丈夫：姓名性別出生年月民族工作單位住所聯(lián)系方式
妻子：姓名性別出生年月民族工作單位住所聯(lián)系方式某某與某某于年月日經(jīng)登記結(jié)婚，現(xiàn)因感情破裂，故協(xié)議離婚如下：
一、子女及老人扶養(yǎng)條款：(應明確扶養(yǎng)對象，扶養(yǎng)人，扶養(yǎng)費用的金額、支付期限、支付方式。例如：女兒某某由母親某某撫養(yǎng)，丈
夫每月承擔撫養(yǎng)費1000元，并承擔其高中畢業(yè)之前所有教育費、醫(yī)療費等生活、教育費用的百分之八十。前述每月?lián)狃B(yǎng)費按年支付，每年1月1日前付清;其他費用雙方協(xié)商后及時支付，如不能協(xié)商一致，由母親決定支付方式與期限。)
二、探視條款：(應明確探視的時間、地點、以及費用等問題。如。父親可于每月的第一個星期五晚上六點接兒子到其居住地生活四十八小時，于星期日晚上六點送回母親居住地，如遇特殊情況可在協(xié)商一致的情況下，按協(xié)商結(jié)果辦理。)
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