申訴人：(寫(xiě)明姓名、性別、年齡、籍貫、現(xiàn)住址)
委托代理人：(寫(xiě)明姓名、性別、年齡、單位、職務(wù))
被訴人：
地址：
法定代表人(或主要負(fù)責(zé)人)：(寫(xiě)明姓名、性別、年齡、職務(wù))
請(qǐng)求事項(xiàng)：
事實(shí)和理由：(包括證據(jù)和證據(jù)來(lái)源、證人姓名和住址等情況)
此致
勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申訴人：_________(簽名或蓋章)
年 月 日
附： 1、副本_____________份;
2、物證_____________件;
3、書(shū)證_____________件。
注： 1、申訴書(shū)應(yīng)用鋼筆，毛筆書(shū)寫(xiě)或印刷。
2、請(qǐng)求事項(xiàng)應(yīng)簡(jiǎn)明扼要地寫(xiě)明具體要求。
3、事實(shí)和理由部分空格不夠用時(shí)，可用同樣大小紙續(xù)加中頁(yè)。
4、申訴書(shū)副本份數(shù)，應(yīng)按被訴人數(shù)提交。
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