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債務(wù)追討委托書篇一
因我工作忙，有外欠我的.債務(wù)要想追回。
欠款人：
現(xiàn)委托 理此事。
委托權(quán)限：調(diào)解、和解，被委托人不能做逼供手段，和氣守法守規(guī)追討。
委托期限：
特別申明：在追討債權(quán)實(shí)現(xiàn)過程中，一切以合法途徑和程序運(yùn)作，如有違法行為或?qū)е氯魏螕p失，與委托人無關(guān)。
被委托人：
委托人：
日期：
債務(wù)追討委托書篇二
受托人：_______；身份證號碼：_______；聯(lián)系電話：______
就______股份有限公司行政清理工作組個人債權(quán)人申報(bào)登記債權(quán)的事宜，委托人對受托人授權(quán)如下：
1、授權(quán)受托人代理委托人向中關(guān)村證券清理組提交并接收申報(bào)債權(quán)的有關(guān)資料；
2、授權(quán)受托人代理委托人根據(jù)《______股份有限公司債權(quán)登記公告》的規(guī)定辦理向中關(guān)村證券清理組申報(bào)登記債權(quán)的其他事宜。個人債務(wù)授權(quán)委托書范本個人債務(wù)授權(quán)委托書范本。
本授權(quán)委托書自委托人簽字之日生效。
委托人（簽字）：_______
受托人（簽字）：_______
20_______年_______月_______日
債務(wù)追討委托書篇三
委托人： ;身份證號碼： ;聯(lián)系電話 。
受托人： ;身份證號碼： ;聯(lián)系電話 。
就________股份有限公司行政清理工作組個人債權(quán)人申報(bào)登記債權(quán)的事宜，委托人對受托人授權(quán)如下：
1授權(quán)受托人代理委托人向中關(guān)村證券清理組提交并接收申報(bào)債權(quán)的'有關(guān)資料;
2授權(quán)受托人代理委托人根據(jù)《______股份有限公司債權(quán)登記公告》的規(guī)定辦理向中關(guān)村證券清理組申報(bào)登記債權(quán)的其他事宜。
本授權(quán)委托書自委托人簽字之日生效。
委托人(簽字)：
受托人(簽字)：
20xx年x月x日
委托人身份號碼：
受托人身份號碼：
現(xiàn)全權(quán)授權(quán)受托人處理欠款債務(wù)人的調(diào)查與催款的相關(guān)事宜。債務(wù)人還款直接匯入我指定銀行賬戶或者收取現(xiàn)金，受托人不接受債務(wù)人還款事項(xiàng)。
特此委托。
授權(quán)人簽字：
x年x月x日
債務(wù)追討委托書篇四
委托方（簡稱甲方）：
受托方（簡稱乙方）：
經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，本著互惠誠信的原則，就以下委托內(nèi)容達(dá)成協(xié)議，并嚴(yán)格遵照執(zhí)行：
一、甲方委托乙方調(diào)查內(nèi)容：
二、甲乙雙方協(xié)商的調(diào)查時間為：自本協(xié)議簽訂之日起即____年____月____日至_____年____月____日止。在此期內(nèi)，乙方負(fù)責(zé)完成甲方委托的工作，如遇到難度較大，且案情復(fù)雜，或甲方提供線索材料不全，有誤等多種因素，需延期的，甲乙雙方另行協(xié)商延期時間。
三、調(diào)查費(fèi)用：合同簽定首付款元整；調(diào)查終結(jié)后付款元整；總計(jì)：元整。調(diào)查結(jié)束后，乙方向甲方按合同規(guī)定的調(diào)查內(nèi)容提交相關(guān)資料。
四、甲方所委托的被調(diào)查人乘飛機(jī)或其他交通工具到外地，并需要進(jìn)行調(diào)查，乙方向甲方請示同意后，甲方應(yīng)向乙方增加調(diào)查費(fèi)用，具體數(shù)額實(shí)報(bào)實(shí)銷。
五、甲方提供被調(diào)查方的初步線索有誤的情況下，并無法提供新的線索補(bǔ)充，使調(diào)查工作無法順利進(jìn)行，乙方終結(jié)調(diào)查工作，乙方所收的預(yù)付款為調(diào)查費(fèi)用。
六、甲方責(zé)任與權(quán)利：
1、甲方須提供真實(shí)有效的基本線索，并保證所提供資料的來源合法性，資料共享平臺
2、為乙方工作及時提供所需的背景資料和信息，并對本合同具有保密的責(zé)任；
3、甲方可以隨時向乙方咨詢調(diào)查進(jìn)度情況，及時向乙方支付報(bào)酬；
4、甲方需保證提出的委托請求具有合法、有效性、真實(shí)性；
5、甲方對乙方提供出的資料只用于維護(hù)自己的合法權(quán)益，嚴(yán)禁用著其他用途；甲方若將此信息資料用著非法其他用途，由此而產(chǎn)生的一切法律及經(jīng)濟(jì)后果由甲方自行承擔(dān)：
6、如果就委托項(xiàng)目內(nèi)容、期限做出原則性改變的決策，應(yīng)及時通知乙方，并采取適當(dāng)措施，便于乙方及時調(diào)整工作。
七、乙方責(zé)任與權(quán)利：
1、乙方需按合同執(zhí)行信息查證工作，并保證信息取證的合法有效性；
2、乙方隨時可以向甲方匯報(bào)查證情況；
3、保守甲方的機(jī)密，未經(jīng)甲方同意，不得向第三方透露本合同履行過程中涉及的保密內(nèi)容，調(diào)查結(jié)束后全部交給甲方不留任何材料，并完全捍衛(wèi)甲方的權(quán)益。
八、甲方如果在合同期內(nèi)正常執(zhí)行過程中單方終止協(xié)議，同樣要承擔(dān)合同要求調(diào)查的全部費(fèi)用。
九、備注
十、此協(xié)議雙方簽字蓋章后正式生效，此協(xié)議一式二份，雙方各執(zhí)一份，本協(xié)議具有法律效應(yīng)，雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守執(zhí)行。
（本協(xié)議復(fù)印無效）
委托方（甲方）：
受委托方（乙方）：
聯(lián)系電話：
聯(lián)系電話：
年月日
債務(wù)追討委托書篇五
茲特別授權(quán)如下：
一、授權(quán)____(身份證號：____)
(身份證號：____)
為本人債務(wù)權(quán)行使代理人;
三、此次委托在“____”與本次授權(quán)人產(chǎn)生的.債務(wù)糾紛事宜中有效;
四、負(fù)責(zé)追討本人被債務(wù)人所拖欠之債務(wù);
五、其它符合債權(quán)人關(guān)系的合法行為。
授權(quán)人：
授權(quán)時間：
聯(lián)系電話：
債務(wù)追討委托書篇六
受托人：_______；身份證號碼：_______；聯(lián)系電話：______
就______股份有限公司行政清理工作組個人債權(quán)人申報(bào)登記債權(quán)的事宜，委托人對受托人授權(quán)如下：
1、授權(quán)受托人代理委托人向中關(guān)村證券清理組提交并接收申報(bào)債權(quán)的有關(guān)資料；
2、授權(quán)受托人代理委托人根據(jù)《______股份有限公司債權(quán)登記公告》的規(guī)定辦理向中關(guān)村證券清理組申報(bào)登記債權(quán)的.其他事宜。個人債務(wù)授權(quán)委托書范本個人債務(wù)授權(quán)委托書范本。
本授權(quán)委托書自委托人簽字之日生效。
委托人（簽字）：_______
受托人（簽字）：_______
20_______年_______月_______日
債務(wù)追討委托書篇七
身份證號碼：_____________________；
聯(lián)系電話。
受托人：_____________________；
身份證號碼：____________________________；
聯(lián)系電話。
就xxx股份有限公司行政清理工作組個人債權(quán)人申報(bào)登記債權(quán)的事宜，委托人對受托人授權(quán)如下：
1授權(quán)受托人代理委托人向中關(guān)村證券清理組提交并接收申報(bào)債權(quán)的有關(guān)資料；
2授權(quán)受托人代理委托人根據(jù)《xxx股份有限公司債權(quán)登記公告》的規(guī)定辦理向中關(guān)村證券清理組申報(bào)登記債權(quán)的其他事宜。個人債務(wù)授權(quán)委托書范本個人債務(wù)授權(quán)委托書范本。
本授權(quán)委托書自委托人簽字之日生效。
委托人（簽字）：xxx
受托人（簽字）：xxx
20xx年月日
債務(wù)追討委托書篇八
受托人：______身份證號碼：_________
現(xiàn)全權(quán)授權(quán)受托人處理欠款債務(wù)人的調(diào)查與催款的相關(guān)事宜。債務(wù)人還款直接匯入我指定銀行賬戶或者收取現(xiàn)金，受托人不接受債務(wù)人還款事項(xiàng)。
特此委托。
授權(quán)人簽字：______
______年___月___日
債務(wù)追討委托書篇九
被委托人：____________
委托人同意將________合同(發(fā)票)項(xiàng)下金額為(大寫)___________，(小寫：us$)__________的欠款委托被委托人以委托人的名義向下列債務(wù)人追討：
債務(wù)人名稱(英文)：________
地址(英文)：__________
聯(lián)系人：_____________
電話：__________
傳真：________
2、如追回欠款，國外律師或追帳公司收取傭金比例為______%；
3、對被委托人賠付前先行追討產(chǎn)生的費(fèi)用，由被委托人墊付；
6、對被委托人承保責(zé)任范圍內(nèi)損失的未賠部分或承保責(zé)任范圍外的損失部分，追討費(fèi)用由委托人支付；如追回欠款，傭金也由委托人支付。
3、被委托人應(yīng)及時將案件的進(jìn)展情況通報(bào)委托人；
6、追回款應(yīng)由債務(wù)人或被委托人的律師直接匯入被委托人帳戶；被委托人在收到追回款一個月內(nèi)，按本協(xié)議第二條的規(guī)定扣除追償費(fèi)用和傭金后將余額匯往委托人帳戶。如債務(wù)人將還款直接匯往委托人帳戶，委托人應(yīng)立即通知被委托人并按本協(xié)議第二條的規(guī)定，在收到還款一個月內(nèi)，將被委托人應(yīng)得的追償收入、已墊付的費(fèi)用以及國外律師或追帳公司應(yīng)得的傭金匯往被委托人帳戶。
委托人和被委托人，任何一方因未按約定履行本協(xié)議而給對方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。
2、如果被委托人故意拖延追償，損害委托人利益，其責(zé)任由被委托人承擔(dān)。
本委托書自雙方簽字之日起生效。委托人自本委托書生效之日起一年內(nèi)不能提出撤案要求。
本協(xié)議一式兩份，委托人和被委托人各執(zhí)一份。
委托人(蓋章)：_____被委托人(蓋章)：________
授權(quán)代表(簽字)：_______授權(quán)代表(簽字)：________
日期：________日期：________
債務(wù)追討委托書篇十
委托人 :
身份證號碼:
受托人:
身份證號碼:
現(xiàn)全權(quán)授權(quán)受托人處理____欠款債務(wù)人的調(diào)查與催款的相關(guān)事宜。債務(wù)人還款直接匯入我指定銀行賬戶或者收取現(xiàn)金，受托人不接受債務(wù)人還款事項(xiàng)。
特此委托。
委托人：
____年____月____日
債務(wù)追討委托書篇十一
受托人身份號碼；_______
現(xiàn)全權(quán)授權(quán)受托人處理欠款債務(wù)人的調(diào)查與催款的相關(guān)事宜。債務(wù)人還款直接匯入我指定銀行賬戶或者收取現(xiàn)金，受托人不接受債務(wù)人還款事項(xiàng)。
特此委托！
授權(quán)人簽字：_______
_______年_______月_______日
債務(wù)追討委托書篇十二
受托人：________ ;身份證號碼：________;聯(lián)系電話_______
就股份有限公司行政清理工作組個人債權(quán)人申報(bào)登記債權(quán)的事宜，委托人對受托人授權(quán)如下：
1、授權(quán)受托人代理委托人向中關(guān)村證券清理組提交并接收申報(bào)債權(quán)的有關(guān)資料;
2、授權(quán)受托人代理委托人根據(jù)《股份有限公司債權(quán)登記公告》的規(guī)定辦理向中關(guān)村證券清理組申報(bào)登記債權(quán)的其他事宜。
本授權(quán)委托書自委托人簽字之日生效。
委托人(簽字)：
受托人(簽字)：
______年______ 月______ 日
債務(wù)追討委托書篇一
因我工作忙，有外欠我的.債務(wù)要想追回。
欠款人：
現(xiàn)委托 理此事。
委托權(quán)限：調(diào)解、和解，被委托人不能做逼供手段，和氣守法守規(guī)追討。
委托期限：
特別申明：在追討債權(quán)實(shí)現(xiàn)過程中，一切以合法途徑和程序運(yùn)作，如有違法行為或?qū)е氯魏螕p失，與委托人無關(guān)。
被委托人：
委托人：
日期：
債務(wù)追討委托書篇二
受托人：_______；身份證號碼：_______；聯(lián)系電話：______
就______股份有限公司行政清理工作組個人債權(quán)人申報(bào)登記債權(quán)的事宜，委托人對受托人授權(quán)如下：
1、授權(quán)受托人代理委托人向中關(guān)村證券清理組提交并接收申報(bào)債權(quán)的有關(guān)資料；
2、授權(quán)受托人代理委托人根據(jù)《______股份有限公司債權(quán)登記公告》的規(guī)定辦理向中關(guān)村證券清理組申報(bào)登記債權(quán)的其他事宜。個人債務(wù)授權(quán)委托書范本個人債務(wù)授權(quán)委托書范本。
本授權(quán)委托書自委托人簽字之日生效。
委托人（簽字）：_______
受托人（簽字）：_______
20_______年_______月_______日
債務(wù)追討委托書篇三
委托人： ;身份證號碼： ;聯(lián)系電話 。
受托人： ;身份證號碼： ;聯(lián)系電話 。
就________股份有限公司行政清理工作組個人債權(quán)人申報(bào)登記債權(quán)的事宜，委托人對受托人授權(quán)如下：
1授權(quán)受托人代理委托人向中關(guān)村證券清理組提交并接收申報(bào)債權(quán)的'有關(guān)資料;
2授權(quán)受托人代理委托人根據(jù)《______股份有限公司債權(quán)登記公告》的規(guī)定辦理向中關(guān)村證券清理組申報(bào)登記債權(quán)的其他事宜。
本授權(quán)委托書自委托人簽字之日生效。
委托人(簽字)：
受托人(簽字)：
20xx年x月x日
委托人身份號碼：
受托人身份號碼：
現(xiàn)全權(quán)授權(quán)受托人處理欠款債務(wù)人的調(diào)查與催款的相關(guān)事宜。債務(wù)人還款直接匯入我指定銀行賬戶或者收取現(xiàn)金，受托人不接受債務(wù)人還款事項(xiàng)。
特此委托。
授權(quán)人簽字：
x年x月x日
債務(wù)追討委托書篇四
委托方（簡稱甲方）：
受托方（簡稱乙方）：
經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，本著互惠誠信的原則，就以下委托內(nèi)容達(dá)成協(xié)議，并嚴(yán)格遵照執(zhí)行：
一、甲方委托乙方調(diào)查內(nèi)容：
二、甲乙雙方協(xié)商的調(diào)查時間為：自本協(xié)議簽訂之日起即____年____月____日至_____年____月____日止。在此期內(nèi)，乙方負(fù)責(zé)完成甲方委托的工作，如遇到難度較大，且案情復(fù)雜，或甲方提供線索材料不全，有誤等多種因素，需延期的，甲乙雙方另行協(xié)商延期時間。
三、調(diào)查費(fèi)用：合同簽定首付款元整；調(diào)查終結(jié)后付款元整；總計(jì)：元整。調(diào)查結(jié)束后，乙方向甲方按合同規(guī)定的調(diào)查內(nèi)容提交相關(guān)資料。
四、甲方所委托的被調(diào)查人乘飛機(jī)或其他交通工具到外地，并需要進(jìn)行調(diào)查，乙方向甲方請示同意后，甲方應(yīng)向乙方增加調(diào)查費(fèi)用，具體數(shù)額實(shí)報(bào)實(shí)銷。
五、甲方提供被調(diào)查方的初步線索有誤的情況下，并無法提供新的線索補(bǔ)充，使調(diào)查工作無法順利進(jìn)行，乙方終結(jié)調(diào)查工作，乙方所收的預(yù)付款為調(diào)查費(fèi)用。
六、甲方責(zé)任與權(quán)利：
1、甲方須提供真實(shí)有效的基本線索，并保證所提供資料的來源合法性，資料共享平臺
2、為乙方工作及時提供所需的背景資料和信息，并對本合同具有保密的責(zé)任；
3、甲方可以隨時向乙方咨詢調(diào)查進(jìn)度情況，及時向乙方支付報(bào)酬；
4、甲方需保證提出的委托請求具有合法、有效性、真實(shí)性；
5、甲方對乙方提供出的資料只用于維護(hù)自己的合法權(quán)益，嚴(yán)禁用著其他用途；甲方若將此信息資料用著非法其他用途，由此而產(chǎn)生的一切法律及經(jīng)濟(jì)后果由甲方自行承擔(dān)：
6、如果就委托項(xiàng)目內(nèi)容、期限做出原則性改變的決策，應(yīng)及時通知乙方，并采取適當(dāng)措施，便于乙方及時調(diào)整工作。
七、乙方責(zé)任與權(quán)利：
1、乙方需按合同執(zhí)行信息查證工作，并保證信息取證的合法有效性；
2、乙方隨時可以向甲方匯報(bào)查證情況；
3、保守甲方的機(jī)密，未經(jīng)甲方同意，不得向第三方透露本合同履行過程中涉及的保密內(nèi)容，調(diào)查結(jié)束后全部交給甲方不留任何材料，并完全捍衛(wèi)甲方的權(quán)益。
八、甲方如果在合同期內(nèi)正常執(zhí)行過程中單方終止協(xié)議，同樣要承擔(dān)合同要求調(diào)查的全部費(fèi)用。
九、備注
十、此協(xié)議雙方簽字蓋章后正式生效，此協(xié)議一式二份，雙方各執(zhí)一份，本協(xié)議具有法律效應(yīng)，雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守執(zhí)行。
（本協(xié)議復(fù)印無效）
委托方（甲方）：
受委托方（乙方）：
聯(lián)系電話：
聯(lián)系電話：
年月日
債務(wù)追討委托書篇五
茲特別授權(quán)如下：
一、授權(quán)____(身份證號：____)
(身份證號：____)
為本人債務(wù)權(quán)行使代理人;
三、此次委托在“____”與本次授權(quán)人產(chǎn)生的.債務(wù)糾紛事宜中有效;
四、負(fù)責(zé)追討本人被債務(wù)人所拖欠之債務(wù);
五、其它符合債權(quán)人關(guān)系的合法行為。
授權(quán)人：
授權(quán)時間：
聯(lián)系電話：
債務(wù)追討委托書篇六
受托人：_______；身份證號碼：_______；聯(lián)系電話：______
就______股份有限公司行政清理工作組個人債權(quán)人申報(bào)登記債權(quán)的事宜，委托人對受托人授權(quán)如下：
1、授權(quán)受托人代理委托人向中關(guān)村證券清理組提交并接收申報(bào)債權(quán)的有關(guān)資料；
2、授權(quán)受托人代理委托人根據(jù)《______股份有限公司債權(quán)登記公告》的規(guī)定辦理向中關(guān)村證券清理組申報(bào)登記債權(quán)的.其他事宜。個人債務(wù)授權(quán)委托書范本個人債務(wù)授權(quán)委托書范本。
本授權(quán)委托書自委托人簽字之日生效。
委托人（簽字）：_______
受托人（簽字）：_______
20_______年_______月_______日
債務(wù)追討委托書篇七
身份證號碼：_____________________；
聯(lián)系電話。
受托人：_____________________；
身份證號碼：____________________________；
聯(lián)系電話。
就xxx股份有限公司行政清理工作組個人債權(quán)人申報(bào)登記債權(quán)的事宜，委托人對受托人授權(quán)如下：
1授權(quán)受托人代理委托人向中關(guān)村證券清理組提交并接收申報(bào)債權(quán)的有關(guān)資料；
2授權(quán)受托人代理委托人根據(jù)《xxx股份有限公司債權(quán)登記公告》的規(guī)定辦理向中關(guān)村證券清理組申報(bào)登記債權(quán)的其他事宜。個人債務(wù)授權(quán)委托書范本個人債務(wù)授權(quán)委托書范本。
本授權(quán)委托書自委托人簽字之日生效。
委托人（簽字）：xxx
受托人（簽字）：xxx
20xx年月日
債務(wù)追討委托書篇八
受托人：______身份證號碼：_________
現(xiàn)全權(quán)授權(quán)受托人處理欠款債務(wù)人的調(diào)查與催款的相關(guān)事宜。債務(wù)人還款直接匯入我指定銀行賬戶或者收取現(xiàn)金，受托人不接受債務(wù)人還款事項(xiàng)。
特此委托。
授權(quán)人簽字：______
______年___月___日
債務(wù)追討委托書篇九
被委托人：____________
委托人同意將________合同(發(fā)票)項(xiàng)下金額為(大寫)___________，(小寫：us$)__________的欠款委托被委托人以委托人的名義向下列債務(wù)人追討：
債務(wù)人名稱(英文)：________
地址(英文)：__________
聯(lián)系人：_____________
電話：__________
傳真：________
2、如追回欠款，國外律師或追帳公司收取傭金比例為______%；
3、對被委托人賠付前先行追討產(chǎn)生的費(fèi)用，由被委托人墊付；
6、對被委托人承保責(zé)任范圍內(nèi)損失的未賠部分或承保責(zé)任范圍外的損失部分，追討費(fèi)用由委托人支付；如追回欠款，傭金也由委托人支付。
3、被委托人應(yīng)及時將案件的進(jìn)展情況通報(bào)委托人；
6、追回款應(yīng)由債務(wù)人或被委托人的律師直接匯入被委托人帳戶；被委托人在收到追回款一個月內(nèi)，按本協(xié)議第二條的規(guī)定扣除追償費(fèi)用和傭金后將余額匯往委托人帳戶。如債務(wù)人將還款直接匯往委托人帳戶，委托人應(yīng)立即通知被委托人并按本協(xié)議第二條的規(guī)定，在收到還款一個月內(nèi)，將被委托人應(yīng)得的追償收入、已墊付的費(fèi)用以及國外律師或追帳公司應(yīng)得的傭金匯往被委托人帳戶。
委托人和被委托人，任何一方因未按約定履行本協(xié)議而給對方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。
2、如果被委托人故意拖延追償，損害委托人利益，其責(zé)任由被委托人承擔(dān)。
本委托書自雙方簽字之日起生效。委托人自本委托書生效之日起一年內(nèi)不能提出撤案要求。
本協(xié)議一式兩份，委托人和被委托人各執(zhí)一份。
委托人(蓋章)：_____被委托人(蓋章)：________
授權(quán)代表(簽字)：_______授權(quán)代表(簽字)：________
日期：________日期：________
債務(wù)追討委托書篇十
委托人 :
身份證號碼:
受托人:
身份證號碼:
現(xiàn)全權(quán)授權(quán)受托人處理____欠款債務(wù)人的調(diào)查與催款的相關(guān)事宜。債務(wù)人還款直接匯入我指定銀行賬戶或者收取現(xiàn)金，受托人不接受債務(wù)人還款事項(xiàng)。
特此委托。
委托人：
____年____月____日
債務(wù)追討委托書篇十一
受托人身份號碼；_______
現(xiàn)全權(quán)授權(quán)受托人處理欠款債務(wù)人的調(diào)查與催款的相關(guān)事宜。債務(wù)人還款直接匯入我指定銀行賬戶或者收取現(xiàn)金，受托人不接受債務(wù)人還款事項(xiàng)。
特此委托！
授權(quán)人簽字：_______
_______年_______月_______日
債務(wù)追討委托書篇十二
受托人：________ ;身份證號碼：________;聯(lián)系電話_______
就股份有限公司行政清理工作組個人債權(quán)人申報(bào)登記債權(quán)的事宜，委托人對受托人授權(quán)如下：
1、授權(quán)受托人代理委托人向中關(guān)村證券清理組提交并接收申報(bào)債權(quán)的有關(guān)資料;
2、授權(quán)受托人代理委托人根據(jù)《股份有限公司債權(quán)登記公告》的規(guī)定辦理向中關(guān)村證券清理組申報(bào)登記債權(quán)的其他事宜。
本授權(quán)委托書自委托人簽字之日生效。
委托人(簽字)：
受托人(簽字)：
______年______ 月______ 日