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醫(yī)院藥品郵購(gòu)合同
甲方：_________
乙方：_________
一、甲方按照乙方的口述病歷和電傳檢驗(yàn)資料，確定并準(zhǔn)確告訴乙方所服藥品的名稱(chēng)、價(jià)格、療程和服藥須知。
二、甲方保證在收到乙方匯款(或匯款票據(jù))后的24小時(shí)內(nèi)，將藥品以快件方式寄出，并于_________日內(nèi)電話(huà)落實(shí)乙方是否受到藥品。
三、甲方所寄藥品若發(fā)生丟失，必須負(fù)責(zé)追討或照價(jià)賠償。
四、甲方所寄藥品若造成乙方藥物中毒或影響乙方生命安全者，承擔(dān)全部醫(yī)療責(zé)任(乙方違反服藥禁忌或不按甲方規(guī)定服藥者除外)。
五、乙方接受甲方治療時(shí)，必須準(zhǔn)確回答甲方接診醫(yī)生提出的詢(xún)問(wèn)內(nèi)容。
六、乙方必須向甲方提供近期_________化驗(yàn)單和_________化驗(yàn)單(有條件的應(yīng)提供dna檢測(cè)單)。
七、乙方?jīng)Q定購(gòu)藥后必須準(zhǔn)確告訴詳細(xì)地址和電話(huà)、郵編。
八、乙方所購(gòu)藥品為：壹號(hào)(_________)、貳號(hào)(_________)、_________;匯款_________元(大寫(xiě))。
九、甲方藥品價(jià)格均含郵費(fèi)。
甲方(蓋章)：_________ 乙方(蓋章)：_________
負(fù)責(zé)人(簽字)：_________ 負(fù)責(zé)人(簽字)：_________
銀行帳號(hào)：_________ 銀行帳號(hào)：_________
地址：_________ 地址：_________
郵編：_________ 郵編：_________
電話(huà)：_________ 電話(huà)：_________
傳真：_________ 傳真：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
說(shuō)明
1.乙方要按照接診醫(yī)生指定的藥品，在本合同第八條序號(hào)內(nèi)劃ο注明;
2.收費(fèi)采取預(yù)付款方式，乙方按照甲方指定帳戶(hù)將款匯出后，應(yīng)及時(shí)電話(huà)告訴或?qū)R款單電傳給甲方。
3.藥品價(jià)格：_________。