登記編號：____
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抵押人 |
□企業(yè) □ 個體工商戶 □ 農業(yè)生產經營者 |
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名稱（姓名） |
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住所地 |
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證件類型 |
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證件號碼 |
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代理人名稱（姓名） |
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抵押權人名稱（姓名） |
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證件類型 |
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證件號碼 |
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代理人名稱（姓名） |
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被擔保債權概況 |
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種類 |
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數(shù)額 |
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擔保的范圍 |
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債務人履行 債務的期限 |
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備注 |
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抵押物概況（如寫不下可另附頁） |
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名稱所有權歸屬 |
數(shù)量、質量、狀況、所在地等情況 |
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備注 |
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抵押人簽字（蓋章） |
抵押權人簽字（蓋章） |
登記機關蓋章 |
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年 月 日 |
年 月 日 |
年 月 日 |
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