賠償諒解的協(xié)議書范文(18篇)

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    賠償諒解的協(xié)議書篇一
    甲方:
    乙方:
    _____年_____月_____日___與甲方因瑣事發(fā)生沖突,致甲方受到傷害,經(jīng)法醫(yī)鑒定為輕傷,現(xiàn)趙某被刑事拘留,乙方系趙某配偶。事發(fā)后甲乙雙方進行了充分溝通,現(xiàn)就賠償事宜雙方本著互諒互讓的原則,經(jīng)協(xié)商一致,自愿達成如下協(xié)議:
    一、乙方自愿賠償受害人甲方人民幣____元,此賠償數(shù)額是對甲方所有損失的賠償,包括但不限于:醫(yī)療費、誤工費、護理費、營養(yǎng)費、交通費、住宿費等。
    二、本協(xié)議是甲方請求賠償?shù)囊淮涡?、終結(jié)性賠償協(xié)議,甲方不得就本次糾紛事宜以其他任何途徑和方法再次向趙某或乙方提出任何賠償要求。
    三、甲方簽訂本協(xié)議時,應(yīng)同時出具書面的《刑事諒解書》,明確對趙某不再追究刑事責任的意思表示,并遞交給公安機關(guān)。乙方應(yīng)同時向甲方支付上述賠償款項,甲方應(yīng)簽署收條給乙方。
    四、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字后即產(chǎn)生法律效力。
    五、本協(xié)議一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份,交公安機關(guān)一份。
    甲方:乙方:
    _____年_____月_____日_____年_____月_____日
    賠償諒解的協(xié)議書篇二
    甲方:。
    張三。
    乙方:
    李四(嫌疑人趙五親屬)。
    20xx年2月日趙五與甲方因瑣事發(fā)生沖突,致甲方受到傷害,經(jīng)法醫(yī)鑒定為輕傷,現(xiàn)趙五被刑事拘留,乙方系趙五配偶。事發(fā)后甲乙雙方進行了充分溝通,現(xiàn)就賠償事宜雙方本著互諒互讓的原則,經(jīng)協(xié)商一致,自愿達成如下協(xié)議:
    一、乙方自愿賠償受害人甲方人民幣元,此賠償數(shù)額是對甲方所有損失的賠償,包括但不限于:醫(yī)療費、誤工費、護理費、營養(yǎng)費、交通費、住宿費等。
    二、本協(xié)議是甲方請求賠償?shù)囊淮涡?、終結(jié)性賠償協(xié)議,甲方不得就本次糾紛事宜以其他任何途徑和方法再次向趙五或乙方提出任何賠償要求。
    三、甲方簽訂本協(xié)議時,應(yīng)同時出具書面的《刑事諒解書》,明確對趙五不再追究刑事責任的意思表示,并遞交給公安機關(guān)。乙方應(yīng)同時向甲方支付上述賠償款項,甲方應(yīng)簽署收條給乙方。
    四、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字后即產(chǎn)生法律效力。
    五、本協(xié)議一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份,交公安機關(guān)一份。
    甲方:
    乙方:
    二oxx年月日。
    二o一二年十二月日。
    賠償諒解的協(xié)議書篇三
    甲方:
    乙方:
    _____年_____月_____日___與甲方因瑣事發(fā)生沖突,致甲方受到傷害,經(jīng)法醫(yī)鑒定為輕傷,現(xiàn)趙五被刑事拘留,乙方系趙五配偶。事發(fā)后甲乙雙方進行了充分溝通,現(xiàn)就賠償事宜雙方本著互諒互讓的原則,經(jīng)協(xié)商一致,自愿達成如下協(xié)議:
    一、乙方自愿賠償受害人甲方人民幣____元,此賠償數(shù)額是對甲方所有損失的賠償,包括但不限于:醫(yī)療費、誤工費、護理費、營養(yǎng)費、交通費、住宿費等。
    二、本協(xié)議是甲方請求賠償?shù)囊淮涡?、終結(jié)性賠償協(xié)議,甲方不得就本次糾紛事宜以其他任何途徑和方法再次向趙五或乙方提出任何賠償要求。
    三、甲方簽訂本協(xié)議時,應(yīng)同時出具書面的《刑事諒解書》,明確對趙五不再追究刑事責任的意思表示,并遞交給公安機關(guān)。乙方應(yīng)同時向甲方支付上述賠償款項,甲方應(yīng)簽署收條給乙方。
    四、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字后即產(chǎn)生法律效力。
    五、本協(xié)議一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份,交公安機關(guān)一份。
    甲方:乙方:
    _____年_____月_____日。
    賠償諒解的協(xié)議書篇四
    一、乙方自愿賠償受害人甲方人民幣____元,此賠償數(shù)額是。
    對甲方所有損失的.賠償,包括但不限于:_________醫(yī)療費、誤工費、護理費、營養(yǎng)費、交通費、住宿費等。
    二、本協(xié)議是甲方請求賠償?shù)囊淮涡?、終結(jié)性賠償協(xié)議,甲方不得就本次糾紛事宜以其他任何途徑和方法再次向趙五或乙方提出任何賠償要求。
    三、甲方簽訂本協(xié)議時,應(yīng)同時出具書面的《刑事諒解書》,明確對趙五不再追究刑事責任的意思表示,并遞交給公安機關(guān)。乙方應(yīng)同時向甲方支付上述賠償款項,甲方應(yīng)簽署收條給乙方。
    四、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字后即產(chǎn)生法律效力。
    五、本協(xié)議一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份,交公安機關(guān)一份。
    甲方:_________乙方:_________。
    _____年_____月_____日_____年_____月_____日。
    賠償諒解的協(xié)議書篇五
    甲方車輛駕駛員:_________。
    甲方車輛乘員:_________。
    乙方:_________。
    一、乙方承擔此次交通事故全部責任;
    五、本協(xié)議自甲、乙雙方及甲方車輛駕駛員、甲方車輛乘員簽字之日起立即生效,本協(xié)議生效后甲方及甲方車輛駕駛員、甲方車輛乘員不再以其它訴求向乙方提出其它主張。
    六、本協(xié)議一式四份,甲、乙雙方及甲方車輛駕駛員、甲方車輛乘員各執(zhí)一份。
    甲方(簽字):_________。
    甲方車輛駕駛員(簽字):_________。
    甲方車輛乘員(簽字):_________。
    乙方(簽字):_________。
    簽字日期:___________年__月__日
    賠償諒解的協(xié)議書篇六
    甲方:(傷者)。
    乙方:
    經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商,就甲方被乙方傷害一案的有關(guān)賠償問題自愿達成協(xié)議如下:
    一、乙方一次性賠償甲方人身傷害所造成的醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補助費、護理費、交通費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金等所有費用,其中乙方支付給甲方_________元整。
    二、以上款項于本協(xié)議簽署之日通過銀行一次性支付給甲方,甲方收款后為乙方出具收條。
    三、乙方對于造成甲方受傷的行為深表悔恨和歉意,甲方對乙方也表示諒解,在收到上述款項后,甲方承諾放棄追究乙方的一切法律責任,雙方對經(jīng)濟賠償問題一次性解決完畢。由于事發(fā)后乙方積極進行經(jīng)濟賠償并多次到醫(yī)院看望受傷者,且乙方年齡還小,甲方也愿意向司法機關(guān)提出建議,懇請司法機關(guān)免予追究乙方的`刑事、民事、行政責任,給乙方一個改過自新的機會,今后甲方的醫(yī)療、生活、工作等一切問題與乙方再無關(guān)聯(lián),雙方脫離本案關(guān)系。
    四、本協(xié)議一式份,甲乙各方以及辦案司法機關(guān)各執(zhí)一份,由雙方簽字按指印后即生效。
    甲方(當事人):
    乙方(當事人):
    日期:
    賠償諒解的協(xié)議書篇七
    一、因xxx家屬來滬料理xxx后事的.車旅費、住宿費以及在處理死者火化前的生活費,由甲方承擔。
    二、發(fā)生在上海期間的xxx的喪葬費由甲方承擔。
    三、以上第一、二條款項由甲方按乙方提供的支付憑證,按實結(jié)算。
    四、甲方一次性向乙方支付因xxx死亡的賠償金,計人民幣xxx萬元。
    五、以上第四條款的賠償金,由甲方最遲于年月日存于在銀行開立的存款帳戶內(nèi)。在甲方向名下存款帳戶存人該賠償款時,乙方應(yīng)向甲方出具收款收據(jù)。
    六、雙方約定,在甲方履行了上述全部款項賠付義務(wù)后,乙方不再以其他任何理由向甲方再行賠償和補償要求。
    七、本協(xié)議一式三份,甲、乙方各持一份。上海市公證處備查一份。本協(xié)議自雙方簽字之日起成立。
    八、本協(xié)議在履行期間發(fā)生爭議,自行不能協(xié)商解決的,由上海市人民法院管轄。
    甲方:_________乙方:_________。
    簽訂日期:_________簽訂日期:_________
    簽訂地點:_________簽訂地點:_________。
    賠償諒解的協(xié)議書篇八
    甲方:_____,性別_____,族別_____,出生于_____年_____月_____日,籍貫_____,住址_____,身份證號:_____。
    乙方:_____,性別_____,族別_____,出生于_____年_____月_____日,籍貫_____,住址_____,身份證號_____:
    因甲方_____駕駛摩托車_____從_____到_____方向行駛,在行至_____處與乙方駕駛的車牌為_____貨車相撞,致_____受傷。_____受傷較重,在縣人民醫(yī)院住院治療?,F(xiàn)在治療已經(jīng)告一段落,_____已基本康復(fù)。
    經(jīng)甲乙雙方在平等、公平、誠信的基礎(chǔ)上協(xié)商,達成如下協(xié)議,雙方共同遵守,任何一方不能反悔。
    二、除醫(yī)療費用外,乙方一次性賠償甲方兩人共計人民幣_____元(大寫:_____元)。該款由甲方兩人自行分配(如何分配與乙方無關(guān))。本款包括住院伙食補助費、住院護理費、誤工費、交通費等所有費用。甲方收到該款后,是否繼續(xù)進行復(fù)查(或治療)由甲方?jīng)Q定,費用由甲方自行承擔,與乙方無關(guān)。病情的變化結(jié)果與乙方無關(guān)。
    三、雙方因此次事故造成的車輛損失各人自負,各自的修理費各自承擔。
    四、雙方當事人在協(xié)議上簽字后,乙方應(yīng)當場支付賠償費用。
    五、甲方收到該款后,放棄了任何形式的.賠償和補償。不得以任何理由和借口糾纏乙方,包括向任何機關(guān)和部門通過訴訟或非訴訟的形式再主張權(quán)利。
    六、甲、乙雙方簽字后,甲方將向保險公司索賠的權(quán)利全部轉(zhuǎn)移給乙方,且甲方有義務(wù)協(xié)助乙方辦理保險索賠。甲方應(yīng)在簽訂《協(xié)議書》當日向乙方提供身份證復(fù)印件及住院病歷復(fù)印件。
    七、甲方向乙方提供保險索賠的相關(guān)證件后,由乙方自行辦理保險索賠事宜。如果索賠不成功,乙方不得以任何理由要求甲方返還;如果索賠成功,甲方也不能以任何理由要求對乙方取得的保險利益進行分配。
    八、本協(xié)議一式三份,甲方兩份、乙方一份。
    甲方(兩人):__________。
    _____年_____月_____日。
    見證人簽字:_________。
    乙方:________________。
    _____年_____月_____日。
    見證人簽字:_________。
    賠償諒解的協(xié)議書篇九
    甲方:(傷者)。
    甲方監(jiān)護人代理人:
    乙方:
    乙方監(jiān)護人代理人:
    經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商,就甲方被乙方傷害一案的有關(guān)賠償問題自愿達成協(xié)議如下:
    一、乙方一次性賠償甲方人身傷害所造成的醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補助費、護理費、交通費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金等所有費用,其中乙方支付給甲方元整。
    二、以上款項于本協(xié)議簽署之日通過銀行一次性支付給甲方,甲方收款后為乙方出具收條。
    三、乙方對于造成甲方受傷的行為深表悔恨和歉意,甲方對乙方也表示諒解。
    在收到上述款項后,甲方承諾放棄追究乙方的一切法律責任,雙方對經(jīng)濟賠償問題一次性解決完畢。由于事發(fā)后乙方積極進行經(jīng)濟賠償并多次到醫(yī)院看望受傷者,且乙方年齡還小,甲方也愿意向司法機關(guān)提出建議,懇請司法機關(guān)免予追究乙方的刑事、民事、行政責任,給乙方一個改過自新的機會,今后甲方的醫(yī)療、生活、工作等一切問題與乙方再無關(guān)聯(lián),雙方脫離本案關(guān)系。
    四、本協(xié)議一式x份,甲乙各方以及辦案司法機關(guān)各執(zhí)一份,由雙方簽字按指印后即生效。
    甲方(當事人):
    甲方監(jiān)護人代理人:
    乙方(當事人):
    乙方監(jiān)護人代理人:
    日期:
    賠償諒解的協(xié)議書篇十
    一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計45000.00元人民幣。
    二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養(yǎng)人生活費、后續(xù)治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。
    三、本協(xié)議簽定時,甲方須支付給乙方所剩余的43000.00元。
    四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償,甲方支付乙方費用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權(quán)利,甲方不再負有任何賠償責任。
    五、本協(xié)議簽訂時,雙方均是在自愿的情形下簽訂的,不存在任何重大誤解或顯示公平的情形,甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。
    六、在甲方賠償乙方后,在甲方向保險公司理賠時,乙方應(yīng)積極配合甲方和保險公司的工作,內(nèi)容包括做傷殘鑒定等等,如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時,乙方應(yīng)當返還甲方應(yīng)當由保險公司理賠的金額。
    五、本協(xié)議自雙方當事人簽字后生效。
    六、本協(xié)議一式二份,甲、乙雙方各執(zhí)一份。
    乙方:______________。
    見證人:________________。
    _____年____月____日。
    賠償諒解的協(xié)議書篇十一
    乙方:________(嫌疑人趙五親屬)。
    ________年________月________日趙五與甲方因瑣事發(fā)生沖突,致甲方受到傷害,經(jīng)法醫(yī)鑒定為輕傷,現(xiàn)趙五被刑事拘留,乙方系趙五配偶。事發(fā)后甲乙雙方進行了充分溝通,現(xiàn)就賠償事宜雙方本著互諒互讓的原則,經(jīng)協(xié)商一致,自愿達成如下協(xié)議:
    一、乙方自愿賠償受害人甲方人民幣________元,此賠償數(shù)額是。
    對甲方所有損失的賠償,包括但不限于:醫(yī)療費、誤工費、護理費、營養(yǎng)費、交通費、住宿費等。
    二、本協(xié)議是甲方請求賠償?shù)囊淮涡?、終結(jié)性賠償協(xié)議,甲方不得就本次糾紛事宜以其他任何途徑和方法再次向趙五或乙方提出任何賠償要求。
    三、甲方簽訂本協(xié)議時,應(yīng)同時出具書面的《刑事諒解書》,明確對趙五不再追究刑事責任的意思表示,并遞交給公安機關(guān)。乙方應(yīng)同時向甲方支付上述賠償款項,甲方應(yīng)簽署收條給乙方。
    四、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字后即產(chǎn)生法律效力。
    五、本協(xié)議一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份,交公安機關(guān)一份。
    甲方:________。
    乙方:________。
    賠償諒解的協(xié)議書篇十二
    甲方:
    乙方:
    經(jīng)甲乙雙方協(xié)商,就甲方被乙方傷害一案的有關(guān)賠償問題自愿達成如下協(xié)議:
    一、乙方一次性賠償甲方人身傷害所造成的醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補助費、護理費、交通費、精神損害撫慰金等所有費用,共計人民幣元整。
    二、以上款項于雙方簽署本協(xié)議當日由乙方一次性給付甲方,甲方收款后出具收條。
    三、乙方對于造成甲方受傷的行為深表悔意,乙方對甲方做出誠懇道歉。
    四、甲方對乙方表示諒解,在收到上述款項后,甲方放棄追究乙方傷害行為的一切法律責任,雙方對經(jīng)濟賠償問題一次性解決完畢。
    五、甲方同意向相關(guān)司法機關(guān)提出建議,懇請司法機關(guān)免予追究乙方故意傷害的`刑事責任,給乙方一個改過自新的機會。
    六、本協(xié)議一式三份,甲、乙雙方各一份,并送相關(guān)辦案司法機關(guān)一份。本協(xié)議由雙方或雙方代理人簽字后生效。
    甲方:
    乙方:
    賠償諒解的協(xié)議書篇十三
    甲方:
    乙方:
    20xx年xx月xx日趙五與甲方因瑣事發(fā)生沖突,甲方受到傷害,經(jīng)法醫(yī)鑒定為輕傷,現(xiàn)趙五被拘留在汶上縣看守所,乙方系趙五配偶。事發(fā)后甲乙雙方進行了充分溝通,現(xiàn)就賠償事宜雙方本著互諒互讓的原則,經(jīng)協(xié)商一致,自愿達成如下協(xié)議:
    一、乙方自愿賠償受害人甲方人民幣xx元,此賠償數(shù)額是對甲方所有損失的賠償,包括但不限于:醫(yī)療費、誤工費、護理費、營養(yǎng)費、交通費、住宿費、殘疾賠償金等。
    二、本協(xié)議是甲方請求賠償?shù)囊淮涡?、終結(jié)性賠償協(xié)議,甲方不得就本次糾紛事宜以其他任何途徑和方法再次向趙五或乙方提出任何賠償要求。
    三、甲方簽訂本協(xié)議時,應(yīng)同時出具書面的《刑事諒解書》,明確對趙五不再追究刑事責任的意思表示,并遞交給公安機關(guān)。乙方應(yīng)同時向甲方支付上述賠償款項,甲方應(yīng)簽署收條給乙方。
    四、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字后即產(chǎn)生法律效力。
    五、本協(xié)議一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份,交公安機關(guān)一份。
    甲方:
    乙方:
    日期:
    賠償諒解的協(xié)議書篇十四
    甲方:
    乙方:
    經(jīng)甲乙雙方協(xié)商,就甲方被乙方傷害一案的有關(guān)賠償問題自愿達成如下協(xié)議:
    一、乙方一次性賠償甲方人身傷害所造成的醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補助費、護理費、交通費、精神損害撫慰金等所有費用,共計人民幣_________元整(人民幣_________)。
    二、以上款項于雙方簽署本協(xié)議當日由乙方一次性給付甲方,甲方收款后出具收條。
    三、乙方對于造成甲方受傷的行為深表悔意,乙方對甲方做出誠懇道歉。
    四、甲方對乙方表示諒解,在收到上述款項后,甲方放棄追究乙方傷害行為的一切法律責任,雙方對經(jīng)濟賠償問題一次性解決完畢。
    五、甲方同意向相關(guān)司法機關(guān)提出建議,懇請司法機關(guān)免予追究乙方故意傷害的刑事責任,給乙方一個改過自新的機會。
    六、本協(xié)議一式三份,甲、乙雙方各一份,并送相關(guān)辦案司法機關(guān)一份。本協(xié)議由雙方或雙方代理人簽字后生效。
    甲方:
    乙方:
    日期:
    賠償諒解的協(xié)議書篇十五
    甲方:__________(肇事者)。
    委托代理人:__________。
    乙方:__________(受害方)。
    委托代理人:__________。
    一、甲方一次性賠償乙方醫(yī)療費、搶救費、誤工費、交通費、住宿費、喪葬費、被撫養(yǎng)人生活費、老人贍養(yǎng)費、死亡賠償金、精神損害撫慰金等各項賠償款共計人民幣(大寫):__________圓整(_____元整)。
    二、死者_____的'尸體由其家屬自行安葬。
    三、上述款項支付給乙方所有近親屬后,由乙方所有近親屬內(nèi)部自行分配、處理,其分配、處理的方式、后果與甲方無任何關(guān)系。
    四、乙方收到上述款項后,向甲方出具收據(jù),并保證放棄對甲方在本次事故中所有的追償權(quán)。本協(xié)議簽署后,本次事故為一次性全部處理終結(jié),甲乙雙方永不糾纏。
    五、根據(jù)甲方的真誠表示,乙方考慮到甲方之違法行為系過失所致,主觀惡意小,社會危害輕,按照構(gòu)建和諧社會的原則,本著治病救人的精神,乙方對甲方的行為給予諒解,不再追究甲方的一切責任,并希望司法機關(guān)或相關(guān)部門對甲方從輕、減輕或免于處罰。
    六、本協(xié)議甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方完全明白本協(xié)議內(nèi)容所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意,決不反悔。
    七、本協(xié)議一式份,甲乙雙方各執(zhí)一份,經(jīng)甲乙雙方簽字和按指印后生效。
    甲方:__________。
    見證方:__________。
    簽約日期:__________年_____月_____日
    乙方:__________。
    見證方:__________。
    簽約日期:__________年_____月_____日
    賠償諒解的協(xié)議書篇十六
    甲方:
    甲方代理人:
    乙方:
    乙方代理人:
    經(jīng)甲乙雙方協(xié)商,就甲方被乙方傷害一案的.有關(guān)賠償問題自愿達成如下協(xié)議:
    一、乙方一次性賠償甲方人身傷害所造成的醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補助費、護理費、交通費、精神損害撫慰金等所有費用,共計人民幣元整(人民幣)。
    二、以上款項于雙方簽署本協(xié)議當日由乙方一次性給付甲方,甲方收款后出具收條。
    三、乙方對于造成甲方受傷的行為深表悔意,乙方對甲方做出誠懇道歉。
    四、甲方對乙方表示諒解,在收到上述款項后,甲方放棄追究乙方傷害行為的一切法律責任,雙方對經(jīng)濟賠償問題一次性解決完畢。
    五、甲方同意向相關(guān)司法機關(guān)提出建議,懇請司法機關(guān)免予追究乙方故意傷害的刑事責任,給乙方一個改過自新的機會。
    六、本協(xié)議一式三份,甲、乙雙方各一份,并送相關(guān)辦案司法機關(guān)一份。本協(xié)議由雙方或雙方代理人簽字后生效。
    甲方:
    甲方代理人:
    乙方:
    乙方代理人:
    日期:
    賠償諒解的協(xié)議書篇十七
    甲方:(犯罪嫌疑人冉xx及其妻子)。
    乙方:(受害人朱xx及其母黃xx)。
    因冉xx故意傷害刑事附帶民事賠償一案,經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意,自愿簽訂本協(xié)議。
    1、甲方自愿就冉xx涉嫌故意傷害犯罪一案向乙方支付醫(yī)療費賠償金共計人民幣50萬元,于本協(xié)議簽訂后一次性付清。
    2、乙方在收到甲方上述醫(yī)療費賠償金后,對冉xx刑事故意傷害予以諒解,請求從輕減輕追究其刑事責任。
    3、本協(xié)議一式三份,雙方各執(zhí)一份,送xxx人民法院一份,自雙方簽字之日起生效。
    甲方:甲方乙方:
    賠償諒解的協(xié)議書篇十八
    乙方:________。
    乙方代理人:________。
    經(jīng)甲乙雙方協(xié)商,就甲方被乙方傷害一案的有關(guān)賠償問題自愿達成如下協(xié)議:
    一、乙方一次性賠償甲方人身傷害所造成的醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補助費、護理費、交通費、精神損害撫慰金等所有費用,共計人民幣________元整。
    二、以上款項于雙方簽署本協(xié)議當日由乙方一次性給付甲方,甲方收款后出具收條。
    三、乙方對于造成甲方受傷的行為深表悔意,乙方對甲方做出誠懇道歉。
    四、甲方對乙方表示諒解,在收到上述款項后,甲方放棄追究乙方傷害行為的一切法律責任,雙方對經(jīng)濟賠償問題一次性解決完畢。
    五、甲方同意向相關(guān)司法機關(guān)提出建議,懇請司法機關(guān)免予追究乙方故意傷害的刑事責任,給乙方一個改過自新的機會。
    六、本協(xié)議一式三份,甲、乙雙方各一份,并送相關(guān)辦案司法機關(guān)一份。本協(xié)議由雙方或雙方代理人簽字后生效。
    乙方:________。
    乙方代理人:________。