人的記憶力會(huì)隨著歲月的流逝而衰退，寫(xiě)作可以彌補(bǔ)記憶的不足，將曾經(jīng)的人生經(jīng)歷和感悟記錄下來(lái)，也便于保存一份美好的回憶。范文書(shū)寫(xiě)有哪些要求呢？我們?cè)鯓硬拍軐?xiě)好一篇范文呢？下面我給大家整理了一些優(yōu)秀范文，希望能夠幫助到大家，我們一起來(lái)看一看吧。
大病醫(yī)療救助申請(qǐng)書(shū)格式篇一
被申請(qǐng)人：_________________市衛(wèi)生局
申請(qǐng)人因不服__________市衛(wèi)生局筑(醫(yī)罰)字(____________)第____________號(hào)所處罰決定，特向__________省衛(wèi)生廳申請(qǐng)復(fù)議。請(qǐng)求撤銷(xiāo)筑(醫(yī)罰)字(____________)第____________號(hào)所處罰決定。
事實(shí)與理由：
我院于____________年建院以來(lái)，一直遵照國(guó)家《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)和上級(jí)主管部門(mén)(__________市衛(wèi)生局和衛(wèi)生監(jiān)督所)的管理，堅(jiān)持掛牌行醫(yī)、持證行醫(yī)，規(guī)范醫(yī)療。未發(fā)生過(guò)重大醫(yī)療責(zé)任事故。在醫(yī)院管理上，一直堅(jiān)持創(chuàng)新管理理念，堅(jiān)持以人為本的科學(xué)發(fā)展觀和“以病人為中心”、“以病人滿意”為目的的服務(wù)宗旨，堅(jiān)持保障質(zhì)量安全，對(duì)診療工作做到規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化;做到有序診療，流程細(xì)化，使患者縮短治療時(shí)間，符合醫(yī)患雙方利益，受到廣大患者的好評(píng)。建院3年來(lái)，我院一直堅(jiān)持按時(shí)效驗(yàn)，持證行醫(yī)、規(guī)范行醫(yī)。
關(guān)于本年度逾期效驗(yàn)是因?yàn)榇嬖谖以翰豢煽沽Φ目陀^原因所造成：我院于____________年建院以來(lái)一直租用《__________省農(nóng)機(jī)公司》的房屋營(yíng)業(yè)，_______年_______月省農(nóng)機(jī)公司改制，通知我院終止合同收回房屋，我院一直以來(lái)正在積極尋找合適醫(yī)院經(jīng)營(yíng)用房，地段(按照上級(jí)管理規(guī)定，醫(yī)院與醫(yī)院之間應(yīng)間隔一定的距離)但是，半年多來(lái)我們跑遍了__________的大街小巷，找業(yè)主找建房單位，請(qǐng)教衛(wèi)監(jiān)所的同志，一直沒(méi)有找到合適的地段和房屋。眾所周知，__________的醫(yī)療單位眾多，競(jìng)爭(zhēng)非常激烈，象我們這樣的小醫(yī)院在夾縫生存，只能靠服務(wù)好和低收費(fèi)來(lái)吸引患者，收入不高，經(jīng)濟(jì)比較困難，合適的地段高昂的房租我們承受不了，租金低的地段又沒(méi)有適合辦醫(yī)院的房屋(面積要求1000㎡以上)。
房東《__________省農(nóng)機(jī)公司》一直催促我院搬遷，現(xiàn)在新的院址沒(méi)有落實(shí)，這些都是我院目前確實(shí)存在的實(shí)際困難。鑒于以上困難，我院已于_______年_______月_______日停止?fàn)I業(yè)，關(guān)于我院在停業(yè)期間開(kāi)展診療活動(dòng)，是由于個(gè)別醫(yī)生留有醫(yī)院鑰匙，在我院領(lǐng)導(dǎo)不知情的情況下為了個(gè)人盈利的目的私自開(kāi)門(mén)營(yíng)業(yè)所造成的。
綜上所述，被申請(qǐng)人的處罰決定是錯(cuò)誤的，極大地?fù)p害了申請(qǐng)人的合法權(quán)益，申請(qǐng)人特依照《中華人民共和國(guó)行政復(fù)議法》申請(qǐng)復(fù)議，請(qǐng)求復(fù)議機(jī)關(guān)撤銷(xiāo)被申請(qǐng)人的筑(醫(yī)罰)字(_______)第_______號(hào)所處罰決定，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。
此致
_______________省衛(wèi)生廳
申請(qǐng)人：______________醫(yī)院
_______年_______月_______日
大病醫(yī)療救助申請(qǐng)書(shū)格式篇二
x縣人勞局社?？疲?BR> 我叫，今年35歲，文化程度是，現(xiàn)居住xx省xx縣xx鄉(xiāng)xx村18號(hào)，目前失業(yè)待崗。家中共有六口人，我與妻子和女兒、兒子，我爸、我媽生活在一起。妻子在一家飯店打工還要照顧孩子和老人，我下崗以后生活較拮據(jù)。
我以前曾從事服裝行業(yè)，對(duì)其有一定的了解和基礎(chǔ)。因此下崗后準(zhǔn)備自主創(chuàng)業(yè)，開(kāi)一家服裝店，之所以認(rèn)為選擇服裝業(yè)便于倔起，是因?yàn)槭袌?chǎng)之大，購(gòu)量之強(qiáng)，只要你的產(chǎn)品迎合了大多的消費(fèi)群體，在一夜之間，你就是贏家。因?yàn)槭嵌嗌偃嗽谘堇[著這個(gè)市場(chǎng)的生存規(guī)律，所以，只要你冷眼觀看，就能知道自己該怎么著手于這個(gè)行業(yè)，前行者們都告訴了我們這個(gè)道理，不用你再去花錢(qián)去買(mǎi)了。再則選擇開(kāi)服裝店的優(yōu)勢(shì)是服裝行業(yè)較為成熟，項(xiàng)目需要的成本較低，容易進(jìn)入也容易啟動(dòng)，很適合我們這些剛涉足商業(yè)的創(chuàng)業(yè)界層，而且自己對(duì)服裝也有點(diǎn)感興趣，算是興趣與事業(yè)相結(jié)合吧。
現(xiàn)因店鋪門(mén)面已租好，營(yíng)業(yè)執(zhí)照也已辦理妥當(dāng)，進(jìn)貨渠道也已考查清楚，只等資金到位裝修好后就可以營(yíng)業(yè)。現(xiàn)因店面發(fā)展需要，特向貴單位申請(qǐng)貸款8萬(wàn)元，期限18個(gè)月，由王*妮、張*峰擔(dān)保，貸款到期后還款來(lái)源主要有經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)收入，我保證將貸款資金專(zhuān)款專(zhuān)用，用于店鋪投資和發(fā)展，并認(rèn)真經(jīng)營(yíng)，用雙手和汗水創(chuàng)造財(cái)富，同時(shí)承諾按時(shí)履行我的還款義務(wù)，并對(duì)將如下附件資料提供給貴單位參考。
下面附件是我提供給貴單位的相關(guān)資料。我保證，我提供給貴單位的附件資料所記載的內(nèi)容完全是真實(shí)的，沒(méi)有虛假成份，經(jīng)過(guò)我們簽字確認(rèn)資料復(fù)印件與原件一致。
望貴單位考慮我的實(shí)際情況和創(chuàng)業(yè)致富的決心，批準(zhǔn)申請(qǐng)為盼。
此致附件：資料清單如下：
1、貸款申請(qǐng)人《再就業(yè)優(yōu)惠證》；
2、創(chuàng)業(yè)計(jì)劃與可行性分析報(bào)告；
3、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所房屋租賃合同；
4、貸款申請(qǐng)人店鋪《企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照》；
5、貸款申請(qǐng)人夫妻身份證；
6、貸款申請(qǐng)人家庭戶口簿；
7、貸款擔(dān)保人身份證復(fù)印件；
貸款申請(qǐng)人：
日期：20__年4月30日
大病醫(yī)療救助申請(qǐng)書(shū)格式篇三
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
我是的一名退休職工，名叫，于年退休。退休前在廠里從事的是汽車(chē)噴漆工種。
退休后，我常感到身體不適，于年經(jīng)醫(yī)院診斷，我得的是再生障礙性貧血。醫(yī)生認(rèn)為，我之所以得此病，是因?yàn)橛推嶂械幕瘜W(xué)物質(zhì)所致，屬于職業(yè)病。后經(jīng)多方醫(yī)治，病情仍然沒(méi)有好轉(zhuǎn)，所用治療費(fèi)不計(jì)其數(shù)。僅________年至尚未報(bào)銷(xiāo)的住院費(fèi)就高達(dá)近8000元。當(dāng)時(shí)，因?yàn)閺S里的情況也非常困難，連職工生活費(fèi)都無(wú)法正常發(fā)放，廠領(lǐng)導(dǎo)考慮到我的特殊情況，報(bào)銷(xiāo)了我的部分醫(yī)療費(fèi)用，并且承諾廠里一旦有錢(qián)一定給我優(yōu)先報(bào)銷(xiāo)。目前，廠領(lǐng)導(dǎo)已經(jīng)更換了，我的醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷(xiāo)卻沒(méi)有兌現(xiàn)。老的醫(yī)療費(fèi)沒(méi)有報(bào)銷(xiāo)，新的醫(yī)療費(fèi)還在連連不斷地產(chǎn)生。為了維持生命，我靠的是激素和輸血。高昂的費(fèi)用確實(shí)讓我難以承受。
我相信，無(wú)論廠領(lǐng)導(dǎo)更換與否，面對(duì)我的如此狀況，面對(duì)如此脆弱的生命，面對(duì)一個(gè)曾經(jīng)為工廠建設(shè)貢獻(xiàn)過(guò)青春而今已是疾病纏身的退休老工人請(qǐng)求決不會(huì)置之不理的。為此，我懇請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)《xx市社會(huì)保險(xiǎn)條例》及其他有關(guān)規(guī)定，落實(shí)我醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷(xiāo)。此致敬禮！
輕工機(jī)械廠退休職工：
________年____月____日
大病醫(yī)療救助申請(qǐng)書(shū)格式篇四
_________縣民政局：
我叫_________，女，漢族，農(nóng)民，現(xiàn)年47歲，家住_________縣_________鎮(zhèn)_________村，家庭其他成員4人。我患子宮粘膜肌瘤多年，在縣市醫(yī)院多次治療無(wú)效，_________年5月下旬急性發(fā)作，在西安武警醫(yī)院做子宮粘膜肌瘤手術(shù)，先后將近花去醫(yī)療費(fèi)5600多元，親人陪護(hù)住宿、生活花費(fèi)1000多元，結(jié)果手術(shù)費(fèi)用超出農(nóng)村合療報(bào)銷(xiāo)范圍，沒(méi)能報(bào)銷(xiāo)。手術(shù)后我體弱多病，生活所迫致勞累過(guò)度，引發(fā)先天性眼球震顫病癥，誘發(fā)雙眼白內(nèi)障，雙眼接近失明，痛苦萬(wàn)分，萬(wàn)般無(wú)奈之下，只好前往西京醫(yī)院救治。手術(shù)分兩次進(jìn)行：第一次手術(shù)是_________年6月18日，手術(shù)費(fèi)用7500多元;第二次手術(shù)是7月3日，手術(shù)費(fèi)用6900多元。短短三個(gè)月就做了三次手術(shù)，三次手術(shù)花費(fèi)近25000多元，農(nóng)村合作醫(yī)療僅僅報(bào)銷(xiāo)_________多元，目前還在不斷服藥治療。因本人家庭經(jīng)濟(jì)收入極低，生活非常困難，手術(shù)醫(yī)藥費(fèi)用是從親戚朋友處籌借來(lái)的，此次花費(fèi)猶如雪上加霜，我們家無(wú)力承擔(dān)償還巨大的的醫(yī)治費(fèi)用，因此我不得不向_________縣民政局申請(qǐng)醫(yī)療救助。望被救助為謝!
此致
敬禮!
簽名：
時(shí)間：20_________年_________月_________日
大病醫(yī)療救助申請(qǐng)書(shū)格式篇五
申請(qǐng)人姓名：護(hù)照號(hào)碼：簽證號(hào)碼：
申請(qǐng)購(gòu)匯幣種及金額：前往國(guó)家或地區(qū)：
購(gòu)匯事由：
身份證號(hào)碼代辦身份證號(hào)碼
是否是14歲以下是□否□出境旅游團(tuán)組號(hào)
人民幣支付方式：現(xiàn)金□華夏卡□存折□其他□
外幣支付方式：現(xiàn)金□華夏卡□存折□匯款□旅行支票□其他□
申請(qǐng)人地址：
申請(qǐng)人或代辦人簽字：聯(lián)系電話：
其他需聲明的事項(xiàng)：
大病醫(yī)療救助申請(qǐng)書(shū)格式篇六
申請(qǐng)人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路358號(hào)，系__________建筑工程有限公司職工。
請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________
請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：_________________
20__年2月9日下午3時(shí)左右，申請(qǐng)人受單位指派外出購(gòu)料返回途中，在__________施工現(xiàn)場(chǎng)被在同一現(xiàn)場(chǎng)施工的另一公司的裝載機(jī)砸傷，經(jīng)蘭州市勞動(dòng)局認(rèn)定為工傷。申請(qǐng)人當(dāng)即被送往__________人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫(yī)院住院治療257天，于________年____月____日出院并轉(zhuǎn)往__________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至________年____月____日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請(qǐng)人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理，且造成了申請(qǐng)人心理障礙。為此，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人的勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)和生活自理障礙程度等級(jí)作出鑒定，望予支持。
此致
__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人：_________________王__________
20__________年__________月__________日
大病醫(yī)療救助申請(qǐng)書(shū)格式篇七
被異議商標(biāo)：
類(lèi)別：
初步審定號(hào)：
初步審定公告期：
初步審定公告日期：
被異議人名稱(chēng)：
被異議人地址：
郵政編碼：
被異議人代理組織名稱(chēng)：
異議人名稱(chēng)：
異議人地址：
郵政編碼：
聯(lián)系人：
電話（含地區(qū)號(hào)）：
傳真（含地區(qū)號(hào)）：
異議人代理組織名稱(chēng)：
異議申請(qǐng)人章戳（簽字）：代理組織章戳：代理人簽字：
注：
1、異議理由和證明材料請(qǐng)另附。
2、未委托代理的，不需填寫(xiě)代理項(xiàng)目。
3、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：商標(biāo)異議費(fèi)1000元。
4、馬德里國(guó)際注冊(cè)商標(biāo)，初步審定號(hào)為國(guó)際注冊(cè)號(hào)，填寫(xiě)時(shí)在注冊(cè)號(hào)前加字母"g"以示區(qū)分。初審公告期為國(guó)際注冊(cè)公告期，初審公告日期為國(guó)際注冊(cè)公告日期。
5、若被異議商標(biāo)為共同申請(qǐng)的商標(biāo)，被異議人名稱(chēng)/地址欄必須填寫(xiě)代表人的名稱(chēng)/地址。
大病醫(yī)療救助申請(qǐng)書(shū)格式篇八
申請(qǐng)人：_________________
被申請(qǐng)人：_________________
申請(qǐng)人不服被申請(qǐng)人__________年__________月__________日作出的_____________(具體行政行為)，現(xiàn)向你局(廳)申請(qǐng)行政復(fù)議。
復(fù)議請(qǐng)求(對(duì)具體行政行為的處理和行政賠償?shù)囊?：
___________________
主要事實(shí)和理由：
___________________
此致
(復(fù)議機(jī)關(guān)名稱(chēng))
申請(qǐng)人：_________________(簽名或蓋章)
_____年_____月_____日
大病醫(yī)療救助申請(qǐng)書(shū)格式篇九
本人_________，性別______，身份證號(hào)______________________，于________年____月____日入廠。
1.辦理養(yǎng)老保險(xiǎn)希望從月份開(kāi)始購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)注：申請(qǐng)購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)人員當(dāng)月申請(qǐng)，次日生效，具體辦理時(shí)間以公司人事課確認(rèn)為準(zhǔn)。
2.不辦理養(yǎng)老保險(xiǎn)主要原因?yàn)椋杭依镆艳k經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重?zé)o長(zhǎng)遠(yuǎn)工作計(jì)劃轉(zhuǎn)保手續(xù)太麻煩其它原因：，本人在充分了解社保相關(guān)政策的情況下，自愿放棄在廠里辦理養(yǎng)老保險(xiǎn)，望批準(zhǔn)為謝！
申請(qǐng)人簽名：申請(qǐng)日期：________年____月____日
總務(wù)部長(zhǎng)審批：日期：________年____月____日
人事課確認(rèn)：日期：________年____月____日
大病醫(yī)療救助申請(qǐng)書(shū)格式篇十
申請(qǐng)人：_________________重慶某某機(jī)械制造有限公司，住所地：_________________重慶市沙坪壩區(qū)……號(hào);法定代表人：_________________周某，聯(lián)系電話：____________
被鑒定人：_________________王某，女，出生于198_____年_____月_____日，住址：_________________重慶市沙坪壩區(qū)龍……組;聯(lián)系電話：_________________……。
請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________再次對(duì)被鑒定人王某左食指?jìng)檫M(jìn)行鑒定。
事實(shí)與理由：_________________
本申請(qǐng)人于20__年5月18日收到沙坪壩區(qū)勞動(dòng)鑒定委員會(huì)寄送的沙勞鑒字(20__)396號(hào)《鑒定結(jié)論通知書(shū)》，因?qū)υ撹b定結(jié)論不服特申請(qǐng)?jiān)俅舞b定。理由如下：_________________
1、沙勞鑒字(20__)396號(hào)《鑒定結(jié)論通知書(shū)》載明被鑒定人傷情診斷為：_________________"左食指中節(jié)近端1/3以遠(yuǎn)缺如"明顯與事實(shí)與符。
被鑒定人受傷后一直在重慶第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院(即重慶市西南醫(yī)院)治療。被鑒定人在西南醫(yī)院的《病案首頁(yè)》、《病歷》及《出院記錄》均詳細(xì)記載被鑒定人傷情，"入院初步診斷"和"出院診斷"傷情為：_________________1.左食指末節(jié)毀損傷;2.左食指中節(jié)軟組織部分缺失。
2、沙勞鑒字(20__)396號(hào)《鑒定結(jié)論通知書(shū)》在載明被鑒定人傷情診斷為"左食指中節(jié)近端1/3以遠(yuǎn)缺如"的情況下，竟依照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》中華人民共和國(guó)標(biāo)準(zhǔn)(gb/t16180-20__)玖級(jí)17款之規(guī)定鑒定為傷殘玖級(jí)，顯然也不成立。
《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》中華人民共和國(guó)標(biāo)準(zhǔn)(gb/t16180-20__)玖級(jí)17款規(guī)定是：_________________一手食指2～3節(jié)缺失。顯而易見(jiàn)，即便被鑒定人傷情真如該鑒定結(jié)論通知書(shū)載明所診斷之情形，被鑒定人傷情亦尚不能構(gòu)成傷殘玖級(jí)。
3、雖然被鑒定人曾在申請(qǐng)人處工作，但其于20__年5月27日之受傷系其自殘受傷，申請(qǐng)人從未認(rèn)可其為工傷。申請(qǐng)人已對(duì)重慶市沙坪壩區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局作出之沙勞社傷險(xiǎn)認(rèn)決字(20__)第375號(hào)《工傷認(rèn)定決定書(shū)》(認(rèn)定被鑒定人受傷系工傷)提起行政訴訟。該案已經(jīng)沙坪壩區(qū)人民法院受理立案。在被鑒定人受傷尚未確定是否為工傷的情況下，我們認(rèn)為沙坪壩區(qū)勞動(dòng)能力鑒定會(huì)也不宜對(duì)被鑒定人傷情進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
綜上所述，我們依法沙勞鑒字(20__)396號(hào)《鑒定結(jié)論通知書(shū)》之"如對(duì)本鑒定結(jié)論不服，可以在收到該鑒定結(jié)論之日起15日內(nèi)向重慶市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出再次鑒定申請(qǐng)"的規(guī)定，依法向貴委申請(qǐng)?jiān)俅舞b定。
特此申請(qǐng)，盼依法鑒定!
此致
___________人民法院
具狀人： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
大病醫(yī)療救助申請(qǐng)書(shū)格式篇十一
我倆自愿離婚，并遵照《民法典》關(guān)于雙方自愿離婚的規(guī)定，對(duì)有關(guān)問(wèn)題已作出妥善處理，請(qǐng)準(zhǔn)予登記，發(fā)給《離婚證》。
姓?名__________
性?別__________
民?族___________
出生日期_____年_____月_____日
籍?貫__________
現(xiàn)在住址____________
工作單位_____________
文化程度____________
職?業(yè)______________
居民身份證編號(hào)_________________
離婚原因______________________
子女安排_(tái)_____________________
財(cái)產(chǎn)處理______________________
其它協(xié)議______________________
雙方申請(qǐng)人簽字或蓋章、按指?。?BR> 審查處理結(jié)果
有關(guān)單位調(diào)解意見(jiàn)__________________
審查處理結(jié)果____________________
登記日期______年___月___日
離婚證字號(hào)____字第____號(hào)
婚姻登記機(jī)關(guān)及婚姻登記員簽字___年___月___日
領(lǐng)證人簽字或蓋章、按指印___年___月___日
___年___月___日
大病醫(yī)療救助申請(qǐng)書(shū)格式篇十二
申請(qǐng)人：______________，男/女，_____________年__________月__________日出生，_____族，……(寫(xiě)明工作單位和職務(wù)或者職業(yè))，住……。聯(lián)系方式：_________________……。
法定代理人/指定代理人：______________，……。
委托訴訟代理人：______________，……。
被申請(qǐng)人：______________，……。
……
(以上寫(xiě)明當(dāng)事人和其他訴訟參加人的姓名或者名稱(chēng)等基本信息)
請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________
準(zhǔn)許拍賣(mài)/變賣(mài)被申請(qǐng)人_______________的……(寫(xiě)明擔(dān)保財(cái)產(chǎn)的名稱(chēng)、性質(zhì)、數(shù)量、數(shù)額、所在地等)，申請(qǐng)人_______________對(duì)變價(jià)后所得價(jià)款在……(寫(xiě)明金額)的范圍內(nèi)優(yōu)先受償。
事實(shí)和理由：_________________
……(寫(xiě)明申請(qǐng)人主張的事實(shí)和理由)。
此致
__________人民法院
申請(qǐng)人：________________
_____________年_____月_____日
大病醫(yī)療救助申請(qǐng)書(shū)格式篇十三
_________________ 人民法院：_________________
我行申請(qǐng)執(zhí)行 _________________ 欠款糾紛一案已經(jīng)在 _________________ 人民法院受理，在本案執(zhí)行過(guò)程中，被執(zhí)行人不但拒不履行已生效的法律文書(shū)所確定的義務(wù)，而且還通過(guò)各種手段、方式阻礙法院的正常執(zhí)行。同時(shí)，因本案被執(zhí)行人法定代表人系當(dāng)?shù)卣f(xié)領(lǐng)導(dǎo)，地方的阻撓和干擾等因素直接造成本案在法定執(zhí)行期限內(nèi)仍無(wú)法執(zhí)結(jié)，嚴(yán)重?fù)p害了申請(qǐng)人的合法權(quán)益。
因此，鑒于本案在當(dāng)?shù)貓?zhí)行遇到了嚴(yán)重的阻礙，長(zhǎng)期執(zhí)行未果，已超過(guò)法定的執(zhí)行期限，案件在當(dāng)?shù)貙?shí)際已無(wú)法繼續(xù)執(zhí)行。所以，為維護(hù)國(guó)有金融債權(quán)的實(shí)現(xiàn)，維護(hù)當(dāng)事人的合法權(quán)益，防止國(guó)有資產(chǎn)流失，排除地方干擾，現(xiàn)我行根據(jù)最高院《關(guān)于人民法院執(zhí)行工作若干問(wèn)題的規(guī)定(試行)》第132條的規(guī)定，特向貴院申請(qǐng)將本案移送至_______________中級(jí)人民法院執(zhí)行，以排除地方干擾，便于本案盡快執(zhí)結(jié)。
特此申請(qǐng)，懇請(qǐng)批準(zhǔn)。
申請(qǐng)人：______________
申請(qǐng)時(shí)間：___________年__________月__________日
大病醫(yī)療救助申請(qǐng)書(shū)格式篇十四
申請(qǐng)人：_________________，男，漢族，19__________年_____月_____日生，住重慶市________________，身份證號(hào)碼________________。
被申請(qǐng)人：_________________，女，漢族，19__________年_____月_____日生，住重慶市___________________，身份證號(hào)碼________________。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、依法采取強(qiáng)制執(zhí)行措施，責(zé)令被申請(qǐng)人履行(20__)渝0106民初1__________4號(hào)民事調(diào)解書(shū)的內(nèi)容;
2、本案執(zhí)行費(fèi)用由被申請(qǐng)人承擔(dān)。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人__________與被申請(qǐng)人__________因合同糾紛一案，經(jīng)重慶市沙坪壩區(qū)人民法院于20__年_____月3日作出(20__)渝0106民初1_______________4號(hào)民事調(diào)解書(shū)，判令被申請(qǐng)人__________20__年__________月_____日之前歸還申請(qǐng)人__________依據(jù)……………………。該調(diào)解協(xié)議現(xiàn)已生效，但被申請(qǐng)人仍拒不履行調(diào)解協(xié)議確定的義務(wù)。無(wú)奈，申請(qǐng)人現(xiàn)依據(jù)《民事訴訟法》第212條之規(guī)定，特向貴院申請(qǐng)予以強(qiáng)制執(zhí)行。
此致
_________人民法院
申請(qǐng)人：________
________年_____月_____日
大病醫(yī)療救助申請(qǐng)書(shū)格式篇十五
異議申請(qǐng)人名稱(chēng)：
代理組織名稱(chēng)：
被異議商標(biāo)：
初步審定號(hào)：
類(lèi)別：
異議申請(qǐng)人章戳（簽字）：????????????????????代理組織章戳：代理人簽字：
注：
1、未委托代理的，不需填寫(xiě)代理項(xiàng)目。
2、國(guó)內(nèi)申請(qǐng)人不需要填寫(xiě)英文。
3、馬德里國(guó)際注冊(cè)商標(biāo)，初步審定號(hào)為國(guó)際注冊(cè)號(hào)，填寫(xiě)時(shí)在注冊(cè)號(hào)前加字母"g"以示區(qū)
大病醫(yī)療救助申請(qǐng)書(shū)格式篇十六
申請(qǐng)人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路358號(hào)，系__________建筑工程有限公司職工。
委托代理人：_________________，__________律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話_____________
請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________
請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：_________________
_____年_____月_____日下午3時(shí)左右，申請(qǐng)人受單位指派外出購(gòu)料返回途中，在__________施工現(xiàn)場(chǎng)被在同一現(xiàn)場(chǎng)施工的另一公司的裝載機(jī)砸傷，經(jīng)蘭州市勞動(dòng)局認(rèn)定為工傷。申請(qǐng)人當(dāng)即被送往__________人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫(yī)院住院治療257天，于_____年_____月_____日出院并轉(zhuǎn)往__________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至_____年_____月_____日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請(qǐng)人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理，且造成了申請(qǐng)人心理障礙。為此，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人的勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)和生活自理障礙程度等級(jí)作出鑒定，望予支持。
此致
__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人：__________________
大病醫(yī)療救助申請(qǐng)書(shū)格式篇十七
申請(qǐng)人：_________________，男，_____族，__________年__________月__________日生，居民身份證號(hào)：__________________________________，工作單位：______________________________監(jiān)督局，職務(wù)：________________，住____________鎮(zhèn)_______________道_______________號(hào)_____號(hào)樓_____單元__________號(hào)，聯(lián)系電話：_______________________________。
被申請(qǐng)人：_________________人民醫(yī)院，地址：________________鎮(zhèn)_______________路__________號(hào)，電話：_______________________________。
法定代表人：_________________，職務(wù)：________________
申請(qǐng)鑒定事項(xiàng)：_________________
申請(qǐng)法院委托有司法鑒定資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)如下事項(xiàng)進(jìn)行司法鑒定：_________________
1、____________人民醫(yī)院對(duì)施安明診療行為是否存在過(guò)錯(cuò)。
2、____________人民醫(yī)院的過(guò)錯(cuò)行為與施安明的醫(yī)療損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系。
申請(qǐng)人：_________________
__________年__________月__________日
大病醫(yī)療救助申請(qǐng)書(shū)格式篇一
被申請(qǐng)人：_________________市衛(wèi)生局
申請(qǐng)人因不服__________市衛(wèi)生局筑(醫(yī)罰)字(____________)第____________號(hào)所處罰決定，特向__________省衛(wèi)生廳申請(qǐng)復(fù)議。請(qǐng)求撤銷(xiāo)筑(醫(yī)罰)字(____________)第____________號(hào)所處罰決定。
事實(shí)與理由：
我院于____________年建院以來(lái)，一直遵照國(guó)家《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)和上級(jí)主管部門(mén)(__________市衛(wèi)生局和衛(wèi)生監(jiān)督所)的管理，堅(jiān)持掛牌行醫(yī)、持證行醫(yī)，規(guī)范醫(yī)療。未發(fā)生過(guò)重大醫(yī)療責(zé)任事故。在醫(yī)院管理上，一直堅(jiān)持創(chuàng)新管理理念，堅(jiān)持以人為本的科學(xué)發(fā)展觀和“以病人為中心”、“以病人滿意”為目的的服務(wù)宗旨，堅(jiān)持保障質(zhì)量安全，對(duì)診療工作做到規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化;做到有序診療，流程細(xì)化，使患者縮短治療時(shí)間，符合醫(yī)患雙方利益，受到廣大患者的好評(píng)。建院3年來(lái)，我院一直堅(jiān)持按時(shí)效驗(yàn)，持證行醫(yī)、規(guī)范行醫(yī)。
關(guān)于本年度逾期效驗(yàn)是因?yàn)榇嬖谖以翰豢煽沽Φ目陀^原因所造成：我院于____________年建院以來(lái)一直租用《__________省農(nóng)機(jī)公司》的房屋營(yíng)業(yè)，_______年_______月省農(nóng)機(jī)公司改制，通知我院終止合同收回房屋，我院一直以來(lái)正在積極尋找合適醫(yī)院經(jīng)營(yíng)用房，地段(按照上級(jí)管理規(guī)定，醫(yī)院與醫(yī)院之間應(yīng)間隔一定的距離)但是，半年多來(lái)我們跑遍了__________的大街小巷，找業(yè)主找建房單位，請(qǐng)教衛(wèi)監(jiān)所的同志，一直沒(méi)有找到合適的地段和房屋。眾所周知，__________的醫(yī)療單位眾多，競(jìng)爭(zhēng)非常激烈，象我們這樣的小醫(yī)院在夾縫生存，只能靠服務(wù)好和低收費(fèi)來(lái)吸引患者，收入不高，經(jīng)濟(jì)比較困難，合適的地段高昂的房租我們承受不了，租金低的地段又沒(méi)有適合辦醫(yī)院的房屋(面積要求1000㎡以上)。
房東《__________省農(nóng)機(jī)公司》一直催促我院搬遷，現(xiàn)在新的院址沒(méi)有落實(shí)，這些都是我院目前確實(shí)存在的實(shí)際困難。鑒于以上困難，我院已于_______年_______月_______日停止?fàn)I業(yè)，關(guān)于我院在停業(yè)期間開(kāi)展診療活動(dòng)，是由于個(gè)別醫(yī)生留有醫(yī)院鑰匙，在我院領(lǐng)導(dǎo)不知情的情況下為了個(gè)人盈利的目的私自開(kāi)門(mén)營(yíng)業(yè)所造成的。
綜上所述，被申請(qǐng)人的處罰決定是錯(cuò)誤的，極大地?fù)p害了申請(qǐng)人的合法權(quán)益，申請(qǐng)人特依照《中華人民共和國(guó)行政復(fù)議法》申請(qǐng)復(fù)議，請(qǐng)求復(fù)議機(jī)關(guān)撤銷(xiāo)被申請(qǐng)人的筑(醫(yī)罰)字(_______)第_______號(hào)所處罰決定，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。
此致
_______________省衛(wèi)生廳
申請(qǐng)人：______________醫(yī)院
_______年_______月_______日
大病醫(yī)療救助申請(qǐng)書(shū)格式篇二
x縣人勞局社?？疲?BR> 我叫，今年35歲，文化程度是，現(xiàn)居住xx省xx縣xx鄉(xiāng)xx村18號(hào)，目前失業(yè)待崗。家中共有六口人，我與妻子和女兒、兒子，我爸、我媽生活在一起。妻子在一家飯店打工還要照顧孩子和老人，我下崗以后生活較拮據(jù)。
我以前曾從事服裝行業(yè)，對(duì)其有一定的了解和基礎(chǔ)。因此下崗后準(zhǔn)備自主創(chuàng)業(yè)，開(kāi)一家服裝店，之所以認(rèn)為選擇服裝業(yè)便于倔起，是因?yàn)槭袌?chǎng)之大，購(gòu)量之強(qiáng)，只要你的產(chǎn)品迎合了大多的消費(fèi)群體，在一夜之間，你就是贏家。因?yàn)槭嵌嗌偃嗽谘堇[著這個(gè)市場(chǎng)的生存規(guī)律，所以，只要你冷眼觀看，就能知道自己該怎么著手于這個(gè)行業(yè)，前行者們都告訴了我們這個(gè)道理，不用你再去花錢(qián)去買(mǎi)了。再則選擇開(kāi)服裝店的優(yōu)勢(shì)是服裝行業(yè)較為成熟，項(xiàng)目需要的成本較低，容易進(jìn)入也容易啟動(dòng)，很適合我們這些剛涉足商業(yè)的創(chuàng)業(yè)界層，而且自己對(duì)服裝也有點(diǎn)感興趣，算是興趣與事業(yè)相結(jié)合吧。
現(xiàn)因店鋪門(mén)面已租好，營(yíng)業(yè)執(zhí)照也已辦理妥當(dāng)，進(jìn)貨渠道也已考查清楚，只等資金到位裝修好后就可以營(yíng)業(yè)。現(xiàn)因店面發(fā)展需要，特向貴單位申請(qǐng)貸款8萬(wàn)元，期限18個(gè)月，由王*妮、張*峰擔(dān)保，貸款到期后還款來(lái)源主要有經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)收入，我保證將貸款資金專(zhuān)款專(zhuān)用，用于店鋪投資和發(fā)展，并認(rèn)真經(jīng)營(yíng)，用雙手和汗水創(chuàng)造財(cái)富，同時(shí)承諾按時(shí)履行我的還款義務(wù)，并對(duì)將如下附件資料提供給貴單位參考。
下面附件是我提供給貴單位的相關(guān)資料。我保證，我提供給貴單位的附件資料所記載的內(nèi)容完全是真實(shí)的，沒(méi)有虛假成份，經(jīng)過(guò)我們簽字確認(rèn)資料復(fù)印件與原件一致。
望貴單位考慮我的實(shí)際情況和創(chuàng)業(yè)致富的決心，批準(zhǔn)申請(qǐng)為盼。
此致附件：資料清單如下：
1、貸款申請(qǐng)人《再就業(yè)優(yōu)惠證》；
2、創(chuàng)業(yè)計(jì)劃與可行性分析報(bào)告；
3、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所房屋租賃合同；
4、貸款申請(qǐng)人店鋪《企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照》；
5、貸款申請(qǐng)人夫妻身份證；
6、貸款申請(qǐng)人家庭戶口簿；
7、貸款擔(dān)保人身份證復(fù)印件；
貸款申請(qǐng)人：
日期：20__年4月30日
大病醫(yī)療救助申請(qǐng)書(shū)格式篇三
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
我是的一名退休職工，名叫，于年退休。退休前在廠里從事的是汽車(chē)噴漆工種。
退休后，我常感到身體不適，于年經(jīng)醫(yī)院診斷，我得的是再生障礙性貧血。醫(yī)生認(rèn)為，我之所以得此病，是因?yàn)橛推嶂械幕瘜W(xué)物質(zhì)所致，屬于職業(yè)病。后經(jīng)多方醫(yī)治，病情仍然沒(méi)有好轉(zhuǎn)，所用治療費(fèi)不計(jì)其數(shù)。僅________年至尚未報(bào)銷(xiāo)的住院費(fèi)就高達(dá)近8000元。當(dāng)時(shí)，因?yàn)閺S里的情況也非常困難，連職工生活費(fèi)都無(wú)法正常發(fā)放，廠領(lǐng)導(dǎo)考慮到我的特殊情況，報(bào)銷(xiāo)了我的部分醫(yī)療費(fèi)用，并且承諾廠里一旦有錢(qián)一定給我優(yōu)先報(bào)銷(xiāo)。目前，廠領(lǐng)導(dǎo)已經(jīng)更換了，我的醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷(xiāo)卻沒(méi)有兌現(xiàn)。老的醫(yī)療費(fèi)沒(méi)有報(bào)銷(xiāo)，新的醫(yī)療費(fèi)還在連連不斷地產(chǎn)生。為了維持生命，我靠的是激素和輸血。高昂的費(fèi)用確實(shí)讓我難以承受。
我相信，無(wú)論廠領(lǐng)導(dǎo)更換與否，面對(duì)我的如此狀況，面對(duì)如此脆弱的生命，面對(duì)一個(gè)曾經(jīng)為工廠建設(shè)貢獻(xiàn)過(guò)青春而今已是疾病纏身的退休老工人請(qǐng)求決不會(huì)置之不理的。為此，我懇請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)《xx市社會(huì)保險(xiǎn)條例》及其他有關(guān)規(guī)定，落實(shí)我醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷(xiāo)。此致敬禮！
輕工機(jī)械廠退休職工：
________年____月____日
大病醫(yī)療救助申請(qǐng)書(shū)格式篇四
_________縣民政局：
我叫_________，女，漢族，農(nóng)民，現(xiàn)年47歲，家住_________縣_________鎮(zhèn)_________村，家庭其他成員4人。我患子宮粘膜肌瘤多年，在縣市醫(yī)院多次治療無(wú)效，_________年5月下旬急性發(fā)作，在西安武警醫(yī)院做子宮粘膜肌瘤手術(shù)，先后將近花去醫(yī)療費(fèi)5600多元，親人陪護(hù)住宿、生活花費(fèi)1000多元，結(jié)果手術(shù)費(fèi)用超出農(nóng)村合療報(bào)銷(xiāo)范圍，沒(méi)能報(bào)銷(xiāo)。手術(shù)后我體弱多病，生活所迫致勞累過(guò)度，引發(fā)先天性眼球震顫病癥，誘發(fā)雙眼白內(nèi)障，雙眼接近失明，痛苦萬(wàn)分，萬(wàn)般無(wú)奈之下，只好前往西京醫(yī)院救治。手術(shù)分兩次進(jìn)行：第一次手術(shù)是_________年6月18日，手術(shù)費(fèi)用7500多元;第二次手術(shù)是7月3日，手術(shù)費(fèi)用6900多元。短短三個(gè)月就做了三次手術(shù)，三次手術(shù)花費(fèi)近25000多元，農(nóng)村合作醫(yī)療僅僅報(bào)銷(xiāo)_________多元，目前還在不斷服藥治療。因本人家庭經(jīng)濟(jì)收入極低，生活非常困難，手術(shù)醫(yī)藥費(fèi)用是從親戚朋友處籌借來(lái)的，此次花費(fèi)猶如雪上加霜，我們家無(wú)力承擔(dān)償還巨大的的醫(yī)治費(fèi)用，因此我不得不向_________縣民政局申請(qǐng)醫(yī)療救助。望被救助為謝!
此致
敬禮!
簽名：
時(shí)間：20_________年_________月_________日
大病醫(yī)療救助申請(qǐng)書(shū)格式篇五
申請(qǐng)人姓名：護(hù)照號(hào)碼：簽證號(hào)碼：
申請(qǐng)購(gòu)匯幣種及金額：前往國(guó)家或地區(qū)：
購(gòu)匯事由：
身份證號(hào)碼代辦身份證號(hào)碼
是否是14歲以下是□否□出境旅游團(tuán)組號(hào)
人民幣支付方式：現(xiàn)金□華夏卡□存折□其他□
外幣支付方式：現(xiàn)金□華夏卡□存折□匯款□旅行支票□其他□
申請(qǐng)人地址：
申請(qǐng)人或代辦人簽字：聯(lián)系電話：
其他需聲明的事項(xiàng)：
大病醫(yī)療救助申請(qǐng)書(shū)格式篇六
申請(qǐng)人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路358號(hào)，系__________建筑工程有限公司職工。
請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________
請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：_________________
20__年2月9日下午3時(shí)左右，申請(qǐng)人受單位指派外出購(gòu)料返回途中，在__________施工現(xiàn)場(chǎng)被在同一現(xiàn)場(chǎng)施工的另一公司的裝載機(jī)砸傷，經(jīng)蘭州市勞動(dòng)局認(rèn)定為工傷。申請(qǐng)人當(dāng)即被送往__________人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫(yī)院住院治療257天，于________年____月____日出院并轉(zhuǎn)往__________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至________年____月____日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請(qǐng)人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理，且造成了申請(qǐng)人心理障礙。為此，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人的勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)和生活自理障礙程度等級(jí)作出鑒定，望予支持。
此致
__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人：_________________王__________
20__________年__________月__________日
大病醫(yī)療救助申請(qǐng)書(shū)格式篇七
被異議商標(biāo)：
類(lèi)別：
初步審定號(hào)：
初步審定公告期：
初步審定公告日期：
被異議人名稱(chēng)：
被異議人地址：
郵政編碼：
被異議人代理組織名稱(chēng)：
異議人名稱(chēng)：
異議人地址：
郵政編碼：
聯(lián)系人：
電話（含地區(qū)號(hào)）：
傳真（含地區(qū)號(hào)）：
異議人代理組織名稱(chēng)：
異議申請(qǐng)人章戳（簽字）：代理組織章戳：代理人簽字：
注：
1、異議理由和證明材料請(qǐng)另附。
2、未委托代理的，不需填寫(xiě)代理項(xiàng)目。
3、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：商標(biāo)異議費(fèi)1000元。
4、馬德里國(guó)際注冊(cè)商標(biāo)，初步審定號(hào)為國(guó)際注冊(cè)號(hào)，填寫(xiě)時(shí)在注冊(cè)號(hào)前加字母"g"以示區(qū)分。初審公告期為國(guó)際注冊(cè)公告期，初審公告日期為國(guó)際注冊(cè)公告日期。
5、若被異議商標(biāo)為共同申請(qǐng)的商標(biāo)，被異議人名稱(chēng)/地址欄必須填寫(xiě)代表人的名稱(chēng)/地址。
大病醫(yī)療救助申請(qǐng)書(shū)格式篇八
申請(qǐng)人：_________________
被申請(qǐng)人：_________________
申請(qǐng)人不服被申請(qǐng)人__________年__________月__________日作出的_____________(具體行政行為)，現(xiàn)向你局(廳)申請(qǐng)行政復(fù)議。
復(fù)議請(qǐng)求(對(duì)具體行政行為的處理和行政賠償?shù)囊?：
___________________
主要事實(shí)和理由：
___________________
此致
(復(fù)議機(jī)關(guān)名稱(chēng))
申請(qǐng)人：_________________(簽名或蓋章)
_____年_____月_____日
大病醫(yī)療救助申請(qǐng)書(shū)格式篇九
本人_________，性別______，身份證號(hào)______________________，于________年____月____日入廠。
1.辦理養(yǎng)老保險(xiǎn)希望從月份開(kāi)始購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)注：申請(qǐng)購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)人員當(dāng)月申請(qǐng)，次日生效，具體辦理時(shí)間以公司人事課確認(rèn)為準(zhǔn)。
2.不辦理養(yǎng)老保險(xiǎn)主要原因?yàn)椋杭依镆艳k經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重?zé)o長(zhǎng)遠(yuǎn)工作計(jì)劃轉(zhuǎn)保手續(xù)太麻煩其它原因：，本人在充分了解社保相關(guān)政策的情況下，自愿放棄在廠里辦理養(yǎng)老保險(xiǎn)，望批準(zhǔn)為謝！
申請(qǐng)人簽名：申請(qǐng)日期：________年____月____日
總務(wù)部長(zhǎng)審批：日期：________年____月____日
人事課確認(rèn)：日期：________年____月____日
大病醫(yī)療救助申請(qǐng)書(shū)格式篇十
申請(qǐng)人：_________________重慶某某機(jī)械制造有限公司，住所地：_________________重慶市沙坪壩區(qū)……號(hào);法定代表人：_________________周某，聯(lián)系電話：____________
被鑒定人：_________________王某，女，出生于198_____年_____月_____日，住址：_________________重慶市沙坪壩區(qū)龍……組;聯(lián)系電話：_________________……。
請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________再次對(duì)被鑒定人王某左食指?jìng)檫M(jìn)行鑒定。
事實(shí)與理由：_________________
本申請(qǐng)人于20__年5月18日收到沙坪壩區(qū)勞動(dòng)鑒定委員會(huì)寄送的沙勞鑒字(20__)396號(hào)《鑒定結(jié)論通知書(shū)》，因?qū)υ撹b定結(jié)論不服特申請(qǐng)?jiān)俅舞b定。理由如下：_________________
1、沙勞鑒字(20__)396號(hào)《鑒定結(jié)論通知書(shū)》載明被鑒定人傷情診斷為：_________________"左食指中節(jié)近端1/3以遠(yuǎn)缺如"明顯與事實(shí)與符。
被鑒定人受傷后一直在重慶第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院(即重慶市西南醫(yī)院)治療。被鑒定人在西南醫(yī)院的《病案首頁(yè)》、《病歷》及《出院記錄》均詳細(xì)記載被鑒定人傷情，"入院初步診斷"和"出院診斷"傷情為：_________________1.左食指末節(jié)毀損傷;2.左食指中節(jié)軟組織部分缺失。
2、沙勞鑒字(20__)396號(hào)《鑒定結(jié)論通知書(shū)》在載明被鑒定人傷情診斷為"左食指中節(jié)近端1/3以遠(yuǎn)缺如"的情況下，竟依照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》中華人民共和國(guó)標(biāo)準(zhǔn)(gb/t16180-20__)玖級(jí)17款之規(guī)定鑒定為傷殘玖級(jí)，顯然也不成立。
《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》中華人民共和國(guó)標(biāo)準(zhǔn)(gb/t16180-20__)玖級(jí)17款規(guī)定是：_________________一手食指2～3節(jié)缺失。顯而易見(jiàn)，即便被鑒定人傷情真如該鑒定結(jié)論通知書(shū)載明所診斷之情形，被鑒定人傷情亦尚不能構(gòu)成傷殘玖級(jí)。
3、雖然被鑒定人曾在申請(qǐng)人處工作，但其于20__年5月27日之受傷系其自殘受傷，申請(qǐng)人從未認(rèn)可其為工傷。申請(qǐng)人已對(duì)重慶市沙坪壩區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局作出之沙勞社傷險(xiǎn)認(rèn)決字(20__)第375號(hào)《工傷認(rèn)定決定書(shū)》(認(rèn)定被鑒定人受傷系工傷)提起行政訴訟。該案已經(jīng)沙坪壩區(qū)人民法院受理立案。在被鑒定人受傷尚未確定是否為工傷的情況下，我們認(rèn)為沙坪壩區(qū)勞動(dòng)能力鑒定會(huì)也不宜對(duì)被鑒定人傷情進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
綜上所述，我們依法沙勞鑒字(20__)396號(hào)《鑒定結(jié)論通知書(shū)》之"如對(duì)本鑒定結(jié)論不服，可以在收到該鑒定結(jié)論之日起15日內(nèi)向重慶市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出再次鑒定申請(qǐng)"的規(guī)定，依法向貴委申請(qǐng)?jiān)俅舞b定。
特此申請(qǐng)，盼依法鑒定!
此致
___________人民法院
具狀人： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
大病醫(yī)療救助申請(qǐng)書(shū)格式篇十一
我倆自愿離婚，并遵照《民法典》關(guān)于雙方自愿離婚的規(guī)定，對(duì)有關(guān)問(wèn)題已作出妥善處理，請(qǐng)準(zhǔn)予登記，發(fā)給《離婚證》。
姓?名__________
性?別__________
民?族___________
出生日期_____年_____月_____日
籍?貫__________
現(xiàn)在住址____________
工作單位_____________
文化程度____________
職?業(yè)______________
居民身份證編號(hào)_________________
離婚原因______________________
子女安排_(tái)_____________________
財(cái)產(chǎn)處理______________________
其它協(xié)議______________________
雙方申請(qǐng)人簽字或蓋章、按指?。?BR> 審查處理結(jié)果
有關(guān)單位調(diào)解意見(jiàn)__________________
審查處理結(jié)果____________________
登記日期______年___月___日
離婚證字號(hào)____字第____號(hào)
婚姻登記機(jī)關(guān)及婚姻登記員簽字___年___月___日
領(lǐng)證人簽字或蓋章、按指印___年___月___日
___年___月___日
大病醫(yī)療救助申請(qǐng)書(shū)格式篇十二
申請(qǐng)人：______________，男/女，_____________年__________月__________日出生，_____族，……(寫(xiě)明工作單位和職務(wù)或者職業(yè))，住……。聯(lián)系方式：_________________……。
法定代理人/指定代理人：______________，……。
委托訴訟代理人：______________，……。
被申請(qǐng)人：______________，……。
……
(以上寫(xiě)明當(dāng)事人和其他訴訟參加人的姓名或者名稱(chēng)等基本信息)
請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________
準(zhǔn)許拍賣(mài)/變賣(mài)被申請(qǐng)人_______________的……(寫(xiě)明擔(dān)保財(cái)產(chǎn)的名稱(chēng)、性質(zhì)、數(shù)量、數(shù)額、所在地等)，申請(qǐng)人_______________對(duì)變價(jià)后所得價(jià)款在……(寫(xiě)明金額)的范圍內(nèi)優(yōu)先受償。
事實(shí)和理由：_________________
……(寫(xiě)明申請(qǐng)人主張的事實(shí)和理由)。
此致
__________人民法院
申請(qǐng)人：________________
_____________年_____月_____日
大病醫(yī)療救助申請(qǐng)書(shū)格式篇十三
_________________ 人民法院：_________________
我行申請(qǐng)執(zhí)行 _________________ 欠款糾紛一案已經(jīng)在 _________________ 人民法院受理，在本案執(zhí)行過(guò)程中，被執(zhí)行人不但拒不履行已生效的法律文書(shū)所確定的義務(wù)，而且還通過(guò)各種手段、方式阻礙法院的正常執(zhí)行。同時(shí)，因本案被執(zhí)行人法定代表人系當(dāng)?shù)卣f(xié)領(lǐng)導(dǎo)，地方的阻撓和干擾等因素直接造成本案在法定執(zhí)行期限內(nèi)仍無(wú)法執(zhí)結(jié)，嚴(yán)重?fù)p害了申請(qǐng)人的合法權(quán)益。
因此，鑒于本案在當(dāng)?shù)貓?zhí)行遇到了嚴(yán)重的阻礙，長(zhǎng)期執(zhí)行未果，已超過(guò)法定的執(zhí)行期限，案件在當(dāng)?shù)貙?shí)際已無(wú)法繼續(xù)執(zhí)行。所以，為維護(hù)國(guó)有金融債權(quán)的實(shí)現(xiàn)，維護(hù)當(dāng)事人的合法權(quán)益，防止國(guó)有資產(chǎn)流失，排除地方干擾，現(xiàn)我行根據(jù)最高院《關(guān)于人民法院執(zhí)行工作若干問(wèn)題的規(guī)定(試行)》第132條的規(guī)定，特向貴院申請(qǐng)將本案移送至_______________中級(jí)人民法院執(zhí)行，以排除地方干擾，便于本案盡快執(zhí)結(jié)。
特此申請(qǐng)，懇請(qǐng)批準(zhǔn)。
申請(qǐng)人：______________
申請(qǐng)時(shí)間：___________年__________月__________日
大病醫(yī)療救助申請(qǐng)書(shū)格式篇十四
申請(qǐng)人：_________________，男，漢族，19__________年_____月_____日生，住重慶市________________，身份證號(hào)碼________________。
被申請(qǐng)人：_________________，女，漢族，19__________年_____月_____日生，住重慶市___________________，身份證號(hào)碼________________。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、依法采取強(qiáng)制執(zhí)行措施，責(zé)令被申請(qǐng)人履行(20__)渝0106民初1__________4號(hào)民事調(diào)解書(shū)的內(nèi)容;
2、本案執(zhí)行費(fèi)用由被申請(qǐng)人承擔(dān)。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人__________與被申請(qǐng)人__________因合同糾紛一案，經(jīng)重慶市沙坪壩區(qū)人民法院于20__年_____月3日作出(20__)渝0106民初1_______________4號(hào)民事調(diào)解書(shū)，判令被申請(qǐng)人__________20__年__________月_____日之前歸還申請(qǐng)人__________依據(jù)……………………。該調(diào)解協(xié)議現(xiàn)已生效，但被申請(qǐng)人仍拒不履行調(diào)解協(xié)議確定的義務(wù)。無(wú)奈，申請(qǐng)人現(xiàn)依據(jù)《民事訴訟法》第212條之規(guī)定，特向貴院申請(qǐng)予以強(qiáng)制執(zhí)行。
此致
_________人民法院
申請(qǐng)人：________
________年_____月_____日
大病醫(yī)療救助申請(qǐng)書(shū)格式篇十五
異議申請(qǐng)人名稱(chēng)：
代理組織名稱(chēng)：
被異議商標(biāo)：
初步審定號(hào)：
類(lèi)別：
異議申請(qǐng)人章戳（簽字）：????????????????????代理組織章戳：代理人簽字：
注：
1、未委托代理的，不需填寫(xiě)代理項(xiàng)目。
2、國(guó)內(nèi)申請(qǐng)人不需要填寫(xiě)英文。
3、馬德里國(guó)際注冊(cè)商標(biāo)，初步審定號(hào)為國(guó)際注冊(cè)號(hào)，填寫(xiě)時(shí)在注冊(cè)號(hào)前加字母"g"以示區(qū)
大病醫(yī)療救助申請(qǐng)書(shū)格式篇十六
申請(qǐng)人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路358號(hào)，系__________建筑工程有限公司職工。
委托代理人：_________________，__________律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話_____________
請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________
請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：_________________
_____年_____月_____日下午3時(shí)左右，申請(qǐng)人受單位指派外出購(gòu)料返回途中，在__________施工現(xiàn)場(chǎng)被在同一現(xiàn)場(chǎng)施工的另一公司的裝載機(jī)砸傷，經(jīng)蘭州市勞動(dòng)局認(rèn)定為工傷。申請(qǐng)人當(dāng)即被送往__________人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫(yī)院住院治療257天，于_____年_____月_____日出院并轉(zhuǎn)往__________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至_____年_____月_____日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請(qǐng)人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理，且造成了申請(qǐng)人心理障礙。為此，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人的勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)和生活自理障礙程度等級(jí)作出鑒定，望予支持。
此致
__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人：__________________
大病醫(yī)療救助申請(qǐng)書(shū)格式篇十七
申請(qǐng)人：_________________，男，_____族，__________年__________月__________日生，居民身份證號(hào)：__________________________________，工作單位：______________________________監(jiān)督局，職務(wù)：________________，住____________鎮(zhèn)_______________道_______________號(hào)_____號(hào)樓_____單元__________號(hào)，聯(lián)系電話：_______________________________。
被申請(qǐng)人：_________________人民醫(yī)院，地址：________________鎮(zhèn)_______________路__________號(hào)，電話：_______________________________。
法定代表人：_________________，職務(wù)：________________
申請(qǐng)鑒定事項(xiàng)：_________________
申請(qǐng)法院委托有司法鑒定資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)如下事項(xiàng)進(jìn)行司法鑒定：_________________
1、____________人民醫(yī)院對(duì)施安明診療行為是否存在過(guò)錯(cuò)。
2、____________人民醫(yī)院的過(guò)錯(cuò)行為與施安明的醫(yī)療損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系。
申請(qǐng)人：_________________
__________年__________月__________日