編號(hào):______________
我處下列貨物擬向你處投保國(guó)內(nèi)貨物運(yùn)輸保險(xiǎn):
被保險(xiǎn)人 | ||||||||
標(biāo)記或發(fā)票號(hào)碼 | 保險(xiǎn)貨物名稱 | 件數(shù) | 提單或通知單號(hào)次 | 保險(xiǎn)金額 | ||||
| | | | | ||||
運(yùn)輸工具 (及轉(zhuǎn)載工具) | | 約 啟 年 月 日 于 運(yùn) | 賠款償 付地點(diǎn) | | ||||
運(yùn)輸路線 | 自 經(jīng) 到 | 轉(zhuǎn)載 地點(diǎn) | | |||||
要保險(xiǎn)別:基本險(xiǎn) 附加險(xiǎn)別 基本險(xiǎn)費(fèi)率 ‰附加附費(fèi)率‰ | ||||||||
| 投保單位簽單 年 月 日 |
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