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甲方：
法定代表人或委托代理人：___________________
注冊地址：_________________________________
通訊地址：_________________________________
郵政編碼：____________
乙方：姓名__________性別_________
居民身份證號碼___________________
出生日期_________年______月______日
家庭住址_____________________________________
郵政編碼______________
戶口所在地_______省(市)_______區(qū)(縣)__________街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))