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患者授權委托書效力篇一
委托人：
受托人：
患者姓名_______性別_____年齡____科別______病案號___________本人于年月日因病入___________醫(yī)院。依據(jù)有關法律規(guī)定，我委托___________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權。我委托此人的理由為__________。
委托人：
受托人：
日期：
患者授權委托書效力篇二
本人于xx年xx月xx日因病住院。本人在住院期間，全權委托xx作為本人的代理人，代表本人對醫(yī)方提供的一切診療服務，行使知情同意和診療方案選擇等權利，并代表本人簽署相關的醫(yī)學文書。受委托人的簽字視同本人的`簽字。
本人在完全自愿的基礎上對受委托人做出以上授權，受委托人從事委托活動所產生的后果，完全由本人承擔。
委托人（患者）簽名或手印：xx。
受委托人簽名：xx。
xx年xx月xx日。
患者授權委托書效力篇三
我委托_____________________作為我在_____________________醫(yī)院診療期間的代理人,代我行使在貴院診療期間涉及病情、診斷、治療措施、醫(yī)療風險、醫(yī)療費用等事宜的知情同意權利。
委托人簽名(印章)____________________________
代理人簽字(印章)___________________________
年月日時分
備注
醫(yī)院門診號________
科室_______________手術知情同意書住院號_________
并將術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險向患者或親屬說明：
醫(yī)師簽名：__________
上述情況已明知,同意手術治療.
患者本人簽名:____________________
年月日
注:除患者不具備完全民事行為能力外,不是患者本人簽名者必須先簽署授權委托書,由委托書上患者指定的代理人簽名.
患者授權委托書效力篇四
委托人（患者本人）情況：
受托人情況：
本人于_______________年______月______日因病入住___縣中醫(yī)院，為保證醫(yī)院對我實施的診療活動能夠順利進行，同時為了實現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權利，我鄭重委托__________________作為我的代理人，授權其：
（一）代為了解本人病情；
（二）代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：
對本人實施麻醉、手術及對本人進行有創(chuàng)檢查治療時；
使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時；
因病情需要對本人輸注血液及血液制品時；
本人暫時無知情同意能力但病情需要相應治療時。
患者簽名：___年___月___日。
受托人簽名：___年___月___日。
患者授權委托書效力篇五
委托人（患者）姓名：
性別：
年齡：
床號：
身份證號碼：
電話號碼：
住址：
受委托人姓名：
性別：
年齡：
與患者關系：
與委托人關系：
地址：
身份證號碼：
委托人聲明與授權：
1、委托人已明白知道對按照規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫(yī)療、醫(yī)療美容等），應當由患者本人簽署同意書。
2、委托人現(xiàn)根據(jù)自身情況，自愿決定在麟游縣醫(yī)院住院期間授權委托理人，受委托權限包括但不限于下列內容：
（1）了解本人病情，對本人檢查治療方案做出選擇。
（2）病情出現(xiàn)變化需要搶救時。
（3）使用自費藥物或使用貴重藥物時。
（4）使用高價值消耗醫(yī)用材料和貴重醫(yī)療儀器時。
（5）需要采用對身體有傷害的特殊檢查、操作時。
（6）需要輸注血液及血液制品時。
（7）需要手術治療，制定、決定手術方案時。
（8）搶救或手術過程中發(fā)生意外情況需要改變預定術式和手術方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結扎重要血管時。
（9）需要接受同體或同種異體器官移植時。
（10）需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時。
（11）手術治療和診治需要的其它情況：委托人簽署同意書所產生的后果，由本人承擔，并豁免醫(yī)務人員和醫(yī)療機構對此的任何責任。
委托人（患者）簽名：
（指?。?。
日期：
受委托人簽名：
（指印）。
日期：
注：本授權委托書需與有關同意書保存于病歷中。
患者授權委托書效力篇六
梓潼縣中醫(yī)院：
根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關于“住院進一步診治”的建議。住院期間，我委托負責我的一切診療事宜及相關事宜，授權范圍如下：
1、如實向貴院提供有關我病情的全部資料，協(xié)助配合診療，接受醫(yī)方的詢問，簽署相關文件。
2、代我了解病情、選擇同意診治方案。
3、代我處理其他與我的診治有關的事務。
代理人在授權范圍內所辦理的事務以及因代理人不履行或延誤履行代理事務而發(fā)生的醫(yī)療風隊等后果，由我本人和代理人承擔，與醫(yī)院無關。
本委托授權書有效期為入院之日起至出院之日止。
委托授權人（患者）：
20xx年xx月xx日。
我已明白我的權利和義務和授權范圍，同意接受委托。
姓名：
年齡：
性別：
身份證號：
家庭住址：
電話：
與委托人關系：
20xx年xx月xx日。
患者授權委托書效力篇七
委托人：
受托人：
委托人聲明：
本人于年月日因病住院。本人在住院期間，全權委托作為本人的代理人，代表本人對醫(yī)方提供的一切診療服務，行使知情同意和診療方案選擇等權利，并代表本人簽署相關的醫(yī)學文書。受委托人的簽字視同本人的簽字。
本人在完全自愿的`基礎上對受委托人做出以上授權，受委托人從事委托活動所產生的后果，完全由本人承擔。
委托人：
受托人：
日期：
患者授權委托書效力篇八
茲委托作為我在醫(yī)院診療期間的代理人，代我行使診療中涉及病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等事宜的知情同意權。
委托人姓名：性別：年齡：
工作單位：職業(yè)：住址：
身份證明文件及號碼：
代理人姓名：性別：年齡：
工作單位：職業(yè)：住址：
身份證明文件及號碼：
委托人簽名：時間：年月日時分代理人簽名：時間：年月日時分。
患者授權委托書效力篇九
委托人：
受托人：
我委托_____________________作為我在_____________________醫(yī)院診療期間的代理人,代我行使在貴院診療期間涉及病情、診斷、治療措施、醫(yī)療風險、醫(yī)療費用等事宜的知情同意權利。
委托人：
受托人：
日期：
患者授權委托書效力篇十
患者姓名___________性別_____年齡____科別___________病案號___________本人于___________年___________月___________日因___________病入___________醫(yī)院。依據(jù)有關法律規(guī)定，我委托___________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權。我委托此人的理由為__________。
日期：_____________
患者授權委托書效力篇十一
茲委托作為我在醫(yī)院診療期間的代理人，代我行使診療中涉及病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等事宜的知情同意權。
委托人姓名：________性別：________年齡：________
工作單位：________職業(yè)：________住址：________
身份證明文件及號碼：________
代理人姓名：________性別：________年齡：________
工作單位：________職業(yè)：________住址：________
身份證明文件及號碼：________
委托人簽名：________時間：________時分
代理人簽名：________時間：________
患者授權委托書效力篇十二
依據(jù)有關法律規(guī)定，我委托________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權。
委托人（患者本人）：_______。
受委托人：______________。
________年_______月_______日。
患者授權委托書效力篇十三
委托人（患者）姓名：性別：年齡：床號：身份證號碼：電話號碼：住址：受委托人姓名：性別：年齡：與患者關系：與委托人關系：身份證號碼：
委托人聲明與授權：
1、委托人已明白知道對按照規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的'醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫(yī)療、醫(yī)療美容等），應當由患者本人簽署同意書。
2、委托人現(xiàn)根據(jù)自身情況，自愿決定在麟游縣醫(yī)院住院期間授權委托理人，受委托權限包括但不限于下列內容：
（1）了解本人病情，對本人檢查治療方案做出選擇。
（2）病情出現(xiàn)變化需要搶救時。
（3）使用自費藥物或使用貴重藥物時。
（4）使用高價值消耗醫(yī)用材料和貴重醫(yī)療儀器時。
（5）需要采用對身體有傷害的特殊檢查、操作時。
（6）需要輸注血液及血液制品時。
（7）需要手術治療，制定、決定手術方案時。
（8）搶救或手術過程中發(fā)生意外情況需要改變預定術式和手術方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結扎重要血管時。
（9）需要接受同體或同種異體器官移植時。
（10）需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時。
（11）手術治療和診治需要的其它情況：委托人簽署同意書所產生的后果，由本人承擔，并豁免醫(yī)務人員和醫(yī)療機構對此的任何責任。
委托人（患者）簽名：
（指印）。
日期：
受委托人簽名：
（指?。?。
日期：
患者授權委托書效力篇十四
受委托人姓名：性別年齡聯(lián)系電話：
有效身份證件號碼：證件類別：口身份證口護照口軍官證口其他。
與患者關系：口配偶口子女口父母口其他近-親屬口同事口朋友口其他：
委托人聲明：
本人于年月日因病住院。本人在住院期間，全權委托作為本人的代理人，代表本人對醫(yī)方提供的一切診療服務，行使知情同意和診療方案選擇等權利，并代表本人簽署相關的醫(yī)學文書。受委托人的簽字視同本人的簽字。
本人在完全自愿的基礎上對受委托人做出以上授權，受委托人從事委托活動所產生的。
后果，完全由本人承擔。
委托人（患者）簽名或手?。喝掌冢耗暝氯?BR> 受委托人簽名：日期：年月日
需與有關同意書同時保存于病歷中；有效身份證明復印件粘貼于本委托書反面。
患者授權委托書效力篇十五
委托人聲明：
本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期間，全權委托_____________作為本人的代理人，代表本人對醫(yī)方提供的一切診療服務，行使知情同意和診療方案選擇等權利，并代表本人簽署相關的醫(yī)學文書。受委托人的簽字視同本人的簽字。
本人在完全自愿的基礎上對受委托人做出以上授權，受委托人從事委托活動所產生的后果，完全由本人承擔。
委托人（患者）簽名或手?。喝掌冢耗暝氯帐芪腥撕灻喝掌冢耗暝氯?BR> 注：委托人是指具有完全民事行為的.患者、不具有完全民事行為能力患者的監(jiān)護人。本授權委托書需與有關同意書同時保存于病歷中；有效身份證明復印件粘貼于本委托書反面。
患者授權委托書效力篇十六
犍為縣人民醫(yī)院：
根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關于“住院進一步診療”的建議。
1.如實向貴院提供有關我的病史及病情的'全部資料，接受醫(yī)方的詢問，協(xié)助配合診療，簽署相關文書。
2.代我了解病情、選擇同意診治方案。3.代我處理其他與我的診療有關的事務。
我所委托的代理人在1人以上時，其中每位代理人均具有對我所委托的事宜具有獨立的決定權。代理人在授權范圍內所辦理的事務以及因代理人不履行或延誤履行代理事務而發(fā)生的醫(yī)療風險等后果，由我本人和代理人承擔，與醫(yī)院無關。
本委托授權書有效期為委托授權書簽署時起至與該次住院相關醫(yī)療行為終結（包括出院后相關注意事項、告知的履行，接受電話隨訪等）止。
委托授權人（患者）：
我已明白我的權利與義務和授權范圍，同意接受委托。
被授權人姓名：
性別：
年齡：
身份證號：
家庭住址：
聯(lián)系電話：
與委托人關系：
患者授權委托書效力篇十七
患者姓名________________，性別_____，年齡______，科別________________，病案號________________。
本人于________年_______月_______日因病入住北方醫(yī)院。依據(jù)有關法律規(guī)定，我委托___________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權。
我委托此人的理由為____________________________________________。
委托人：_______。
受托人：_______。
________年_______月_______日。
患者授權委托書效力篇一
委托人：
受托人：
患者姓名_______性別_____年齡____科別______病案號___________本人于年月日因病入___________醫(yī)院。依據(jù)有關法律規(guī)定，我委托___________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權。我委托此人的理由為__________。
委托人：
受托人：
日期：
患者授權委托書效力篇二
本人于xx年xx月xx日因病住院。本人在住院期間，全權委托xx作為本人的代理人，代表本人對醫(yī)方提供的一切診療服務，行使知情同意和診療方案選擇等權利，并代表本人簽署相關的醫(yī)學文書。受委托人的簽字視同本人的`簽字。
本人在完全自愿的基礎上對受委托人做出以上授權，受委托人從事委托活動所產生的后果，完全由本人承擔。
委托人（患者）簽名或手印：xx。
受委托人簽名：xx。
xx年xx月xx日。
患者授權委托書效力篇三
我委托_____________________作為我在_____________________醫(yī)院診療期間的代理人,代我行使在貴院診療期間涉及病情、診斷、治療措施、醫(yī)療風險、醫(yī)療費用等事宜的知情同意權利。
委托人簽名(印章)____________________________
代理人簽字(印章)___________________________
年月日時分
備注
醫(yī)院門診號________
科室_______________手術知情同意書住院號_________
并將術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險向患者或親屬說明：
醫(yī)師簽名：__________
上述情況已明知,同意手術治療.
患者本人簽名:____________________
年月日
注:除患者不具備完全民事行為能力外,不是患者本人簽名者必須先簽署授權委托書,由委托書上患者指定的代理人簽名.
患者授權委托書效力篇四
委托人（患者本人）情況：
受托人情況：
本人于_______________年______月______日因病入住___縣中醫(yī)院，為保證醫(yī)院對我實施的診療活動能夠順利進行，同時為了實現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權利，我鄭重委托__________________作為我的代理人，授權其：
（一）代為了解本人病情；
（二）代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：
對本人實施麻醉、手術及對本人進行有創(chuàng)檢查治療時；
使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時；
因病情需要對本人輸注血液及血液制品時；
本人暫時無知情同意能力但病情需要相應治療時。
患者簽名：___年___月___日。
受托人簽名：___年___月___日。
患者授權委托書效力篇五
委托人（患者）姓名：
性別：
年齡：
床號：
身份證號碼：
電話號碼：
住址：
受委托人姓名：
性別：
年齡：
與患者關系：
與委托人關系：
地址：
身份證號碼：
委托人聲明與授權：
1、委托人已明白知道對按照規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫(yī)療、醫(yī)療美容等），應當由患者本人簽署同意書。
2、委托人現(xiàn)根據(jù)自身情況，自愿決定在麟游縣醫(yī)院住院期間授權委托理人，受委托權限包括但不限于下列內容：
（1）了解本人病情，對本人檢查治療方案做出選擇。
（2）病情出現(xiàn)變化需要搶救時。
（3）使用自費藥物或使用貴重藥物時。
（4）使用高價值消耗醫(yī)用材料和貴重醫(yī)療儀器時。
（5）需要采用對身體有傷害的特殊檢查、操作時。
（6）需要輸注血液及血液制品時。
（7）需要手術治療，制定、決定手術方案時。
（8）搶救或手術過程中發(fā)生意外情況需要改變預定術式和手術方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結扎重要血管時。
（9）需要接受同體或同種異體器官移植時。
（10）需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時。
（11）手術治療和診治需要的其它情況：委托人簽署同意書所產生的后果，由本人承擔，并豁免醫(yī)務人員和醫(yī)療機構對此的任何責任。
委托人（患者）簽名：
（指?。?。
日期：
受委托人簽名：
（指印）。
日期：
注：本授權委托書需與有關同意書保存于病歷中。
患者授權委托書效力篇六
梓潼縣中醫(yī)院：
根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關于“住院進一步診治”的建議。住院期間，我委托負責我的一切診療事宜及相關事宜，授權范圍如下：
1、如實向貴院提供有關我病情的全部資料，協(xié)助配合診療，接受醫(yī)方的詢問，簽署相關文件。
2、代我了解病情、選擇同意診治方案。
3、代我處理其他與我的診治有關的事務。
代理人在授權范圍內所辦理的事務以及因代理人不履行或延誤履行代理事務而發(fā)生的醫(yī)療風隊等后果，由我本人和代理人承擔，與醫(yī)院無關。
本委托授權書有效期為入院之日起至出院之日止。
委托授權人（患者）：
20xx年xx月xx日。
我已明白我的權利和義務和授權范圍，同意接受委托。
姓名：
年齡：
性別：
身份證號：
家庭住址：
電話：
與委托人關系：
20xx年xx月xx日。
患者授權委托書效力篇七
委托人：
受托人：
委托人聲明：
本人于年月日因病住院。本人在住院期間，全權委托作為本人的代理人，代表本人對醫(yī)方提供的一切診療服務，行使知情同意和診療方案選擇等權利，并代表本人簽署相關的醫(yī)學文書。受委托人的簽字視同本人的簽字。
本人在完全自愿的`基礎上對受委托人做出以上授權，受委托人從事委托活動所產生的后果，完全由本人承擔。
委托人：
受托人：
日期：
患者授權委托書效力篇八
茲委托作為我在醫(yī)院診療期間的代理人，代我行使診療中涉及病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等事宜的知情同意權。
委托人姓名：性別：年齡：
工作單位：職業(yè)：住址：
身份證明文件及號碼：
代理人姓名：性別：年齡：
工作單位：職業(yè)：住址：
身份證明文件及號碼：
委托人簽名：時間：年月日時分代理人簽名：時間：年月日時分。
患者授權委托書效力篇九
委托人：
受托人：
我委托_____________________作為我在_____________________醫(yī)院診療期間的代理人,代我行使在貴院診療期間涉及病情、診斷、治療措施、醫(yī)療風險、醫(yī)療費用等事宜的知情同意權利。
委托人：
受托人：
日期：
患者授權委托書效力篇十
患者姓名___________性別_____年齡____科別___________病案號___________本人于___________年___________月___________日因___________病入___________醫(yī)院。依據(jù)有關法律規(guī)定，我委托___________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權。我委托此人的理由為__________。
日期：_____________
患者授權委托書效力篇十一
茲委托作為我在醫(yī)院診療期間的代理人，代我行使診療中涉及病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等事宜的知情同意權。
委托人姓名：________性別：________年齡：________
工作單位：________職業(yè)：________住址：________
身份證明文件及號碼：________
代理人姓名：________性別：________年齡：________
工作單位：________職業(yè)：________住址：________
身份證明文件及號碼：________
委托人簽名：________時間：________時分
代理人簽名：________時間：________
患者授權委托書效力篇十二
依據(jù)有關法律規(guī)定，我委托________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權。
委托人（患者本人）：_______。
受委托人：______________。
________年_______月_______日。
患者授權委托書效力篇十三
委托人（患者）姓名：性別：年齡：床號：身份證號碼：電話號碼：住址：受委托人姓名：性別：年齡：與患者關系：與委托人關系：身份證號碼：
委托人聲明與授權：
1、委托人已明白知道對按照規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的'醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫(yī)療、醫(yī)療美容等），應當由患者本人簽署同意書。
2、委托人現(xiàn)根據(jù)自身情況，自愿決定在麟游縣醫(yī)院住院期間授權委托理人，受委托權限包括但不限于下列內容：
（1）了解本人病情，對本人檢查治療方案做出選擇。
（2）病情出現(xiàn)變化需要搶救時。
（3）使用自費藥物或使用貴重藥物時。
（4）使用高價值消耗醫(yī)用材料和貴重醫(yī)療儀器時。
（5）需要采用對身體有傷害的特殊檢查、操作時。
（6）需要輸注血液及血液制品時。
（7）需要手術治療，制定、決定手術方案時。
（8）搶救或手術過程中發(fā)生意外情況需要改變預定術式和手術方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結扎重要血管時。
（9）需要接受同體或同種異體器官移植時。
（10）需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時。
（11）手術治療和診治需要的其它情況：委托人簽署同意書所產生的后果，由本人承擔，并豁免醫(yī)務人員和醫(yī)療機構對此的任何責任。
委托人（患者）簽名：
（指印）。
日期：
受委托人簽名：
（指?。?。
日期：
患者授權委托書效力篇十四
受委托人姓名：性別年齡聯(lián)系電話：
有效身份證件號碼：證件類別：口身份證口護照口軍官證口其他。
與患者關系：口配偶口子女口父母口其他近-親屬口同事口朋友口其他：
委托人聲明：
本人于年月日因病住院。本人在住院期間，全權委托作為本人的代理人，代表本人對醫(yī)方提供的一切診療服務，行使知情同意和診療方案選擇等權利，并代表本人簽署相關的醫(yī)學文書。受委托人的簽字視同本人的簽字。
本人在完全自愿的基礎上對受委托人做出以上授權，受委托人從事委托活動所產生的。
后果，完全由本人承擔。
委托人（患者）簽名或手?。喝掌冢耗暝氯?BR> 受委托人簽名：日期：年月日
需與有關同意書同時保存于病歷中；有效身份證明復印件粘貼于本委托書反面。
患者授權委托書效力篇十五
委托人聲明：
本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期間，全權委托_____________作為本人的代理人，代表本人對醫(yī)方提供的一切診療服務，行使知情同意和診療方案選擇等權利，并代表本人簽署相關的醫(yī)學文書。受委托人的簽字視同本人的簽字。
本人在完全自愿的基礎上對受委托人做出以上授權，受委托人從事委托活動所產生的后果，完全由本人承擔。
委托人（患者）簽名或手?。喝掌冢耗暝氯帐芪腥撕灻喝掌冢耗暝氯?BR> 注：委托人是指具有完全民事行為的.患者、不具有完全民事行為能力患者的監(jiān)護人。本授權委托書需與有關同意書同時保存于病歷中；有效身份證明復印件粘貼于本委托書反面。
患者授權委托書效力篇十六
犍為縣人民醫(yī)院：
根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關于“住院進一步診療”的建議。
1.如實向貴院提供有關我的病史及病情的'全部資料，接受醫(yī)方的詢問，協(xié)助配合診療，簽署相關文書。
2.代我了解病情、選擇同意診治方案。3.代我處理其他與我的診療有關的事務。
我所委托的代理人在1人以上時，其中每位代理人均具有對我所委托的事宜具有獨立的決定權。代理人在授權范圍內所辦理的事務以及因代理人不履行或延誤履行代理事務而發(fā)生的醫(yī)療風險等后果，由我本人和代理人承擔，與醫(yī)院無關。
本委托授權書有效期為委托授權書簽署時起至與該次住院相關醫(yī)療行為終結（包括出院后相關注意事項、告知的履行，接受電話隨訪等）止。
委托授權人（患者）：
我已明白我的權利與義務和授權范圍，同意接受委托。
被授權人姓名：
性別：
年齡：
身份證號：
家庭住址：
聯(lián)系電話：
與委托人關系：
患者授權委托書效力篇十七
患者姓名________________，性別_____，年齡______，科別________________，病案號________________。
本人于________年_______月_______日因病入住北方醫(yī)院。依據(jù)有關法律規(guī)定，我委托___________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權。
我委托此人的理由為____________________________________________。
委托人：_______。
受托人：_______。
________年_______月_______日。