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病危通知書(shū)下幾次篇一
您的親屬，患者： 性別： 女 年齡： 住院號(hào)：
在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 婦科腫瘤 病房 床住院治療中，診斷為，目前患者病情危重，隨時(shí)可能出現(xiàn)呼吸、心跳驟停等生命危險(xiǎn)，特此告知，請(qǐng)予以理解并積極配合醫(yī)院的搶救治療。
為了搶救患者的生命，將疾病帶給患者的健康危害減到最低，病危期間，如果患者出現(xiàn)緊急情況，醫(yī)院將采取搶救所必須的治療手段，使用搶救所必須的儀器設(shè)備，不能事先征得您的同意，如果您有特殊要求，請(qǐng)?jiān)诮拥酵ㄖ?4小時(shí)內(nèi)盡快向我院書(shū)面告知。
經(jīng)治/值班醫(yī)師： 年 月 日
醫(yī)師已向我們?cè)敿?xì)說(shuō)明了目前病人的危重病情，家屬了解并愿意配合貴醫(yī)院醫(yī)師的搶救治療措施，并承擔(dān)所發(fā)生的費(fèi)用和可能的風(fēng)險(xiǎn)。
家屬簽字：
與患者關(guān)系：
年 月 日
注：本病危通知書(shū)一式兩份，一份留存病志中，一份通知書(shū)交患者家屬。
中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院
婦科腫瘤病房
病危通知書(shū)下幾次篇二
親屬：
內(nèi) 科_______床住院治療，
診斷為 ，雖然積極救治但目前病情趨于惡化，
隨時(shí)可能危及生命，特下達(dá)病重(危)通知。盡管如此，我們?nèi)詴?huì)采取有效措
施積極救治。同時(shí)向您告知：為搶救患者，醫(yī)院不能事先征得您的同意的情況
下將依據(jù)救治工作的需要，使用和采取應(yīng)急救治所必需的儀器設(shè)備和治療段，
請(qǐng)予以理解、配合和支持，如您還有其他要求，請(qǐng)?jiān)诮拥健安≈?危)通知書(shū)”
后立即告訴我科。
潁上協(xié)和醫(yī)院朝陽(yáng)分院 科室：內(nèi)科
醫(yī)師簽名： 日期： 年 月 日 時(shí) 分
親屬∕監(jiān)護(hù)人簽名： 日期： 年 月 日 時(shí) 分
親屬與患者病人的關(guān)系：
身份證號(hào)碼：
(本通知書(shū)一式兩份，醫(yī)院、患者親屬各執(zhí)一份)
病危通知書(shū)下幾次篇三
_________親屬：
患者_(dá)_________同志(先生、女士)，身份證號(hào)碼：__________，現(xiàn)在我院_____科住院治療，診斷為_(kāi)______________，患者目前病情危重。
我們會(huì)積極救治但病情可能會(huì)出現(xiàn)治療效果欠佳、病情惡化，甚至危及生命。盡管如此，我們?nèi)詴?huì)采取有效措施積極救治。同時(shí)向您告知：為搶救患者，醫(yī)院在不能事先與您聯(lián)系并征得您的同意的情況下，將依據(jù)救治工作的需要，使用和采取應(yīng)急救治所必需的儀器設(shè)備和治療手段，請(qǐng)予以理解、配合和支持。如果在救治過(guò)程中出現(xiàn)意外，院方不承擔(dān)一切責(zé)任。如您還有其他要求，請(qǐng)?jiān)诮拥健安∥Ｍㄖ獣?shū)”后立即告知我科。
主治醫(yī)生或獲得授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員簽字：__________
患者家屬/監(jiān)護(hù)人簽字：__________
與患者關(guān)系：__________
簽字時(shí)間：_____年_____月_____日_____時(shí)_____分
__________科
病危通知書(shū)下幾次篇四
患者姓名： 性別： 年齡： 科別： 病區(qū) 床號(hào)： 住院號(hào)： 入院時(shí)間： 住址： 聯(lián)系電話：
目前診斷：
您好，您的親人 目前在我院住院治療，鑒于：
1 心腦血管病發(fā)作突然，預(yù)見(jiàn)性差，危害重;
2 病情危重;
病程中可能出現(xiàn)以下一種或幾種危重情況：1.心絞痛、心律失常 、心力衰
竭、急性心肌梗死、心源性休克、心源性猝死;2.肺性腦病、呼吸衰竭;3.高血壓危象、高血壓腦病、腦出血、腦梗塞;4.糖尿病酮癥酸中毒、低血糖性昏迷、高滲性昏迷;5.感染中毒性休克、過(guò)敏性休克;6.彌漫性血管內(nèi)凝血(dic);7.上消化道出血合并出血性休克;8.多器官功能衰竭;9.其他。
上述情況一旦發(fā)生會(huì)嚴(yán)重威脅患者生命，醫(yī)護(hù)人員將會(huì)全力搶救，其中包括
電除顫、心肺復(fù)蘇、吸痰，藥物治療等措施。但限于目前我院醫(yī)療技術(shù)條件，盡管我院醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)盡全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。
請(qǐng)患者家屬予以理解。 經(jīng)治醫(yī)師簽名： 科主任簽名：
通知時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分
以上病情已知情，并向其它家屬轉(zhuǎn)達(dá)。
患者或患者家屬簽名： 與患者關(guān)系：
醫(yī)務(wù)處(蓋章)
知曉時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分
說(shuō)明：1、病危(重)通知書(shū)是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者
家屬告知病情，并向患方簽名的醫(yī)療文書(shū)。
2、告知病情時(shí)，有多名家屬在場(chǎng)，可多人在“患方簽名”處簽名，也可按照相
關(guān)法律規(guī)定的順序由排在前面的家屬簽名。
3、獲知病情的家屬有義務(wù)向其他家屬轉(zhuǎn)告患者的病情。
病危通知書(shū)下幾次篇五
尊敬的患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人：
您好!您的家人現(xiàn)在我院治療，目前診斷為：雖經(jīng)醫(yī)護(hù)人員積極救治，但目前患者病情危重，趨于惡化，隨時(shí)可能危及生命，特下達(dá)病危通知。
盡管如此，醫(yī)護(hù)人員仍會(huì)全力救治，請(qǐng)予以理解并積極配合醫(yī)院的搶救治療，如您還有其他問(wèn)題和要求，請(qǐng)?jiān)诮拥健安∥Ｍㄖ獣?shū)”后主動(dòng)找醫(yī)護(hù)人員了解咨詢。請(qǐng)您留下準(zhǔn)確的聯(lián)系方式，以便醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)與您溝通。
醫(yī)護(hù)人員簽名： 日期： 年 月 日 時(shí) 分
患者親屬(法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人)簽名：
與患者的關(guān)系：
身份證號(hào)碼：
聯(lián)系電話： 日期： 年 月 日 時(shí) 分
(本通知書(shū)一式叁份，一份保留于病歷中，一份保留于醫(yī)務(wù)科，一份交患者親屬或法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人)
病危通知書(shū)下幾次篇六
親屬：
患者 性別 年齡 床號(hào) 病案號(hào)
診斷為 現(xiàn)在我院住院治療，雖經(jīng)積極救治但目前病情趨于惡化，隨時(shí)可能危及生命，特下達(dá)病危通知。
盡管如此，我們?nèi)詴?huì)積極救治，請(qǐng)予以理解與配合，如您還有其他要求請(qǐng)?jiān)诮拥健安∥Ｍㄖ獣?shū)”后立即告訴我科。
醫(yī)師簽名： 日期： 年 月 日 時(shí) 分
親屬簽名：
親屬與患者的關(guān)系：
身份證號(hào)碼： 日期： 年 月 日 時(shí) 分
醫(yī)院 科
病危通知書(shū)下幾次篇七
床號(hào)：__________ 住院號(hào)：__________
__________親屬：
患者_(dá)____同志(先生、女士)，身份證號(hào)碼為：_______________，現(xiàn)在我院住院治療，目前診斷為_(kāi)________________________，雖經(jīng)積極救治但目前病情趨于惡化，隨時(shí)可能危及生命，特下達(dá)病危病重通知。盡管如此，我們?nèi)詴?huì)采取有效措施積極救治。同時(shí)向您告知：為搶救患者，醫(yī)院在不能事先征得您的同意的情況下，將依據(jù)救治工作的需要，使用和采取應(yīng)急救治所必需的儀器設(shè)備和治療手段，請(qǐng)予以理解、配合和支持，如果在救治過(guò)程中出現(xiàn)意外。院方不承擔(dān)一切責(zé)任。如您還有其他要求，請(qǐng)?jiān)诮拥健安∥２≈赝ㄖ獣?shū)”后立即告知我院。
此外，限于我院目前的技術(shù)水平和醫(yī)療設(shè)備條件，盡管我院醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)盡全力救治，但仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能，請(qǐng)患者家屬予以理解。同時(shí)要求患者及時(shí)轉(zhuǎn)院。
經(jīng)治醫(yī)生或獲得授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員簽字：__________
患者家屬/監(jiān)護(hù)人簽字：__________
與患者關(guān)系：__________
簽字時(shí)間：_____年_____月_____日_____時(shí)
病危通知書(shū)下幾次篇八
病重(危)通知書(shū)
親屬：
內(nèi) 科_______床住院治療，
診斷為 ，雖然積極救治但目前病情趨于惡化，
隨時(shí)可能危及生命，特下達(dá)病重(危)通知。盡管如此，我們?nèi)詴?huì)采取有效措
施積極救治。同時(shí)向您告知：為搶救患者，醫(yī)院不能事先征得您的同意的情況
下將依據(jù)救治工作的需要，使用和采取應(yīng)急救治所必需的儀器設(shè)備和治療段，
請(qǐng)予以理解、配合和支持，如您還有其他要求，請(qǐng)?jiān)诮拥健安≈?危)通知書(shū)”
后立即告訴我科。
潁上協(xié)和醫(yī)院朝陽(yáng)分院 科室：內(nèi)科
醫(yī)師簽名： 日期： 年 月 日 時(shí) 分
親屬∕監(jiān)護(hù)人簽名： 日期： 年 月 日 時(shí) 分
親屬與患者病人的關(guān)系：
身份證號(hào)碼：
病危通知書(shū)下幾次篇九
________親屬：
患者_(dá)___性別____年齡____ 床號(hào)____ 病案號(hào)____
診斷為_(kāi)___________現(xiàn)在我院住院治療，雖經(jīng)積極救治但目前病情趨于惡化，隨時(shí)可能危及生命，特下達(dá)病危通知。盡管如此，我們?nèi)詴?huì)積極救治，請(qǐng)予以理解與配合，如您還有其他要求請(qǐng)?jiān)诮拥健安∥Ｍㄖ獣?shū)”后立即告訴我科。
醫(yī)師簽名：____
日期：____年____月____日____時(shí)____分
親屬簽名：____
親屬與患者的關(guān)系：________
身份證號(hào)碼：________
日期：____年____月____日____時(shí)____分
____________醫(yī)院
病危通知書(shū)下幾次篇十
姓名：________性別：____年齡：____病歷號(hào)：________
尊敬的患者家屬或患者法定監(jiān)護(hù)人及授權(quán)委托人：
您好!您的家人________現(xiàn)在我院________科治療。
目前診斷為：
雖然經(jīng)醫(yī)護(hù)人員積極救治，但目前患者病情仍然極其危重，并且可能進(jìn)一步惡化，隨時(shí)可能出現(xiàn)以下一種或多種危及生命的情況：①肺性腦病、嚴(yán)重心律失常、心衰、心肌梗死、高血壓危象;②上消化道出血導(dǎo)致的出血性休克、腦出血、腦梗塞、腦疝;③感染中毒性休克、過(guò)敏性休克、心源性休克;④彌散性血管內(nèi)凝血(dic);⑤多器官功能衰竭⑥糖尿病酮癥酸中毒，低血糖昏迷、高滲性昏迷;⑦其他難以預(yù)料的意外情況(如回家后出現(xiàn)突發(fā)意外等)。
上述情況發(fā)生會(huì)嚴(yán)重威脅患者生命，醫(yī)護(hù)人員將竭盡全力搶救，在我國(guó)法律中規(guī)定，為搶救患者生命，醫(yī)師可以在不征得您的同意，依據(jù)救治需要對(duì)患者進(jìn)行搶救，并使用必需的藥品和醫(yī)療儀器，然后履行告知義務(wù)，請(qǐng)您理解并積極配合醫(yī)院的搶救工作。
如果您有需要了解的問(wèn)題，請(qǐng)您在接到此通知后主動(dòng)向醫(yī)生詢問(wèn);此外，盡管我院醫(yī)護(hù)人員已全力搶救患者，但是由于目前醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件的限制，患者仍然存在因疾病原因不幸死亡的可能，請(qǐng)家屬予以理解。
醫(yī)師陳述：
我已經(jīng)將患者目前的病情危重，可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)和后果以及醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者病情危重時(shí)進(jìn)行的搶救措施向患者家屬或法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人詳細(xì)告知。
醫(yī)師/士簽名：____
簽名日期：____年____月____日____時(shí)____分
病危通知書(shū)下幾次篇一
您的親屬，患者： 性別： 女 年齡： 住院號(hào)：
在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 婦科腫瘤 病房 床住院治療中，診斷為，目前患者病情危重，隨時(shí)可能出現(xiàn)呼吸、心跳驟停等生命危險(xiǎn)，特此告知，請(qǐng)予以理解并積極配合醫(yī)院的搶救治療。
為了搶救患者的生命，將疾病帶給患者的健康危害減到最低，病危期間，如果患者出現(xiàn)緊急情況，醫(yī)院將采取搶救所必須的治療手段，使用搶救所必須的儀器設(shè)備，不能事先征得您的同意，如果您有特殊要求，請(qǐng)?jiān)诮拥酵ㄖ?4小時(shí)內(nèi)盡快向我院書(shū)面告知。
經(jīng)治/值班醫(yī)師： 年 月 日
醫(yī)師已向我們?cè)敿?xì)說(shuō)明了目前病人的危重病情，家屬了解并愿意配合貴醫(yī)院醫(yī)師的搶救治療措施，并承擔(dān)所發(fā)生的費(fèi)用和可能的風(fēng)險(xiǎn)。
家屬簽字：
與患者關(guān)系：
年 月 日
注：本病危通知書(shū)一式兩份，一份留存病志中，一份通知書(shū)交患者家屬。
中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院
婦科腫瘤病房
病危通知書(shū)下幾次篇二
親屬：
內(nèi) 科_______床住院治療，
診斷為 ，雖然積極救治但目前病情趨于惡化，
隨時(shí)可能危及生命，特下達(dá)病重(危)通知。盡管如此，我們?nèi)詴?huì)采取有效措
施積極救治。同時(shí)向您告知：為搶救患者，醫(yī)院不能事先征得您的同意的情況
下將依據(jù)救治工作的需要，使用和采取應(yīng)急救治所必需的儀器設(shè)備和治療段，
請(qǐng)予以理解、配合和支持，如您還有其他要求，請(qǐng)?jiān)诮拥健安≈?危)通知書(shū)”
后立即告訴我科。
潁上協(xié)和醫(yī)院朝陽(yáng)分院 科室：內(nèi)科
醫(yī)師簽名： 日期： 年 月 日 時(shí) 分
親屬∕監(jiān)護(hù)人簽名： 日期： 年 月 日 時(shí) 分
親屬與患者病人的關(guān)系：
身份證號(hào)碼：
(本通知書(shū)一式兩份，醫(yī)院、患者親屬各執(zhí)一份)
病危通知書(shū)下幾次篇三
_________親屬：
患者_(dá)_________同志(先生、女士)，身份證號(hào)碼：__________，現(xiàn)在我院_____科住院治療，診斷為_(kāi)______________，患者目前病情危重。
我們會(huì)積極救治但病情可能會(huì)出現(xiàn)治療效果欠佳、病情惡化，甚至危及生命。盡管如此，我們?nèi)詴?huì)采取有效措施積極救治。同時(shí)向您告知：為搶救患者，醫(yī)院在不能事先與您聯(lián)系并征得您的同意的情況下，將依據(jù)救治工作的需要，使用和采取應(yīng)急救治所必需的儀器設(shè)備和治療手段，請(qǐng)予以理解、配合和支持。如果在救治過(guò)程中出現(xiàn)意外，院方不承擔(dān)一切責(zé)任。如您還有其他要求，請(qǐng)?jiān)诮拥健安∥Ｍㄖ獣?shū)”后立即告知我科。
主治醫(yī)生或獲得授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員簽字：__________
患者家屬/監(jiān)護(hù)人簽字：__________
與患者關(guān)系：__________
簽字時(shí)間：_____年_____月_____日_____時(shí)_____分
__________科
病危通知書(shū)下幾次篇四
患者姓名： 性別： 年齡： 科別： 病區(qū) 床號(hào)： 住院號(hào)： 入院時(shí)間： 住址： 聯(lián)系電話：
目前診斷：
您好，您的親人 目前在我院住院治療，鑒于：
1 心腦血管病發(fā)作突然，預(yù)見(jiàn)性差，危害重;
2 病情危重;
病程中可能出現(xiàn)以下一種或幾種危重情況：1.心絞痛、心律失常 、心力衰
竭、急性心肌梗死、心源性休克、心源性猝死;2.肺性腦病、呼吸衰竭;3.高血壓危象、高血壓腦病、腦出血、腦梗塞;4.糖尿病酮癥酸中毒、低血糖性昏迷、高滲性昏迷;5.感染中毒性休克、過(guò)敏性休克;6.彌漫性血管內(nèi)凝血(dic);7.上消化道出血合并出血性休克;8.多器官功能衰竭;9.其他。
上述情況一旦發(fā)生會(huì)嚴(yán)重威脅患者生命，醫(yī)護(hù)人員將會(huì)全力搶救，其中包括
電除顫、心肺復(fù)蘇、吸痰，藥物治療等措施。但限于目前我院醫(yī)療技術(shù)條件，盡管我院醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)盡全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。
請(qǐng)患者家屬予以理解。 經(jīng)治醫(yī)師簽名： 科主任簽名：
通知時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分
以上病情已知情，并向其它家屬轉(zhuǎn)達(dá)。
患者或患者家屬簽名： 與患者關(guān)系：
醫(yī)務(wù)處(蓋章)
知曉時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分
說(shuō)明：1、病危(重)通知書(shū)是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者
家屬告知病情，并向患方簽名的醫(yī)療文書(shū)。
2、告知病情時(shí)，有多名家屬在場(chǎng)，可多人在“患方簽名”處簽名，也可按照相
關(guān)法律規(guī)定的順序由排在前面的家屬簽名。
3、獲知病情的家屬有義務(wù)向其他家屬轉(zhuǎn)告患者的病情。
病危通知書(shū)下幾次篇五
尊敬的患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人：
您好!您的家人現(xiàn)在我院治療，目前診斷為：雖經(jīng)醫(yī)護(hù)人員積極救治，但目前患者病情危重，趨于惡化，隨時(shí)可能危及生命，特下達(dá)病危通知。
盡管如此，醫(yī)護(hù)人員仍會(huì)全力救治，請(qǐng)予以理解并積極配合醫(yī)院的搶救治療，如您還有其他問(wèn)題和要求，請(qǐng)?jiān)诮拥健安∥Ｍㄖ獣?shū)”后主動(dòng)找醫(yī)護(hù)人員了解咨詢。請(qǐng)您留下準(zhǔn)確的聯(lián)系方式，以便醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)與您溝通。
醫(yī)護(hù)人員簽名： 日期： 年 月 日 時(shí) 分
患者親屬(法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人)簽名：
與患者的關(guān)系：
身份證號(hào)碼：
聯(lián)系電話： 日期： 年 月 日 時(shí) 分
(本通知書(shū)一式叁份，一份保留于病歷中，一份保留于醫(yī)務(wù)科，一份交患者親屬或法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人)
病危通知書(shū)下幾次篇六
親屬：
患者 性別 年齡 床號(hào) 病案號(hào)
診斷為 現(xiàn)在我院住院治療，雖經(jīng)積極救治但目前病情趨于惡化，隨時(shí)可能危及生命，特下達(dá)病危通知。
盡管如此，我們?nèi)詴?huì)積極救治，請(qǐng)予以理解與配合，如您還有其他要求請(qǐng)?jiān)诮拥健安∥Ｍㄖ獣?shū)”后立即告訴我科。
醫(yī)師簽名： 日期： 年 月 日 時(shí) 分
親屬簽名：
親屬與患者的關(guān)系：
身份證號(hào)碼： 日期： 年 月 日 時(shí) 分
醫(yī)院 科
病危通知書(shū)下幾次篇七
床號(hào)：__________ 住院號(hào)：__________
__________親屬：
患者_(dá)____同志(先生、女士)，身份證號(hào)碼為：_______________，現(xiàn)在我院住院治療，目前診斷為_(kāi)________________________，雖經(jīng)積極救治但目前病情趨于惡化，隨時(shí)可能危及生命，特下達(dá)病危病重通知。盡管如此，我們?nèi)詴?huì)采取有效措施積極救治。同時(shí)向您告知：為搶救患者，醫(yī)院在不能事先征得您的同意的情況下，將依據(jù)救治工作的需要，使用和采取應(yīng)急救治所必需的儀器設(shè)備和治療手段，請(qǐng)予以理解、配合和支持，如果在救治過(guò)程中出現(xiàn)意外。院方不承擔(dān)一切責(zé)任。如您還有其他要求，請(qǐng)?jiān)诮拥健安∥２≈赝ㄖ獣?shū)”后立即告知我院。
此外，限于我院目前的技術(shù)水平和醫(yī)療設(shè)備條件，盡管我院醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)盡全力救治，但仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能，請(qǐng)患者家屬予以理解。同時(shí)要求患者及時(shí)轉(zhuǎn)院。
經(jīng)治醫(yī)生或獲得授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員簽字：__________
患者家屬/監(jiān)護(hù)人簽字：__________
與患者關(guān)系：__________
簽字時(shí)間：_____年_____月_____日_____時(shí)
病危通知書(shū)下幾次篇八
病重(危)通知書(shū)
親屬：
內(nèi) 科_______床住院治療，
診斷為 ，雖然積極救治但目前病情趨于惡化，
隨時(shí)可能危及生命，特下達(dá)病重(危)通知。盡管如此，我們?nèi)詴?huì)采取有效措
施積極救治。同時(shí)向您告知：為搶救患者，醫(yī)院不能事先征得您的同意的情況
下將依據(jù)救治工作的需要，使用和采取應(yīng)急救治所必需的儀器設(shè)備和治療段，
請(qǐng)予以理解、配合和支持，如您還有其他要求，請(qǐng)?jiān)诮拥健安≈?危)通知書(shū)”
后立即告訴我科。
潁上協(xié)和醫(yī)院朝陽(yáng)分院 科室：內(nèi)科
醫(yī)師簽名： 日期： 年 月 日 時(shí) 分
親屬∕監(jiān)護(hù)人簽名： 日期： 年 月 日 時(shí) 分
親屬與患者病人的關(guān)系：
身份證號(hào)碼：
病危通知書(shū)下幾次篇九
________親屬：
患者_(dá)___性別____年齡____ 床號(hào)____ 病案號(hào)____
診斷為_(kāi)___________現(xiàn)在我院住院治療，雖經(jīng)積極救治但目前病情趨于惡化，隨時(shí)可能危及生命，特下達(dá)病危通知。盡管如此，我們?nèi)詴?huì)積極救治，請(qǐng)予以理解與配合，如您還有其他要求請(qǐng)?jiān)诮拥健安∥Ｍㄖ獣?shū)”后立即告訴我科。
醫(yī)師簽名：____
日期：____年____月____日____時(shí)____分
親屬簽名：____
親屬與患者的關(guān)系：________
身份證號(hào)碼：________
日期：____年____月____日____時(shí)____分
____________醫(yī)院
病危通知書(shū)下幾次篇十
姓名：________性別：____年齡：____病歷號(hào)：________
尊敬的患者家屬或患者法定監(jiān)護(hù)人及授權(quán)委托人：
您好!您的家人________現(xiàn)在我院________科治療。
目前診斷為：
雖然經(jīng)醫(yī)護(hù)人員積極救治，但目前患者病情仍然極其危重，并且可能進(jìn)一步惡化，隨時(shí)可能出現(xiàn)以下一種或多種危及生命的情況：①肺性腦病、嚴(yán)重心律失常、心衰、心肌梗死、高血壓危象;②上消化道出血導(dǎo)致的出血性休克、腦出血、腦梗塞、腦疝;③感染中毒性休克、過(guò)敏性休克、心源性休克;④彌散性血管內(nèi)凝血(dic);⑤多器官功能衰竭⑥糖尿病酮癥酸中毒，低血糖昏迷、高滲性昏迷;⑦其他難以預(yù)料的意外情況(如回家后出現(xiàn)突發(fā)意外等)。
上述情況發(fā)生會(huì)嚴(yán)重威脅患者生命，醫(yī)護(hù)人員將竭盡全力搶救，在我國(guó)法律中規(guī)定，為搶救患者生命，醫(yī)師可以在不征得您的同意，依據(jù)救治需要對(duì)患者進(jìn)行搶救，并使用必需的藥品和醫(yī)療儀器，然后履行告知義務(wù)，請(qǐng)您理解并積極配合醫(yī)院的搶救工作。
如果您有需要了解的問(wèn)題，請(qǐng)您在接到此通知后主動(dòng)向醫(yī)生詢問(wèn);此外，盡管我院醫(yī)護(hù)人員已全力搶救患者，但是由于目前醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件的限制，患者仍然存在因疾病原因不幸死亡的可能，請(qǐng)家屬予以理解。
醫(yī)師陳述：
我已經(jīng)將患者目前的病情危重，可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)和后果以及醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者病情危重時(shí)進(jìn)行的搶救措施向患者家屬或法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人詳細(xì)告知。
醫(yī)師/士簽名：____
簽名日期：____年____月____日____時(shí)____分