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司法案例《以案釋法》：保險公司拒賠非醫(yī)保藥費(fèi)，法院說不!
在保險事故責(zé)任賠償中，如果發(fā)生人身損害，對于非醫(yī)保用藥是否應(yīng)由保險公司進(jìn)行賠償這一問題，當(dāng)事雙方常常發(fā)生矛盾。記者近日了解到，在大興區(qū)某公司擔(dān)任駕駛員的曾某就遇到了這件事。
基本案情
2016年1月1日1時20分，曾某駕駛大貨車至北京市大興區(qū)馬朱路留民營路口南側(cè)時，與趙某駕駛的小客車相撞。此次事故造成趙某及車上人員受傷，雙方車輛損壞。經(jīng)北京市公安局大興分局交通支隊認(rèn)定，本次事故由曾某負(fù)全部責(zé)任，趙某無責(zé)任。
事故發(fā)生后，趙某及車上人員被送往北京朝陽急診搶救中心救治，趙某住院治療期間共支出護(hù)理費(fèi)2475元、醫(yī)療費(fèi)23174.89元。車上人員住院治療期間共支出醫(yī)療費(fèi)5019.09元。
這些費(fèi)用已由原告曾某先行墊付。由于保險公司拒不對曾某進(jìn)行賠償，故其向大興區(qū)法院起訴，要求保險公司承擔(dān)賠償責(zé)任。
庭審中，曾某提交了趙某等人的醫(yī)療費(fèi)票據(jù)及住院費(fèi)用明細(xì)，以證明其住院開銷。
而被告某保險公司抗辯稱，雙方在商業(yè)險保險合同中約定：保險事故發(fā)生后，保險人按照國家有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定的賠償范圍、項目、標(biāo)準(zhǔn)，以及本保險合同的約定，在保險單載明的賠償限額內(nèi)核定賠償金額。
保險事故造成第三者人身傷亡的，保險人按照《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》和國家基本醫(yī)療保險的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)藥費(fèi)用。
因此，對于趙某及車上人員醫(yī)療費(fèi)用中的自費(fèi)費(fèi)用，保險公司不予賠付。
然而，保險公司未能說明趙某及車上人員自費(fèi)費(fèi)用的具體數(shù)額，且未向法院提交證據(jù)證明其就免除責(zé)任條款向原告曾某履行了相應(yīng)的告知義務(wù)。
法院判決
大興區(qū)法院審理認(rèn)為，原告曾某投保車輛在保險期限內(nèi)發(fā)生交通事故，致使第三者遭受人身傷亡，保險公司應(yīng)當(dāng)按照保險合同的約定在保險限額內(nèi)承擔(dān)相應(yīng)的賠償義務(wù)。
針對被告保險公司所稱趙某及車上人員醫(yī)療費(fèi)用中的自費(fèi)費(fèi)用不予賠付的抗辯意見，法院認(rèn)為，被告并未明確說明自費(fèi)費(fèi)用的具體數(shù)額，且機(jī)動車商業(yè)三者險中對該項條款的約定應(yīng)屬保險免責(zé)條款。
由于該保險合同的書面文本上未見其有足以引起原告曾某注意的提示，且被告未提交證據(jù)證明其就該條款內(nèi)容向原告作出明確說明，故法院對其抗辯意見不予采信。
最后，法院判決支持曾某請求，由保險公司向其支付相應(yīng)的趙某等人的醫(yī)藥費(fèi)。
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