提供費用明細清單。嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險用藥管理規(guī)定，嚴格執(zhí)行醫(yī)保用藥審批制度。
在參保人員住院治療方面，一是嚴格執(zhí)行診療護理常規(guī)和技術操作規(guī)程，認真落實首診醫(yī)師責任制度、三級醫(yī)師查房制度、交接班制度、疑難危重病歷討論制度、病歷書寫制度、會診制度、手術分級管理制度。完善醫(yī)療質量管理控制體系。二是各種單據填寫完整、清楚、真實、準確，醫(yī)囑及各項檢查、收費記錄完整、清楚無涂改，并向病人提供住院費用清單，認真執(zhí)行自愿項目告知制度，做到不強迫。三是嚴格按照醫(yī)療保險標準，將個人負擔費用嚴格控制在30%以內，超醫(yī)保范圍的費用嚴格控制在15%內。
在出入院方面，一是入院方面，嚴格對入院人員進行仔細的身份驗證，堅決杜絕冒名頂替現象，住院期間主動核實是否存在掛床住院現象，做到發(fā)現一起制止一起。二是針對病情，做出合理的診療方案，充分為患者考慮，不延長或縮短患者的住院時間，不分解服務次數，不分解收費，出院帶藥按照規(guī)定劑量執(zhí)行。三是認真執(zhí)行出入院診斷符合率。
在特殊檢查治療方面，我院要求醫(yī)生要針對不同病人的不同病情，做出合理的診療方案，如有需要進行特殊檢查治療，需認真、仔細、真實填寫申請單，并嚴格按照程序辦理。不得出現違規(guī)和亂收費現象。
在藥品的管理和使用方面，一是對藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施收費實行明碼標價，并提供費用明細清單。二是嚴格執(zhí)行藥品目錄的規(guī)定范圍不擅自擴大或縮小藥品的使用范圍，對就診人員要求需用目錄外藥品、診療項目，事先要征求參保人員同意。三是使用經藥品監(jiān)督部門檢查無藥品質量問題。四是嚴格按照醫(yī)保藥品費用占醫(yī)療總費用的比例，堅決杜絕此類事件發(fā)生。
鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質量自查報告篇十三
衛(wèi)生院醫(yī)療安全自查報告為加強醫(yī)療安全管理，防范各類事故的發(fā)生，保障人民生命及財產安全，我院按照醫(yī)療質量管理年活動方案的要求，對我鎮(zhèn)醫(yī)療安全工作進行了認真自查，現將自查情況匯報如下：
通過自查，共查處問題5條，制定整改措施5條，其中近期需要解決的4條，逐步解決的1條。
1、衛(wèi)生院人員缺少，一身兼多職，造成無證上崗現象較為突出。
2、個別醫(yī)務人員不能熟記核心醫(yī)療制度，在實際工作中，門診日志、處方書寫、病例書寫、技術操作不夠規(guī)范。
3、個別醫(yī)務人員未嚴格執(zhí)行交接班制度，有時出現無交接班記錄。
4、防保工作中兒童接種的表、薄、卡、冊不健全。
5三基三嚴的`培訓時間不足，力度不夠強。
1、針對無證上崗存在的問題。我院在未安排新的專業(yè)上崗人員前，暫且采取有執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)務人員來帶好無證人員上崗，保證醫(yī)療安全。
2、針對個別醫(yī)務人員不能熟記核心醫(yī)療制度存在的問題。我們在近期組織醫(yī)務人員集中學習，認真執(zhí)行崗位職責制度、13項醫(yī)療核心制度、診療標準及護理操作規(guī)范等，以確保醫(yī)療護理安全。
3、針對個別醫(yī)務人員不執(zhí)行交接班制度存在的問題。查出后停發(fā)值班費，對其進行警告并按照院規(guī)進行嚴厲處罰。
4、針對防保工作存在的問題。單位在嚴重缺員的情況下，克服困難、加大力度，增加人員，同時進一步完善防保軟件，建立健全合格的表簿卡冊。
5、針對三基三嚴的培訓時間不足，力度不強的問題。首先要加強領導、提高認識、制定計劃、狠抓三基三嚴培訓，認真組織學習專業(yè)知識，提高業(yè)務水平，注重人才培養(yǎng)。
組長：
副組長：成員：辦公室下設醫(yī)務科。主任：
電話：
鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質量自查報告篇十四
醫(yī)療安全（不良）事件報告時發(fā)現醫(yī)療過程中存在的安全隱患、防范醫(yī)療事故、提高醫(yī)療質量、保障患者安全、促進醫(yī)學發(fā)展和保護患者利益的重要措施。為達到衛(wèi)生部提出的病人安全目標，落實建立與完善主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的要求，特制定本制度。
規(guī)范醫(yī)療安全（不良）事件的主動報告，增強風險防范意識，及時發(fā)現醫(yī)療不良事件和安全隱患，將獲取的醫(yī)療安全信息進行分析，反饋并從醫(yī)院管理體系、運行機制及規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。
適用于院本部發(fā)生的醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的主動報告；但藥品不良反應/事件、醫(yī)療器械不良事件、輸血不良反應、院內感染個案報告需按特定的報告表格和程序上報，不屬本醫(yī)療安全（不良）事件報告內容之列。
（一）定義。
醫(yī)療安全（不良）事件是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。
（二）等級劃分。
醫(yī)療安全（不良）事件按事件的嚴重程度分4個等級：
i級事件（警告事件）——非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。
ii級事件（不良后果事件）——在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。
iii級事件（未造成后果事件）——雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體及功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。
iv級事件（隱患事件）——由于及時發(fā)現錯誤，但未形成事實。
（一）i級和ii級事件屬于強制性報告范疇，報告原則應遵照國務院《醫(yī)療事故條例》、衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定》以及我院《差錯、事故登記報告處理制度》執(zhí)行。
（二）iii、iv級事件報告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點。
1、自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參與（或退出）的權利，提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為。
2、保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門信息完全保密。報告人可通過網絡、信件等多種形式具名或匿名報告，相關職能部門將嚴格保密。
3、非處罰性：報告內容不作為對報告人或他人違章處罰的依據，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據。
4、公開性：醫(yī)療安全信息在院內通過相關職能部門公開和公示，分享醫(yī)療安全信息及其分析結果，用于醫(yī)院和科室的質量持續(xù)改進。公開的內容僅限于事例的本身信息，不涉及報告人和被報告人的個人信息。
醫(yī)務人員和相關科室：
1、識別與報告各類醫(yī)療安全（不良）事件，并提出初步的質量改進建議。
2、相關科室負責落實醫(yī)療安全（不良）事件的持續(xù)質量改進措施的實施。
根據醫(yī)療安全（不良）事件所屬類別不同，我院劃分為7類：
1、病房診治問題：包括錯誤診斷、嚴重漏診、錯誤治療、治療不及時、院內感染等。2、不良治療：包括錯用藥、多用藥、漏用藥、藥物不良反應、輸液反應、輸血反應等。3、意外事件：包括跌倒、墜床、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等。
4、輔助診查問題：包括報告錯誤、標本喪失、標本錯誤、檢查過程中出現嚴重并發(fā)癥等。5、手術相關問題：如手術患者、部位和術式選擇錯誤、患者術后死亡、術中術后出現并發(fā)癥、手術器械遺留在體內、住院期間同一手術的再次手術、麻醉相關事件等。6、醫(yī)患溝通：包括醫(yī)患溝通不良、醫(yī)患言語沖突、醫(yī)患行為沖突等。7、其他非上列導致醫(yī)療不良后果的事件。
（一）發(fā)生或者發(fā)現已導致或可能導致醫(yī)療事故的醫(yī)療安全（不良）事件時，醫(yī)務人員除了立即采取有效措施，防止損害擴大外，應立即向所在科室負責人報告，科室負責人應及時向醫(yī)務部門、護理部門或質量控制科報告。
（二）i、ii級事件報告流程。
1、主管醫(yī)護人員或值班人員在發(fā)生或發(fā)現i、ii級事件時，應按我院《差錯、事故登記報告處理制度》的程序進行上報。
2、當事科室需在2個工作日內填寫《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，并上交護理部或醫(yī)務科。
（三）iii、iv級事件報告流程。
報告人在5個工作日內填報《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，并提交至護理部或醫(yī)務科。
1、鼓勵自愿報告，對主動報告且積極整改者，視情節(jié)輕重可減輕或免于處罰。對阻止重大安全事故發(fā)生的報告者予以200—500元現金獎勵。
2、隱瞞不報經查實，視情節(jié)輕重給予50—2000元的處罰；由此引發(fā)糾紛或事故的另按本院醫(yī)療糾紛處置辦法處罰。
3、醫(yī)患關系辦每季度對收集到的不良事件報告進行分析，公示處理結果及有關的好建議，跟蹤處理、整改意見的落實情況。
4、每年由院醫(yī)療質量管理委員會對不良事件報告中的突出個人和集體提出獎勵建議并報請院務會通過。
鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質量自查報告篇十五
為加強醫(yī)院病原微生物實驗室生物安全管理工作，確保創(chuàng)建平安醫(yī)院目標的實現，我院檢驗室根據吉林省《病原微生物實驗室生物安全管理條例》的相關內容，對醫(yī)院實驗室安全管理工作進行了認真自查，對相關人員進行了再次的細致培訓，提高他們生物安全的意識及掌握必要的生物安全知識。
通過本次自查我們發(fā)現存在如下問題：
1、采集標本實驗室，血液和尿液標本未分區(qū)。
2、實驗室工作區(qū)域，清潔區(qū)和污染區(qū)分區(qū)不明顯。
3、污物處理分裝不夠明細，垃圾處理不及時。
針對存在的問題，我院做出了如下整改措施：
1、明確各種標本采集和存放的區(qū)域，并設立醒目標示。
2、加強實驗室人員對基礎知識的學習，明確相關分區(qū)，并設立標示。
3、加強實驗室生物安全管理工作，狠抓各項規(guī)章制度的落實。醫(yī)院檢驗室根據《病原微生物實驗室生物安全管理條例》的相關規(guī)定進行學習，并定期對有關生物安全各項規(guī)章制度的運行情況進行檢查，對存在的問題及時進行整改。實驗室所從事的實驗活動均嚴格遵守有關的國家標準和實驗室技術規(guī)范、操作規(guī)程，并指定專人監(jiān)督檢查實驗室技術規(guī)范和操作規(guī)程的落實情況。同時，對檢查情況進行詳細記錄，定期召開會議討論工作中發(fā)現的`問題，及時糾正。
4、嚴格醫(yī)療廢物的處理。
我院化驗室將按照縣級人民政府衛(wèi)生行政主管部門,環(huán)境保護行政主管部門的要求,自行就地處置其產生的醫(yī)療廢物.使用后的一次性醫(yī)療器具和容易致人損傷的醫(yī)療廢物應當消毒并作毀形處理.能夠焚燒的及時焚燒.不能焚燒的,消毒后集中填埋.
5、實驗室生物安全突發(fā)事件的處理工作。
在此次自檢中，我院實驗室對以前制訂的處置意外事件的應急指揮和處置體系，進一步進行了修訂，使之能滿足實際工作的需要。
6、提高意識，加強學習。
組織檢驗人員對《病原微生物實驗室生物安全管理條例》進行全面系統的學習，同時加強了實驗室的準入制度的管理，標明實驗室類型、負責人及其聯絡方式。加強了個人安全防護，并要求檢驗人員嚴格遵守標準的操作規(guī)程進行檢驗。
鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質量自查報告篇十六
根據《龍巖市衛(wèi)生計生委轉發(fā)國家衛(wèi)生計生委辦公廳進一步加強醫(yī)療安全管理和風險防范工作的通知》文件，我院根據《福建省2017年加強醫(yī)療安全管理專項整治活動方案》開展自查工作，現將自查情況報告如下：
為更好的開展醫(yī)療安全管理和風險防范工作，建立健全組織架構。醫(yī)院成立了醫(yī)療質量管理委員會（汀中醫(yī)〔2016〕34號）。院長作為醫(yī)療安全管理工作的第一責任人，任醫(yī)療質量管理委員會主任。落實了主體責任，也加強了組織領導。
接下來工作重點是制定并嚴格落實各級人員崗位職責。
為迎接二甲評審工作，醫(yī)院按照《醫(yī)療質量管理辦法》等相關文件要求，細化了醫(yī)療質量安全核心制度，并匯編成冊。印制了《汀州中醫(yī)院核心制度》（內容包含20項）、《工作制度與崗位職責》、《衛(wèi)生法規(guī)及文件匯編》、《汀州中醫(yī)院員工教育手冊》叢書，并及時下發(fā)到科室及個人。醫(yī)院醫(yī)務人員認真貫徹執(zhí)行各項規(guī)范、指南、操作規(guī)程等。醫(yī)院規(guī)模、人員、設施符合標準，醫(yī)療服務行為規(guī)范。
下一步工作重心是建立醫(yī)療質量（安全）不良事件信息采集、記錄和報告相關制度。建立健全醫(yī)療安全評價和監(jiān)管體系，完善相關工作制度、應急預案和工作流程，充分運用信息化手段加強日常管理和監(jiān)督檢查，確保各項制度措施落實到位。
為迎接二甲評審工作，醫(yī)院各部門、相關環(huán)節(jié)，包括重點環(huán)節(jié)、重點病種等的相關制度和規(guī)范是比較完善。
但對于醫(yī)院重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點病種的醫(yī)療安全風險監(jiān)控和管理、節(jié)假日、周末等時段的醫(yī)療安全管理還是有待加強。因此，這部分工作將是醫(yī)院日后的工作重心。
醫(yī)院將通過院務會、科主任會、業(yè)務學習等，加大培訓宣傳醫(yī)療安全意識和風險防范意識的力度，增強全院職工特別是醫(yī)務人員醫(yī)療安全意識和風險防范意識，重點做好新入職醫(yī)務人員、實習進行人員、返聘人員等安全教育和風險管理。強化“三基”訓練、加強“三嚴”教育，不斷提高醫(yī)務人員臨床服務能力和技術水平。
鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質量自查報告篇十七
根據xxx衛(wèi)生局關于開展“三好一滿意”活動醫(yī)療質量安全整頓活動的要求，我院對重點科室、重點部門進行了全面的檢查?，F就自查結果及整改措施匯報如下：
（一）某些醫(yī)療管理制度還有落實不到位。
個別醫(yī)務人員醫(yī)療質量安全意識不夠高，對首診醫(yī)師負責制、查對制度、病例討論制度、會診制度、轉科轉院制度等核心制度不能很好的落實。
（二）抗菌藥物的應用仍存在不合理的現象。
個別醫(yī)務人員抗菌藥物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素；圍手術期預防用藥不合理，抗生素使用時間過長。
（三）住院病歷書寫中還存在的問題。
1、字跡潦草，有涂改，姓名、住院號不相符等情況。
2、病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗結果缺少分析，查房記錄內容分析少，過于形式化。
3、存在知情同意書告知、簽字不規(guī)范、藥品及一次性高低值耗材等自費項目未簽知情同意書。
（一）進一步加強質量安全教育，提高醫(yī)務人員的安全、質量意識。
醫(yī)務人員普遍存在重視專業(yè)知識而輕視質量管理知識的學習，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用于日常醫(yī)療工作中，就難以保證質量目標的實現。質量管理是一門學科，要想提高醫(yī)療質量，不但要學習醫(yī)學理論、醫(yī)療技術，還要學習質量管理的基本知識，不斷更新質量管理理念，適應社會的需求。只有使醫(yī)務人員樹立起正確的質量管理意識，掌握質量管理方法，才能變被動的質量控制為主動的自我質量控制。因此，培訓全體醫(yī)務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫(yī)療質量的基礎工作之一。首先要加強醫(yī)療相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度。醫(yī)務人員務必掌握心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。
1、院辦已制定獎懲措施，保證醫(yī)務人員在醫(yī)院執(zhí)業(yè)時要有好的服務態(tài)度。態(tài)度決定一切，只有端正態(tài)度，才能認準出發(fā)點。要時時刻刻謹記我們是為了治病救人，病人的利益高于一切。決不允許在診療工作中找任何借口對病人采取冷漠、推諉、粗暴等不負責任的態(tài)度。無論什么時候，什么場合，不管什么情況下，發(fā)生什么事情，都不要帶不良情緒與病人打交道。要善于調節(jié)自我，始終保持良好精神狀態(tài)上崗，把自己陽光的一面充分地展現給患者。
（二）滿足患者心理需要，密切醫(yī)患關系，減少糾紛發(fā)生，營造和諧就診環(huán)境。
患者在醫(yī)院內的心理是十分復雜的，他們需要被關懷，被尊重，被接納，需要了解他的診斷、治療信息，需要安全感并渴望早日康復，同時他們還會有對今后家庭、工作等社會問題的種種憂慮。這些都需要醫(yī)護人員很好地了解，予以解決或滿足。首先，醫(yī)護人員在接診時必須著裝整齊、態(tài)度和藹、精力充沛，主動向患者介紹自己是其分管的醫(yī)生或護士，使患者得到一個良好的印象，對醫(yī)護人員產生信任感和有所依托感，使患者情緒穩(wěn)定，家屬滿意放心，在診治過程中才能主動配合，建立起主動合作型的醫(yī)患關系?；颊吆图覍僭谥委熯^程中，可能會迫切地要求醫(yī)護人員及時為他們傳達診斷治療信息，這也是患者和家屬的權利。所以醫(yī)護人員必須及時和他們溝通，征求他們的意見，使患者及家屬能主動配合，達到預期的目的。如果不能和患者及家屬經常交流病情和治療計劃，對他們需要了解的不能滿足，也會造成誤解甚至引起醫(yī)療糾紛。
鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質量自查報告篇十八
為貫徹x市社醫(yī)字【20xx】29號文件精神，響應xx市醫(yī)保局服務質量管理考評和分級管理的要求；現就20xx年度自查結果作如下小結：
自我院成為醫(yī)保定點醫(yī)院以來，一直都在醒目位置懸掛醫(yī)療保險定點標識牌；在醫(yī)療保險局的正確領導及指導下就，建立健全了各項規(guī)章制度及租住機構，成立了以xxx為組長、xxx為副組長的領導小組，并指定xxx為專職管理人員；同時建立了與基本醫(yī)療保險管理制度相適應的醫(yī)院內部管理制度和措施，如基本醫(yī)療保險轉診制度、住院流程、醫(yī)療保險工作制度、收費票據管理制度、門診制度；定期在醫(yī)院宣傳欄中宣傳基本醫(yī)療保險的政策法規(guī)，醫(yī)保就醫(yī)流程和各項收費標準，并在年初做好年度計劃和年終做好年度工作總結；高度重視上級領導部門組織的各項醫(yī)保會議，做到不缺席、不遲到、早退，認真對待醫(yī)保局布置的各項任務，并按時報送各項數據、報表。
我院自建院以來，一直提倡優(yōu)質服務、設施完整、方便參保人員就醫(yī)；嚴格執(zhí)行診療護理常規(guī)，認真落實首診醫(yī)師責任制度及各項責任制度，強調病歷診斷記錄完整，對醫(yī)生開出的處方和病歷有專職人員進行整理歸檔；定期組織醫(yī)生進行業(yè)務和職業(yè)道德培訓，做到對病人負責從病人角度出發(fā)，不濫檢查、濫用藥，針對病人病情，進行合理檢查治療、合理用藥；對就診人員進行仔細的身份驗證，杜絕冒名頂替就診現象；對藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施收費實行明碼標價，并對病人提供費用明細清單。嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險用藥管理規(guī)定，嚴格執(zhí)行醫(yī)保用藥審批制度。
在參保人員住院治療方面，一是嚴格執(zhí)行診療護理常規(guī)和技術操作規(guī)程，認真落實首診醫(yī)師責任制度、三級醫(yī)師查房制度、交接班制度、疑難危重病歷討論制度、病歷書寫制度、會診制度、手術分級管理制度。完善醫(yī)療質量管理控制體系。二是各種單據填寫完整、清楚、真實、準確，醫(yī)囑及各項檢查、收費記錄完整、清楚無涂改，并向病人提供住院費用清單，認真執(zhí)行自愿項目告知制度，做到不強迫。三是嚴格按照醫(yī)療保險標準，將個人負擔費用嚴格控制在30%以內，超醫(yī)保范圍的費用嚴格控制在15%內。
在出入院方面，一是入院方面，嚴格對入院人員進行仔細的身份驗證，堅決杜絕冒名頂替現象，住院期間主動核實是否存在掛床住院現象，做到發(fā)現一起制止一起。二是針對病情，做出合理的診療方案，充分為患者考慮，不延長或縮短患者的住院時間，不分解服務次數，不分解收費，出院帶藥按照規(guī)定劑量執(zhí)行。三是認真執(zhí)行出入院診斷符合率。
在特殊檢查治療方面，我院要求醫(yī)生要針對不同病人的不同病情，做出合理的診療方案，如有需要進行特殊檢查治療，需認真、仔細、真實填寫申請單，并嚴格按照程序辦理。不得出現違規(guī)和亂收費現象。
在藥品的管理和使用方面，一是對藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施收費實行明碼標價，并提供費用明細清單。二是嚴格執(zhí)行藥品目錄的規(guī)定范圍不擅自擴大或縮小藥品的使用范圍，對就診人員要求需用目錄外藥品、診療項目，事先要征求參保人員同意。三是使用經藥品監(jiān)督部門檢查無藥品質量問題。四是嚴格按照醫(yī)保藥品費用占醫(yī)療總費用的比例，堅決杜絕此類事件發(fā)生。
鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質量自查報告篇十九
根據醫(yī)療機構醫(yī)療質量安全整頓活動的要求，我院對重點科室、重點部門進行了全面的檢查?，F就自查結果及整改意見、措施和具體整改責任落實匯報如下：
（一）我院有健全的安全管理體系，職責明確，責任到人。我們制定了醫(yī)療質量及安全管理方案與考核標準，健全完善了各項醫(yī)療管理制度職責。醫(yī)療質量管理按照管理方案和考核標準的要求，定期深入科室進行監(jiān)督檢查，督促核心制度的落實，檢查結果以質量分的形式與醫(yī)院績效考核方案掛鉤，有效地促進了醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理的持續(xù)改進。
（二）加強了醫(yī)療質量和醫(yī)療安全教育，醫(yī)務人員的安全意識不斷提高。
我們通過安全大會的形式，對全員進行質量安全教育，并與各科室有關人員簽定安全責任書。加強了法律、法規(guī)及規(guī)章制度的培訓和考核。舉辦了“醫(yī)療質量安全”等培訓。安全檢查檢查結束后，院質量控制科召開會議，認真研究分析檢查中發(fā)現的問題和糾紛隱患，找出核心問題和整改措施，然后召開科長、護士長、業(yè)務骨干會議進行質量講評，有效促進了醫(yī)療質量的提高。
加強三基、三嚴的培訓與考核，按照年初三基培訓考核計劃，各科室每季度必須考核一次，醫(yī)務科、護理部每半年必須舉辦一次全院性的三基考核，參考率、合格率務必達95%以上。
（三）健全了防范醫(yī)療事故糾紛、防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的預案，建立了醫(yī)療糾紛防范和處理機制。
（四）護理管理方面。
（1）護理管理組織。
能夠嚴格按照《護士條例》規(guī)定實施護理管理工作，組織護士長及護理人員認真學習了《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執(zhí)業(yè)。
（2）護理人力資源管理。
每年制定護士在職培訓計劃，包括三基學習、業(yè)務講座、護理查房等。按計劃認真執(zhí)行完成。
（3）臨床護理管理。
樹立人性化服務理念，確保將患者知情同意落到實處。對圍手術期患者實施術前訪視和術后回訪，設計了規(guī)范的計劃。各科室高度重視健康教育工作，制定了健康教育內容。
（五）、醫(yī)院感染管理。
（1）建立健全了醫(yī)院感染管理組織。
（2）醫(yī)院感染控制管理組織的工作職責得到了落實。
我院根據實際情況和任務要求，每年制定醫(yī)院感染管理工作計劃，做到組織落實、責任到人。每年召開醫(yī)院感染管理會議，總結近期醫(yī)院感染管理工作情況，解決日常工作中發(fā)現的帶有普遍性的問題，布置下一時期的工作重點。
（4）認真開展了醫(yī)院感染控制與消毒隔離監(jiān)測工作，降低了醫(yī)院感染率，從未發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行現象。加強了一次性使用用品的管理。各科室嚴格執(zhí)行“一次性使用無菌醫(yī)療用品管理辦法”，一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品由設備科統一購進、儲存和發(fā)放，“三證”齊全。各科室按需領取，做到先領先用，有效期內使用。一次性使用用品用后，由專人集中回收，禁止重復使用和回流市場。
（一）某些醫(yī)療管理制度還有落實不夠的地方。
個別醫(yī)務人員質量安全意識不夠高，對首診醫(yī)師負責制、病例討論制度等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應付的情況?；颊卟∏樵u估制度不健全，對手術病人的風險評估，僅限于術前討論或術前小結中，還沒建立起書面的風險評估制度。
（二）抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象。
個別醫(yī)務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科圍手術期預防用藥不合理，抗生素應用檔次過高，時間過長。
（三）住院病歷書寫中還存在不少問題。
1、病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗結果缺少分析，查房內容分析少，有的象記流水帳。
2、存在知情同意書漏簽字、自費用藥未簽知情同意書。
（一）進一步加強質量安全教育，提高醫(yī)務人員的安全、質量意識。
醫(yī)務人員普遍存在重視專業(yè)知識而輕視質量管理知識的學習，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用與日常醫(yī)療工作中，就很難保證質量目標的實現。質量管理是一門學科，要想提高醫(yī)療質量，不但要學習醫(yī)學理論、醫(yī)療技術，還要學習質量管理的基本知識，不斷更新質量管理理念，適應社會的需求。只有使醫(yī)務人員樹立起正確的質量管理意識，掌握質量管理方法，才能變被動的質量控制為主動的自我質量控制。因此，培訓全體醫(yī)務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫(yī)療質量的基礎工作之一。首先要加強醫(yī)療相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度、各級人員職責的培訓。我院花大力氣進行了制度建設，匯編了各種法律法規(guī)、制度及各級人員職責。要認真組織學習《醫(yī)院工作人員崗位職責》、《醫(yī)院常用法律法規(guī)選編》、《醫(yī)療質量與安全管理手冊》，醫(yī)務人員務必掌握相關法律法規(guī)、核心制度、人員職責，20xx年3月份組織一次全員醫(yī)技、法規(guī)、制度、職責等有關知識的考核，成績記入個人檔案。加強醫(yī)務人員的質量管理基本知識的學習，提高醫(yī)務人員的質量意識、安全意識與防范意識。
（二）加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實。
1、醫(yī)務科要進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫(yī)療質量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。
2、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不能流于形式?？剖邑撠熑艘匾暼柧?，要經常對醫(yī)務人員講三基學習的重要性，這對提高醫(yī)務人員的技術水平至關重要。
3、加強病案質量的管理。
要進一步健全相關制度及病歷檢查標準，以制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉。
4、進一步加強醫(yī)院感染的監(jiān)控。
要進一步在醫(yī)院感染病例監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測等工作上下大功夫，嚴格執(zhí)行各項醫(yī)院感染管理制度，要將工作做細，不能應付。要進一步加大醫(yī)院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫(yī)務人員都要認識到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環(huán)節(jié)。發(fā)揮科室醫(yī)院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報。
5、進一步加強抗菌藥物的使用管理。
根據衛(wèi)生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度，注重監(jiān)控圍手術期預防用藥情況。要進一步落實抗菌藥物分級管理制度，在門診工作站設置處方權限，保證制度的落實。提高細菌培養(yǎng)、藥敏試驗率，保證合理使用抗。
（三）進一步加強職業(yè)道德教育，切實提高醫(yī)務人員的服務水平。
1、根據衛(wèi)生部《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》的要求，對醫(yī)務人員進行醫(yī)德教育。讓醫(yī)務人員明確：“醫(yī)家首在立品”，醫(yī)德是醫(yī)務人員從業(yè)的行為規(guī)范和自律操守。要樹立全心全意為人民服務的理念，培養(yǎng)謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風，立志做一個醫(yī)德高尚，受人尊敬的醫(yī)務人員。每位醫(yī)師都要熟記《醫(yī)師嚴格自律與誠信服務公約的內容》，要真正樹立起“以人為本”、“以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。
2、院辦已制定獎懲措施，保證醫(yī)務人員在醫(yī)院執(zhí)業(yè)時要有好的服務態(tài)度。態(tài)度決定一切，只有端正態(tài)度，才能認準出發(fā)點。要時時刻刻謹記我們是為了治病救人，病人的利益高于一切。決不允許在診療工作中找任何借口對病人采取冷漠、推諉、粗暴等不負責任的態(tài)度。無論什么時候，什么場合，不管什么情況下，發(fā)生什么事情，都不要帶不良情緒與病人打交道。要善于調節(jié)自我，始終保持良好精神狀態(tài)上崗，把自己陽光的一面充分地展現給患者。
（四）滿足患者心理需要，密切醫(yī)患關系，減少糾紛發(fā)生，營造和諧就診環(huán)境。
患者在醫(yī)院內的心理是十分復雜的，他們需要被關懷，被尊重，被接納，需要了解他的診斷、治療信息，需要安全感并渴望早日康復，同時他們還會有對今后家庭、工作等社會問題的種種憂慮。這些都需要醫(yī)護人員很好地了解，予以解決或滿足。首先，醫(yī)護人員在接診時必須著裝整齊、態(tài)度和藹、精力充沛，主動向患者介紹自己是其分管的醫(yī)生或護士，使患者得到一個良好的印象，對醫(yī)護人員產生信任感和有所依托感，使患者情緒穩(wěn)定，家屬滿意放心，在診治過程中才能主動配合，建立起主動合作型的醫(yī)患關系?；颊吆图覍僭谥委熯^程中，可能會迫切地要求醫(yī)護人員及時為他們傳達診斷治療信息，這也是患者和家屬的權利。所以醫(yī)護人員必須及時和他們溝通，征求他們的意見，使患者及家屬能主動配合，達到預期的目的。如果不能和患者及家屬經常交流病情和治療計劃，對他們需要了解的不能滿足，也會造成誤解甚至引起醫(yī)療糾紛。
鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質量自查報告篇二十
依據區(qū)衛(wèi)計局關于醫(yī)療機構醫(yī)療質量安全整頓活動的要求，我院對全院和重點科室、重點部門進行了全面的檢查。
現就自查結果及整改意見、措施和具體整改責任落實匯報如下：
（一）我院有較健全的安全管理體系，職責明確，責任到人。我們制定了醫(yī)療質量及安全管理方案與考核標準，健全完善了各項醫(yī)療管理制度職責。
醫(yī)療質量管理按照管理方案和考核標準的要求，定期深入科室進行監(jiān)督檢查，督促核心制度的落實，檢查結果以量化打分的形式與醫(yī)院績效考核方案掛鉤，有效地促進了醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理的持續(xù)改進。
（二）加強了醫(yī)療質量和醫(yī)療安全教育，促進了醫(yī)務人員的安全意識不斷提高。我們通過安全大會的形式，對全員進行質量安全教育。加強了法律、法規(guī)及規(guī)章制度的培訓和考核。舉辦了“醫(yī)療質量安全”等培訓。醫(yī)院質召開會議，認真研究分析自我檢查中發(fā)現的問題和隱患，找出問題原因和整改措施，然后召開護士長、業(yè)務骨干會議進行質量講評，有效促進了醫(yī)療質量的提高。加強三基、三嚴的培訓與考核，按照年初三基培訓考核計劃，每季度考核一次，醫(yī)務科、護理部每半年必須舉辦一次全院性的三基考核。
（三）健全了防范醫(yī)療事故糾紛、防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的預案，建立了醫(yī)療糾紛防范和處理機制。
（四）護理管理方面
（1）護理管理組織能夠嚴格按照《護士條例》規(guī)定實施護理管理工作，組織護士長及護理人員認真學習了《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執(zhí)業(yè)。
（2）護理人力資源管理每年制定護士在職培訓計劃，包括三基學習、業(yè)務講座、護理查房等。按計劃認真執(zhí)行完成。
（3）臨床護理管理
樹立人性化服務理念，確保將患者知情同意落到實處。各科室高度重視健康教育工作，制定了健康教育內容。
（五）、醫(yī)院感染管理
（2）醫(yī)院感染控制管理組織的工作職責得到了落實。我院根據實際情況和任務要求，每年制定醫(yī)院感染管理工作計劃，做到組織落實、責任到人。每年召開醫(yī)院感染管理會議，總結近期醫(yī)院感染管理工作情況，解決日常工作中發(fā)現的帶有普遍性的問題，布置下一時期的工作重點。
（3）加強了醫(yī)院感染管理知識的培訓，不斷提高醫(yī)護人員的醫(yī)院感染控制和消毒隔離意識
（4）認真開展了醫(yī)院感染控制與消毒隔離監(jiān)測工作，降低了醫(yī)院感染率，未發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行現象。加強了一次性使用用品的管理。
各科室嚴格執(zhí)行“一次性使用無菌醫(yī)療用品管理辦法”，一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品由設備科統一購進、儲存和發(fā)放，“三證”齊全。各科室按需領取，做到先領先用，有效期內使用。一次性使用用品用后，由專人集中回收，禁止重復使用和回流市場。
（一）醫(yī)療管理制度還有落實不夠的地方。個別醫(yī)務人員質量安全意識不夠高，對首診醫(yī)師負責制、病例討論制度等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應付的情況?；颊卟∏樵u估制度還不健全。
（二）抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象。
個別醫(yī)務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；抗生素應用檔次過高，時間過長。
（三）住院病歷書寫中還存在不少問題。
1、病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗結果缺少分析，查房內容分析少，有的象記流水帳。
2、存在知情同意書簽字不規(guī)范、自費用藥未簽知情同意書。
（一）進一步加強質量安全教育，提高醫(yī)務人員的安全、質量意識。醫(yī)務人員普遍存在重視專業(yè)知識而輕視質量管理知識的學習，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用與日常醫(yī)療工作中，就很難保證質量目標的實現。
質量管理是一門學科，要想提高醫(yī)療質量，不但要學習醫(yī)學理論、醫(yī)療技術，還要學習質量管理的基本知識，不斷更新質量管理理念，適應社會的需求。只有使醫(yī)務人員樹立起正確的質量管理意識，掌握質量管方法，才能變被動的質量控制為主動的自我質量控制。
因此，培訓全體醫(yī)務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫(yī)療質量的基礎工作之一。
首先要加強醫(yī)療相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度、各級人員職責的培訓。我院花大力氣進行了制度建設，整理了各種法律法規(guī)、制度及各級人員職責。
要認真組織學習《醫(yī)院工作人員崗位職責》、《醫(yī)院常用法律法規(guī)選編》 、《醫(yī)療質量與安全管理手冊》醫(yī)務人員務必掌握相關法律法規(guī)、核心制度、人員職責。
加強醫(yī)務人員的質量管理基本知識的學習，提高醫(yī)務人員的質量意識、安全意識與防范意識。
（二）加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實。
1、醫(yī)院要進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫(yī)療質量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，要有一定要通過經濟處罰，給予懲戒。
2、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不能流于形式。
科室負責人要重視三基訓練，要經常對醫(yī)務人員講三基學習的重要性，保證每季度進行一次科內考核，提高醫(yī)務人員的技術水平。
3、組織一次技能考核，提高醫(yī)務人員的操作水平。
4、加強病案質量的管理。
要進一步健全相關制度及病歷檢查標準，要制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時歸檔。
5、進一步加強醫(yī)院感染的監(jiān)控。
要進一步在醫(yī)院感染病例監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測等工作上下大功夫，嚴格執(zhí)行各項醫(yī)院感染管理制度，要將工作做細，不能應付。要進一步加大醫(yī)院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫(yī)務人員都要認識到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環(huán)節(jié)。發(fā)揮科室醫(yī)院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的發(fā)生。
5、進一步加強抗菌藥物的使用管理。根據衛(wèi)生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度，注重監(jiān)控臨床預防用藥情況。
要進一步落實抗菌藥物分級管理制度，保證制度的落實。
保證合理使用抗菌藥。
（三）進一步加強職業(yè)道德教育，切實提高醫(yī)務人員的服務水平。
1、根據衛(wèi)生部《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》的要求，對醫(yī)務人員進行醫(yī)德教育。
讓醫(yī)務人員明確：“醫(yī)家首在立品”，醫(yī)德是醫(yī)務人員從業(yè)的行為規(guī)范和自律操守。
要樹立全心全意為人民服務的理念，培養(yǎng)謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風，立志做一個醫(yī)德高尚，受人尊敬的醫(yī)務人員。每位醫(yī)師都要熟記《醫(yī)師嚴格自律與誠信服務公約的內容》，要真正樹立起“以人為本” 、“以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。
2、院辦要制定獎懲措施，保證醫(yī)務人員在醫(yī)院執(zhí)業(yè)時要有好的服務態(tài)度。
態(tài)度決定一切，只有端正態(tài)度，才能認準出發(fā)點。
要時時刻刻謹記我們是為了治病救人，病人的利益高于一切。
決不允許在診療工作中找任何借口對病人采取冷漠、推諉、粗暴等不負責任的態(tài)度。
無論什么時候，什么場合，不管什么情況下，發(fā)生什么事情，都不要帶不良情緒與病人打交道。
要善于調節(jié)自我，始終保持良好精神狀態(tài)上崗，把自己陽光的一面充分地展現給患者。
四）滿足患者心理需要，密切醫(yī)患關系，減少糾紛發(fā)生，營造和諧就診環(huán)境。
患者在醫(yī)院內的心理是十分復雜的，他們需要被關懷，被尊重，被接納，需要了解他的診斷、治療信息，需要安全感并渴望早日康復。同時，他們還會有對今后家庭、工作等社會問題的種種憂慮。這些都需要醫(yī)護人員很好地了解，予以解決或寬慰。首先，醫(yī)護人員在接診時必須著裝整齊、態(tài)度和藹、精力充沛，主動向患者介紹自己是其分管的醫(yī)生或護士，使患者得到一個良好的印象，對醫(yī)護人員產生信任感和有所依托感，使患者情緒穩(wěn)定，家屬滿意放心，在診治過程中才能主動配合，建立起主動合作型的醫(yī)患關系?；颊吆图覍僭谥委熯^程中，可能會迫切地要求醫(yī)護人員及時為他們傳達診斷治療信息，這也是患者和家屬的知情權利。所以醫(yī)護人員必須及時和他們溝通，征求他們的意見，使患者及家屬能主動配合，達到預期的目的。
鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質量自查報告篇二十一
為加強醫(yī)療安全管理，防范各類事故的發(fā)生，保障人民生命及財產安全，我院按照“醫(yī)療質量管理年”活動方案的要求，對我院醫(yī)療安全工作進行了認真自查，現將自查情況匯報如下：
一、自查情況。
通過自查，共查處問題5條，制定整改措施5條，其中近期需要解決的4條，逐步解決的1條。
1、衛(wèi)生院人員缺少，一身兼多職，造成無證上崗現象較為突出。
2、個別醫(yī)務人員不能熟記核心醫(yī)療制度，在實際工作中，門診日志、處方書寫、病例書寫、技術操作不夠規(guī)范。
3、個別醫(yī)務人員未嚴格執(zhí)行交接班制度，有時出現無交接班記錄。
4、防保工作中兒童接種的表、薄、卡、冊不健全。5“三基三嚴”的培訓時間不足，力度不夠強。
二、整改措施。
1、針對無證上崗存在的`問題。我院在未安排新的專業(yè)上崗人員前，暫且采取有執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)務人員來帶好無證人員上崗，保證醫(yī)療安全。
2、針對個別醫(yī)務人員不能熟記核心醫(yī)療制度存在的問題。我們在近期組織醫(yī)務人員集中學習，認真執(zhí)行崗位職責制度、13項醫(yī)療核心制度、診療標準及護理操作規(guī)范等，以確保醫(yī)療護理安全。
3、針對個別醫(yī)務人員不執(zhí)行交接班制度存在的問題。查出后停發(fā)值班費，對其進行警告并按照院規(guī)進行嚴厲處罰。
4、針對防保工作存在的問題。單位在嚴重缺員的情況下，克服困難、加大力度，增加人員，同時進一步完善防保軟件，建立健全合格的表簿卡冊。
5、針對“三基三嚴”的培訓時間不足，力度不強的問題。首先要加強領導、提高認識、制定計劃、狠抓“三基三嚴”培訓，認真組織學習專業(yè)知識，提高業(yè)務水平，注重人才培養(yǎng)。
鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質量自查報告篇二十二
一、統一思想，樹立醫(yī)療質量工作是永恒的主題、醫(yī)療質量工作是重中之重的觀念。并制定全年質量工作的計劃要點，包括醫(yī)療質量管理組織的組成分工和活動安排。
二、與院部的工作保持高度一致，在分管院長和相關職能處室的領導、支持和幫助下開展工作。平時多請示匯報，多溝通。
三、調動科內同志的積極性，凝聚集體的智慧，共同參與科室的管理工作。除內科科主任、二級?？浦魅?，還吸引了一批醫(yī)療骨干參與了科內的醫(yī)療質量管理，即提高了效率，也為科內培養(yǎng)了后備管理人才。
四、認真學習相關法律法規(guī)、部門規(guī)章和核心制度。多次組織全科同志認真學習和執(zhí)行國家法律、法規(guī)及上級有關方針政策和醫(yī)院的各項規(guī)章制度。進行質量教育（包括質量意識教育、質控心態(tài)與醫(yī)德教育、質量管理知識教育、專業(yè)質控技術教育）。
五、積極開展多種活動，切實質量控制水平?？剖疫M行三次感動服務大討論，積極參加醫(yī)院的無紅包醫(yī)院的創(chuàng)建活動，進行科普宣教講座八次、咨詢義診活動四次，為社區(qū)進行大型科普講座五次。
六、加強科室管理，確保醫(yī)療質量。每季度召開一次主題科務會，發(fā)揮集體的智慧，查找發(fā)展中存在的問題，提出解決方案。每月一次行政查房，就合理使用抗菌素，核心制度的執(zhí)行進行專項檢查，并定期進行夜查房。每月一到二次質量管理主題活動。力爭提高醫(yī)護質量并確保醫(yī)療安全。全年未發(fā)生責任事故。創(chuàng)新醫(yī)患溝通模式，細化溝通流程，提高溝通效果，特殊病人進行集體溝通，有效率達100%。三級查房率達100%，每月一次大內科業(yè)務示范查房。死亡、疑難、危重病例討論率100%。出院病人訪視率90%，滿意度95%。
七、積極更新知識，迎接知識激增時期的挑戰(zhàn)。每月兩次大內科業(yè)務學習。加強對優(yōu)秀年青醫(yī)生的業(yè)務培訓，強化三基訓練，努力創(chuàng)造條件讓年青醫(yī)生外出參加學術會議，科內每周五一次科室會學習醫(yī)學新進展。
八、醫(yī)療與質量并舉，成就顯著。由于強化了醫(yī)療質量管理，許多客觀指標，如診斷符合率、危重病人收治搶救率、手術感染率、治愈率、好轉率、病死率、醫(yī)療事故差錯率、床位周轉率、病人平均治愈日期等都達到要求。對病人能準確診治，全年差錯或事故發(fā)生。圓滿完成了院部年初下達的目標任務。大內科有三個二級專科完成了重點?？频纳陥蠊ぷ鳌?BR> 鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質量自查報告篇二十三
根據都衛(wèi)[2012]55號文件精神，為進一步加強醫(yī)療質量管理、規(guī)范醫(yī)療行為、防范醫(yī)療風險、建立和完善醫(yī)療質量、醫(yī)療安全長效機制，按照衛(wèi)生局決定從2012年6月1日—9月10日，在全院積極開展“醫(yī)療安全百日競賽”活動。按照活動要求，7月1日—7月15日為自查自糾階段，現將自查自糾情況及整改方案報告如下：
1.能認真組織全院醫(yī)務人員再次學習十三項醫(yī)療核心制度。
2.三級醫(yī)師查房制度。
3.疑難病例討論制度。
4.會診制度。
5.危重患者搶救制度。
6.手術分級管理制度。
7.術前討論制度。
8.死亡病例討論制度。
9.查對制度。
10.醫(yī)生交接班制度。
11.新技術準入制度。
12.病歷管理制度。
13.臨床用血審核制度。
1.努力加強安全意識，加強對外科、婦產科、急診等重點科室的'管理，加強值班、交接班，節(jié)假日期間當班人員執(zhí)行制度情況的督查管理，全體醫(yī)務人員24小時通訊暢通，確保應急體系“綠色通道暢通”，急救藥械每周檢查一次，確保藥械齊全，性能良好，關鍵時刻能拉得出、打得響。
2.按照《江蘇省手術分級管理規(guī)范（2010版）》認真落實手術分級管理，明確各級醫(yī)師（士）的手術范圍，嚴格掌握手術指征，強化醫(yī)務人員寧可少治100例病人，不多治一例高風險病人的理念。
3.認真排查無資格執(zhí)業(yè)和衛(wèi)技人員混崗情況，強化存在這些情況的危害性和重要性。
4.醫(yī)療廢物管理能分類存放，定時收集，固定存放，無醫(yī)療廢物流失。
5.能按照《病歷書寫規(guī)范》認真書寫門診、住院病歷，需要審批的手術按規(guī)定進行審批，急危重病人能及時組織會診、討論。
6.認真推進臨床合理用藥，健全藥事管理，落實處方點評，特殊藥品管理規(guī)范。
7.按照《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》設立投訴辦公室，意見箱，公布投訴電話，及時解決投訴問題。
8.無醫(yī)療質量安全事件，明確醫(yī)療安全事件上報時間。
9.門急診、病房、藥房、護理、婦產科24小時值班，并有安全監(jiān)控。
1.六月份嚴格執(zhí)行手術分析管理。7月份有松懈現象，有自認為安全的情況下超范圍手術。
2.有個別人員混崗。
3.污物分類專用垃圾袋使用不正常，垃圾袋封存標簽使用不正常，轉運工具消毒不規(guī)范。
4.門診病人達不到每人都書寫門診病歷，住院病歷病程錄偶有書寫不及時。
5.臨床合理用藥達不到規(guī)范要求。
1.進一步加強條例、規(guī)范和衛(wèi)生局醫(yī)政管理要求的學習，強化法律意識、安全意識，嚴控超范圍手術。
2.認真研究落實杜絕人員混崗。
3.加強醫(yī)療廢物管理，再次明確責任，責任落實到人，并進行不定期的督查，存在問題及時通報，績效掛鉤。
4.加強《病歷書寫規(guī)范》、《處方管理辦法》的再學習，不定期檢查住院病歷、門診病歷的及時書寫情況，嚴格落實責任，因病歷書寫不及時或不書寫門診病歷而發(fā)生的糾紛一切責任由個人承擔，并認真執(zhí)行績效兌現。
鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質量自查報告篇一
為規(guī)范我院醫(yī)療保險服務行為，根據醫(yī)保中心關于對基本理療保險定點醫(yī)療機構進行專項監(jiān)督檢查。我院對20xx年度的退休公務員住院病歷、本院職工住院病歷和參保人住院管理情況進行了自查。此次工作由院長帶頭，現將自查情況匯報如下：
我院成立以院長為組長的自查小組，對照評價指標，認真查找不足，并積極整改。我院一直以來高度重視醫(yī)療保險工作，在日常工作中，嚴格遵守國家、省市的有關醫(yī)保法律、法規(guī)，認真執(zhí)行醫(yī)保相關政策。定期對醫(yī)師進行醫(yī)保培訓，定期檢查醫(yī)保工作，研讀醫(yī)保文件，分析參?；颊叩?醫(yī)療和費用情況。
建立健全的各項規(guī)章制度，如基本醫(yī)療保險轉診管理制度、醫(yī)療保險工作制度、收費票據管理制度、門診管理制度。參保職工就診住院時嚴格進行身份識別，杜絕冒名頂替就診和冒名住院現象，禁止掛床住院。嚴格掌握病人入、出院指征，嚴禁出現“小病大養(yǎng)、掛床”等違規(guī)行為，患者出院帶藥不能超量。住院貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理醫(yī)療、合理用藥，無偽造、更改病歷現象。嚴禁超劑量、超種類、超范圍用藥，嚴格執(zhí)行查對制度，堅決不做虛假證明，積極配合醫(yī)保處對診療過程及醫(yī)療費用進行監(jiān)督、審核并及時提供需要查閱的病歷及有關資料。嚴格執(zhí)行有關部門制定的收費標準，無自立項目收費或抬高收費標準。
抓好制度落實，嚴格操作規(guī)程。我們繼續(xù)強化落實醫(yī)療核心制度和診療護理操作規(guī)程的落實，重點抓了首診負責制、三級醫(yī)師查房制、病歷書寫及處方審評制度，保證醫(yī)療安全。注重醫(yī)療質量的提高和持續(xù)改進。逐步建立健全了醫(yī)療質量管理體系，實行全程質量控制，實施檢查、抽查考評制度，使我院醫(yī)療工作做到了正規(guī)、有序到位。醫(yī)務人員熟記核心醫(yī)療制度，并在實際的臨床醫(yī)療工作中嚴格執(zhí)行。把醫(yī)療文書當作控制醫(yī)療質量和防范醫(yī)療糾紛的一個重要環(huán)節(jié)。
我院能做到醫(yī)保病人住院及時上報，同時按規(guī)定的時間、種類、數量報送結算報表。參保人員各項醫(yī)療費用真實、準確，費用明細與病歷、遺囑相符。經治醫(yī)師均做到因病施治，合理檢查，合理用藥。強化病歷質量管理，嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制，規(guī)范臨床用藥，經治醫(yī)師根據臨床需要和醫(yī)保規(guī)定，自覺使用安全有效，價格合理的藥品。我院嚴格執(zhí)行相關單位制定的收費標準，公開藥品價格、檢查收費標準，及時向患者提供費用清單。
此次專項自查，尚未發(fā)現掛床住院、虛假住院、冒名頂替住院、降低入院標準、分解住院、過度醫(yī)療、不合理收費、重復用藥、未按階梯和限制原則用藥等違規(guī)行為。同時發(fā)現一些病歷書寫方面的不足，如三級醫(yī)師查房不及時，病歷書寫不工整等，并加以整改。在今后的工作中我們將貫徹始終，學習各項規(guī)章制度，切實執(zhí)行并完成，使醫(yī)保工作真正成為參保人員的可靠保障。
衛(wèi)生院。
鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質量自查報告篇二
我們是醫(yī)務工作者，是白衣天使，以后工作中要擁有一顆愛崗敬業(yè)的心，要有始終如一的踏踏實實的工作。在從現在做起，從自身做起。也認識到要重視醫(yī)療質量,我作為住院醫(yī)師結合自己情況現總結如:。
（1）要做到病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。
（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。
（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。
（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。自己要加強對病歷書寫的學習.改正不足.字寫的不好,要練字.
（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、和其它所需的?？茩z查。
（6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。
（7)對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。
（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節(jié)、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。
（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。
（10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。
（11）病人出院時須經上級醫(yī)師批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。
(12)嚴格按診療常規(guī)操作,不違背衛(wèi)生法規(guī)。以后要加強對衛(wèi)生法的學習。
(13)加強醫(yī)患溝通.為和諧的醫(yī)患關系做出自己的貢獻.
回顧過去所發(fā)生的大小醫(yī)療事故，哪一起不是因為麻痹大意或不按診療常規(guī)操作才發(fā)生的呢？因此，在實際工作中要防微杜漸，從小事做起，及時處理好不安全因素，避免醫(yī)療的發(fā)生。其實，要醫(yī)療安全并不難，關鍵在于有沒有責任心。只要每個人多留點心，只要對工作多一點認真負責的態(tài)度，在崗必盡職，盡職必盡責，無論身居何處，只要有高度的責任感和強烈的使命感，就一定能避免醫(yī)療事故的發(fā)生.。
鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質量自查報告篇三
我隊企業(yè)調查工作開展至今已近五年時間，數據質量的好壞，數據是否能較真實地反映我市宏觀經濟運行狀態(tài)等問題一直是我們關注的焦點，提高數據質量一直是我們努力的方向之一，在這一方面我們本身也做了大量的卓有成效的工作。
本次結合閩企[]23號文精神，按照省隊關于調查數據質量自查工作的統一部署，我隊在隊長的直接組織和領導下，總結過去的經驗，查找工作中的不足，并結合現實的實際情況，將提高數據質量的工作推向了另一個高潮。
一、本次自查工作的組織方式。
對于本次數據質量自查工作，我隊自上而下都十分重視。隊長親自召集專業(yè)人員討論了相關的事項。
1、過去為提高質量所施工作的回顧。
1）我們進行了三次大規(guī)模的樣本擴充及輪換工作。在抽樣調查中，樣本點的代表性直接影響調查數據的質量?！按笮推髽I(yè)極少，小型企業(yè)占絕對多數”是市企業(yè)的特點，在樣本未調整前經常出現一家企業(yè)影響整個宏觀走勢的現象，為此我們利用基本單位普查等資料為依據對樣本點進行科學的甄別，先后三次充實了樣本點，樣本數量由起初的88家擴充到了335家，在一定程度上反映了企業(yè)的實際情況，提高了樣本的代表性，數據質量得到了較好的控制和提高。
2）我們更新和完善了調查方式方法。
為了從源頭上加強對數據質量的控制，針對我市調查擴點、成倍增加工作量和人力物力不足的矛盾，從實際情況出發(fā)，充分利用現有的縣級聯絡員系統，一是改過去集中催、收、審、錄的調查方法，創(chuàng)造條件把整體工作分成有機的若干部分由各縣分開承擔，對縣級聯絡員進行業(yè)務培訓和工作指導，不斷提高他們的工作積極性和業(yè)務水平，增強了數據的源頭控制力量。二是隊內分工協調，重點抓好市直單位調查點的資料搜集、審核錄入工作，把好質量關。
3）我們加強了與數據和相關數據的對比論證。
數據是否能反映實際，應該通過多方對比來論證。我們在工作中一是加強專業(yè)間的溝通和協調，以相關專業(yè)的數據驗證走勢，二是努力把握經濟形勢，通過直接感觀來驗證數據質量。三是通過了解全國、全省及各地市的形勢來分析數據質量。
4）我們加強了調查工作力量。
調查工作力量的相對不足對工作也有一定的制約作用，為此，我隊具體承擔調查工作的干部由一人增加到二人，同時配置并完善辦公條件和設備。以工作崗位考評責任制為基礎，促進工作的有效開展。
5）加強歷史資料的歸檔管理。
我隊非常重視調查歷史資料的管理，每季都按照檔案管理的原則，將報表全部收齊并分門別類整理同時裝訂成冊以備后查。
6）堅持企業(yè)回訪制度。
我隊與企業(yè)保持經常性的溝通，堅持電話采訪和實際走訪相結合，對報表中反映出來的問題進行深層次的了解，仔細傾聽企業(yè)的需要和要求，盡最大力量把握企業(yè)經營動態(tài)，并主動幫助企業(yè)向上級反映一些實際問題，贏得了企業(yè)的信任也提高了數據質量。
2、本次自查工作的實施方式。
本次自查活動正值第二季度季報之時，我隊決定以本季季度報表質量審查為出發(fā)點，針對報表中表現出的特殊問題，結合本季調查實施過程中反映的不足因素，通過對以前工作的經驗總結，大范圍、多角度、深層次地開展數據質量自查自糾活動。
本次自查工作的實施過程如下：
1）于6月12日利用我隊召開縣級聯絡員專項調查會議的機會，在會上對聯絡員再次強調提高數據質量的重要性、質量控制方法以及本次質量自查的精神和意義。
2）6月17日起對二季度報表進行審核，結合審核結果有針對性地進行處理，進一步了解企業(yè)填報報表的方式，重點審核企業(yè)填報日期及報表填制的完整性。
3）6月20~25日期間通過電話加強企業(yè)回訪工作，進一步從宏觀上了解行業(yè)運行動態(tài)，傾聽企業(yè)實施調查工作中所遇到的困難和不足，盡力幫助企業(yè)解決實際問題。
4）7月初電話通知各縣聯絡員，通報二季度調查中所存問題，并做好記錄。
鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質量自查報告篇四
為加強醫(yī)療安全管理，防范各類事故的發(fā)生，保障人民生命及財產安全，我院按照醫(yī)療質量管理年活動方案的要求，對我鎮(zhèn)醫(yī)療安全工作進行了認真自查，現將自查情況匯報如下：
通過自查，共查處問題5條，制定整改措施5條，其中近期需要解決的4條，逐步解決的1條。
1、衛(wèi)生院人員缺少，一身兼多職，造成無證上崗現象較為突出。
2、個別醫(yī)務人員不能熟記核心醫(yī)療制度，在實際工作中，門診日志、處方書寫、病例書寫、技術操作不夠規(guī)范。
3、個別醫(yī)務人員未嚴格執(zhí)行交接班制度，有時出現無交接班記錄。
4、防保工作中兒童接種的表、薄、卡、冊不健全。 5三基三嚴的培訓時間不足，力度不夠強。
1、針對無證上崗存在的問題。我院在未安排新的專業(yè)上崗人員前，暫且采取有執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)務人員來帶好無證人員上崗，保證醫(yī)療安全。
2、針對個別醫(yī)務人員不能熟記核心醫(yī)療制度存在的問題。我們在近期組織醫(yī)務人員集中學習，認真執(zhí)行崗位職責制度、13項醫(yī)療核心制度、診療標準及護理操作規(guī)范等，以確保醫(yī)療護理安全。
3、針對個別醫(yī)務人員不執(zhí)行交接班制度存在的問題。查出后停發(fā)值班費，對其進行警告并按照院規(guī)進行嚴厲處罰。
冊。
5、針對三基三嚴的培訓時間不足，力度不強的問題。首先要加強領導、提高認識、制定計劃、狠抓三基三嚴培訓，認真組織學習專業(yè)知識，提高業(yè)務水平，注重人才培養(yǎng)。
為確保衛(wèi)生院醫(yī)療安全管理工作，成立領導小組： 組長：
副組長：成員：辦公室下設醫(yī)務科。主任： 電話：
鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質量自查報告篇五
為提高醫(yī)療衛(wèi)生質量，縣中醫(yī)院根據有關規(guī)定對各方面工作的開展進行了醫(yī)療質量督導檢查。醫(yī)院辦公室主要負責協調全院工作，是院領導班長和職工之間的橋梁，工作服務對象既面對領導，又面向科室，還直接接觸群眾，工作任務繁雜而艱巨。辦公室的工作作風、精神面貌和隊伍素質，都直接關系到醫(yī)院形象。通過本次檢查實踐活動，我們對醫(yī)院辦公室工作中的問題有所全面認識。
1、醫(yī)院已開展雙休日及節(jié)假日門診。
2、鼓勵、支持醫(yī)務人員到基層醫(yī)療機構開展執(zhí)業(yè)活動。
3、制定縮短患者等待檢查結果時間的措施并組織實施。
4、建立起醫(yī)院院務公開制度并組織實施。
5、院務公開的內容符合有關規(guī)定，有效的建立醫(yī)院院務公開工作的開展和反饋。
1、醫(yī)院院務公開的各種途徑，如宣傳欄、網絡、文件、職工代表大會都具備，院務公開信息的更新需要及時跟上。醫(yī)院院務公開要根據實際情況運用多種途徑相互協調開展。
2、醫(yī)院未設立專門的檢查結果查詢電話，只有科室電話提供檢查結果查詢，面向患者提供的檢查查詢方式有限。要本著便民利民的服務理念開展多種渠道的檢查查詢，方便不同人群及時了解檢查結果。
貴州20xx年醫(yī)療質量督導檢查的開展讓我們更好的反省到工作中需要完善的地方，相信通過大家的積極努力能夠通過醫(yī)療衛(wèi)生質量督導檢查的要求，圓滿完成院領導交辦的各項任務，使醫(yī)院辦公室工作良性發(fā)展，取得新的突破，為醫(yī)院的發(fā)展貢獻一份力量。
鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質量自查報告篇六
為了提高醫(yī)療服務質量和技術服務水平，根據山東省衛(wèi)生廳《關于對醫(yī)療機構進行年度檢驗的通知》，我社區(qū)衛(wèi)生服務中心對照《醫(yī)療機構管理條例實施細則》進行了嚴格的自查自糾工作?，F將有關自查情況匯報如下：
我社區(qū)衛(wèi)生服務中心收到《關于對醫(yī)療機構進行年度檢驗的通知》后，中心領導非常重視，并召開了會議，對自查工作進行嚴密部署。會上，成立了由王厚增任組長、馬虹任副組長、各相關業(yè)務科室負責人為成員的自查領導小組，各業(yè)務科室按照各自的職責分工，嚴格對照《醫(yī)療機構管理條例實施細則》進行了認真細致的自查自糾工作，取得了明顯效果。
(一)機構自查情況：單位全稱為李滄區(qū)湘潭路街道海醫(yī)大社區(qū)衛(wèi)生服務中心，性質為非營利性，位于李滄區(qū)重慶中路932-5-9號;法人代表：王厚增;主要負責人：馬虹。具有李滄區(qū)衛(wèi)生局頒發(fā)的《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)許可證號：，有效期限至20xx年12月31日。我社區(qū)衛(wèi)生服務中心對《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》實行了嚴格管理，從未進行過涂改、買賣、轉讓、租借?，F有觀察床位3張，診療科目有預防保健、全科診療科、婦科、外科、內科、口腔科、中醫(yī)科、醫(yī)學檢驗科、康復醫(yī)學科、醫(yī)學影像科;業(yè)務用房面積1000平方米。
核準科目：我社區(qū)衛(wèi)生服務中心未以任何形式發(fā)布醫(yī)療廣告，嚴格按照批準的業(yè)務范圍和服務項目開展對外活動，未超出核準登記的執(zhí)業(yè)范圍，并遵守有關法律、行政法規(guī)和國務院衛(wèi)生行政部門制定的醫(yī)療技術常規(guī)和搶救與轉診制度，所有下屬科室均無對內對外承包或出租情況，從未片面追求經濟利益而違法開展過胎兒性別的鑒定和終止妊娠手術。
(二)人員自查情況：我社區(qū)衛(wèi)生服務中心現有主任醫(yī)師一名，副主任醫(yī)師一名，主治醫(yī)師2名，醫(yī)師3名，執(zhí)業(yè)藥劑師1名，檢驗師1名，護士6名，會計員1名。我社區(qū)衛(wèi)生服務中心從未多范圍注冊開展執(zhí)業(yè)活動或非法出具過《醫(yī)學證明書》;從未使用未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、護士執(zhí)業(yè)資格的人員或一證多地點注冊的醫(yī)師從事醫(yī)療活動，也從未使用執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師單獨執(zhí)業(yè);所屬醫(yī)護人員均掛牌上崗，并在大廳內設立了監(jiān)督欄對外公開。
(三)提高服務質量：按照衛(wèi)生行政部門的有關規(guī)定、標準加強醫(yī)療質量管理，實施醫(yī)療質量保證方案;定期檢查、考核各項規(guī)章制度和各級各類人員崗位責任制的執(zhí)行和落實情況，確保醫(yī)療安全和服務質量，不斷提高服務水平。
(四)院內交叉感染管理情況：成立有院內交叉感染管理領導小組，由王厚增、馬虹、黃杰等組成，領導小組人員均取得上崗證。經常對有關人員進行教育培訓，建立和完善了醫(yī)療廢物處理管理、院內感染和消毒管理、廢物泄漏處理方案等有關規(guī)章制度，有專人對醫(yī)療廢物的來源、種類、數量等進行完整記錄，定期對重點科室和部位開展消毒效果監(jiān)測，配制的消毒液標簽標識清晰、完整、規(guī)范。
(五)固體醫(yī)療廢物處理情況：對所有醫(yī)療廢物進行了分類收集，按規(guī)定對污物暫存時間有警示標識，污物容器進行了密閉、防刺，污物暫存處做到了五防醫(yī)療廢物運輸轉送為專人負責并有簽字記錄。
鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質量自查報告篇七
為進一步提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，按照《溧水區(qū)“加強醫(yī)德醫(yī)風建設防范醫(yī)患糾紛”專項檢查月活動方案》(溧衛(wèi)字[20xx]81號)要求，20xx年9月，我局組織醫(yī)療、護理、院感專家，采取查閱臺賬、抽查病歷、現場查看等方式進行了檢查?，F將有關情況通報如下：
區(qū)人民醫(yī)院每月對病歷進行科室互查、隨機抽查、開展處方點評工作、進行抗菌素合理使用檢查，制定?？▓髾z查結果，并通過大查房等形式檢查醫(yī)療措施落實情況，取得了一定效果。區(qū)中醫(yī)院及時開展醫(yī)患糾紛評判與分析工作，對預防醫(yī)患糾紛發(fā)生起到積極作用。
(一)病歷質量及管理。
1.在院運行病歷管理不規(guī)范。多份在院病歷出現排序混亂、檢查報告單混夾的現象，甚至有入院一周的患者的檢驗單還沒有及時粘貼。入院證用廢紙打印。區(qū)中醫(yī)院在院病歷中有缺少體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)患溝通記錄單的現象。
2.對病歷書寫規(guī)范的理解和執(zhí)行不夠到位。大部分病歷住院記錄中對有鑒別診斷意義的陰性癥狀體癥描述欠缺或不夠；首次病程記錄對診斷依據的記錄或描述不夠規(guī)范，缺少鑒別診斷內容。對異常的輔助檢查結果不重視，異常結果沒有分析、處理記錄；病程記錄中夾帶英文縮寫如：kcl。
3.病歷內涵質量有待提高。三級查房制度內涵質量不高，上級醫(yī)師查房記錄流于形式，缺乏對病人個體診治方案等的針對性分析，缺乏指導意義；術前討論流于形式，沒有針對患者的手術指征、手術方式選擇的理由及術中、術后可能發(fā)生的情況及對策進行討論；醫(yī)患溝通流于形式，對于病情的診斷、治療及預后、轉歸的交代過于簡單、格式化，沒有個性化體現對異常的輔助結果、入院后新增的診斷、重要的檢查治療措施等普遍缺乏溝通，病情的溝通不透徹、不清晰明了。
5.仍然存在重度缺陷病歷。非患者本人簽名的各類同意書缺少授權委托書或者受委托人員的身份證明。
(二)核心制度的落實。
1.交接班記錄不及時、不完整，甚至交接記錄空白。
2.疑難危重病例及死亡病例討論制度落實不到位。大部分病區(qū)今年1至9月份討論記錄本空白甚至缺失。
3.三級查房記錄過于簡單，缺乏分析，指導意義不大。對住院病人病史、病情、治療情況不夠深入、全面，對病人管理存在缺陷，安全意識淡薄。
4.“危急值”報告制度未落實。病程記錄中未記載分析，沒有上級醫(yī)師查房記錄，沒有治療后的復查、處理記錄，診療過程中體現不出“危急值”的臨牀意義，對“危急值”不夠重視。
(三)醫(yī)院感染管理。
醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性執(zhí)行效果不理想，少部分人員還沒有掌握標準洗手法。輸液室地面及門口可見棉簽、輸液貼。
未有效落實院、科兩級質量管理工作。區(qū)中醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會未按計劃組織定期檢查考覈，職能部門未定期下科室進行醫(yī)療質量檢查。兩家區(qū)級醫(yī)院大部分臨牀科室未開展相應的質控活動，對科室醫(yī)療質量未進行有效管理。醫(yī)療質量檢查、考覈結果未與績效考覈掛鉤。
(一)提高認識，完善院、科兩級質量管理體系。健全院、科兩級質量管理組織，院長是醫(yī)療安全工作的第一責任人，臨牀、醫(yī)技等各科室科主任和護士長是科室質量管理第一責任人，要切實提高對醫(yī)療質量工作重要性的認識，強化內部監(jiān)督管理，充分調動科室管理責任人的積極主動性，將責任分工落實到每一個人。落實院、科兩級質量管理制度，做到層級管理，責、權明確，嚴格考覈，使醫(yī)院逐步走向規(guī)范化、科學化管理的軌道。
(二)強化質量控制措施，加大督促考覈力度。狠抓醫(yī)務人員核心制度、“三基三嚴”及醫(yī)患溝通等知識培訓，做到人人熟悉醫(yī)療衛(wèi)生法律規(guī)章制度，人人掌握崗位基礎知識、基本理論和基本技能，人人注重醫(yī)患溝通。嚴格執(zhí)行首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、危重患者搶救制度、手術分級管理制度、術前討論制度等醫(yī)療核心制度，完善病人安全管理、醫(yī)療技術準入、不良事件報告、分級護理等規(guī)章制度，并抓好貫徹落實。明確各項醫(yī)療管理工作目標，制定考覈細則，形成不定期檢查和定期考覈的`工作機制。
(三)重視醫(yī)療質量檢查、考覈結果的應用，形成醫(yī)療、護理質量持續(xù)改進工作機制。制訂醫(yī)療質量管理考覈和獎懲辦法，將醫(yī)療質量檢查考覈結果與科室、個人的效益考覈、職稱聘用、年度考覈等掛鉤，獎優(yōu)罰劣。
各醫(yī)院要針對檢查中發(fā)現的薄弱環(huán)節(jié)和缺陷，舉一反三，認真梳理，深究根源，制定切實可行的整改方案和措施，明確職責分工，落實目標任務，不斷提高醫(yī)療質量和服務水平，更好地為羣眾健康服務。
鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質量自查報告篇八
為加強我院醫(yī)療質量管理，保障醫(yī)療安全，結合行業(yè)主管部門與我院簽訂的《鹽津縣衛(wèi)生系統20xx年綜治維目標管理責任書》之附件《鹽津縣20xx年醫(yī)療業(yè)務管理檢查評分標準》，同時以正在開展的“六月安全生產月”活動為契機，于20xx年6月28日對我院醫(yī)療質量管理及醫(yī)療安全管理開展了自查整改工作，現將我院20xx年第二季度醫(yī)療質量管理與醫(yī)療安全管理的自查整改工作情況匯報如下：
（一）環(huán)境衛(wèi)生問題:。
1、室內衛(wèi)生方面的問題：
（1）由于雨季天來臨給日常保潔工作帶來很大困難，不盡人意；
（4）窗玻璃不潔凈、窗臺、窗槽有灰塵壘積；
（5）院內墻體有小孩亂涂、亂畫現象；
（6）部分上墻制度有灰塵、粘膠脫落。
2、室外衛(wèi)生。
（1）一、二樓門面外張貼有電話或紙制小廣告；
（2）外懸掛空調機外殼上清掃周期過長。
（二）消毒方面存在的問題。
1、每日紫外線消毒記錄登記不及時；
2、個別科室消毒液更換周期過長；
4、治療室的治療車未配備速干手消毒劑；
5、查房、換藥一病人一洗手（雙手無可見污染時用速干手消毒劑）制度執(zhí)行不嚴；
7、霧化器用后水槽及霧化罐存在干燥放置制度執(zhí)行不嚴；
8、醫(yī)用冰箱未能做到每周定期除霜和清潔，每日無監(jiān)測記錄。
（三）醫(yī)療文書方面存在的問題。
1、處方。
（1）處方的后記內容存在有缺項；
（2）個別處方存在書寫不規(guī)范或者字跡潦草難以辨認；
（3）藥品的劑量、規(guī)格、數量、單位等存在書寫不規(guī)范或不清楚的現象；
（4）處方修改存在未簽名并未注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的現象。
2、病歷。
（3）個別自費用藥未簽知情同意書；。
（4）在院病人病歷擺放順序不規(guī)范。
3、門診日志。
（1）填寫項目不全，特別是家庭地址存在填寫大地址現象；
（2）有個別醫(yī)生在填寫14周歲以下兒童就診時未在“備注”欄填寫戶主姓名；
（3）門診日志上登記的傳染病患者在上報后，個別未在《門診日志》上標注“疫情已報”，同時有些存在缺少聯系方式（電話號碼）。
（四）合理檢查與合理用藥、抗菌、激素藥物使用急救管理等方面的問題：
1、個別醫(yī)生在抗菌、激素藥物的應用存在有不合理的現象。
2、急救管理制度執(zhí)行力度不足。
(一)加強學習，進一步提高醫(yī)務人員的業(yè)務素質認真學習醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、有關條例及管理辦法，學習核心制度等及各級各類人員行為規(guī)范、崗位職責，要求每一個醫(yī)務人員遵守法律法規(guī)、制度、規(guī)范及職業(yè)道德。認真履行崗位責任，努力做到團結上進、愛崗敬業(yè)、樂于奉獻。為提高醫(yī)務人員的整體水平、業(yè)務素質，應定期組織業(yè)務學習、病例討論，通過學習討論使每一位醫(yī)務人員都能熟練掌握基礎理論、基本知識和基本技能，都能做到對技術精益求精、積極進取，不斷提高技術水平。同時，要結合開展“平安醫(yī)院”、“三好一滿意”等活動，提高醫(yī)務人員醫(yī)德水平和人文修養(yǎng)，將醫(yī)療質量安全管理的各項措施轉化為醫(yī)務人員的自覺行動。
(二)建立健全規(guī)章制度，加強醫(yī)院管理。
健全制度強化責任，認真落實行政查房制度、業(yè)務查房制度、總值班制度、院長后勤查房制度及請示報告制度等。臨床科室要強化首診醫(yī)師負責制、住院醫(yī)師24小時負責制、三級查房制度、會診制度、術前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論等核心制度的落實。要以我院屬縣政府招商引資項目民營醫(yī)院為契機，進一步完善管理制度，加強醫(yī)院規(guī)范化管理。
4、加強病案質量的管理。
5、進一步加強醫(yī)院感染的監(jiān)控。
6、進一步加強抗菌藥物的使用管理。
根據衛(wèi)生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度，注重監(jiān)控圍手術期預防用藥情況。要進一步落實抗菌藥物分級管理制度，對門診醫(yī)生設置處方權限，保證制度的落實。提高藥敏試驗率，保證合理使用抗菌藥。
(四)強化藥事會職責，確保病人臨床用藥安全醫(yī)院藥事會要認真履行職責，嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構藥事管理暫行條例》，加強培訓、監(jiān)督和管理，以保證臨床用藥、醫(yī)用材料及檢驗試劑等質量合格、安全，符合臨床使用要求。進一步完善藥品不良反應監(jiān)測工作，并按時上報。規(guī)范藥房建設，及時清查并上報近效期藥品。依法加強醫(yī)療用毒性藥品、精神的藥品及麻醉的藥品管理工作，保障臨床用藥安全。
（五）滿足患者心理需要，密切醫(yī)患關系，減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生，營造和諧就診環(huán)境。
患者在醫(yī)院內的心理是十分復雜的，他們需要被關懷，被尊重，被接納，需要了解他的診斷、治療信息，需要安全感并渴望早日康復，同時他們還會有對今后家庭、工作等社會問題的種種憂慮。這些都需要醫(yī)護人員很好地了解，予以解決或滿足。首先，醫(yī)護人員在接診時必須著裝整齊、態(tài)度和藹、精力充沛，主動向患者介紹自己是其分管的醫(yī)生或護士，使患者得到一個良好的印象，對醫(yī)護人員產生信任感和有所依托感，使患者情緒穩(wěn)定，家屬滿意放心，在診治過程中才能主動配合，建立起主動合作型的醫(yī)患關系?；颊吆图覍僭谥委熯^程中，可能會迫切地要求醫(yī)護人員及時為他們傳達診斷治療信息，這也是患者和家屬的權利。所以醫(yī)護人員必須及時和他們溝通，征求他們的意見，使患者及家屬能主動配合，達到預期的目的。如果不能和患者及家屬經常交流病情和治療計劃，對他們需要了解的不能滿足，也會造成誤解甚至引起醫(yī)療糾紛。
(六)充分利用現有設備，提高診療水平。
醫(yī)院目前硬件設施基本配備，要充分利用現有的設備，促進我院醫(yī)療水平的進一步提高，以滿足臨床醫(yī)療需求。醫(yī)技科室對現有各種設備應及時進行保養(yǎng)維修，保證正常運轉；要操作規(guī)范，確保檢查結果準確可靠。對于新購置醫(yī)療設備要加強培訓，督促醫(yī)務人員及時學習和掌握新設備性能和用途，提高臨床診療水平。綜合上所述，我院自建院以來在醫(yī)療質量工作中圍繞“質量、安全、服務、管理、績效”作了一些工作，取得了一定成績，但距離行業(yè)主管部門的要求還有差距，與兄弟醫(yī)院相比還有不足，展望未來，任重而道遠。在今后工作中，我們將嚴格以《鹽津縣衛(wèi)生系統20xx年綜治維目標管理責任書》之附件《鹽津縣20xx年醫(yī)療業(yè)務管理檢查評分標準》為藍本，認真對照自查自糾，持續(xù)質量改進，與時俱進，開拓創(chuàng)新，加強醫(yī)療質量管理，保證醫(yī)療安全，不斷提升醫(yī)療質量和服務品質，更好地為當地人民群眾的健康服務。
鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質量自查報告篇九
為了認真貫徹落實省衛(wèi)生廳《關于全省開展醫(yī)療服務質量管理效益年活動的意見》，我院多次召開有關會議，層層落實，成立了醫(yī)療質量管理領導小組，逐級負責，完善醫(yī)療質量管理體系，落實各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)范，努力提高我院的服務水平，確保醫(yī)療質量，更好的為人民群眾的健康服務。針對我院現狀，根據《臨沂市醫(yī)院醫(yī)療質量檢查標準》，進行了一次認真的自查，找出了目前我院存在的問題，為了及時有效的加以改正，重點從以下幾個方面制定相關措施：
認真學習有關的法律法規(guī)，制度規(guī)范及崗位責任，要求每一個醫(yī)務人員掌握和遵守法律法規(guī)、制度規(guī)范及崗位責任、職業(yè)道德。做到愛崗敬業(yè)，熱情服務。上半年院內投資萬多元，把名人員送到省、市級醫(yī)院進修學習，有名人員分別參加了省和市舉辦的婦科、兒科婦幼保健學習班期。同時為了提高醫(yī)務人員的整體水平，全面提高醫(yī)務人員的業(yè)務素質，每周五定期組織業(yè)務學習，定期組織考核，為了確保學習質量，把考試成績和個人經濟效益掛鉤，極大調動了一線醫(yī)務人員學習的積極性。通過學習為每一位醫(yī)務人員熟練掌握基礎理論、基本知識和基本技能打下良好的基礎。每一位醫(yī)務人員都做到了對技術精益求精、潛心向學、積極進取，在工作和學習中不斷提高技術水平。月份，在職職工共撰寫發(fā)表論文篇，在省級刊物發(fā)表論文篇，市級篇。并且在學習中不忘教育全體醫(yī)務人員在工作中要處處體現以人為本、尊重、關愛、方便、服務病人的人文精神。使廣大衛(wèi)生人員牢固樹立了全心全意為人民服務的觀念，樹立良好的道德形象和職業(yè)形象。按照“愛國守法、團結友善、勤儉自強、敬業(yè)奉獻”的十二字公民道德規(guī)范，采取有效措施，掀起學習宣傳教育活動的高潮。讓每個患者感受到在我院就象到了自己的家一樣，感受到現代醫(yī)院的文明之風。
我院底子薄，臨床工作開展比較晚，面對這種現狀。領導班子沒有因陋就簡，而是嚴把質量關，全面保證業(yè)務科室建設符合國家或省的基本標準，并且嚴格執(zhí)行各項診療技術操作規(guī)范，確保醫(yī)療技術安全有效。針對目前抗生素濫用的現狀，醫(yī)療質量管理領導小組沒有隨波逐流，而是嚴格規(guī)范使用抗生素，控制醫(yī)院感染，努力減少并發(fā)癥。
充分利用現有的設備，以免造成資源浪費。為了不斷提高我院醫(yī)療水平，滿足臨床醫(yī)療需要，年初院領導班子立足于高起點、高標準、嚴要求，一步到位，多方籌集資金萬元購置了半自動生化分析儀、麻醉呼吸機、尿十項分析儀、立式高壓消毒鍋等醫(yī)療設備。對現有的設備及時進行保養(yǎng)維修，保證運轉正常，操作規(guī)范，檢查治療效果安全可靠，計量器具精確可信。
實行規(guī)范化管理是提高服務質量的關鍵，我們始終抓住不放。首先健全制度強化責任。認真落實院長查房制度，行政總值班制度。醫(yī)技科室強化集體審閱片制度、臨床病人隨訪制度，實驗室室內質控制度。臨床科室強化首診醫(yī)師負責制，住院醫(yī)師小時負責制、三級查房制度、會診制度、術前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論等項制度。同時認真貫徹執(zhí)行手術分級管理規(guī)定，嚴格掌握手術適應癥，嚴把術中操作關、術后觀察關。上半年共完成婦科、產科手術例，無一例出現差錯事故。醫(yī)療質量的提高，同時也帶來了良好的經濟效益和社會效益，臨床業(yè)務收入比去年同期增長了。
保證藥品、試劑、醫(yī)用材料的質量，做到安全可靠，符合臨床使用要求，嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構藥事管理暫行條例》，完善藥品不良反應監(jiān)測工作。依法加強醫(yī)療用毒性藥品、x神藥品、放射藥品、麻醉x品管理工作。并且成立了藥品及材料購置管理委員會，采取集中招標采購，從源頭上杜絕了采購中的不正之風。
根據醫(yī)療管理領導小組提出的處處體現人文精神，一切為方便患者服務的要求。我院在今年年初對我院的環(huán)境做了整體規(guī)劃，投資萬元改造病房和治療室以及院內環(huán)境，做到了環(huán)境幽雅、整潔干凈為患者提供了方便優(yōu)質、溫馨舒適的診療和康復環(huán)境。
鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質量自查報告篇十
我院狠抓服務質量，嚴防醫(yī)療差錯，依法執(zhí)業(yè)，文明行醫(yī)。醫(yī)院成立了以張季岳副院長為組長的醫(yī)療質量管理領導小組，定期抽查處方、病歷，及時反饋相關責任人，對全院醫(yī)療質量進行監(jiān)督。各種單病重質量控制達到市、區(qū)標準。
嚴格遵守《病歷書寫基本規(guī)范》中的各項要求，對于病人做到客觀、真實、準確、及時、完整的書寫各項醫(yī)護文書。
我院完善并實施一系列規(guī)章制度，完善各項管理制度，包括十三項核心制度、新技術準入制度、藥事管理制度、突發(fā)公共事件管理制度等。對于就診病患，掛號時要求出示醫(yī)療證及身份證，住院病人住院期間需提交兩證復印件，認真查對，嚴防冒名頂替。嚴格掌握入院標準，遵循門診能治療的，堅決不住院，嚴格按照標準收治住院，不隨意降低住院指針，不拖延住院日。
我院嚴格遵守醫(yī)保各項相關制度，組織全院醫(yī)務人員反復認真學習醫(yī)保相關政策，并且進行了考核工作，將考核成績與個人利益分配掛鉤。
合理檢查、合理用藥、合理施治、合理收費，能用價格低的藥品則不用價格高的藥品，切實減輕農民醫(yī)療費用負擔。藥庫藥品備貨達到目錄規(guī)定的90%以上。嚴格控制了處方用藥量，住院病人用藥不超過3日量，出院病人帶藥不超過7日量，嚴禁開大處方、人情方和濫用藥物，且出院帶藥天數不得超過實際住院天數。嚴格按照規(guī)定進行檢查，堅決杜絕一人醫(yī)保，全家用藥的現象。
我院嚴格按照省、市、區(qū)物價、衛(wèi)生、財政等部門聯合制定的收費標準進行收費。狠抓內涵建設，提高服務質量，縮短病人平均住院日，嚴格控制住院費用。
今年市、區(qū)衛(wèi)生局加大了醫(yī)療幫扶力度，市傳染病醫(yī)院、區(qū)一醫(yī)院均有專家、教授下鄉(xiāng)進行醫(yī)療幫扶工作，對提高一線醫(yī)療人員專業(yè)知識水平，完善知識結構，更新最新專業(yè)動態(tài)，均有很大的幫助。
2、高年資中醫(yī)師對于電腦掌握不佳，未能實現全部電子處方，對于完善門診統籌有一定阻力。
3、發(fā)現個別醫(yī)師存在門診處方不合格現象，包括處方格式不合格，門診抗菌藥物使用比列大于20%等等。
我院一定以此次醫(yī)院等級評審暨年度考核為契機，在上級業(yè)務主管部門的領導下，嚴格遵守《醫(yī)療機構管理條例》，強化管理措施，優(yōu)化人員素質，求真務實，開拓創(chuàng)新，不斷提高醫(yī)療服務質量和技術服務水平。
鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質量自查報告篇十一
流云系不住，清風帶走了歲月。20__年已是歲末，在這一年里，在科主任、護士長的帶領下，作為一個兒科護士，我收獲很多，進步很多，感觸也很多，結合工作實際及所見所想，現匯報如下：
一、思想方面
在這一年里，我遵守院紀院規(guī)，以嚴格的標準要求自己，服從院里的各項安排，在科主任及護士長的領導下，認真工作每一天，以患兒的利益為中心，以高度的責任心要求自己，保證自己所分管的護理工作扎實到位，以優(yōu)質服務理念指導自己的工作，讓患兒及家屬滿意。
兒科是一個容易產生醫(yī)患矛盾的地方：目前多數兒童是獨生子女，一人生病全家總動員，兒童打針要求技術高，一針不中家長就跟你急；發(fā)熱兒童入院_天不退熱家長就跟你吵；不愿意行相關檢查卻要你給他一個解釋：我孩子到底是什么病?將心比心，我把每一個孩子都當做自己的親人，為他們提供的護理。可有時候還是有很多家屬不配合和理解，越干越感覺，責任巨大。
二、業(yè)務方面
在這一年里，我虛心向老護士請教，認真鍛煉和提高臨床業(yè)務水平，特別是小兒頭皮針穿刺的水平，危重患兒的搶救護理，各種搶救設備的應用，患兒病情變化的及時觀察發(fā)現等等，都有了顯著的提高。
兒科是一個很復雜的科室，也比較難干，責任巨大，孩子是祖國的花朵，是我們的未來，他們不會用語言表達疾病的臨床表現，兒科所以又叫“啞科”，這就需要兒科醫(yī)護人員要有全面的醫(yī)學知識和豐富臨床經驗去判斷，這是其他成人內科難以相比的，兒科在用藥方面更是要“斤斤計較”，少一分則影響療效，多一份則產生毒副反應。對護士的加藥、注射都是一個很大的考驗，只有付出百分之二百的認真和努力，才能把工作做好。
三、個人修養(yǎng)素質方面
隨著年齡和閱歷的增長，我感覺自己越來越成熟，個人修養(yǎng)和素質在不斷提高，我認真做到在工作時間儀表端莊、著裝整潔、禮貌待人、態(tài)度和藹、語言規(guī)范，時刻貫徹“以病人為中心”的服務理念，認真工作，踏實做人，我相信：沒有，只有更好。積極參加院里的一些活動，全力支持主任和護士長的工作。
想想來到婦幼保健院這個大家庭已經六年了，在這里我得到各位同仁的幫助和護士長的業(yè)務指導，回顧六年的工作歷程，有勞累，辛酸，無奈和痛心，也有成功的喜悅和歡笑和成就感。
目前我院的發(fā)展速度迅速，醫(yī)院水平日新月異，在今后的工作中，我將更加的努力要求自己，適應快節(jié)奏的工作要求，為我院的發(fā)展壯大貢獻自己的一份力量！
鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質量自查報告篇十二
xx市醫(yī)保局：
為貫徹x市社醫(yī)字【20xx】29號文件精神，響應xx市醫(yī)保局服務質量管理考評和分級管理的要求；現就20xx年度自查結果作如下小結：
在上級部門的正確領導下，我院嚴格遵守國家、省、市的有關醫(yī)保法律法規(guī)，認真執(zhí)行醫(yī)保政策。
自我院成為醫(yī)保定點醫(yī)院以來，一直都在醒目位置懸掛醫(yī)療保險定點標識牌；在醫(yī)療保險局的正確領導及指導下就，建立健全了各項規(guī)章制度及租住機構，成立了以xxx為組長、xxx為副組長的領導小組，并指定xxx為專職管理人員；同時建立了與基本醫(yī)療保險管理制度相適應的醫(yī)院內部管理制度和措施，如基本醫(yī)療保險轉診制度、住院流程、醫(yī)療保險工作制度、收費票據管理制度、門診制度；定期在醫(yī)院宣傳欄中宣傳基本醫(yī)療保險的政策法規(guī)，公布投訴電話15900000000、醫(yī)保就醫(yī)流程和各項收費標準，并在年初做好年度計劃和年終做好年度工作總結；高度重視上級領導部門組織的各項醫(yī)保會議，做到不缺席、不遲到、早退，認真對待醫(yī)保局布置的各項任務，并按時報送各項數據、報表。
我院自建院以來，一直提倡優(yōu)質服務、設施完整、方便參保人員就醫(yī)；嚴格執(zhí)行診療護理常規(guī)，認真落實首診醫(yī)師責任制度及各項責任制度，強調病歷診斷記錄完整，對醫(yī)生開出的處方和病歷有專職人員進行整理歸檔；定期組織醫(yī)生進行業(yè)務和職業(yè)道德培訓，做到對病人負責從病人角度出發(fā)，不濫檢查、濫用藥，針對病人病情，進行合理檢查治療、合理用藥；對就診人員進行仔細的身份驗證，杜絕冒名頂替就診現象；對藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施收費實行明碼標價，并對病人提供費用明細清單。嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險用藥管理規(guī)定，嚴格執(zhí)行醫(yī)保用藥審批制度。
在參保人員住院治療方面，一是嚴格執(zhí)行診療護理常規(guī)和技術操作規(guī)程，認真落實首診醫(yī)師責任制度、三級醫(yī)師查房制度、交接班制度、疑難危重病歷討論制度、病歷書寫制度、會診制度、手術分級管理制度。完善醫(yī)療質量管理控制體系。二是各種單據填寫完整、清楚、真實、準確，醫(yī)囑及各項檢查、收費記錄完整、清楚無涂改，并向病人提供住院費用清單，認真執(zhí)行自愿項目告知制度，做到不強迫。三是嚴格按照醫(yī)療保險標準，將個人負擔費用嚴格控制在30%以內，超醫(yī)保范圍的費用嚴格控制在15%內。
在出入院方面，一是入院方面，嚴格對入院人員進行仔細的身份驗證，堅決杜絕冒名頂替現象，住院期間主動核實是否存在掛床住院現象，做到發(fā)現一起制止一起。二是針對病情，做出合理的診療方案，充分為患者考慮，不延長或縮短患者的住院時間，不分解服務次數，不分解收費，出院帶藥按照規(guī)定劑量執(zhí)行。三是認真執(zhí)行出入院診斷符合率。
在特殊檢查治療方面，我院要求醫(yī)生要針對不同病人的不同病情，做出合理的診療方案，如有需要進行特殊檢查治療，需認真、仔細、真實填寫申請單，并嚴格按照程序辦理。不得出現違規(guī)和亂收費現象。
在藥品的管理和使用方面，一是對藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施收費實行明碼標價，并提供費用明細清單。二是嚴格執(zhí)行藥品目錄的規(guī)定范圍不擅自擴大或縮小藥品的使用范圍，對就診人員要求需用目錄外藥品、診療項目，事先要征求參保人員同意。三是使用經藥品監(jiān)督部門檢查無藥品質量問題。四是嚴格按照醫(yī)保藥品費用占醫(yī)療總費用的比例，堅決杜絕此類事件發(fā)生。
鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質量自查報告篇十三
衛(wèi)生院醫(yī)療安全自查報告為加強醫(yī)療安全管理，防范各類事故的發(fā)生，保障人民生命及財產安全，我院按照醫(yī)療質量管理年活動方案的要求，對我鎮(zhèn)醫(yī)療安全工作進行了認真自查，現將自查情況匯報如下：
通過自查，共查處問題5條，制定整改措施5條，其中近期需要解決的4條，逐步解決的1條。
1、衛(wèi)生院人員缺少，一身兼多職，造成無證上崗現象較為突出。
2、個別醫(yī)務人員不能熟記核心醫(yī)療制度，在實際工作中，門診日志、處方書寫、病例書寫、技術操作不夠規(guī)范。
3、個別醫(yī)務人員未嚴格執(zhí)行交接班制度，有時出現無交接班記錄。
4、防保工作中兒童接種的表、薄、卡、冊不健全。
5三基三嚴的`培訓時間不足，力度不夠強。
1、針對無證上崗存在的問題。我院在未安排新的專業(yè)上崗人員前，暫且采取有執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)務人員來帶好無證人員上崗，保證醫(yī)療安全。
2、針對個別醫(yī)務人員不能熟記核心醫(yī)療制度存在的問題。我們在近期組織醫(yī)務人員集中學習，認真執(zhí)行崗位職責制度、13項醫(yī)療核心制度、診療標準及護理操作規(guī)范等，以確保醫(yī)療護理安全。
3、針對個別醫(yī)務人員不執(zhí)行交接班制度存在的問題。查出后停發(fā)值班費，對其進行警告并按照院規(guī)進行嚴厲處罰。
4、針對防保工作存在的問題。單位在嚴重缺員的情況下，克服困難、加大力度，增加人員，同時進一步完善防保軟件，建立健全合格的表簿卡冊。
5、針對三基三嚴的培訓時間不足，力度不強的問題。首先要加強領導、提高認識、制定計劃、狠抓三基三嚴培訓，認真組織學習專業(yè)知識，提高業(yè)務水平，注重人才培養(yǎng)。
組長：
副組長：成員：辦公室下設醫(yī)務科。主任：
電話：
鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質量自查報告篇十四
醫(yī)療安全（不良）事件報告時發(fā)現醫(yī)療過程中存在的安全隱患、防范醫(yī)療事故、提高醫(yī)療質量、保障患者安全、促進醫(yī)學發(fā)展和保護患者利益的重要措施。為達到衛(wèi)生部提出的病人安全目標，落實建立與完善主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的要求，特制定本制度。
規(guī)范醫(yī)療安全（不良）事件的主動報告，增強風險防范意識，及時發(fā)現醫(yī)療不良事件和安全隱患，將獲取的醫(yī)療安全信息進行分析，反饋并從醫(yī)院管理體系、運行機制及規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。
適用于院本部發(fā)生的醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的主動報告；但藥品不良反應/事件、醫(yī)療器械不良事件、輸血不良反應、院內感染個案報告需按特定的報告表格和程序上報，不屬本醫(yī)療安全（不良）事件報告內容之列。
（一）定義。
醫(yī)療安全（不良）事件是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。
（二）等級劃分。
醫(yī)療安全（不良）事件按事件的嚴重程度分4個等級：
i級事件（警告事件）——非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。
ii級事件（不良后果事件）——在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。
iii級事件（未造成后果事件）——雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體及功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。
iv級事件（隱患事件）——由于及時發(fā)現錯誤，但未形成事實。
（一）i級和ii級事件屬于強制性報告范疇，報告原則應遵照國務院《醫(yī)療事故條例》、衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定》以及我院《差錯、事故登記報告處理制度》執(zhí)行。
（二）iii、iv級事件報告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點。
1、自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參與（或退出）的權利，提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為。
2、保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門信息完全保密。報告人可通過網絡、信件等多種形式具名或匿名報告，相關職能部門將嚴格保密。
3、非處罰性：報告內容不作為對報告人或他人違章處罰的依據，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據。
4、公開性：醫(yī)療安全信息在院內通過相關職能部門公開和公示，分享醫(yī)療安全信息及其分析結果，用于醫(yī)院和科室的質量持續(xù)改進。公開的內容僅限于事例的本身信息，不涉及報告人和被報告人的個人信息。
醫(yī)務人員和相關科室：
1、識別與報告各類醫(yī)療安全（不良）事件，并提出初步的質量改進建議。
2、相關科室負責落實醫(yī)療安全（不良）事件的持續(xù)質量改進措施的實施。
根據醫(yī)療安全（不良）事件所屬類別不同，我院劃分為7類：
1、病房診治問題：包括錯誤診斷、嚴重漏診、錯誤治療、治療不及時、院內感染等。2、不良治療：包括錯用藥、多用藥、漏用藥、藥物不良反應、輸液反應、輸血反應等。3、意外事件：包括跌倒、墜床、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等。
4、輔助診查問題：包括報告錯誤、標本喪失、標本錯誤、檢查過程中出現嚴重并發(fā)癥等。5、手術相關問題：如手術患者、部位和術式選擇錯誤、患者術后死亡、術中術后出現并發(fā)癥、手術器械遺留在體內、住院期間同一手術的再次手術、麻醉相關事件等。6、醫(yī)患溝通：包括醫(yī)患溝通不良、醫(yī)患言語沖突、醫(yī)患行為沖突等。7、其他非上列導致醫(yī)療不良后果的事件。
（一）發(fā)生或者發(fā)現已導致或可能導致醫(yī)療事故的醫(yī)療安全（不良）事件時，醫(yī)務人員除了立即采取有效措施，防止損害擴大外，應立即向所在科室負責人報告，科室負責人應及時向醫(yī)務部門、護理部門或質量控制科報告。
（二）i、ii級事件報告流程。
1、主管醫(yī)護人員或值班人員在發(fā)生或發(fā)現i、ii級事件時，應按我院《差錯、事故登記報告處理制度》的程序進行上報。
2、當事科室需在2個工作日內填寫《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，并上交護理部或醫(yī)務科。
（三）iii、iv級事件報告流程。
報告人在5個工作日內填報《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，并提交至護理部或醫(yī)務科。
1、鼓勵自愿報告，對主動報告且積極整改者，視情節(jié)輕重可減輕或免于處罰。對阻止重大安全事故發(fā)生的報告者予以200—500元現金獎勵。
2、隱瞞不報經查實，視情節(jié)輕重給予50—2000元的處罰；由此引發(fā)糾紛或事故的另按本院醫(yī)療糾紛處置辦法處罰。
3、醫(yī)患關系辦每季度對收集到的不良事件報告進行分析，公示處理結果及有關的好建議，跟蹤處理、整改意見的落實情況。
4、每年由院醫(yī)療質量管理委員會對不良事件報告中的突出個人和集體提出獎勵建議并報請院務會通過。
鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質量自查報告篇十五
為加強醫(yī)院病原微生物實驗室生物安全管理工作，確保創(chuàng)建平安醫(yī)院目標的實現，我院檢驗室根據吉林省《病原微生物實驗室生物安全管理條例》的相關內容，對醫(yī)院實驗室安全管理工作進行了認真自查，對相關人員進行了再次的細致培訓，提高他們生物安全的意識及掌握必要的生物安全知識。
通過本次自查我們發(fā)現存在如下問題：
1、采集標本實驗室，血液和尿液標本未分區(qū)。
2、實驗室工作區(qū)域，清潔區(qū)和污染區(qū)分區(qū)不明顯。
3、污物處理分裝不夠明細，垃圾處理不及時。
針對存在的問題，我院做出了如下整改措施：
1、明確各種標本采集和存放的區(qū)域，并設立醒目標示。
2、加強實驗室人員對基礎知識的學習，明確相關分區(qū)，并設立標示。
3、加強實驗室生物安全管理工作，狠抓各項規(guī)章制度的落實。醫(yī)院檢驗室根據《病原微生物實驗室生物安全管理條例》的相關規(guī)定進行學習，并定期對有關生物安全各項規(guī)章制度的運行情況進行檢查，對存在的問題及時進行整改。實驗室所從事的實驗活動均嚴格遵守有關的國家標準和實驗室技術規(guī)范、操作規(guī)程，并指定專人監(jiān)督檢查實驗室技術規(guī)范和操作規(guī)程的落實情況。同時，對檢查情況進行詳細記錄，定期召開會議討論工作中發(fā)現的`問題，及時糾正。
4、嚴格醫(yī)療廢物的處理。
我院化驗室將按照縣級人民政府衛(wèi)生行政主管部門,環(huán)境保護行政主管部門的要求,自行就地處置其產生的醫(yī)療廢物.使用后的一次性醫(yī)療器具和容易致人損傷的醫(yī)療廢物應當消毒并作毀形處理.能夠焚燒的及時焚燒.不能焚燒的,消毒后集中填埋.
5、實驗室生物安全突發(fā)事件的處理工作。
在此次自檢中，我院實驗室對以前制訂的處置意外事件的應急指揮和處置體系，進一步進行了修訂，使之能滿足實際工作的需要。
6、提高意識，加強學習。
組織檢驗人員對《病原微生物實驗室生物安全管理條例》進行全面系統的學習，同時加強了實驗室的準入制度的管理，標明實驗室類型、負責人及其聯絡方式。加強了個人安全防護，并要求檢驗人員嚴格遵守標準的操作規(guī)程進行檢驗。
鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質量自查報告篇十六
根據《龍巖市衛(wèi)生計生委轉發(fā)國家衛(wèi)生計生委辦公廳進一步加強醫(yī)療安全管理和風險防范工作的通知》文件，我院根據《福建省2017年加強醫(yī)療安全管理專項整治活動方案》開展自查工作，現將自查情況報告如下：
為更好的開展醫(yī)療安全管理和風險防范工作，建立健全組織架構。醫(yī)院成立了醫(yī)療質量管理委員會（汀中醫(yī)〔2016〕34號）。院長作為醫(yī)療安全管理工作的第一責任人，任醫(yī)療質量管理委員會主任。落實了主體責任，也加強了組織領導。
接下來工作重點是制定并嚴格落實各級人員崗位職責。
為迎接二甲評審工作，醫(yī)院按照《醫(yī)療質量管理辦法》等相關文件要求，細化了醫(yī)療質量安全核心制度，并匯編成冊。印制了《汀州中醫(yī)院核心制度》（內容包含20項）、《工作制度與崗位職責》、《衛(wèi)生法規(guī)及文件匯編》、《汀州中醫(yī)院員工教育手冊》叢書，并及時下發(fā)到科室及個人。醫(yī)院醫(yī)務人員認真貫徹執(zhí)行各項規(guī)范、指南、操作規(guī)程等。醫(yī)院規(guī)模、人員、設施符合標準，醫(yī)療服務行為規(guī)范。
下一步工作重心是建立醫(yī)療質量（安全）不良事件信息采集、記錄和報告相關制度。建立健全醫(yī)療安全評價和監(jiān)管體系，完善相關工作制度、應急預案和工作流程，充分運用信息化手段加強日常管理和監(jiān)督檢查，確保各項制度措施落實到位。
為迎接二甲評審工作，醫(yī)院各部門、相關環(huán)節(jié)，包括重點環(huán)節(jié)、重點病種等的相關制度和規(guī)范是比較完善。
但對于醫(yī)院重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點病種的醫(yī)療安全風險監(jiān)控和管理、節(jié)假日、周末等時段的醫(yī)療安全管理還是有待加強。因此，這部分工作將是醫(yī)院日后的工作重心。
醫(yī)院將通過院務會、科主任會、業(yè)務學習等，加大培訓宣傳醫(yī)療安全意識和風險防范意識的力度，增強全院職工特別是醫(yī)務人員醫(yī)療安全意識和風險防范意識，重點做好新入職醫(yī)務人員、實習進行人員、返聘人員等安全教育和風險管理。強化“三基”訓練、加強“三嚴”教育，不斷提高醫(yī)務人員臨床服務能力和技術水平。
鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質量自查報告篇十七
根據xxx衛(wèi)生局關于開展“三好一滿意”活動醫(yī)療質量安全整頓活動的要求，我院對重點科室、重點部門進行了全面的檢查?，F就自查結果及整改措施匯報如下：
（一）某些醫(yī)療管理制度還有落實不到位。
個別醫(yī)務人員醫(yī)療質量安全意識不夠高，對首診醫(yī)師負責制、查對制度、病例討論制度、會診制度、轉科轉院制度等核心制度不能很好的落實。
（二）抗菌藥物的應用仍存在不合理的現象。
個別醫(yī)務人員抗菌藥物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素；圍手術期預防用藥不合理，抗生素使用時間過長。
（三）住院病歷書寫中還存在的問題。
1、字跡潦草，有涂改，姓名、住院號不相符等情況。
2、病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗結果缺少分析，查房記錄內容分析少，過于形式化。
3、存在知情同意書告知、簽字不規(guī)范、藥品及一次性高低值耗材等自費項目未簽知情同意書。
（一）進一步加強質量安全教育，提高醫(yī)務人員的安全、質量意識。
醫(yī)務人員普遍存在重視專業(yè)知識而輕視質量管理知識的學習，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用于日常醫(yī)療工作中，就難以保證質量目標的實現。質量管理是一門學科，要想提高醫(yī)療質量，不但要學習醫(yī)學理論、醫(yī)療技術，還要學習質量管理的基本知識，不斷更新質量管理理念，適應社會的需求。只有使醫(yī)務人員樹立起正確的質量管理意識，掌握質量管理方法，才能變被動的質量控制為主動的自我質量控制。因此，培訓全體醫(yī)務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫(yī)療質量的基礎工作之一。首先要加強醫(yī)療相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度。醫(yī)務人員務必掌握心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。
1、院辦已制定獎懲措施，保證醫(yī)務人員在醫(yī)院執(zhí)業(yè)時要有好的服務態(tài)度。態(tài)度決定一切，只有端正態(tài)度，才能認準出發(fā)點。要時時刻刻謹記我們是為了治病救人，病人的利益高于一切。決不允許在診療工作中找任何借口對病人采取冷漠、推諉、粗暴等不負責任的態(tài)度。無論什么時候，什么場合，不管什么情況下，發(fā)生什么事情，都不要帶不良情緒與病人打交道。要善于調節(jié)自我，始終保持良好精神狀態(tài)上崗，把自己陽光的一面充分地展現給患者。
（二）滿足患者心理需要，密切醫(yī)患關系，減少糾紛發(fā)生，營造和諧就診環(huán)境。
患者在醫(yī)院內的心理是十分復雜的，他們需要被關懷，被尊重，被接納，需要了解他的診斷、治療信息，需要安全感并渴望早日康復，同時他們還會有對今后家庭、工作等社會問題的種種憂慮。這些都需要醫(yī)護人員很好地了解，予以解決或滿足。首先，醫(yī)護人員在接診時必須著裝整齊、態(tài)度和藹、精力充沛，主動向患者介紹自己是其分管的醫(yī)生或護士，使患者得到一個良好的印象，對醫(yī)護人員產生信任感和有所依托感，使患者情緒穩(wěn)定，家屬滿意放心，在診治過程中才能主動配合，建立起主動合作型的醫(yī)患關系?；颊吆图覍僭谥委熯^程中，可能會迫切地要求醫(yī)護人員及時為他們傳達診斷治療信息，這也是患者和家屬的權利。所以醫(yī)護人員必須及時和他們溝通，征求他們的意見，使患者及家屬能主動配合，達到預期的目的。如果不能和患者及家屬經常交流病情和治療計劃，對他們需要了解的不能滿足，也會造成誤解甚至引起醫(yī)療糾紛。
鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質量自查報告篇十八
為貫徹x市社醫(yī)字【20xx】29號文件精神，響應xx市醫(yī)保局服務質量管理考評和分級管理的要求；現就20xx年度自查結果作如下小結：
自我院成為醫(yī)保定點醫(yī)院以來，一直都在醒目位置懸掛醫(yī)療保險定點標識牌；在醫(yī)療保險局的正確領導及指導下就，建立健全了各項規(guī)章制度及租住機構，成立了以xxx為組長、xxx為副組長的領導小組，并指定xxx為專職管理人員；同時建立了與基本醫(yī)療保險管理制度相適應的醫(yī)院內部管理制度和措施，如基本醫(yī)療保險轉診制度、住院流程、醫(yī)療保險工作制度、收費票據管理制度、門診制度；定期在醫(yī)院宣傳欄中宣傳基本醫(yī)療保險的政策法規(guī)，醫(yī)保就醫(yī)流程和各項收費標準，并在年初做好年度計劃和年終做好年度工作總結；高度重視上級領導部門組織的各項醫(yī)保會議，做到不缺席、不遲到、早退，認真對待醫(yī)保局布置的各項任務，并按時報送各項數據、報表。
我院自建院以來，一直提倡優(yōu)質服務、設施完整、方便參保人員就醫(yī)；嚴格執(zhí)行診療護理常規(guī)，認真落實首診醫(yī)師責任制度及各項責任制度，強調病歷診斷記錄完整，對醫(yī)生開出的處方和病歷有專職人員進行整理歸檔；定期組織醫(yī)生進行業(yè)務和職業(yè)道德培訓，做到對病人負責從病人角度出發(fā)，不濫檢查、濫用藥，針對病人病情，進行合理檢查治療、合理用藥；對就診人員進行仔細的身份驗證，杜絕冒名頂替就診現象；對藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施收費實行明碼標價，并對病人提供費用明細清單。嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險用藥管理規(guī)定，嚴格執(zhí)行醫(yī)保用藥審批制度。
在參保人員住院治療方面，一是嚴格執(zhí)行診療護理常規(guī)和技術操作規(guī)程，認真落實首診醫(yī)師責任制度、三級醫(yī)師查房制度、交接班制度、疑難危重病歷討論制度、病歷書寫制度、會診制度、手術分級管理制度。完善醫(yī)療質量管理控制體系。二是各種單據填寫完整、清楚、真實、準確，醫(yī)囑及各項檢查、收費記錄完整、清楚無涂改，并向病人提供住院費用清單，認真執(zhí)行自愿項目告知制度，做到不強迫。三是嚴格按照醫(yī)療保險標準，將個人負擔費用嚴格控制在30%以內，超醫(yī)保范圍的費用嚴格控制在15%內。
在出入院方面，一是入院方面，嚴格對入院人員進行仔細的身份驗證，堅決杜絕冒名頂替現象，住院期間主動核實是否存在掛床住院現象，做到發(fā)現一起制止一起。二是針對病情，做出合理的診療方案，充分為患者考慮，不延長或縮短患者的住院時間，不分解服務次數，不分解收費，出院帶藥按照規(guī)定劑量執(zhí)行。三是認真執(zhí)行出入院診斷符合率。
在特殊檢查治療方面，我院要求醫(yī)生要針對不同病人的不同病情，做出合理的診療方案，如有需要進行特殊檢查治療，需認真、仔細、真實填寫申請單，并嚴格按照程序辦理。不得出現違規(guī)和亂收費現象。
在藥品的管理和使用方面，一是對藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施收費實行明碼標價，并提供費用明細清單。二是嚴格執(zhí)行藥品目錄的規(guī)定范圍不擅自擴大或縮小藥品的使用范圍，對就診人員要求需用目錄外藥品、診療項目，事先要征求參保人員同意。三是使用經藥品監(jiān)督部門檢查無藥品質量問題。四是嚴格按照醫(yī)保藥品費用占醫(yī)療總費用的比例，堅決杜絕此類事件發(fā)生。
鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質量自查報告篇十九
根據醫(yī)療機構醫(yī)療質量安全整頓活動的要求，我院對重點科室、重點部門進行了全面的檢查?，F就自查結果及整改意見、措施和具體整改責任落實匯報如下：
（一）我院有健全的安全管理體系，職責明確，責任到人。我們制定了醫(yī)療質量及安全管理方案與考核標準，健全完善了各項醫(yī)療管理制度職責。醫(yī)療質量管理按照管理方案和考核標準的要求，定期深入科室進行監(jiān)督檢查，督促核心制度的落實，檢查結果以質量分的形式與醫(yī)院績效考核方案掛鉤，有效地促進了醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理的持續(xù)改進。
（二）加強了醫(yī)療質量和醫(yī)療安全教育，醫(yī)務人員的安全意識不斷提高。
我們通過安全大會的形式，對全員進行質量安全教育，并與各科室有關人員簽定安全責任書。加強了法律、法規(guī)及規(guī)章制度的培訓和考核。舉辦了“醫(yī)療質量安全”等培訓。安全檢查檢查結束后，院質量控制科召開會議，認真研究分析檢查中發(fā)現的問題和糾紛隱患，找出核心問題和整改措施，然后召開科長、護士長、業(yè)務骨干會議進行質量講評，有效促進了醫(yī)療質量的提高。
加強三基、三嚴的培訓與考核，按照年初三基培訓考核計劃，各科室每季度必須考核一次，醫(yī)務科、護理部每半年必須舉辦一次全院性的三基考核，參考率、合格率務必達95%以上。
（三）健全了防范醫(yī)療事故糾紛、防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的預案，建立了醫(yī)療糾紛防范和處理機制。
（四）護理管理方面。
（1）護理管理組織。
能夠嚴格按照《護士條例》規(guī)定實施護理管理工作，組織護士長及護理人員認真學習了《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執(zhí)業(yè)。
（2）護理人力資源管理。
每年制定護士在職培訓計劃，包括三基學習、業(yè)務講座、護理查房等。按計劃認真執(zhí)行完成。
（3）臨床護理管理。
樹立人性化服務理念，確保將患者知情同意落到實處。對圍手術期患者實施術前訪視和術后回訪，設計了規(guī)范的計劃。各科室高度重視健康教育工作，制定了健康教育內容。
（五）、醫(yī)院感染管理。
（1）建立健全了醫(yī)院感染管理組織。
（2）醫(yī)院感染控制管理組織的工作職責得到了落實。
我院根據實際情況和任務要求，每年制定醫(yī)院感染管理工作計劃，做到組織落實、責任到人。每年召開醫(yī)院感染管理會議，總結近期醫(yī)院感染管理工作情況，解決日常工作中發(fā)現的帶有普遍性的問題，布置下一時期的工作重點。
（4）認真開展了醫(yī)院感染控制與消毒隔離監(jiān)測工作，降低了醫(yī)院感染率，從未發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行現象。加強了一次性使用用品的管理。各科室嚴格執(zhí)行“一次性使用無菌醫(yī)療用品管理辦法”，一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品由設備科統一購進、儲存和發(fā)放，“三證”齊全。各科室按需領取，做到先領先用，有效期內使用。一次性使用用品用后，由專人集中回收，禁止重復使用和回流市場。
（一）某些醫(yī)療管理制度還有落實不夠的地方。
個別醫(yī)務人員質量安全意識不夠高，對首診醫(yī)師負責制、病例討論制度等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應付的情況?；颊卟∏樵u估制度不健全，對手術病人的風險評估，僅限于術前討論或術前小結中，還沒建立起書面的風險評估制度。
（二）抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象。
個別醫(yī)務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科圍手術期預防用藥不合理，抗生素應用檔次過高，時間過長。
（三）住院病歷書寫中還存在不少問題。
1、病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗結果缺少分析，查房內容分析少，有的象記流水帳。
2、存在知情同意書漏簽字、自費用藥未簽知情同意書。
（一）進一步加強質量安全教育，提高醫(yī)務人員的安全、質量意識。
醫(yī)務人員普遍存在重視專業(yè)知識而輕視質量管理知識的學習，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用與日常醫(yī)療工作中，就很難保證質量目標的實現。質量管理是一門學科，要想提高醫(yī)療質量，不但要學習醫(yī)學理論、醫(yī)療技術，還要學習質量管理的基本知識，不斷更新質量管理理念，適應社會的需求。只有使醫(yī)務人員樹立起正確的質量管理意識，掌握質量管理方法，才能變被動的質量控制為主動的自我質量控制。因此，培訓全體醫(yī)務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫(yī)療質量的基礎工作之一。首先要加強醫(yī)療相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度、各級人員職責的培訓。我院花大力氣進行了制度建設，匯編了各種法律法規(guī)、制度及各級人員職責。要認真組織學習《醫(yī)院工作人員崗位職責》、《醫(yī)院常用法律法規(guī)選編》、《醫(yī)療質量與安全管理手冊》，醫(yī)務人員務必掌握相關法律法規(guī)、核心制度、人員職責，20xx年3月份組織一次全員醫(yī)技、法規(guī)、制度、職責等有關知識的考核，成績記入個人檔案。加強醫(yī)務人員的質量管理基本知識的學習，提高醫(yī)務人員的質量意識、安全意識與防范意識。
（二）加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實。
1、醫(yī)務科要進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫(yī)療質量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。
2、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不能流于形式?？剖邑撠熑艘匾暼柧?，要經常對醫(yī)務人員講三基學習的重要性，這對提高醫(yī)務人員的技術水平至關重要。
3、加強病案質量的管理。
要進一步健全相關制度及病歷檢查標準，以制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉。
4、進一步加強醫(yī)院感染的監(jiān)控。
要進一步在醫(yī)院感染病例監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測等工作上下大功夫，嚴格執(zhí)行各項醫(yī)院感染管理制度，要將工作做細，不能應付。要進一步加大醫(yī)院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫(yī)務人員都要認識到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環(huán)節(jié)。發(fā)揮科室醫(yī)院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報。
5、進一步加強抗菌藥物的使用管理。
根據衛(wèi)生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度，注重監(jiān)控圍手術期預防用藥情況。要進一步落實抗菌藥物分級管理制度，在門診工作站設置處方權限，保證制度的落實。提高細菌培養(yǎng)、藥敏試驗率，保證合理使用抗。
（三）進一步加強職業(yè)道德教育，切實提高醫(yī)務人員的服務水平。
1、根據衛(wèi)生部《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》的要求，對醫(yī)務人員進行醫(yī)德教育。讓醫(yī)務人員明確：“醫(yī)家首在立品”，醫(yī)德是醫(yī)務人員從業(yè)的行為規(guī)范和自律操守。要樹立全心全意為人民服務的理念，培養(yǎng)謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風，立志做一個醫(yī)德高尚，受人尊敬的醫(yī)務人員。每位醫(yī)師都要熟記《醫(yī)師嚴格自律與誠信服務公約的內容》，要真正樹立起“以人為本”、“以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。
2、院辦已制定獎懲措施，保證醫(yī)務人員在醫(yī)院執(zhí)業(yè)時要有好的服務態(tài)度。態(tài)度決定一切，只有端正態(tài)度，才能認準出發(fā)點。要時時刻刻謹記我們是為了治病救人，病人的利益高于一切。決不允許在診療工作中找任何借口對病人采取冷漠、推諉、粗暴等不負責任的態(tài)度。無論什么時候，什么場合，不管什么情況下，發(fā)生什么事情，都不要帶不良情緒與病人打交道。要善于調節(jié)自我，始終保持良好精神狀態(tài)上崗，把自己陽光的一面充分地展現給患者。
（四）滿足患者心理需要，密切醫(yī)患關系，減少糾紛發(fā)生，營造和諧就診環(huán)境。
患者在醫(yī)院內的心理是十分復雜的，他們需要被關懷，被尊重，被接納，需要了解他的診斷、治療信息，需要安全感并渴望早日康復，同時他們還會有對今后家庭、工作等社會問題的種種憂慮。這些都需要醫(yī)護人員很好地了解，予以解決或滿足。首先，醫(yī)護人員在接診時必須著裝整齊、態(tài)度和藹、精力充沛，主動向患者介紹自己是其分管的醫(yī)生或護士，使患者得到一個良好的印象，對醫(yī)護人員產生信任感和有所依托感，使患者情緒穩(wěn)定，家屬滿意放心，在診治過程中才能主動配合，建立起主動合作型的醫(yī)患關系?；颊吆图覍僭谥委熯^程中，可能會迫切地要求醫(yī)護人員及時為他們傳達診斷治療信息，這也是患者和家屬的權利。所以醫(yī)護人員必須及時和他們溝通，征求他們的意見，使患者及家屬能主動配合，達到預期的目的。如果不能和患者及家屬經常交流病情和治療計劃，對他們需要了解的不能滿足，也會造成誤解甚至引起醫(yī)療糾紛。
鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質量自查報告篇二十
依據區(qū)衛(wèi)計局關于醫(yī)療機構醫(yī)療質量安全整頓活動的要求，我院對全院和重點科室、重點部門進行了全面的檢查。
現就自查結果及整改意見、措施和具體整改責任落實匯報如下：
（一）我院有較健全的安全管理體系，職責明確，責任到人。我們制定了醫(yī)療質量及安全管理方案與考核標準，健全完善了各項醫(yī)療管理制度職責。
醫(yī)療質量管理按照管理方案和考核標準的要求，定期深入科室進行監(jiān)督檢查，督促核心制度的落實，檢查結果以量化打分的形式與醫(yī)院績效考核方案掛鉤，有效地促進了醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理的持續(xù)改進。
（二）加強了醫(yī)療質量和醫(yī)療安全教育，促進了醫(yī)務人員的安全意識不斷提高。我們通過安全大會的形式，對全員進行質量安全教育。加強了法律、法規(guī)及規(guī)章制度的培訓和考核。舉辦了“醫(yī)療質量安全”等培訓。醫(yī)院質召開會議，認真研究分析自我檢查中發(fā)現的問題和隱患，找出問題原因和整改措施，然后召開護士長、業(yè)務骨干會議進行質量講評，有效促進了醫(yī)療質量的提高。加強三基、三嚴的培訓與考核，按照年初三基培訓考核計劃，每季度考核一次，醫(yī)務科、護理部每半年必須舉辦一次全院性的三基考核。
（三）健全了防范醫(yī)療事故糾紛、防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的預案，建立了醫(yī)療糾紛防范和處理機制。
（四）護理管理方面
（1）護理管理組織能夠嚴格按照《護士條例》規(guī)定實施護理管理工作，組織護士長及護理人員認真學習了《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執(zhí)業(yè)。
（2）護理人力資源管理每年制定護士在職培訓計劃，包括三基學習、業(yè)務講座、護理查房等。按計劃認真執(zhí)行完成。
（3）臨床護理管理
樹立人性化服務理念，確保將患者知情同意落到實處。各科室高度重視健康教育工作，制定了健康教育內容。
（五）、醫(yī)院感染管理
（2）醫(yī)院感染控制管理組織的工作職責得到了落實。我院根據實際情況和任務要求，每年制定醫(yī)院感染管理工作計劃，做到組織落實、責任到人。每年召開醫(yī)院感染管理會議，總結近期醫(yī)院感染管理工作情況，解決日常工作中發(fā)現的帶有普遍性的問題，布置下一時期的工作重點。
（3）加強了醫(yī)院感染管理知識的培訓，不斷提高醫(yī)護人員的醫(yī)院感染控制和消毒隔離意識
（4）認真開展了醫(yī)院感染控制與消毒隔離監(jiān)測工作，降低了醫(yī)院感染率，未發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行現象。加強了一次性使用用品的管理。
各科室嚴格執(zhí)行“一次性使用無菌醫(yī)療用品管理辦法”，一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品由設備科統一購進、儲存和發(fā)放，“三證”齊全。各科室按需領取，做到先領先用，有效期內使用。一次性使用用品用后，由專人集中回收，禁止重復使用和回流市場。
（一）醫(yī)療管理制度還有落實不夠的地方。個別醫(yī)務人員質量安全意識不夠高，對首診醫(yī)師負責制、病例討論制度等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應付的情況?；颊卟∏樵u估制度還不健全。
（二）抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象。
個別醫(yī)務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；抗生素應用檔次過高，時間過長。
（三）住院病歷書寫中還存在不少問題。
1、病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗結果缺少分析，查房內容分析少，有的象記流水帳。
2、存在知情同意書簽字不規(guī)范、自費用藥未簽知情同意書。
（一）進一步加強質量安全教育，提高醫(yī)務人員的安全、質量意識。醫(yī)務人員普遍存在重視專業(yè)知識而輕視質量管理知識的學習，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用與日常醫(yī)療工作中，就很難保證質量目標的實現。
質量管理是一門學科，要想提高醫(yī)療質量，不但要學習醫(yī)學理論、醫(yī)療技術，還要學習質量管理的基本知識，不斷更新質量管理理念，適應社會的需求。只有使醫(yī)務人員樹立起正確的質量管理意識，掌握質量管方法，才能變被動的質量控制為主動的自我質量控制。
因此，培訓全體醫(yī)務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫(yī)療質量的基礎工作之一。
首先要加強醫(yī)療相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度、各級人員職責的培訓。我院花大力氣進行了制度建設，整理了各種法律法規(guī)、制度及各級人員職責。
要認真組織學習《醫(yī)院工作人員崗位職責》、《醫(yī)院常用法律法規(guī)選編》 、《醫(yī)療質量與安全管理手冊》醫(yī)務人員務必掌握相關法律法規(guī)、核心制度、人員職責。
加強醫(yī)務人員的質量管理基本知識的學習，提高醫(yī)務人員的質量意識、安全意識與防范意識。
（二）加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實。
1、醫(yī)院要進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫(yī)療質量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，要有一定要通過經濟處罰，給予懲戒。
2、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不能流于形式。
科室負責人要重視三基訓練，要經常對醫(yī)務人員講三基學習的重要性，保證每季度進行一次科內考核，提高醫(yī)務人員的技術水平。
3、組織一次技能考核，提高醫(yī)務人員的操作水平。
4、加強病案質量的管理。
要進一步健全相關制度及病歷檢查標準，要制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時歸檔。
5、進一步加強醫(yī)院感染的監(jiān)控。
要進一步在醫(yī)院感染病例監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測等工作上下大功夫，嚴格執(zhí)行各項醫(yī)院感染管理制度，要將工作做細，不能應付。要進一步加大醫(yī)院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫(yī)務人員都要認識到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環(huán)節(jié)。發(fā)揮科室醫(yī)院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的發(fā)生。
5、進一步加強抗菌藥物的使用管理。根據衛(wèi)生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度，注重監(jiān)控臨床預防用藥情況。
要進一步落實抗菌藥物分級管理制度，保證制度的落實。
保證合理使用抗菌藥。
（三）進一步加強職業(yè)道德教育，切實提高醫(yī)務人員的服務水平。
1、根據衛(wèi)生部《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》的要求，對醫(yī)務人員進行醫(yī)德教育。
讓醫(yī)務人員明確：“醫(yī)家首在立品”，醫(yī)德是醫(yī)務人員從業(yè)的行為規(guī)范和自律操守。
要樹立全心全意為人民服務的理念，培養(yǎng)謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風，立志做一個醫(yī)德高尚，受人尊敬的醫(yī)務人員。每位醫(yī)師都要熟記《醫(yī)師嚴格自律與誠信服務公約的內容》，要真正樹立起“以人為本” 、“以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。
2、院辦要制定獎懲措施，保證醫(yī)務人員在醫(yī)院執(zhí)業(yè)時要有好的服務態(tài)度。
態(tài)度決定一切，只有端正態(tài)度，才能認準出發(fā)點。
要時時刻刻謹記我們是為了治病救人，病人的利益高于一切。
決不允許在診療工作中找任何借口對病人采取冷漠、推諉、粗暴等不負責任的態(tài)度。
無論什么時候，什么場合，不管什么情況下，發(fā)生什么事情，都不要帶不良情緒與病人打交道。
要善于調節(jié)自我，始終保持良好精神狀態(tài)上崗，把自己陽光的一面充分地展現給患者。
四）滿足患者心理需要，密切醫(yī)患關系，減少糾紛發(fā)生，營造和諧就診環(huán)境。
患者在醫(yī)院內的心理是十分復雜的，他們需要被關懷，被尊重，被接納，需要了解他的診斷、治療信息，需要安全感并渴望早日康復。同時，他們還會有對今后家庭、工作等社會問題的種種憂慮。這些都需要醫(yī)護人員很好地了解，予以解決或寬慰。首先，醫(yī)護人員在接診時必須著裝整齊、態(tài)度和藹、精力充沛，主動向患者介紹自己是其分管的醫(yī)生或護士，使患者得到一個良好的印象，對醫(yī)護人員產生信任感和有所依托感，使患者情緒穩(wěn)定，家屬滿意放心，在診治過程中才能主動配合，建立起主動合作型的醫(yī)患關系?；颊吆图覍僭谥委熯^程中，可能會迫切地要求醫(yī)護人員及時為他們傳達診斷治療信息，這也是患者和家屬的知情權利。所以醫(yī)護人員必須及時和他們溝通，征求他們的意見，使患者及家屬能主動配合，達到預期的目的。
鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質量自查報告篇二十一
為加強醫(yī)療安全管理，防范各類事故的發(fā)生，保障人民生命及財產安全，我院按照“醫(yī)療質量管理年”活動方案的要求，對我院醫(yī)療安全工作進行了認真自查，現將自查情況匯報如下：
一、自查情況。
通過自查，共查處問題5條，制定整改措施5條，其中近期需要解決的4條，逐步解決的1條。
1、衛(wèi)生院人員缺少，一身兼多職，造成無證上崗現象較為突出。
2、個別醫(yī)務人員不能熟記核心醫(yī)療制度，在實際工作中，門診日志、處方書寫、病例書寫、技術操作不夠規(guī)范。
3、個別醫(yī)務人員未嚴格執(zhí)行交接班制度，有時出現無交接班記錄。
4、防保工作中兒童接種的表、薄、卡、冊不健全。5“三基三嚴”的培訓時間不足，力度不夠強。
二、整改措施。
1、針對無證上崗存在的`問題。我院在未安排新的專業(yè)上崗人員前，暫且采取有執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)務人員來帶好無證人員上崗，保證醫(yī)療安全。
2、針對個別醫(yī)務人員不能熟記核心醫(yī)療制度存在的問題。我們在近期組織醫(yī)務人員集中學習，認真執(zhí)行崗位職責制度、13項醫(yī)療核心制度、診療標準及護理操作規(guī)范等，以確保醫(yī)療護理安全。
3、針對個別醫(yī)務人員不執(zhí)行交接班制度存在的問題。查出后停發(fā)值班費，對其進行警告并按照院規(guī)進行嚴厲處罰。
4、針對防保工作存在的問題。單位在嚴重缺員的情況下，克服困難、加大力度，增加人員，同時進一步完善防保軟件，建立健全合格的表簿卡冊。
5、針對“三基三嚴”的培訓時間不足，力度不強的問題。首先要加強領導、提高認識、制定計劃、狠抓“三基三嚴”培訓，認真組織學習專業(yè)知識，提高業(yè)務水平，注重人才培養(yǎng)。
鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質量自查報告篇二十二
一、統一思想，樹立醫(yī)療質量工作是永恒的主題、醫(yī)療質量工作是重中之重的觀念。并制定全年質量工作的計劃要點，包括醫(yī)療質量管理組織的組成分工和活動安排。
二、與院部的工作保持高度一致，在分管院長和相關職能處室的領導、支持和幫助下開展工作。平時多請示匯報，多溝通。
三、調動科內同志的積極性，凝聚集體的智慧，共同參與科室的管理工作。除內科科主任、二級?？浦魅?，還吸引了一批醫(yī)療骨干參與了科內的醫(yī)療質量管理，即提高了效率，也為科內培養(yǎng)了后備管理人才。
四、認真學習相關法律法規(guī)、部門規(guī)章和核心制度。多次組織全科同志認真學習和執(zhí)行國家法律、法規(guī)及上級有關方針政策和醫(yī)院的各項規(guī)章制度。進行質量教育（包括質量意識教育、質控心態(tài)與醫(yī)德教育、質量管理知識教育、專業(yè)質控技術教育）。
五、積極開展多種活動，切實質量控制水平?？剖疫M行三次感動服務大討論，積極參加醫(yī)院的無紅包醫(yī)院的創(chuàng)建活動，進行科普宣教講座八次、咨詢義診活動四次，為社區(qū)進行大型科普講座五次。
六、加強科室管理，確保醫(yī)療質量。每季度召開一次主題科務會，發(fā)揮集體的智慧，查找發(fā)展中存在的問題，提出解決方案。每月一次行政查房，就合理使用抗菌素，核心制度的執(zhí)行進行專項檢查，并定期進行夜查房。每月一到二次質量管理主題活動。力爭提高醫(yī)護質量并確保醫(yī)療安全。全年未發(fā)生責任事故。創(chuàng)新醫(yī)患溝通模式，細化溝通流程，提高溝通效果，特殊病人進行集體溝通，有效率達100%。三級查房率達100%，每月一次大內科業(yè)務示范查房。死亡、疑難、危重病例討論率100%。出院病人訪視率90%，滿意度95%。
七、積極更新知識，迎接知識激增時期的挑戰(zhàn)。每月兩次大內科業(yè)務學習。加強對優(yōu)秀年青醫(yī)生的業(yè)務培訓，強化三基訓練，努力創(chuàng)造條件讓年青醫(yī)生外出參加學術會議，科內每周五一次科室會學習醫(yī)學新進展。
八、醫(yī)療與質量并舉，成就顯著。由于強化了醫(yī)療質量管理，許多客觀指標，如診斷符合率、危重病人收治搶救率、手術感染率、治愈率、好轉率、病死率、醫(yī)療事故差錯率、床位周轉率、病人平均治愈日期等都達到要求。對病人能準確診治，全年差錯或事故發(fā)生。圓滿完成了院部年初下達的目標任務。大內科有三個二級專科完成了重點?？频纳陥蠊ぷ鳌?BR> 鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質量自查報告篇二十三
根據都衛(wèi)[2012]55號文件精神，為進一步加強醫(yī)療質量管理、規(guī)范醫(yī)療行為、防范醫(yī)療風險、建立和完善醫(yī)療質量、醫(yī)療安全長效機制，按照衛(wèi)生局決定從2012年6月1日—9月10日，在全院積極開展“醫(yī)療安全百日競賽”活動。按照活動要求，7月1日—7月15日為自查自糾階段，現將自查自糾情況及整改方案報告如下：
1.能認真組織全院醫(yī)務人員再次學習十三項醫(yī)療核心制度。
2.三級醫(yī)師查房制度。
3.疑難病例討論制度。
4.會診制度。
5.危重患者搶救制度。
6.手術分級管理制度。
7.術前討論制度。
8.死亡病例討論制度。
9.查對制度。
10.醫(yī)生交接班制度。
11.新技術準入制度。
12.病歷管理制度。
13.臨床用血審核制度。
1.努力加強安全意識，加強對外科、婦產科、急診等重點科室的'管理，加強值班、交接班，節(jié)假日期間當班人員執(zhí)行制度情況的督查管理，全體醫(yī)務人員24小時通訊暢通，確保應急體系“綠色通道暢通”，急救藥械每周檢查一次，確保藥械齊全，性能良好，關鍵時刻能拉得出、打得響。
2.按照《江蘇省手術分級管理規(guī)范（2010版）》認真落實手術分級管理，明確各級醫(yī)師（士）的手術范圍，嚴格掌握手術指征，強化醫(yī)務人員寧可少治100例病人，不多治一例高風險病人的理念。
3.認真排查無資格執(zhí)業(yè)和衛(wèi)技人員混崗情況，強化存在這些情況的危害性和重要性。
4.醫(yī)療廢物管理能分類存放，定時收集，固定存放，無醫(yī)療廢物流失。
5.能按照《病歷書寫規(guī)范》認真書寫門診、住院病歷，需要審批的手術按規(guī)定進行審批，急危重病人能及時組織會診、討論。
6.認真推進臨床合理用藥，健全藥事管理，落實處方點評，特殊藥品管理規(guī)范。
7.按照《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》設立投訴辦公室，意見箱，公布投訴電話，及時解決投訴問題。
8.無醫(yī)療質量安全事件，明確醫(yī)療安全事件上報時間。
9.門急診、病房、藥房、護理、婦產科24小時值班，并有安全監(jiān)控。
1.六月份嚴格執(zhí)行手術分析管理。7月份有松懈現象，有自認為安全的情況下超范圍手術。
2.有個別人員混崗。
3.污物分類專用垃圾袋使用不正常，垃圾袋封存標簽使用不正常，轉運工具消毒不規(guī)范。
4.門診病人達不到每人都書寫門診病歷，住院病歷病程錄偶有書寫不及時。
5.臨床合理用藥達不到規(guī)范要求。
1.進一步加強條例、規(guī)范和衛(wèi)生局醫(yī)政管理要求的學習，強化法律意識、安全意識，嚴控超范圍手術。
2.認真研究落實杜絕人員混崗。
3.加強醫(yī)療廢物管理，再次明確責任，責任落實到人，并進行不定期的督查，存在問題及時通報，績效掛鉤。
4.加強《病歷書寫規(guī)范》、《處方管理辦法》的再學習，不定期檢查住院病歷、門診病歷的及時書寫情況，嚴格落實責任，因病歷書寫不及時或不書寫門診病歷而發(fā)生的糾紛一切責任由個人承擔，并認真執(zhí)行績效兌現。