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傷病鑒定申請(qǐng)書篇一
申請(qǐng)人：
監(jiān)護(hù)人：
被申請(qǐng)人：濱州市優(yōu)撫醫(yī)院，負(fù)責(zé)人地址：長(zhǎng)江一路與渤海十一路路口向西路北。
申請(qǐng)事項(xiàng)：傷殘等級(jí)鑒定，護(hù)理等級(jí)鑒定，護(hù)理期限，誤工時(shí)間申請(qǐng)事實(shí)與理由
20xx年xx日xx日下午二點(diǎn)多，原告在濱州市優(yōu)撫醫(yī)院被人打傷，傷至頸部，左側(cè)眉弓受傷，在被告處簡(jiǎn)單縫合，被其送往濱州市醫(yī)學(xué)院附院，入院診斷為顱腦外傷，頸脊髓損傷，完全不能自理。由于附院治療效果不明顯，原告被迫轉(zhuǎn)院到濱州市中心醫(yī)院治療，經(jīng)過(guò)中心醫(yī)院的治療，出院時(shí)不能自行小便，厭食，對(duì)光反應(yīng)靈敏，完全不能自理?，F(xiàn)在申請(qǐng)人已經(jīng)出院，因人身?yè)p害賠償需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理等級(jí)、護(hù)理期限、誤工時(shí)間等進(jìn)行鑒定，特向貴院申請(qǐng)，請(qǐng)法院批準(zhǔn)。
申請(qǐng)人：
日期：
傷病鑒定申請(qǐng)書篇二
申請(qǐng)人：，男，漢族，年月日出生，上海人，現(xiàn)?。菏薪痔?hào)，聯(lián)系電話：
訴訟代理人：
申請(qǐng)事項(xiàng)：申請(qǐng)法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院對(duì)陳的診療行為進(jìn)行醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人訴醫(yī)院一般醫(yī)療損害一案現(xiàn)北京市區(qū)人民法院已經(jīng)立案。
為查明事實(shí)，明確職責(zé)，現(xiàn)申請(qǐng)人依法申請(qǐng)法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院對(duì)診療行為進(jìn)行醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定，請(qǐng)法院依法核。
1、鑒定書認(rèn)為，是導(dǎo)致患者死亡原因。事實(shí)是，導(dǎo)致患者的死亡，與無(wú)關(guān)。
2、因此，鑒定書認(rèn)為的結(jié)論是錯(cuò)誤的。
故此，原告再次提出進(jìn)行醫(yī)療過(guò)錯(cuò)職責(zé)比例的`司法鑒定。請(qǐng)求本案法庭支持原告的上述請(qǐng)求。
此致
市區(qū)人民法院
申請(qǐng)人：
年月日
傷病鑒定申請(qǐng)書篇三
申請(qǐng)人：xxx，男，侗族，1973年7月24日生，貴*省凱里市人，住址：貴*省岑鞏縣羊橋鄉(xiāng)兩河村兩河組。系死者的父親。
申請(qǐng)人：xxx，女，漢族，1971年7月2日生，住址：貴*省岑鞏縣羊橋鄉(xiāng)兩河村兩河組。系死者母親。
申請(qǐng)事項(xiàng)：
請(qǐng)求人民法院依法指定鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)死者舒*紅的身體進(jìn)行尸體檢驗(yàn)，確定死者的死因。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人的`女兒于20xx年10月29日在貴*省人民醫(yī)院進(jìn)行心臟修復(fù)手術(shù)，手術(shù)完成后，醫(yī)院安排舒*紅（死者）在重癥監(jiān)護(hù)室觀察了三天，主治醫(yī)生認(rèn)為已經(jīng)脫離危險(xiǎn)，就安排申請(qǐng)人把女兒就轉(zhuǎn)入普通病房，于20xx年11月18日（轉(zhuǎn)入普通病房的第十天）在醫(yī)院死亡。醫(yī)院出示的死亡原因?yàn)椋核勒邽橛曳胃腥径劳觥Ｉ暾?qǐng)人對(duì)醫(yī)院的醫(yī)生的行為和不負(fù)責(zé)任的態(tài)度嚴(yán)重不滿，為了查明事實(shí)，還原案件真相，維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，依據(jù)《民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定》二十五條規(guī)定，依法向貴院提出申請(qǐng)，懇請(qǐng)批準(zhǔn)。
此致
敬禮
申請(qǐng)人：
二〇xx年三月八日
傷病鑒定申請(qǐng)書篇四
申請(qǐng)人：________，性別：________，________族，________年____月____日出生，住所地________市________區(qū)________鎮(zhèn)________村________號(hào)。
被申請(qǐng)人：________，性別：________，________族，________年____月____日出生，住所地________省________市________區(qū)________鎮(zhèn)________村________號(hào)。
申請(qǐng)事項(xiàng)：
1、被申請(qǐng)人腦梗塞、糖尿病、高血壓等疾病與交通事故有無(wú)因果關(guān)系鑒定；
2、被申請(qǐng)人涉案醫(yī)療費(fèi)用中與交通事故損害沒(méi)有關(guān)聯(lián)性的用藥及醫(yī)療費(fèi)用鑒定。
事實(shí)與理由：
被申請(qǐng)人________訴申請(qǐng)人________道路交通事故人身?yè)p害賠償糾紛一案，被申請(qǐng)人在該交通事故中受傷，被申請(qǐng)人被醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷的`傷情中包含了腦梗塞、糖尿病、高血壓等疾病，且在治療過(guò)程中醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)被申請(qǐng)人上述疾病連同交通事故損害一并治療。申請(qǐng)人認(rèn)為腦梗塞、糖尿病、高血壓與交通事故沒(méi)有因果關(guān)系，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)被申請(qǐng)人腦梗塞、糖尿病、高血壓治療及所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用與交通事故沒(méi)有關(guān)聯(lián)性。據(jù)此為查明本案事實(shí)，現(xiàn)申請(qǐng)人依法向貴院申請(qǐng)對(duì)本案被申請(qǐng)人（受害人）腦梗塞、糖尿病、高血壓與交通事故之間因果關(guān)系及被申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)中與交通事故損害沒(méi)有關(guān)聯(lián)性用藥鑒定（含醫(yī)療費(fèi)關(guān)聯(lián)性審查）
請(qǐng)予準(zhǔn)許。
此致________市________區(qū)人民法院
申請(qǐng)人：_________
日期：_________年____月____日
傷病鑒定申請(qǐng)書篇五
申請(qǐng)事項(xiàng)：
申請(qǐng)鑒定被告________向法庭舉交的年月日簽訂的抵債協(xié)議”中________的簽名是否本人所簽。
事實(shí)與理由：
被告________向法院申請(qǐng)執(zhí)行異議時(shí)提交簽有________名字的抵債協(xié)議不是________本人所簽。該書面材料上的簽名筆跡與________向申請(qǐng)人出具的兩張借條的簽名筆跡從運(yùn)筆、筆畫交叉、連接搭配、筆順等特征以及形成字體的結(jié)構(gòu)等均有明顯的不同、區(qū)別，可以清楚的看到該書面材料的`筆跡系他人摹仿________筆跡形成的。而且，申請(qǐng)人持有的兩張借條都經(jīng)貴院第_____號(hào)民事判決書確認(rèn)具有真實(shí)性、合法性。為使法院依法查明本案事實(shí)，申請(qǐng)人特依法申請(qǐng)筆跡鑒定，請(qǐng)予批準(zhǔn)。
申請(qǐng)人：________
_____年________月________日
傷病鑒定申請(qǐng)書篇六
住址：______________
身份證號(hào)碼：
聯(lián)系電話：
被申請(qǐng)人：______________
醫(yī)院
申請(qǐng)事項(xiàng)：
一、請(qǐng)求對(duì)__________市第一人民醫(yī)院醫(yī)療是否錯(cuò)誤進(jìn)行鑒定。
二、請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人繼續(xù)治療所需費(fèi)用進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人之妻___________因突發(fā)失語(yǔ)、左側(cè)肢體功能障礙4小時(shí)于20xx年10月4日入住被申請(qǐng)人處，入院診斷為：
1、腦出血；
2、高血壓病3級(jí)極高危組；
3、腦梗死恢復(fù)期；
4、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。
診療經(jīng)過(guò)：經(jīng)過(guò)26天住院治療，于_____年____月______日出院，出院診斷情況：患者失語(yǔ)較前有所好轉(zhuǎn)，右側(cè)肢體偏癱。事實(shí)，申請(qǐng)人出院后，病情并未如醫(yī)院所述，實(shí)際情況更加嚴(yán)重，目前完全失語(yǔ)，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態(tài)，讓申請(qǐng)人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。經(jīng)咨詢醫(yī)療專家，申請(qǐng)人目前病情加重的原因是因被申請(qǐng)人的診療過(guò)錯(cuò)造成，原因是醫(yī)師行微創(chuàng)引流術(shù)，部位偏離，誤傷神經(jīng)。
為此，特申請(qǐng)依法鑒定。
此致
敬禮
申請(qǐng)人：_______
____年____月_____日
傷病鑒定申請(qǐng)書篇七
性別:男;
年齡:___歲;
籍貫:___省__市;
職業(yè):____;
身份證件號(hào)碼:_;
家庭住址:__省__市__縣____村委會(huì)下___村__號(hào)
申請(qǐng)人名稱:
申請(qǐng)人名稱:__
申請(qǐng)人聯(lián)系電話:
申請(qǐng)人聯(lián)系電話:
用人單位名稱及地址:
用人單位名稱及地址:
工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn):
工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn):否
工傷認(rèn)定時(shí)間:
工傷認(rèn)定時(shí)間:___年_月_日
收到初次鑒定結(jié)論時(shí)間及等級(jí):
收到初次鑒定結(jié)論時(shí)間及等級(jí):__年_月_日，傷殘玖級(jí)
申請(qǐng)?jiān)俅舞b定的事實(shí)與理由__年_月_日_時(shí)左右，申請(qǐng)人在開(kāi)縣水電建筑開(kāi)發(fā)有限公司工作過(guò)程中，因吊車鋼筋擺動(dòng)致使申請(qǐng)人被撞擊在車箱板上受傷。事故發(fā)生后，申請(qǐng)人被送往麗江市人民醫(yī)院住院治療。__年_月__日，__市勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人為因工受傷，并出具麗工認(rèn)__號(hào)工傷認(rèn)定通知書。__年_月_日，麗江市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出了麗勞鑒辦__號(hào)勞動(dòng)能力鑒定審批通知，認(rèn)定申請(qǐng)人傷情如下:
1、左第2肋骨折，右第1肋骨折;
2、雙肺挫傷并胸腔積液，胸壁軟組織挫傷;
3、外傷后認(rèn)知功能損害。該鑒定通知書認(rèn)定申請(qǐng)人為玖級(jí)傷殘。
申請(qǐng)人認(rèn)為，麗江市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出的麗勞鑒辦86號(hào)勞動(dòng)能力鑒定審批通知，未能全面鑒定申請(qǐng)人傷情，具體表現(xiàn)為:
1、申請(qǐng)人肋骨五處受傷，但該鑒定結(jié)論只鑒定申請(qǐng)人肋骨兩處受傷。
2、對(duì)申請(qǐng)人的認(rèn)知功能損害、四肢麻木無(wú)力、神經(jīng)受損、損傷性耳聾癥等主要傷情未作鑒定。
基于上述原因，申請(qǐng)人特提出重新鑒定申請(qǐng)。
此致__省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人:
__年__月__日
傷病鑒定申請(qǐng)書篇八
申請(qǐng)人：______________，男，__________族，_____________年__________月__________日出生，住址：_________________市__________區(qū)__________區(qū)_____號(hào)樓_____單元_____號(hào)。
申請(qǐng)事項(xiàng)：_________________傷殘等級(jí)鑒定
事實(shí)與理由：______________年__________月__________日__________時(shí)許，_______________、__________到申請(qǐng)人住處，將申請(qǐng)人從十層樓推倒?jié)L下摔至九層樓上，并對(duì)其拳打腳踢直至鮮血滿地。_______________、__________的故意傷害行為致使申請(qǐng)人左鎖骨骨折、鼻骨骨折、頭面部及腰部軟組織損傷并住院治療。申請(qǐng)人訴_______________、__________因故意傷害人身?yè)p害賠償一案，現(xiàn)已經(jīng)由人民法院立案審理，為準(zhǔn)確計(jì)算殘疾賠償金的數(shù)額，特申請(qǐng)人民法院委托相關(guān)部門對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行傷殘等級(jí)鑒定。
此致
__________________人民法院
申請(qǐng)人：_____________
_____________年__________月__________日
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傷病鑒定申請(qǐng)書篇九
申請(qǐng)人：，男，漢族，年月日出生，上海人，現(xiàn)?。菏薪痔?hào)，聯(lián)系電話：
訴訟代理人：
申請(qǐng)事項(xiàng)：申請(qǐng)法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院對(duì)陳的診療行為進(jìn)行醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人訴醫(yī)院一般醫(yī)療損害一案現(xiàn)北京市區(qū)人民法院已經(jīng)立案。
為查明事實(shí)，明確職責(zé)，現(xiàn)申請(qǐng)人依法申請(qǐng)法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院對(duì)診療行為進(jìn)行醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定，請(qǐng)法院依法核。
1、鑒定書認(rèn)為，是導(dǎo)致患者死亡原因。事實(shí)是，導(dǎo)致患者的死亡，與無(wú)關(guān)。
2、因此，鑒定書認(rèn)為的結(jié)論是錯(cuò)誤的。
故此，原告再次提出進(jìn)行醫(yī)療過(guò)錯(cuò)職責(zé)比例的.司法鑒定。請(qǐng)求本案法庭支持原告的上述請(qǐng)求。
此致
市區(qū)人民法院
申請(qǐng)人：
年月日
傷病鑒定申請(qǐng)書篇十
申請(qǐng)人：
申請(qǐng)鑒定事項(xiàng)
1、傷殘等級(jí)
2、誤工期限(包括第一次手術(shù)住院、休息時(shí)間、第二次手術(shù)住院、休息時(shí)間)
3、護(hù)理人數(shù)及期限(第一次手術(shù)住院、休息時(shí)間、第二次手術(shù)住院、休息時(shí)間)
4、后續(xù)治療費(fèi)
事實(shí)和理由
申請(qǐng)人訴道路交通事故人身?yè)p害賠償糾紛一案，業(yè)經(jīng)貴院受理。申請(qǐng)人現(xiàn)依據(jù)相關(guān)法律規(guī)定申請(qǐng)貴院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人的請(qǐng)求進(jìn)行鑒定。
此致
x人民法院
傷病鑒定申請(qǐng)書篇十一
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求人民法院依職權(quán)指定醫(yī)院或相關(guān)機(jī)構(gòu)確定申請(qǐng)人的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和后續(xù)醫(yī)療費(fèi)。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人與____交通事故索賠一案已訴于人民法院，現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人為治療事故造成的傷害，花費(fèi)了大量的費(fèi)用，至今還經(jīng)常感到胸悶、頭暈，需要進(jìn)一步的治療。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》和《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》之規(guī)定，為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特向人民法院申請(qǐng)指定醫(yī)院或相關(guān)機(jī)構(gòu)確定申請(qǐng)人的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和后續(xù)醫(yī)療費(fèi)。
此致
敬禮!
申請(qǐng)人：申請(qǐng)書模板
__年__月__日
傷病鑒定申請(qǐng)書篇十二
申請(qǐng)事項(xiàng)
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人面部損傷傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由
20_年3月9日20時(shí)30分，翟_醉酒后駕駛中國(guó)人民解放軍72433部隊(duì)所屬的濟(jì)m-10061軍用轎車沿舜耕路由南向北行駛至山東大廈東門，強(qiáng)行左轉(zhuǎn)彎時(shí)與由北向南沿舜耕路內(nèi)側(cè)機(jī)動(dòng)車道，孫駕駛的魯a機(jī)動(dòng)車發(fā)生碰撞后，又與申請(qǐng)人許_所乘坐的魯車輛正常行駛的車輛碰撞，致使申請(qǐng)人許_面部多處骨折以及面部損傷。其損害程度已經(jīng)達(dá)到傷殘狀況，現(xiàn)申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人的傷殘等級(jí)進(jìn)行司法鑒定。
此致
_
__區(qū)人民法院
申請(qǐng)人
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傷病鑒定申請(qǐng)書篇十三
___市人力資源和社會(huì)保障局：
本人______，男，漢族，___年___月___日出生;身份證號(hào)碼為_(kāi)_____;家住四川省綿陽(yáng)市游仙區(qū)劉家鎮(zhèn)三合村七組，聯(lián)系電話____________。
本人于_____年___月___日16:30左右，在______工作過(guò)程中，本人__________________(受傷經(jīng)過(guò))。事故發(fā)生后，項(xiàng)目部第一時(shí)間將本人送進(jìn)______康復(fù)醫(yī)院急診入院治療，經(jīng)醫(yī)院初步診斷結(jié)果為：左足重物砸傷術(shù)后第4、5趾不全離斷，第3趾甲粗隆骨折，第五跖骨頭骨折?，F(xiàn)已出院，正在進(jìn)行恢復(fù)鍛煉。
現(xiàn)本人需要辦理工傷保險(xiǎn)賠付等相關(guān)事宜，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，望辦理為謝!
此致
敬禮!
申請(qǐng)人：申請(qǐng)書模板
__年__月__日
傷病鑒定申請(qǐng)書篇十四
申請(qǐng)人：______有限公司，公司地址：_________。
申請(qǐng)事項(xiàng)：
申請(qǐng)對(duì)原告______肋骨骨折傷殘等級(jí)重新鑒定。
事實(shí)和理由：
原告______自行委托有關(guān)機(jī)構(gòu)對(duì)其進(jìn)行傷殘級(jí)別鑒定，鑒定結(jié)論為九級(jí)傷殘。
根據(jù)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》（gb/t16180-20__），申請(qǐng)人對(duì)原鑒定存在異議，現(xiàn)特申請(qǐng)法院對(duì)原告的傷殘等級(jí)重新進(jìn)行司法鑒定。
此致
敬禮
申請(qǐng)人：___
20__年__月__日
傷病鑒定申請(qǐng)書篇一
申請(qǐng)人：
監(jiān)護(hù)人：
被申請(qǐng)人：濱州市優(yōu)撫醫(yī)院，負(fù)責(zé)人地址：長(zhǎng)江一路與渤海十一路路口向西路北。
申請(qǐng)事項(xiàng)：傷殘等級(jí)鑒定，護(hù)理等級(jí)鑒定，護(hù)理期限，誤工時(shí)間申請(qǐng)事實(shí)與理由
20xx年xx日xx日下午二點(diǎn)多，原告在濱州市優(yōu)撫醫(yī)院被人打傷，傷至頸部，左側(cè)眉弓受傷，在被告處簡(jiǎn)單縫合，被其送往濱州市醫(yī)學(xué)院附院，入院診斷為顱腦外傷，頸脊髓損傷，完全不能自理。由于附院治療效果不明顯，原告被迫轉(zhuǎn)院到濱州市中心醫(yī)院治療，經(jīng)過(guò)中心醫(yī)院的治療，出院時(shí)不能自行小便，厭食，對(duì)光反應(yīng)靈敏，完全不能自理?，F(xiàn)在申請(qǐng)人已經(jīng)出院，因人身?yè)p害賠償需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理等級(jí)、護(hù)理期限、誤工時(shí)間等進(jìn)行鑒定，特向貴院申請(qǐng)，請(qǐng)法院批準(zhǔn)。
申請(qǐng)人：
日期：
傷病鑒定申請(qǐng)書篇二
申請(qǐng)人：，男，漢族，年月日出生，上海人，現(xiàn)?。菏薪痔?hào)，聯(lián)系電話：
訴訟代理人：
申請(qǐng)事項(xiàng)：申請(qǐng)法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院對(duì)陳的診療行為進(jìn)行醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人訴醫(yī)院一般醫(yī)療損害一案現(xiàn)北京市區(qū)人民法院已經(jīng)立案。
為查明事實(shí)，明確職責(zé)，現(xiàn)申請(qǐng)人依法申請(qǐng)法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院對(duì)診療行為進(jìn)行醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定，請(qǐng)法院依法核。
1、鑒定書認(rèn)為，是導(dǎo)致患者死亡原因。事實(shí)是，導(dǎo)致患者的死亡，與無(wú)關(guān)。
2、因此，鑒定書認(rèn)為的結(jié)論是錯(cuò)誤的。
故此，原告再次提出進(jìn)行醫(yī)療過(guò)錯(cuò)職責(zé)比例的`司法鑒定。請(qǐng)求本案法庭支持原告的上述請(qǐng)求。
此致
市區(qū)人民法院
申請(qǐng)人：
年月日
傷病鑒定申請(qǐng)書篇三
申請(qǐng)人：xxx，男，侗族，1973年7月24日生，貴*省凱里市人，住址：貴*省岑鞏縣羊橋鄉(xiāng)兩河村兩河組。系死者的父親。
申請(qǐng)人：xxx，女，漢族，1971年7月2日生，住址：貴*省岑鞏縣羊橋鄉(xiāng)兩河村兩河組。系死者母親。
申請(qǐng)事項(xiàng)：
請(qǐng)求人民法院依法指定鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)死者舒*紅的身體進(jìn)行尸體檢驗(yàn)，確定死者的死因。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人的`女兒于20xx年10月29日在貴*省人民醫(yī)院進(jìn)行心臟修復(fù)手術(shù)，手術(shù)完成后，醫(yī)院安排舒*紅（死者）在重癥監(jiān)護(hù)室觀察了三天，主治醫(yī)生認(rèn)為已經(jīng)脫離危險(xiǎn)，就安排申請(qǐng)人把女兒就轉(zhuǎn)入普通病房，于20xx年11月18日（轉(zhuǎn)入普通病房的第十天）在醫(yī)院死亡。醫(yī)院出示的死亡原因?yàn)椋核勒邽橛曳胃腥径劳觥Ｉ暾?qǐng)人對(duì)醫(yī)院的醫(yī)生的行為和不負(fù)責(zé)任的態(tài)度嚴(yán)重不滿，為了查明事實(shí)，還原案件真相，維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，依據(jù)《民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定》二十五條規(guī)定，依法向貴院提出申請(qǐng)，懇請(qǐng)批準(zhǔn)。
此致
敬禮
申請(qǐng)人：
二〇xx年三月八日
傷病鑒定申請(qǐng)書篇四
申請(qǐng)人：________，性別：________，________族，________年____月____日出生，住所地________市________區(qū)________鎮(zhèn)________村________號(hào)。
被申請(qǐng)人：________，性別：________，________族，________年____月____日出生，住所地________省________市________區(qū)________鎮(zhèn)________村________號(hào)。
申請(qǐng)事項(xiàng)：
1、被申請(qǐng)人腦梗塞、糖尿病、高血壓等疾病與交通事故有無(wú)因果關(guān)系鑒定；
2、被申請(qǐng)人涉案醫(yī)療費(fèi)用中與交通事故損害沒(méi)有關(guān)聯(lián)性的用藥及醫(yī)療費(fèi)用鑒定。
事實(shí)與理由：
被申請(qǐng)人________訴申請(qǐng)人________道路交通事故人身?yè)p害賠償糾紛一案，被申請(qǐng)人在該交通事故中受傷，被申請(qǐng)人被醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷的`傷情中包含了腦梗塞、糖尿病、高血壓等疾病，且在治療過(guò)程中醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)被申請(qǐng)人上述疾病連同交通事故損害一并治療。申請(qǐng)人認(rèn)為腦梗塞、糖尿病、高血壓與交通事故沒(méi)有因果關(guān)系，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)被申請(qǐng)人腦梗塞、糖尿病、高血壓治療及所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用與交通事故沒(méi)有關(guān)聯(lián)性。據(jù)此為查明本案事實(shí)，現(xiàn)申請(qǐng)人依法向貴院申請(qǐng)對(duì)本案被申請(qǐng)人（受害人）腦梗塞、糖尿病、高血壓與交通事故之間因果關(guān)系及被申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)中與交通事故損害沒(méi)有關(guān)聯(lián)性用藥鑒定（含醫(yī)療費(fèi)關(guān)聯(lián)性審查）
請(qǐng)予準(zhǔn)許。
此致________市________區(qū)人民法院
申請(qǐng)人：_________
日期：_________年____月____日
傷病鑒定申請(qǐng)書篇五
申請(qǐng)事項(xiàng)：
申請(qǐng)鑒定被告________向法庭舉交的年月日簽訂的抵債協(xié)議”中________的簽名是否本人所簽。
事實(shí)與理由：
被告________向法院申請(qǐng)執(zhí)行異議時(shí)提交簽有________名字的抵債協(xié)議不是________本人所簽。該書面材料上的簽名筆跡與________向申請(qǐng)人出具的兩張借條的簽名筆跡從運(yùn)筆、筆畫交叉、連接搭配、筆順等特征以及形成字體的結(jié)構(gòu)等均有明顯的不同、區(qū)別，可以清楚的看到該書面材料的`筆跡系他人摹仿________筆跡形成的。而且，申請(qǐng)人持有的兩張借條都經(jīng)貴院第_____號(hào)民事判決書確認(rèn)具有真實(shí)性、合法性。為使法院依法查明本案事實(shí)，申請(qǐng)人特依法申請(qǐng)筆跡鑒定，請(qǐng)予批準(zhǔn)。
申請(qǐng)人：________
_____年________月________日
傷病鑒定申請(qǐng)書篇六
住址：______________
身份證號(hào)碼：
聯(lián)系電話：
被申請(qǐng)人：______________
醫(yī)院
申請(qǐng)事項(xiàng)：
一、請(qǐng)求對(duì)__________市第一人民醫(yī)院醫(yī)療是否錯(cuò)誤進(jìn)行鑒定。
二、請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人繼續(xù)治療所需費(fèi)用進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人之妻___________因突發(fā)失語(yǔ)、左側(cè)肢體功能障礙4小時(shí)于20xx年10月4日入住被申請(qǐng)人處，入院診斷為：
1、腦出血；
2、高血壓病3級(jí)極高危組；
3、腦梗死恢復(fù)期；
4、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。
診療經(jīng)過(guò)：經(jīng)過(guò)26天住院治療，于_____年____月______日出院，出院診斷情況：患者失語(yǔ)較前有所好轉(zhuǎn)，右側(cè)肢體偏癱。事實(shí)，申請(qǐng)人出院后，病情并未如醫(yī)院所述，實(shí)際情況更加嚴(yán)重，目前完全失語(yǔ)，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態(tài)，讓申請(qǐng)人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。經(jīng)咨詢醫(yī)療專家，申請(qǐng)人目前病情加重的原因是因被申請(qǐng)人的診療過(guò)錯(cuò)造成，原因是醫(yī)師行微創(chuàng)引流術(shù)，部位偏離，誤傷神經(jīng)。
為此，特申請(qǐng)依法鑒定。
此致
敬禮
申請(qǐng)人：_______
____年____月_____日
傷病鑒定申請(qǐng)書篇七
性別:男;
年齡:___歲;
籍貫:___省__市;
職業(yè):____;
身份證件號(hào)碼:_;
家庭住址:__省__市__縣____村委會(huì)下___村__號(hào)
申請(qǐng)人名稱:
申請(qǐng)人名稱:__
申請(qǐng)人聯(lián)系電話:
申請(qǐng)人聯(lián)系電話:
用人單位名稱及地址:
用人單位名稱及地址:
工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn):
工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn):否
工傷認(rèn)定時(shí)間:
工傷認(rèn)定時(shí)間:___年_月_日
收到初次鑒定結(jié)論時(shí)間及等級(jí):
收到初次鑒定結(jié)論時(shí)間及等級(jí):__年_月_日，傷殘玖級(jí)
申請(qǐng)?jiān)俅舞b定的事實(shí)與理由__年_月_日_時(shí)左右，申請(qǐng)人在開(kāi)縣水電建筑開(kāi)發(fā)有限公司工作過(guò)程中，因吊車鋼筋擺動(dòng)致使申請(qǐng)人被撞擊在車箱板上受傷。事故發(fā)生后，申請(qǐng)人被送往麗江市人民醫(yī)院住院治療。__年_月__日，__市勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人為因工受傷，并出具麗工認(rèn)__號(hào)工傷認(rèn)定通知書。__年_月_日，麗江市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出了麗勞鑒辦__號(hào)勞動(dòng)能力鑒定審批通知，認(rèn)定申請(qǐng)人傷情如下:
1、左第2肋骨折，右第1肋骨折;
2、雙肺挫傷并胸腔積液，胸壁軟組織挫傷;
3、外傷后認(rèn)知功能損害。該鑒定通知書認(rèn)定申請(qǐng)人為玖級(jí)傷殘。
申請(qǐng)人認(rèn)為，麗江市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出的麗勞鑒辦86號(hào)勞動(dòng)能力鑒定審批通知，未能全面鑒定申請(qǐng)人傷情，具體表現(xiàn)為:
1、申請(qǐng)人肋骨五處受傷，但該鑒定結(jié)論只鑒定申請(qǐng)人肋骨兩處受傷。
2、對(duì)申請(qǐng)人的認(rèn)知功能損害、四肢麻木無(wú)力、神經(jīng)受損、損傷性耳聾癥等主要傷情未作鑒定。
基于上述原因，申請(qǐng)人特提出重新鑒定申請(qǐng)。
此致__省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人:
__年__月__日
傷病鑒定申請(qǐng)書篇八
申請(qǐng)人：______________，男，__________族，_____________年__________月__________日出生，住址：_________________市__________區(qū)__________區(qū)_____號(hào)樓_____單元_____號(hào)。
申請(qǐng)事項(xiàng)：_________________傷殘等級(jí)鑒定
事實(shí)與理由：______________年__________月__________日__________時(shí)許，_______________、__________到申請(qǐng)人住處，將申請(qǐng)人從十層樓推倒?jié)L下摔至九層樓上，并對(duì)其拳打腳踢直至鮮血滿地。_______________、__________的故意傷害行為致使申請(qǐng)人左鎖骨骨折、鼻骨骨折、頭面部及腰部軟組織損傷并住院治療。申請(qǐng)人訴_______________、__________因故意傷害人身?yè)p害賠償一案，現(xiàn)已經(jīng)由人民法院立案審理，為準(zhǔn)確計(jì)算殘疾賠償金的數(shù)額，特申請(qǐng)人民法院委托相關(guān)部門對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行傷殘等級(jí)鑒定。
此致
__________________人民法院
申請(qǐng)人：_____________
_____________年__________月__________日
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傷病鑒定申請(qǐng)書篇九
申請(qǐng)人：，男，漢族，年月日出生，上海人，現(xiàn)?。菏薪痔?hào)，聯(lián)系電話：
訴訟代理人：
申請(qǐng)事項(xiàng)：申請(qǐng)法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院對(duì)陳的診療行為進(jìn)行醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人訴醫(yī)院一般醫(yī)療損害一案現(xiàn)北京市區(qū)人民法院已經(jīng)立案。
為查明事實(shí)，明確職責(zé)，現(xiàn)申請(qǐng)人依法申請(qǐng)法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院對(duì)診療行為進(jìn)行醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定，請(qǐng)法院依法核。
1、鑒定書認(rèn)為，是導(dǎo)致患者死亡原因。事實(shí)是，導(dǎo)致患者的死亡，與無(wú)關(guān)。
2、因此，鑒定書認(rèn)為的結(jié)論是錯(cuò)誤的。
故此，原告再次提出進(jìn)行醫(yī)療過(guò)錯(cuò)職責(zé)比例的.司法鑒定。請(qǐng)求本案法庭支持原告的上述請(qǐng)求。
此致
市區(qū)人民法院
申請(qǐng)人：
年月日
傷病鑒定申請(qǐng)書篇十
申請(qǐng)人：
申請(qǐng)鑒定事項(xiàng)
1、傷殘等級(jí)
2、誤工期限(包括第一次手術(shù)住院、休息時(shí)間、第二次手術(shù)住院、休息時(shí)間)
3、護(hù)理人數(shù)及期限(第一次手術(shù)住院、休息時(shí)間、第二次手術(shù)住院、休息時(shí)間)
4、后續(xù)治療費(fèi)
事實(shí)和理由
申請(qǐng)人訴道路交通事故人身?yè)p害賠償糾紛一案，業(yè)經(jīng)貴院受理。申請(qǐng)人現(xiàn)依據(jù)相關(guān)法律規(guī)定申請(qǐng)貴院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人的請(qǐng)求進(jìn)行鑒定。
此致
x人民法院
傷病鑒定申請(qǐng)書篇十一
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求人民法院依職權(quán)指定醫(yī)院或相關(guān)機(jī)構(gòu)確定申請(qǐng)人的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和后續(xù)醫(yī)療費(fèi)。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人與____交通事故索賠一案已訴于人民法院，現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人為治療事故造成的傷害，花費(fèi)了大量的費(fèi)用，至今還經(jīng)常感到胸悶、頭暈，需要進(jìn)一步的治療。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》和《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》之規(guī)定，為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特向人民法院申請(qǐng)指定醫(yī)院或相關(guān)機(jī)構(gòu)確定申請(qǐng)人的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和后續(xù)醫(yī)療費(fèi)。
此致
敬禮!
申請(qǐng)人：申請(qǐng)書模板
__年__月__日
傷病鑒定申請(qǐng)書篇十二
申請(qǐng)事項(xiàng)
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人面部損傷傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由
20_年3月9日20時(shí)30分，翟_醉酒后駕駛中國(guó)人民解放軍72433部隊(duì)所屬的濟(jì)m-10061軍用轎車沿舜耕路由南向北行駛至山東大廈東門，強(qiáng)行左轉(zhuǎn)彎時(shí)與由北向南沿舜耕路內(nèi)側(cè)機(jī)動(dòng)車道，孫駕駛的魯a機(jī)動(dòng)車發(fā)生碰撞后，又與申請(qǐng)人許_所乘坐的魯車輛正常行駛的車輛碰撞，致使申請(qǐng)人許_面部多處骨折以及面部損傷。其損害程度已經(jīng)達(dá)到傷殘狀況，現(xiàn)申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人的傷殘等級(jí)進(jìn)行司法鑒定。
此致
_
__區(qū)人民法院
申請(qǐng)人
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傷病鑒定申請(qǐng)書篇十三
___市人力資源和社會(huì)保障局：
本人______，男，漢族，___年___月___日出生;身份證號(hào)碼為_(kāi)_____;家住四川省綿陽(yáng)市游仙區(qū)劉家鎮(zhèn)三合村七組，聯(lián)系電話____________。
本人于_____年___月___日16:30左右，在______工作過(guò)程中，本人__________________(受傷經(jīng)過(guò))。事故發(fā)生后，項(xiàng)目部第一時(shí)間將本人送進(jìn)______康復(fù)醫(yī)院急診入院治療，經(jīng)醫(yī)院初步診斷結(jié)果為：左足重物砸傷術(shù)后第4、5趾不全離斷，第3趾甲粗隆骨折，第五跖骨頭骨折?，F(xiàn)已出院，正在進(jìn)行恢復(fù)鍛煉。
現(xiàn)本人需要辦理工傷保險(xiǎn)賠付等相關(guān)事宜，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，望辦理為謝!
此致
敬禮!
申請(qǐng)人：申請(qǐng)書模板
__年__月__日
傷病鑒定申請(qǐng)書篇十四
申請(qǐng)人：______有限公司，公司地址：_________。
申請(qǐng)事項(xiàng)：
申請(qǐng)對(duì)原告______肋骨骨折傷殘等級(jí)重新鑒定。
事實(shí)和理由：
原告______自行委托有關(guān)機(jī)構(gòu)對(duì)其進(jìn)行傷殘級(jí)別鑒定，鑒定結(jié)論為九級(jí)傷殘。
根據(jù)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》（gb/t16180-20__），申請(qǐng)人對(duì)原鑒定存在異議，現(xiàn)特申請(qǐng)法院對(duì)原告的傷殘等級(jí)重新進(jìn)行司法鑒定。
此致
敬禮
申請(qǐng)人：___
20__年__月__日