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司法案例《以案釋法》：保險(xiǎn)公司拒賠非醫(yī)保藥費(fèi)，法院說(shuō)不!
在保險(xiǎn)事故責(zé)任賠償中，如果發(fā)生人身?yè)p害，對(duì)于非醫(yī)保用藥是否應(yīng)由保險(xiǎn)公司進(jìn)行賠償這一問(wèn)題，當(dāng)事雙方常常發(fā)生矛盾。記者近日了解到，在大興區(qū)某公司擔(dān)任駕駛員的曾某就遇到了這件事。
基本案情
2016年1月1日1時(shí)20分，曾某駕駛大貨車(chē)至北京市大興區(qū)馬朱路留民營(yíng)路口南側(cè)時(shí)，與趙某駕駛的小客車(chē)相撞。此次事故造成趙某及車(chē)上人員受傷，雙方車(chē)輛損壞。經(jīng)北京市公安局大興分局交通支隊(duì)認(rèn)定，本次事故由曾某負(fù)全部責(zé)任，趙某無(wú)責(zé)任。
事故發(fā)生后，趙某及車(chē)上人員被送往北京朝陽(yáng)急診搶救中心救治，趙某住院治療期間共支出護(hù)理費(fèi)2475元、醫(yī)療費(fèi)23174.89元。車(chē)上人員住院治療期間共支出醫(yī)療費(fèi)5019.09元。
這些費(fèi)用已由原告曾某先行墊付。由于保險(xiǎn)公司拒不對(duì)曾某進(jìn)行賠償，故其向大興區(qū)法院起訴，要求保險(xiǎn)公司承擔(dān)賠償責(zé)任。
庭審中，曾某提交了趙某等人的醫(yī)療費(fèi)票據(jù)及住院費(fèi)用明細(xì)，以證明其住院開(kāi)銷(xiāo)。
而被告某保險(xiǎn)公司抗辯稱(chēng)，雙方在商業(yè)險(xiǎn)保險(xiǎn)合同中約定：保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)人按照國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定的賠償范圍、項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)，以及本保險(xiǎn)合同的約定，在保險(xiǎn)單載明的賠償限額內(nèi)核定賠償金額。
保險(xiǎn)事故造成第三者人身傷亡的，保險(xiǎn)人按照《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》和國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)藥費(fèi)用。
因此，對(duì)于趙某及車(chē)上人員醫(yī)療費(fèi)用中的自費(fèi)費(fèi)用，保險(xiǎn)公司不予賠付。
然而，保險(xiǎn)公司未能說(shuō)明趙某及車(chē)上人員自費(fèi)費(fèi)用的具體數(shù)額，且未向法院提交證據(jù)證明其就免除責(zé)任條款向原告曾某履行了相應(yīng)的告知義務(wù)。
法院判決
大興區(qū)法院審理認(rèn)為，原告曾某投保車(chē)輛在保險(xiǎn)期限內(nèi)發(fā)生交通事故，致使第三者遭受人身傷亡，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)合同的約定在保險(xiǎn)限額內(nèi)承擔(dān)相應(yīng)的賠償義務(wù)。
針對(duì)被告保險(xiǎn)公司所稱(chēng)趙某及車(chē)上人員醫(yī)療費(fèi)用中的自費(fèi)費(fèi)用不予賠付的抗辯意見(jiàn)，法院認(rèn)為，被告并未明確說(shuō)明自費(fèi)費(fèi)用的具體數(shù)額，且機(jī)動(dòng)車(chē)商業(yè)三者險(xiǎn)中對(duì)該項(xiàng)條款的約定應(yīng)屬保險(xiǎn)免責(zé)條款。
由于該保險(xiǎn)合同的書(shū)面文本上未見(jiàn)其有足以引起原告曾某注意的提示，且被告未提交證據(jù)證明其就該條款內(nèi)容向原告作出明確說(shuō)明，故法院對(duì)其抗辯意見(jiàn)不予采信。
最后，法院判決支持曾某請(qǐng)求，由保險(xiǎn)公司向其支付相應(yīng)的趙某等人的醫(yī)藥費(fèi)。
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