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第八章 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病用藥
第一節(jié) 腎上腺糖皮質(zhì)激素
(1)糖皮質(zhì)激素——腎上腺皮質(zhì)束狀帶分泌，可調(diào)節(jié)糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝——應(yīng)用最多。
(2)鹽皮質(zhì)激素——球狀帶分泌，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)代謝。
(3)氮皮質(zhì)激素(孕激素、雌激性和雄激素)——(補(bǔ)充：網(wǎng)狀帶分泌)作用于性器官。
一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)
(一)作用特點(diǎn)
1.藥理作用：一抗炎來二免疫，三抗毒素四抗休。
血液五多和兩少，誘發(fā)三高能退燒。
(1)抗炎：抑制感染性/非感染性炎癥——
“萬能靈藥”。
①減輕充血、降低毛細(xì)血管的通透性;
②抑制炎癥細(xì)胞(淋巴、粒、巨噬細(xì)胞)向炎癥部位移動(dòng);
③阻止炎癥介質(zhì)發(fā)生反應(yīng);
④抑制吞噬細(xì)胞功能，穩(wěn)定溶酶體膜，阻止補(bǔ)體參與炎癥反應(yīng);
⑤抑制炎癥后組織損傷的修復(fù)——延遲愈合。
【補(bǔ)充】激素的抗炎是“穿著石棉衣站在火里”
——不怕火燒——但不滅火——不殺菌，不殺病毒。
【注意!】
使用不當(dāng)——
感染擴(kuò)散、創(chuàng)面愈合延遲。
【補(bǔ)充：抗炎實(shí)質(zhì)】
抗炎不抗菌，抗炎不抗因，治標(biāo)不治本。
實(shí)質(zhì)：提高了機(jī)體對(duì)炎癥的反應(yīng)性;
不足——降低了機(jī)體的防御機(jī)能。
(2)免疫抑制：
抑制巨噬細(xì)胞吞噬功能，使淋巴細(xì)胞溶解——輔助性T細(xì)胞(Th)減少更顯著。
降低自身免疫性抗體水平。
——緩解過敏反應(yīng)及自身免疫性疾病的癥狀，對(duì)抗異體器官移植的排異反應(yīng)。
(3)抗毒素：
提高機(jī)體對(duì)有害刺激的應(yīng)激能力，減輕細(xì)菌內(nèi)毒素對(duì)機(jī)體的損害，對(duì)感染毒血癥的高熱有退熱作用。
(4)抗休克：
解除小動(dòng)脈痙攣，增強(qiáng)心肌收縮力，改善微循環(huán)。
(5)對(duì)代謝的影響——升糖、解蛋、移脂、保鈉。
①糖——增高肝糖原，升高血糖(誘發(fā)糖尿病);
②脂肪——(誘發(fā)高血脂)改變身體脂肪分布——向心性肥胖;
③蛋白質(zhì)——提高分解;
④電解質(zhì)——增強(qiáng)鈉離子再吸收(水鈉潴留)，及鉀、鈣、磷排泄(低鉀、骨質(zhì)疏松)。
(6)對(duì)血液和造血系統(tǒng)的作用：
①增加5——紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板、纖維蛋白原濃度(縮短凝血時(shí)間)、(補(bǔ)充中性粒細(xì)胞)。
②減少2——嗜酸粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞。
(7)其他作用：
①提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性——(誘發(fā)癲癇);
②促進(jìn)胃酸及胃蛋白酶分泌——(誘發(fā)潰瘍);
③減輕結(jié)締組織的病理增生。
2.臨床應(yīng)用
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分 類 |
藥 物 |
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短 效 |
可的松、氫化可的松 |
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中 效 |
潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍、曲安西龍 |
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長(zhǎng) 效 |
地塞米松、倍他米松 |
(1)替代療法——腎上腺皮質(zhì)功能減退、腦垂體前葉功能減退及腎上腺次全切除術(shù)后。
(2)嚴(yán)重感染并發(fā)的毒血癥：中毒性痢疾、中毒性肺炎、暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎、暴發(fā)型肝炎等。
(3)自身免疫性疾?。猴L(fēng)濕熱、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、全身性紅斑狼瘡和腎病綜合征。異體器官移植術(shù)后免疫排異反應(yīng)。
(4)過敏性疾病：蕁麻疹、枯草熱、血清病、血管神經(jīng)性水腫、過敏性鼻炎、支氣管哮喘和過敏性休克——(補(bǔ)充次選藥，首選：腎上腺素)。
(5)緩解急性炎癥的各種癥狀，并可防止炎癥后遺癥，如組織粘連、疤痕。
用于：結(jié)核性腦膜炎、胸膜炎、心包炎和燒傷等。
(6)休克。
(7)血液系統(tǒng)疾?。喊籽 盒粤馨土?、再生障礙性貧血、白細(xì)胞及血小板減少。
(8)其他：肌肉和關(guān)節(jié)勞損，嚴(yán)重天皰瘡、剝脫性皮炎，潰瘍性結(jié)腸炎及甲狀腺危象。
3.使用方法
(1)小劑量代替療法——生理需要量——原發(fā)/繼發(fā)慢性腎上腺皮質(zhì)功能不全。
(2)一般劑量長(zhǎng)期療法——結(jié)締組織病、腎病綜合征、頑固性支氣管哮喘、中心視網(wǎng)膜炎、惡性淋巴瘤、淋巴細(xì)胞性白血病。
(3)大劑量沖擊療法——嚴(yán)重中毒性感染及休克，時(shí)間不超過3日。
(二)典型不良反應(yīng)
1.醫(yī)源性庫(kù)欣綜合征——滿月臉、向心性肥胖、紫紋、皮膚變薄、痤瘡;
【誘發(fā)三高!】
2.血糖升高、糖尿病傾向;
3.血鈣和血鉀降低、水鈉潴留——補(bǔ)充高血壓);
4.血膽固醇升高、血脂肪酸升高;
5.骨質(zhì)疏松癥、病理性骨折;股骨頭壞死、肌痛、肌無力、肌萎縮。
6.誘發(fā)或加重——消化道潰瘍、潰瘍穿孔;
7.誘發(fā)感染——真菌與病毒感染、結(jié)核病加重;
8.創(chuàng)面或傷口愈合不良。
9.補(bǔ)充——誘發(fā)精神癥狀、青光眼。
馬上小結(jié)：糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)
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不良反應(yīng) |
A.庫(kù)欣綜合征——腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征 B.誘發(fā)三高 C.誘發(fā)潰瘍 D.誘發(fā)感染 E.誘發(fā)青光眼 F.誘發(fā)骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、傷口愈合延遲 G.誘發(fā)或加重精神疾?。?b>精神病或癲癇病） |
(三)禁忌證
1.嚴(yán)重精神病或癲癇病史者、活動(dòng)性消化性潰瘍病或新近胃腸吻合術(shù)者、骨折患者、創(chuàng)傷恢復(fù)期患者、角膜潰瘍者、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)者、嚴(yán)重高血壓、糖尿病患者。
2.妊娠早期。
3.抗菌藥不能控制的感染——水痘、真菌感染;結(jié)核、細(xì)菌和病毒感染。
(四)藥物相互作用
(1)苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平、利福平等肝藥酶誘導(dǎo)劑可加快糖皮質(zhì)激素代謝，合用時(shí)——增加糖皮質(zhì)激素劑量。
(2)地爾硫(艸卓)、酮康唑和伊曲康唑能升高甲潑尼龍的血漿濃度——合用時(shí)減少激素用量。
(3)與噻嗪類利尿劑或兩性霉素B均能促使排鉀——合用時(shí)注意低血鉀。
(4)與水楊酸鹽(如阿司匹林)合用——消化性潰瘍。
二、用藥監(jiān)護(hù)
(一)使用原則
能局部，不全身;
能小劑量，不大劑量;
能短期，不長(zhǎng)期。
激素依賴性的哮喘患者——以吸入替代口服給藥。并在吸入后常規(guī)漱口，避免殘留藥物誘發(fā)口腔真菌感染和潰瘍。
(二)特殊人群
(1)兒童——監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)和發(fā)育情況。
(2)老年人——預(yù)防消化道潰瘍、感染、骨質(zhì)疏松癥和高血壓等;精神病史者避免使用。
(3)可的松和潑尼松——為前藥，需在肝內(nèi)分別轉(zhuǎn)化為氫化可的松和潑尼松龍而生效——嚴(yán)重肝功能不全者宜選擇：氫化可的松或潑尼松龍。
(4)長(zhǎng)期使用須定期監(jiān)測(cè)血糖和尿糖;注意白內(nèi)障、青光眼或眼部感染、血清電解質(zhì)紊亂、大便隱血、血壓。
(三)注意應(yīng)用的時(shí)辰性
人體糖皮質(zhì)激素的分泌具晝夜節(jié)律性，一日上午8時(shí)左右為分泌高潮，隨后逐漸下降，午夜12時(shí)為低潮。
應(yīng)用外源性糖皮質(zhì)激素——采用隔日1次給藥法，將48h用量在早晨8時(shí)一次服用——對(duì)下丘腦、垂體、腎上腺皮質(zhì)抑制較輕，不良反應(yīng)較少。
(四)停藥時(shí)宜緩慢
逐漸減量，不宜驟停——以免復(fù)發(fā)(反跳現(xiàn)象)或出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不足癥狀。
【補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素——醫(yī)源性皮質(zhì)功能減退】
三、主要藥品
1.氫化可的松
2.地塞米松
鹽皮質(zhì)激素活性很弱——水鈉潴留作用較弱——不用于原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全癥的替代治療。
3.潑尼松
4.潑尼松龍
5.甲潑尼龍
6.曲安奈德
用于各種皮膚病(如神經(jīng)性皮炎、濕疹、牛皮癬等)、過敏性鼻炎、關(guān)節(jié)痛、支氣管哮喘、肩周炎、腱鞘炎、滑膜炎、急性扭傷、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性腰腿痛及眼科炎癥。
【注意】
不宜作靜脈注射，使用前應(yīng)將藥瓶充分搖勻，使藥液成一均勻懸浮液。
關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射可能引起關(guān)節(jié)損害。
長(zhǎng)期用于眼部可引起眼內(nèi)壓升高。
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