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申請無民事行為能力申請書篇一
委托代理人：王秀全，北京市中潤律師事務所律師
被申請人：李麗麗，女，1969年5月16日出生，漢族，住北京市朝陽區(qū)朝陽路69號財經中心某號樓某單元某某室。電話：
請求事項
請求法院依法指定司法鑒定機構對被申請人進行司法精神病鑒定
事實和理由
被申請人訴申請人離婚糾紛一案中，因被申請人患有精神分裂癥，系無民事行為能力人，其精神健康狀況直接關系到本案的實體審理以及被申請人對其代理律師的授權是否有效，故依法向貴院提出司法精神病鑒定申請，以便查清相關事實，請予批準。
此致
北京市朝陽區(qū)人民法院
申請人: 姚某某
年 月 日
申請無民事行為能力申請書篇二
申請人：______________，地址：______________號,法定代表人：______________，聯(lián)系電話：_________________。
被申請人：______________，女，19__________年12月_____日出生，單位：______________，身份證號碼：________________________________，住址：______________號，郵編：________________________________，電話：_______________________________。
事實與理由：_________________
20xx年_____月_____日被申請人因工受傷。20xx年_____月_____日，天津市__________區(qū)勞動能力鑒定委員會作出傷殘等級為十級的鑒定結論，申請人認為該鑒定結論有失客觀、公正。因被申請人停工留薪期滿后，不到崗接受復崗教育，嚴重違反規(guī)章制度連續(xù)曠工。雖被申請人明確告知，若申請勞動能力鑒定應由單位陪同辦理以便單位核實鑒定材料的真實性，而被申請人卻有意規(guī)避擅自辦理，再結合被申請人受傷當時傷情，申請人認為其提交的.鑒定所需材料并不客觀，不亦作為鑒定依據。并且天津市和平區(qū)勞動能力鑒定委員會也未提前告知申請人有關鑒定的時間、地點及申請人在鑒定中相關權利，導致申請人未能參加鑒定，鑒定程序有失公正。
故，申請人特申請貴委對被申請人勞動能力再次鑒定，并在鑒定時重新委托具備資格的醫(yī)療機構協(xié)助進行有關的診斷。
此致
天津市勞動能力鑒定委員會
申請人：______________
____年_____月_____日
申請無民事行為能力申請書篇三
本人王大寶，系貴局辦理的涉嫌走私毒品案件犯罪嫌疑人王小寶的胞兄。
20__年12月9日上午，本人應王小寶本人的委托為其聘請的上海市公義律師事務所趙海根律師在貴局工作人員的陪同下，前往某區(qū)看守所會見了王小寶。
據趙海根律師介紹，王小寶在整個約30分鐘的會見過程中，一直情緒非常激動，一再說：“你們槍斃我算了!”、“我受不了的折磨!”、“你們直接把我送進監(jiān)獄去算了!”等等，律師向其介紹的法律規(guī)定和權利義務等，表示無法記住大概內容，律師提問的以往服用的藥品何處等問題，也表示不知道。整個會見過程中，王小寶無法與律師交流的狀態(tài)，且一再表示心臟受不了，一直出因身體不適而產生的肢體扭曲等動作。在律師會見結束后，偵查人員要求提審王小寶時，看守人員也告訴貴局工作人員，王小寶的身體和精神狀態(tài)不適合提審。
王小寶長期患有精神疾病，且一直在服藥治療，在上海和某市的醫(yī)院均留有診療記錄(見附件)，其本人也患有心臟疾病，對此，本人在取保候審申請書中也已作了說明。上述情況，本人要求貴局及早依法，以王小寶刑事責任能力，及早變更強制措施，對其取保候審，早穩(wěn)定其精神狀態(tài)，地貴局查明案情。
本人讓王小寶取保候審期間司法機關的調查工作。
王大寶20__年12月12日
申請人：于某，男，_年_月_日出生，漢族，家庭住址：唐山市豐潤區(qū)_鎮(zhèn)_村
申請 請求法院委托鑒定機構對被告人鄭某精神病司法鑒定。
事實與理由
申請人與被告人鄭某系夫妻關系。鄭某因涉嫌故意傷害罪，于6月10日由唐山市公安局豐潤區(qū)分局逮捕，現(xiàn)押于豐潤區(qū)看守所。20__年8月25日，唐山市豐潤區(qū)檢察院依法向豐潤區(qū)法院提起公訴。
1988年，經人介紹，鄭某在遼寧喀左縣與鄰村周某結婚，婚后一年生育女兒周a。年秋季，周某患上了嚴重的精神病，不但不知道過日子，還動輒對鄭某拳腳相加，有一次還差點將年僅一歲的女兒周a掐死。因無法忍受生活和精神的巨大，鄭某幾次自殺，有一次吞下了30片安乃近藥片，后被人送至醫(yī)院搶救了。周某的精神病最后發(fā)展到將家里僅三間平房一把火燒毀。萬般無奈之下，鄭某與周某離了婚。
在女兒周a六歲時，經人介紹，申請人與鄭某相識，并登記結婚，女兒周a也改名為于a。很不幸的是，于a在十八歲那年，高中剛上了半年，就患上了抑郁癥，無法學業(yè)，休學在家。在家休學期間，于a對鄭某非打即罵，鄭某患上了嚴重的抑郁癥，每天只能服用安眠藥入睡。
迫于生計，申請人與鄭某湊錢在豐潤區(qū)寶泰鋼廠對面蓋了兩間小房，做小吃生意，此時鄭某的精神不太，逢人就說和女兒都有神仙附體。在做生意的過程中，申請人與鄭某經常被楊某夫婦及其女兒、女婿欺負。20__年11月16日，楊某之女于b、于c，女婿劉a、劉b毆打鄭某。20__年7月6日，唐山市豐潤區(qū)法院依法(20__)豐民初字第528號民事判決，判決于b、于c、劉a、劉b等人賠償鄭某醫(yī)藥費等經濟損失合計4653.86元。上述四人至今也受到治安管理處罰。情況下，鄭某的抑郁癥越來越嚴重。20__年5月26日，在楊某及其兩個女兒辱罵并毆打她時，她將楊某扎傷。
鄭某的母親劉某也曾有過精神病史，年代久遠，無從尋找病歷。
申請人，鄭某在案發(fā)時，患有精神病，事實有鄭a、鄭b、鄭c、劉c、劉d、尚某等證人證言予以證實。
幫助法院依法查明案情，保護當事人合法權益，公正判決，特依據《共和國刑事訴訟法》的規(guī)定，請求法院委托鑒定機構對被告人鄭某精神病司法鑒定。
此致
唐山市豐潤區(qū)法院
申請人：于某
20__年9月29日
申請無民事行為能力申請書篇四
性別：_________________
年齡：_________________
籍貫：_________________
職業(yè)：________________
身份證件號碼：_________________
家庭住址：_________________
申請人名稱：___________________
申請人聯(lián)系電話：_________________
用人單位名稱及地址：_________________
工傷職工所在單位是否參加工傷保險：_________________
否工傷認定時間：_________________
工傷認定時間：________年____月____日收到初次鑒定結論時間及等級：_________________收到初次鑒定結論時間及等級：______年____月____日，傷殘____級。
申請再次鑒定的事實與理由____________________
申請人：_________________
_____年_____月_____日
申請無民事行為能力申請書篇五
鄭州市勞動能力鑒定委員會：
本人單位性別年齡民族家庭住址聯(lián)系電話身份證號碼申請鑒定事項：病退（退職）、病退復查等（申請人填寫鑒定具體事 項）。申請鑒定病種病情及申請事由退職的相關待遇鑒定辦已向我全面宣傳，現(xiàn)申請退職鑒定。親屬關系：姓名：
申請人（簽名，按手?。?BR> 年月日
身份證復印件粘貼處（正反面）
申請無民事行為能力申請書篇六
申請人：張建開，男，1963年4月28號出生，漢族，系嘉興前程人力資源有限公司員工。
因20xx年11月19日在下班途中不幸發(fā)生交通事故，經上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院診斷為：右額腦葉挫裂傷伴血腫，右額急性硬膜下血腫，外傷性蛛網膜下腔出血，額骨骨折，鼻骨骨折，右視神經受損。20xx年12月23日復旦大學眼耳鼻喉科醫(yī)院門診診斷為：右眼被車禍傷1個月，查體：（右眼瞳孔）對光反射消失，黃斑（中心凹）反光消失。20xx年3月26日經司法鑒定診斷為顱腦及眼部交通傷，后遺雙目失明，相當于三級傷殘。后于20xx年8月24日經浙江省嘉興海寧市人力資源和社會保障局認定為工傷。
由于我左眼在事故前已失明，現(xiàn)右眼視力障礙造成雙眼盲目及其他身體不適的后遺癥，鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分自理困難，特此提出申請，請求給予我勞動能力鑒定。
申請人：張建開
xx年xx月xx日
申請無民事行為能力申請書篇七
申請人：____，____律師事務所律師，聯(lián)系電話：____，系____的辯護律師。
申請事項：申請對被告人____是否患有精神疾病，作案時是否具有刑事責任能力作出認定。
事實與理由：____
我作為____案被告人____的辯護律師。通過會見被告人并聽取其親屬的陳述，認為____的行為及精神狀況，患有精神疾病之可能性?；诒桓嫒擞H屬的再三請求對被告人作司法精神鑒定。為此，本律師特提請____人民法院對____是否患有精神疾病，作案時是否具有刑事責任能力作出認定。
理由一：申請人會見被告人時，發(fā)現(xiàn)其邏輯非常混亂，表述不清，七拼八湊，答非所問，異于常人; 理由二：被告人的父親稱____曾因為頭痛導致一只眼睛失明，醫(yī)院認為這種情況無法控制，時隔多年，辯護人認為其腦部神經很有可能患有疾病。
綜上所述，____的行為和其以往的病史，如不對他作精神病司法鑒定，就有可能會造成刑加精神疾病患者的嚴重后果。
最后，懇請貴院接受司法鑒定申請，依法啟動司法鑒定程序，為____作刑事責任能力鑒定。
此致
敬禮!
20xx年x月x日
申請無民事行為能力申請書篇八
被鑒定人：______________，男，40歲，籍貫：_________________省__________縣，職業(yè)：_________________工人，身份證號碼：________________，住址：_________________省__________縣__________號，郵編：________________.
申請人：______________聯(lián)系電話：________________
委托代理人：______________，_________________律師事務所律師。
聯(lián)系電話：________________
用人單位名稱：________________有限責任公司，地址：_________________市_______________路_______________號,郵編：_____________.
工傷認定部門及時間：_________________市勞動和社會保障局，__________年_____月_____日。
收到市級鑒定結論時間及等級：_________________年_____月_____日，傷殘_____級。
申請鑒定的類別：_________________勞動能力鑒定。
事實與理由：_________________
_____________年__________月__________日申請人因工受傷，后經__________勞動能力鑒定委員會評定傷殘等級為_____級。申請人認為鑒定結論明顯偏低。依據《勞動能力鑒定-職工工傷與職業(yè)病致殘等級》(gbt16180-20xx年)規(guī)定應評定傷殘等級為_____級，申請人因不服__________勞動能力鑒定委員會的鑒定結論，特申請貴委對勞動能力再次鑒定。
此致
__________省勞動能力鑒定委員會
申請人：_________________
_____年_____月_____日
申請無民事行為能力申請書篇九
具申請人：
工傷職工____，男，現(xiàn)年_歲，系______在職職工。
情因__年_月__日在上班的勞動中不幸受傷，經巴中市人民醫(yī)院診斷為：_____。
___年_月在_________診斷為：左側臂叢神經損傷，左上肢肌力減退為___級。
主要表現(xiàn)為對
(1)數字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發(fā)燒、觸電樣感覺;
(2)頸椎活動受限;
(3)、雙上肢活動受限，不能上舉、外展、后伸;
工傷職工：____(電話：____)家屬：_____
____衛(wèi)生院法人：李家果(電話：_____)
___年___月__日
申請無民事行為能力申請書篇十
被申請人：xxx
請求事項：請求對被申請人的精神狀況進行司法鑒定，鑒定被申請人是否有民事行為能力。
事實及理由：
申請人與被申請人系父女關系。
被申請人于12年前因與其丈夫離婚，致使其精神受到了很大刺激，逐漸出現(xiàn)精神失常，表現(xiàn)為不與人接觸獨自發(fā)呆、自言自語、害怕、生活失理，夜眠差。經xx省精神病院診斷為“精神分裂癥”，治療好轉出院。后被申請人于20xx年因出現(xiàn)興奮話多、入睡困難等到xxx第三人民醫(yī)院住院治療，經精神檢查：被申請人意識清楚，引出幻聽及被害妄想，表情淡漠，無自知力，診斷為未定型精神分裂癥。經治療于20xx年6月1日好轉出院。20xx年6月22日被申請人及家屬希望繼續(xù)鞏固治療再次到xxx第三人民醫(yī)院住院治療，病情診斷為未定型精神分裂癥?，F(xiàn)被申請人因為病情反復、精神狀態(tài)不穩(wěn)定，不能辨認自己的部分行為而從工作單位病退?，F(xiàn)為處理xxx的糾紛及相關事宜。特向貴單位提出請求，請求貴單位對被申請人的精神狀況進行司法鑒定，鑒定被申請人是否具有民事行為能力。
此致
敬禮!
xuexila
20xx年x月x日
相關
申請無民事行為能力申請書篇一
委托代理人：王秀全，北京市中潤律師事務所律師
被申請人：李麗麗，女，1969年5月16日出生，漢族，住北京市朝陽區(qū)朝陽路69號財經中心某號樓某單元某某室。電話：
請求事項
請求法院依法指定司法鑒定機構對被申請人進行司法精神病鑒定
事實和理由
被申請人訴申請人離婚糾紛一案中，因被申請人患有精神分裂癥，系無民事行為能力人，其精神健康狀況直接關系到本案的實體審理以及被申請人對其代理律師的授權是否有效，故依法向貴院提出司法精神病鑒定申請，以便查清相關事實，請予批準。
此致
北京市朝陽區(qū)人民法院
申請人: 姚某某
年 月 日
申請無民事行為能力申請書篇二
申請人：______________，地址：______________號,法定代表人：______________，聯(lián)系電話：_________________。
被申請人：______________，女，19__________年12月_____日出生，單位：______________，身份證號碼：________________________________，住址：______________號，郵編：________________________________，電話：_______________________________。
事實與理由：_________________
20xx年_____月_____日被申請人因工受傷。20xx年_____月_____日，天津市__________區(qū)勞動能力鑒定委員會作出傷殘等級為十級的鑒定結論，申請人認為該鑒定結論有失客觀、公正。因被申請人停工留薪期滿后，不到崗接受復崗教育，嚴重違反規(guī)章制度連續(xù)曠工。雖被申請人明確告知，若申請勞動能力鑒定應由單位陪同辦理以便單位核實鑒定材料的真實性，而被申請人卻有意規(guī)避擅自辦理，再結合被申請人受傷當時傷情，申請人認為其提交的.鑒定所需材料并不客觀，不亦作為鑒定依據。并且天津市和平區(qū)勞動能力鑒定委員會也未提前告知申請人有關鑒定的時間、地點及申請人在鑒定中相關權利，導致申請人未能參加鑒定，鑒定程序有失公正。
故，申請人特申請貴委對被申請人勞動能力再次鑒定，并在鑒定時重新委托具備資格的醫(yī)療機構協(xié)助進行有關的診斷。
此致
天津市勞動能力鑒定委員會
申請人：______________
____年_____月_____日
申請無民事行為能力申請書篇三
本人王大寶，系貴局辦理的涉嫌走私毒品案件犯罪嫌疑人王小寶的胞兄。
20__年12月9日上午，本人應王小寶本人的委托為其聘請的上海市公義律師事務所趙海根律師在貴局工作人員的陪同下，前往某區(qū)看守所會見了王小寶。
據趙海根律師介紹，王小寶在整個約30分鐘的會見過程中，一直情緒非常激動，一再說：“你們槍斃我算了!”、“我受不了的折磨!”、“你們直接把我送進監(jiān)獄去算了!”等等，律師向其介紹的法律規(guī)定和權利義務等，表示無法記住大概內容，律師提問的以往服用的藥品何處等問題，也表示不知道。整個會見過程中，王小寶無法與律師交流的狀態(tài)，且一再表示心臟受不了，一直出因身體不適而產生的肢體扭曲等動作。在律師會見結束后，偵查人員要求提審王小寶時，看守人員也告訴貴局工作人員，王小寶的身體和精神狀態(tài)不適合提審。
王小寶長期患有精神疾病，且一直在服藥治療，在上海和某市的醫(yī)院均留有診療記錄(見附件)，其本人也患有心臟疾病，對此，本人在取保候審申請書中也已作了說明。上述情況，本人要求貴局及早依法，以王小寶刑事責任能力，及早變更強制措施，對其取保候審，早穩(wěn)定其精神狀態(tài)，地貴局查明案情。
本人讓王小寶取保候審期間司法機關的調查工作。
王大寶20__年12月12日
申請人：于某，男，_年_月_日出生，漢族，家庭住址：唐山市豐潤區(qū)_鎮(zhèn)_村
申請 請求法院委托鑒定機構對被告人鄭某精神病司法鑒定。
事實與理由
申請人與被告人鄭某系夫妻關系。鄭某因涉嫌故意傷害罪，于6月10日由唐山市公安局豐潤區(qū)分局逮捕，現(xiàn)押于豐潤區(qū)看守所。20__年8月25日，唐山市豐潤區(qū)檢察院依法向豐潤區(qū)法院提起公訴。
1988年，經人介紹，鄭某在遼寧喀左縣與鄰村周某結婚，婚后一年生育女兒周a。年秋季，周某患上了嚴重的精神病，不但不知道過日子，還動輒對鄭某拳腳相加，有一次還差點將年僅一歲的女兒周a掐死。因無法忍受生活和精神的巨大，鄭某幾次自殺，有一次吞下了30片安乃近藥片，后被人送至醫(yī)院搶救了。周某的精神病最后發(fā)展到將家里僅三間平房一把火燒毀。萬般無奈之下，鄭某與周某離了婚。
在女兒周a六歲時，經人介紹，申請人與鄭某相識，并登記結婚，女兒周a也改名為于a。很不幸的是，于a在十八歲那年，高中剛上了半年，就患上了抑郁癥，無法學業(yè)，休學在家。在家休學期間，于a對鄭某非打即罵，鄭某患上了嚴重的抑郁癥，每天只能服用安眠藥入睡。
迫于生計，申請人與鄭某湊錢在豐潤區(qū)寶泰鋼廠對面蓋了兩間小房，做小吃生意，此時鄭某的精神不太，逢人就說和女兒都有神仙附體。在做生意的過程中，申請人與鄭某經常被楊某夫婦及其女兒、女婿欺負。20__年11月16日，楊某之女于b、于c，女婿劉a、劉b毆打鄭某。20__年7月6日，唐山市豐潤區(qū)法院依法(20__)豐民初字第528號民事判決，判決于b、于c、劉a、劉b等人賠償鄭某醫(yī)藥費等經濟損失合計4653.86元。上述四人至今也受到治安管理處罰。情況下，鄭某的抑郁癥越來越嚴重。20__年5月26日，在楊某及其兩個女兒辱罵并毆打她時，她將楊某扎傷。
鄭某的母親劉某也曾有過精神病史，年代久遠，無從尋找病歷。
申請人，鄭某在案發(fā)時，患有精神病，事實有鄭a、鄭b、鄭c、劉c、劉d、尚某等證人證言予以證實。
幫助法院依法查明案情，保護當事人合法權益，公正判決，特依據《共和國刑事訴訟法》的規(guī)定，請求法院委托鑒定機構對被告人鄭某精神病司法鑒定。
此致
唐山市豐潤區(qū)法院
申請人：于某
20__年9月29日
申請無民事行為能力申請書篇四
性別：_________________
年齡：_________________
籍貫：_________________
職業(yè)：________________
身份證件號碼：_________________
家庭住址：_________________
申請人名稱：___________________
申請人聯(lián)系電話：_________________
用人單位名稱及地址：_________________
工傷職工所在單位是否參加工傷保險：_________________
否工傷認定時間：_________________
工傷認定時間：________年____月____日收到初次鑒定結論時間及等級：_________________收到初次鑒定結論時間及等級：______年____月____日，傷殘____級。
申請再次鑒定的事實與理由____________________
申請人：_________________
_____年_____月_____日
申請無民事行為能力申請書篇五
鄭州市勞動能力鑒定委員會：
本人單位性別年齡民族家庭住址聯(lián)系電話身份證號碼申請鑒定事項：病退（退職）、病退復查等（申請人填寫鑒定具體事 項）。申請鑒定病種病情及申請事由退職的相關待遇鑒定辦已向我全面宣傳，現(xiàn)申請退職鑒定。親屬關系：姓名：
申請人（簽名，按手?。?BR> 年月日
身份證復印件粘貼處（正反面）
申請無民事行為能力申請書篇六
申請人：張建開，男，1963年4月28號出生，漢族，系嘉興前程人力資源有限公司員工。
因20xx年11月19日在下班途中不幸發(fā)生交通事故，經上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院診斷為：右額腦葉挫裂傷伴血腫，右額急性硬膜下血腫，外傷性蛛網膜下腔出血，額骨骨折，鼻骨骨折，右視神經受損。20xx年12月23日復旦大學眼耳鼻喉科醫(yī)院門診診斷為：右眼被車禍傷1個月，查體：（右眼瞳孔）對光反射消失，黃斑（中心凹）反光消失。20xx年3月26日經司法鑒定診斷為顱腦及眼部交通傷，后遺雙目失明，相當于三級傷殘。后于20xx年8月24日經浙江省嘉興海寧市人力資源和社會保障局認定為工傷。
由于我左眼在事故前已失明，現(xiàn)右眼視力障礙造成雙眼盲目及其他身體不適的后遺癥，鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分自理困難，特此提出申請，請求給予我勞動能力鑒定。
申請人：張建開
xx年xx月xx日
申請無民事行為能力申請書篇七
申請人：____，____律師事務所律師，聯(lián)系電話：____，系____的辯護律師。
申請事項：申請對被告人____是否患有精神疾病，作案時是否具有刑事責任能力作出認定。
事實與理由：____
我作為____案被告人____的辯護律師。通過會見被告人并聽取其親屬的陳述，認為____的行為及精神狀況，患有精神疾病之可能性?；诒桓嫒擞H屬的再三請求對被告人作司法精神鑒定。為此，本律師特提請____人民法院對____是否患有精神疾病，作案時是否具有刑事責任能力作出認定。
理由一：申請人會見被告人時，發(fā)現(xiàn)其邏輯非常混亂，表述不清，七拼八湊，答非所問，異于常人; 理由二：被告人的父親稱____曾因為頭痛導致一只眼睛失明，醫(yī)院認為這種情況無法控制，時隔多年，辯護人認為其腦部神經很有可能患有疾病。
綜上所述，____的行為和其以往的病史，如不對他作精神病司法鑒定，就有可能會造成刑加精神疾病患者的嚴重后果。
最后，懇請貴院接受司法鑒定申請，依法啟動司法鑒定程序，為____作刑事責任能力鑒定。
此致
敬禮!
20xx年x月x日
申請無民事行為能力申請書篇八
被鑒定人：______________，男，40歲，籍貫：_________________省__________縣，職業(yè)：_________________工人，身份證號碼：________________，住址：_________________省__________縣__________號，郵編：________________.
申請人：______________聯(lián)系電話：________________
委托代理人：______________，_________________律師事務所律師。
聯(lián)系電話：________________
用人單位名稱：________________有限責任公司，地址：_________________市_______________路_______________號,郵編：_____________.
工傷認定部門及時間：_________________市勞動和社會保障局，__________年_____月_____日。
收到市級鑒定結論時間及等級：_________________年_____月_____日，傷殘_____級。
申請鑒定的類別：_________________勞動能力鑒定。
事實與理由：_________________
_____________年__________月__________日申請人因工受傷，后經__________勞動能力鑒定委員會評定傷殘等級為_____級。申請人認為鑒定結論明顯偏低。依據《勞動能力鑒定-職工工傷與職業(yè)病致殘等級》(gbt16180-20xx年)規(guī)定應評定傷殘等級為_____級，申請人因不服__________勞動能力鑒定委員會的鑒定結論，特申請貴委對勞動能力再次鑒定。
此致
__________省勞動能力鑒定委員會
申請人：_________________
_____年_____月_____日
申請無民事行為能力申請書篇九
具申請人：
工傷職工____，男，現(xiàn)年_歲，系______在職職工。
情因__年_月__日在上班的勞動中不幸受傷，經巴中市人民醫(yī)院診斷為：_____。
___年_月在_________診斷為：左側臂叢神經損傷，左上肢肌力減退為___級。
主要表現(xiàn)為對
(1)數字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發(fā)燒、觸電樣感覺;
(2)頸椎活動受限;
(3)、雙上肢活動受限，不能上舉、外展、后伸;
工傷職工：____(電話：____)家屬：_____
____衛(wèi)生院法人：李家果(電話：_____)
___年___月__日
申請無民事行為能力申請書篇十
被申請人：xxx
請求事項：請求對被申請人的精神狀況進行司法鑒定，鑒定被申請人是否有民事行為能力。
事實及理由：
申請人與被申請人系父女關系。
被申請人于12年前因與其丈夫離婚，致使其精神受到了很大刺激，逐漸出現(xiàn)精神失常，表現(xiàn)為不與人接觸獨自發(fā)呆、自言自語、害怕、生活失理，夜眠差。經xx省精神病院診斷為“精神分裂癥”，治療好轉出院。后被申請人于20xx年因出現(xiàn)興奮話多、入睡困難等到xxx第三人民醫(yī)院住院治療，經精神檢查：被申請人意識清楚，引出幻聽及被害妄想，表情淡漠，無自知力，診斷為未定型精神分裂癥。經治療于20xx年6月1日好轉出院。20xx年6月22日被申請人及家屬希望繼續(xù)鞏固治療再次到xxx第三人民醫(yī)院住院治療，病情診斷為未定型精神分裂癥?，F(xiàn)被申請人因為病情反復、精神狀態(tài)不穩(wěn)定，不能辨認自己的部分行為而從工作單位病退?，F(xiàn)為處理xxx的糾紛及相關事宜。特向貴單位提出請求，請求貴單位對被申請人的精神狀況進行司法鑒定，鑒定被申請人是否具有民事行為能力。
此致
敬禮!
xuexila
20xx年x月x日
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