瑞典醫(yī)療
自上世紀(jì)30年代以來(lái)，瑞典就成為世界上典型的高福利國(guó)家，公民一律平等享受?chē)?guó)家公共衛(wèi)生的權(quán)利是社會(huì)福利的重要組成部分。政府通過(guò)財(cái)政撥款維持各類(lèi)的正常運(yùn)營(yíng)并支付公民醫(yī)療費(fèi)用。這種國(guó)家壟斷投資、管理和經(jīng)營(yíng)的模式一直延續(xù)了50年，它體現(xiàn)了政府關(guān)于人人平等享受醫(yī)療服務(wù)的宗旨，但是弊端也日漸明顯，國(guó)家壟斷造成服務(wù)效率低下，醫(yī)療經(jīng)費(fèi)不斷膨脹，從而難以滿(mǎn)足公民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需要。從90年代至今，瑞典政府根據(jù)形勢(shì)的變化，進(jìn)行著一系列的改革，這種改革雖然沒(méi)有改變國(guó)家對(duì)醫(yī)療服務(wù)統(tǒng)籌撥款的框架，但是在提高醫(yī)療服務(wù)效率方面引進(jìn)了一定的市場(chǎng)化經(jīng)營(yíng)管理和競(jìng)爭(zhēng)激勵(lì)機(jī)制。分析瑞典醫(yī)療體制無(wú)疑能給我國(guó)正在進(jìn)行的醫(yī)療體制改革起到一定的啟示和借鑒作用。
一、瑞典醫(yī)療體制的現(xiàn)狀人人健康和平等是瑞典醫(yī)療體制的目標(biāo)，向公民提供醫(yī)療服務(wù)和資金支持是政府的責(zé)任，這是一項(xiàng)基本原則。瑞典21個(gè)省區(qū)政府具體負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)的財(cái)政撥款的籌集和分配、所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理和經(jīng)營(yíng)責(zé)任。
(一)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的組成和服務(wù)范圍醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)分為基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)(又稱(chēng)健康服務(wù)中心)和省市醫(yī)院兩大類(lèi)，他們有著不同的分工。
1、基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的目標(biāo)是改善人們的健康狀況，并向不需治療的公民提供醫(yī)療服務(wù)。這個(gè)部門(mén)擁有各類(lèi)專(zhuān)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士、助產(chǎn)士和理療醫(yī)師等。公民有權(quán)選擇自己的私人醫(yī)生。除健康服務(wù)中心之外，還有社區(qū)護(hù)理診所和婦幼診所的私人醫(yī)生、理療醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)。兒童診所為學(xué)齡前兒童免費(fèi)提供接種疫苗、體檢、健康咨詢(xún)和某些疾病治療。婦產(chǎn)科診所有助產(chǎn)士和醫(yī)生，孕婦在這里免費(fèi)接受整個(gè)孕期的定期檢查?；A(chǔ)醫(yī)療服務(wù)還包括向企業(yè)和學(xué)校提供健康檢查和咨詢(xún)服務(wù)。
健康服務(wù)中心的另一項(xiàng)工作是向病人提供護(hù)理住房或在病人家中提供醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)，方便了老年人和殘疾人接受全天候的護(hù)理服務(wù)。
2、省市級(jí)醫(yī)院。目前全國(guó)有大約65家省市級(jí)醫(yī)院，它們?yōu)樾枰朐褐委煹牟∪颂峁?zhuān)科領(lǐng)域的住院或門(mén)診醫(yī)療服務(wù)。除一般的專(zhuān)科醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，還提供包括精神病治療，以及神經(jīng)外科、胸外科、整形手術(shù)和專(zhuān)業(yè)實(shí)驗(yàn)室等專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域的服務(wù)。
(二)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理結(jié)構(gòu)瑞典的醫(yī)療服務(wù)體制為三級(jí)管理：中央政府、省級(jí)管理委員會(huì)和市級(jí)管理委員會(huì)。他們?cè)谌鸬溽t(yī)療福利體系中起著非常重要作用。
中央政府的重要作用是通過(guò)法律和法令規(guī)定衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的基本原則。比如1982年制定的《衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)法案》就是其中最重要的法律文件，這個(gè)法案規(guī)定：人人有權(quán)享受平等優(yōu)質(zhì)和便利的醫(yī)療服務(wù)，提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)必須在尊重病人的意愿，并盡可能與病人協(xié)商治療方案。其它方面法律包括醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任和義務(wù)、專(zhuān)業(yè)機(jī)密、病人檔案和醫(yī)療專(zhuān)業(yè)資格等的規(guī)定。近年來(lái)具體規(guī)定有所減少，中央政府的工作重點(diǎn)已經(jīng)從注重管理和組織轉(zhuǎn)移到注重醫(yī)療服務(wù)的效果。
衛(wèi)生和社會(huì)事務(wù)部負(fù)責(zé)醫(yī)療、社會(huì)保險(xiǎn)和社會(huì)問(wèn)題的發(fā)展。該部就新的立法問(wèn)題為政府起草參考條例，為議會(huì)起草提案，并起草其他政府有關(guān)管理規(guī)定。
國(guó)家衛(wèi)生和福利署則是政府在醫(yī)療服務(wù)、健康保護(hù)和社會(huì)服務(wù)領(lǐng)域的中心顧問(wèn)和監(jiān)督機(jī)構(gòu)。該機(jī)構(gòu)的主要任務(wù)是跟蹤和評(píng)估提供的服務(wù)是否符合中央政府有關(guān)規(guī)定，并負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)的國(guó)家指導(dǎo)方針的制定。
瑞典衛(wèi)生醫(yī)療技術(shù)評(píng)估委員會(huì)(SBU)也是政府機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)從醫(yī)療、社會(huì)和道德角度的對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行評(píng)估，以促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域各種資源的最有效利用。SBU的研究成果將提供給中央和地方政府以及醫(yī)療部門(mén)，為其決策提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和資料。
按照衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)法案的規(guī)定，瑞典20個(gè)省和哥特蘭區(qū)負(fù)責(zé)提供本省區(qū)內(nèi)的衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)，并負(fù)責(zé)與教育、文化、公共交通和地區(qū)發(fā)展有關(guān)的問(wèn)題。省區(qū)政府決定醫(yī)療服務(wù)的行政撥款分配和總體規(guī)劃，同時(shí)擁有醫(yī)院、健康中心和其他機(jī)構(gòu)的所有權(quán)和經(jīng)營(yíng)權(quán)，私有醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以與政府簽訂提供醫(yī)療服務(wù)合同。
盡管各省區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在資金和管理方面相對(duì)獨(dú)立，但是病人在醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明的前提下，可以到本轄區(qū)以外的醫(yī)院就治。各省區(qū)之間醫(yī)院和大學(xué)醫(yī)院還通過(guò)簽訂協(xié)議進(jìn)行專(zhuān)業(yè)護(hù)理、醫(yī)學(xué)研究和醫(yī)療培訓(xùn)等合作，并協(xié)商制定主要專(zhuān)業(yè)護(hù)理項(xiàng)目的收費(fèi)價(jià)格。另外，省區(qū)政府還通過(guò)省區(qū)政府聯(lián)盟(Federation of County Council)開(kāi)展國(guó)家級(jí)的衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域的協(xié)作。
市政府負(fù)責(zé)老年人和殘疾人的家庭護(hù)理;負(fù)責(zé)為因?yàn)槿鄙僮》康枰谧≡旱牟∪酥Ц冻谧≡嘿M(fèi);負(fù)責(zé)為精神病患者提供生活安排、就業(yè)等幫助。
(三)醫(yī)療服務(wù)經(jīng)費(fèi)的來(lái)源2000年瑞典醫(yī)療經(jīng)費(fèi)達(dá)1780億克朗，占到當(dāng)年GNP的8.5%。由省區(qū)政府提供或支付的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用占到80%左右。巨大的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)主要來(lái)源包括：71%以上為公民繳納的所得稅、19%的中央政府撥款、4%的個(gè)人支付費(fèi)用。90年代以前，省區(qū)政府采取按照各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年預(yù)算計(jì)劃撥付經(jīng)費(fèi)，由于經(jīng)費(fèi)日益緊張，90年代初期開(kāi)始，多數(shù)省區(qū)政府采取根據(jù)上年經(jīng)營(yíng)業(yè)績(jī)分配經(jīng)費(fèi)的方法。
為順利實(shí)施新的撥款辦法，各省區(qū)專(zhuān)門(mén)成立了醫(yī)療服務(wù)采購(gòu)和服務(wù)質(zhì)量評(píng)估組織，對(duì)服務(wù)質(zhì)量和價(jià)格進(jìn)行調(diào)查和評(píng)估。為了提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，控制醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的不斷膨脹，政府對(duì)某些醫(yī)院進(jìn)行企業(yè)化改革，比如改制為有限責(zé)任公司，使醫(yī)院有了一定的獨(dú)立于政府的經(jīng)營(yíng)權(quán)。省區(qū)政府還通過(guò)把醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目向社會(huì)公開(kāi)招標(biāo)，允許私有醫(yī)療機(jī)構(gòu)承包醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)激勵(lì)機(jī)制。
醫(yī)院和基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)(健康服務(wù)中心)門(mén)診掛號(hào)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由各省區(qū)政府自行確定?；A(chǔ)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)門(mén)診掛號(hào)費(fèi)100-150克朗，醫(yī)院180-300克朗。住院患者收費(fèi)每天80克朗。省區(qū)政府對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的理療醫(yī)師、職業(yè)臨床醫(yī)學(xué)家和護(hù)士提供的醫(yī)療服務(wù)也制定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，各省區(qū)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)從50到100克郎不等。
為限制個(gè)人繳費(fèi)支出，政府規(guī)定有最高收費(fèi)限制，病人每年累計(jì)支付門(mén)診掛號(hào)費(fèi)最高限為900克朗，超出部分免收掛號(hào)費(fèi)。兒童和20歲以下者一律免費(fèi)就診。
自上世紀(jì)30年代以來(lái)，瑞典就成為世界上典型的高福利國(guó)家，公民一律平等享受?chē)?guó)家公共衛(wèi)生的權(quán)利是社會(huì)福利的重要組成部分。政府通過(guò)財(cái)政撥款維持各類(lèi)的正常運(yùn)營(yíng)并支付公民醫(yī)療費(fèi)用。這種國(guó)家壟斷投資、管理和經(jīng)營(yíng)的模式一直延續(xù)了50年，它體現(xiàn)了政府關(guān)于人人平等享受醫(yī)療服務(wù)的宗旨，但是弊端也日漸明顯，國(guó)家壟斷造成服務(wù)效率低下，醫(yī)療經(jīng)費(fèi)不斷膨脹，從而難以滿(mǎn)足公民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需要。從90年代至今，瑞典政府根據(jù)形勢(shì)的變化，進(jìn)行著一系列的改革，這種改革雖然沒(méi)有改變國(guó)家對(duì)醫(yī)療服務(wù)統(tǒng)籌撥款的框架，但是在提高醫(yī)療服務(wù)效率方面引進(jìn)了一定的市場(chǎng)化經(jīng)營(yíng)管理和競(jìng)爭(zhēng)激勵(lì)機(jī)制。分析瑞典醫(yī)療體制無(wú)疑能給我國(guó)正在進(jìn)行的醫(yī)療體制改革起到一定的啟示和借鑒作用。
一、瑞典醫(yī)療體制的現(xiàn)狀人人健康和平等是瑞典醫(yī)療體制的目標(biāo)，向公民提供醫(yī)療服務(wù)和資金支持是政府的責(zé)任，這是一項(xiàng)基本原則。瑞典21個(gè)省區(qū)政府具體負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)的財(cái)政撥款的籌集和分配、所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理和經(jīng)營(yíng)責(zé)任。
(一)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的組成和服務(wù)范圍醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)分為基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)(又稱(chēng)健康服務(wù)中心)和省市醫(yī)院兩大類(lèi)，他們有著不同的分工。
1、基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的目標(biāo)是改善人們的健康狀況，并向不需治療的公民提供醫(yī)療服務(wù)。這個(gè)部門(mén)擁有各類(lèi)專(zhuān)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士、助產(chǎn)士和理療醫(yī)師等。公民有權(quán)選擇自己的私人醫(yī)生。除健康服務(wù)中心之外，還有社區(qū)護(hù)理診所和婦幼診所的私人醫(yī)生、理療醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)。兒童診所為學(xué)齡前兒童免費(fèi)提供接種疫苗、體檢、健康咨詢(xún)和某些疾病治療。婦產(chǎn)科診所有助產(chǎn)士和醫(yī)生，孕婦在這里免費(fèi)接受整個(gè)孕期的定期檢查?；A(chǔ)醫(yī)療服務(wù)還包括向企業(yè)和學(xué)校提供健康檢查和咨詢(xún)服務(wù)。
健康服務(wù)中心的另一項(xiàng)工作是向病人提供護(hù)理住房或在病人家中提供醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)，方便了老年人和殘疾人接受全天候的護(hù)理服務(wù)。
2、省市級(jí)醫(yī)院。目前全國(guó)有大約65家省市級(jí)醫(yī)院，它們?yōu)樾枰朐褐委煹牟∪颂峁?zhuān)科領(lǐng)域的住院或門(mén)診醫(yī)療服務(wù)。除一般的專(zhuān)科醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，還提供包括精神病治療，以及神經(jīng)外科、胸外科、整形手術(shù)和專(zhuān)業(yè)實(shí)驗(yàn)室等專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域的服務(wù)。
(二)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理結(jié)構(gòu)瑞典的醫(yī)療服務(wù)體制為三級(jí)管理：中央政府、省級(jí)管理委員會(huì)和市級(jí)管理委員會(huì)。他們?cè)谌鸬溽t(yī)療福利體系中起著非常重要作用。
中央政府的重要作用是通過(guò)法律和法令規(guī)定衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的基本原則。比如1982年制定的《衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)法案》就是其中最重要的法律文件，這個(gè)法案規(guī)定：人人有權(quán)享受平等優(yōu)質(zhì)和便利的醫(yī)療服務(wù)，提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)必須在尊重病人的意愿，并盡可能與病人協(xié)商治療方案。其它方面法律包括醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任和義務(wù)、專(zhuān)業(yè)機(jī)密、病人檔案和醫(yī)療專(zhuān)業(yè)資格等的規(guī)定。近年來(lái)具體規(guī)定有所減少，中央政府的工作重點(diǎn)已經(jīng)從注重管理和組織轉(zhuǎn)移到注重醫(yī)療服務(wù)的效果。
衛(wèi)生和社會(huì)事務(wù)部負(fù)責(zé)醫(yī)療、社會(huì)保險(xiǎn)和社會(huì)問(wèn)題的發(fā)展。該部就新的立法問(wèn)題為政府起草參考條例，為議會(huì)起草提案，并起草其他政府有關(guān)管理規(guī)定。
國(guó)家衛(wèi)生和福利署則是政府在醫(yī)療服務(wù)、健康保護(hù)和社會(huì)服務(wù)領(lǐng)域的中心顧問(wèn)和監(jiān)督機(jī)構(gòu)。該機(jī)構(gòu)的主要任務(wù)是跟蹤和評(píng)估提供的服務(wù)是否符合中央政府有關(guān)規(guī)定，并負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)的國(guó)家指導(dǎo)方針的制定。
瑞典衛(wèi)生醫(yī)療技術(shù)評(píng)估委員會(huì)(SBU)也是政府機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)從醫(yī)療、社會(huì)和道德角度的對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行評(píng)估，以促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域各種資源的最有效利用。SBU的研究成果將提供給中央和地方政府以及醫(yī)療部門(mén)，為其決策提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和資料。
按照衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)法案的規(guī)定，瑞典20個(gè)省和哥特蘭區(qū)負(fù)責(zé)提供本省區(qū)內(nèi)的衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)，并負(fù)責(zé)與教育、文化、公共交通和地區(qū)發(fā)展有關(guān)的問(wèn)題。省區(qū)政府決定醫(yī)療服務(wù)的行政撥款分配和總體規(guī)劃，同時(shí)擁有醫(yī)院、健康中心和其他機(jī)構(gòu)的所有權(quán)和經(jīng)營(yíng)權(quán)，私有醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以與政府簽訂提供醫(yī)療服務(wù)合同。
盡管各省區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在資金和管理方面相對(duì)獨(dú)立，但是病人在醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明的前提下，可以到本轄區(qū)以外的醫(yī)院就治。各省區(qū)之間醫(yī)院和大學(xué)醫(yī)院還通過(guò)簽訂協(xié)議進(jìn)行專(zhuān)業(yè)護(hù)理、醫(yī)學(xué)研究和醫(yī)療培訓(xùn)等合作，并協(xié)商制定主要專(zhuān)業(yè)護(hù)理項(xiàng)目的收費(fèi)價(jià)格。另外，省區(qū)政府還通過(guò)省區(qū)政府聯(lián)盟(Federation of County Council)開(kāi)展國(guó)家級(jí)的衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域的協(xié)作。
市政府負(fù)責(zé)老年人和殘疾人的家庭護(hù)理;負(fù)責(zé)為因?yàn)槿鄙僮》康枰谧≡旱牟∪酥Ц冻谧≡嘿M(fèi);負(fù)責(zé)為精神病患者提供生活安排、就業(yè)等幫助。
(三)醫(yī)療服務(wù)經(jīng)費(fèi)的來(lái)源2000年瑞典醫(yī)療經(jīng)費(fèi)達(dá)1780億克朗，占到當(dāng)年GNP的8.5%。由省區(qū)政府提供或支付的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用占到80%左右。巨大的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)主要來(lái)源包括：71%以上為公民繳納的所得稅、19%的中央政府撥款、4%的個(gè)人支付費(fèi)用。90年代以前，省區(qū)政府采取按照各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年預(yù)算計(jì)劃撥付經(jīng)費(fèi)，由于經(jīng)費(fèi)日益緊張，90年代初期開(kāi)始，多數(shù)省區(qū)政府采取根據(jù)上年經(jīng)營(yíng)業(yè)績(jī)分配經(jīng)費(fèi)的方法。
為順利實(shí)施新的撥款辦法，各省區(qū)專(zhuān)門(mén)成立了醫(yī)療服務(wù)采購(gòu)和服務(wù)質(zhì)量評(píng)估組織，對(duì)服務(wù)質(zhì)量和價(jià)格進(jìn)行調(diào)查和評(píng)估。為了提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，控制醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的不斷膨脹，政府對(duì)某些醫(yī)院進(jìn)行企業(yè)化改革，比如改制為有限責(zé)任公司，使醫(yī)院有了一定的獨(dú)立于政府的經(jīng)營(yíng)權(quán)。省區(qū)政府還通過(guò)把醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目向社會(huì)公開(kāi)招標(biāo)，允許私有醫(yī)療機(jī)構(gòu)承包醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)激勵(lì)機(jī)制。
醫(yī)院和基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)(健康服務(wù)中心)門(mén)診掛號(hào)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由各省區(qū)政府自行確定?；A(chǔ)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)門(mén)診掛號(hào)費(fèi)100-150克朗，醫(yī)院180-300克朗。住院患者收費(fèi)每天80克朗。省區(qū)政府對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的理療醫(yī)師、職業(yè)臨床醫(yī)學(xué)家和護(hù)士提供的醫(yī)療服務(wù)也制定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，各省區(qū)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)從50到100克郎不等。
為限制個(gè)人繳費(fèi)支出，政府規(guī)定有最高收費(fèi)限制，病人每年累計(jì)支付門(mén)診掛號(hào)費(fèi)最高限為900克朗，超出部分免收掛號(hào)費(fèi)。兒童和20歲以下者一律免費(fèi)就診。