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心衰護理查房討論記錄篇一
春花秋實，寒暑往來，咱們將又送走了一年的完美光陰。20__年的工作圓滿完成任務(wù)，全體護理人員為提高護理工作水平而拼搏奮斗，其經(jīng)驗及教訓會指導咱們今后的思路。
一、堅持以法律為準繩，依法執(zhí)業(yè)，提升信任工作。
在當今醫(yī)療糾紛增多的這天，護理人員心理、社會壓力也在逐漸加大，但做為管理者有職責把好依法執(zhí)業(yè)這道關(guān)，對沒有取得執(zhí)業(yè)資格的護士進行嚴格考核考評，跟班工作，不允許自行倒班，不僅僅僅使護理質(zhì)量得到保證，也使病人的權(quán)益得到了保障，保證了護理隊伍中人員素質(zhì)和質(zhì)量，今年新招聘的兩名護士都是已取得執(zhí)業(yè)證的人員，確保了在為患者治療的過程中得到高技術(shù)護理人員的呵護和治療。
二、堅持以等級醫(yī)院標準指南，提升管理工作。
借等級醫(yī)院評審的東風，以等級醫(yī)院評審標準做為工作的指南，制定了護理部及及護士長考核標準，完善了護理缺陷上報制度等，使護理工作做到有章可尋，有據(jù)可依。各種會議都如期按時進行了召開，確實透過規(guī)范的管理，使科室護士長心里明白了該干什么，如何干，例會每月開2～4次;護理工作會議業(yè)務(wù)院長每季參加一次;每月進行檢查工作匯報總結(jié)一次;質(zhì)控會議每季進行一次;每季召開教學例會一次;護理部每季對中重度缺陷進行分析一次;滿意度調(diào)查科室每月一次，護理部每季一次，護士長夜間查房每月反饋一次，護理查房大查房一次，各科定自查二次，質(zhì)量分析會及缺陷分析會各科室每月一次，都到達了規(guī)范所要求的標準。也真正地透過這些活動使護理問題得到了及時發(fā)現(xiàn)，及時整改，使各項護理工作逐步規(guī)范化，標準化，護理質(zhì)量有了較大的提升，確保了全年護理安全無事故，重度缺陷為零。
三、堅持以人為本，以病人為中心的人性化護理，提升服務(wù)工作。
人性化護理工作在我院將進兩年，其間全體護理人員逐步發(fā)奮的去用心為患者帶給更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，讓患者從心底感到滿意。一年中各科室都推出了自我新的服務(wù)舉措。如：只要有人走進辦公室就有一名護士起立去問候;從患者入院到出院健康教育個貫穿始終，對出院病人進行家訪，婦產(chǎn)科送產(chǎn)婦出院等，使病人滿意度始終持續(xù)在89%以上，護理糾紛為零。護理投訴為零，提升了護理人員的意識和溝通技巧，并且在護理查房中也貫穿了以人性化的理念去護理病員，服務(wù)病員，從而提升了護理服務(wù)工作，得到了領(lǐng)導及患者的好評。
四、堅持人才培訓力度加大，提升人員素質(zhì)。
醫(yī)院的發(fā)展關(guān)鍵是否有人才，有了人才容易創(chuàng)新，容易出成績，在一年中全院業(yè)務(wù)領(lǐng)悟十次，各科每月堅持領(lǐng)悟2次;護理查房每科二次，全院大查房一次;每月護理技術(shù)考核一次，全部合格率100%;三基理論全院培訓一次，考核一次;用心開展科研活動，內(nèi)科的科研論文已報送廠里參加創(chuàng)新項目評選，其它項目也初見成效;繼續(xù)再教育考核每季一次，從而提高了全體護理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，今年有三名護士長到太原省衛(wèi)生廳參加培訓，全體護士長參加了護理部組織的院感和護理新知識、新理論的培訓。從而提高了她們的管理意識和管理水平，使我院的管理水平有了大的提升。
五、堅持以護理質(zhì)量為主線，提升護理工作質(zhì)量。
心衰護理查房討論記錄篇二
時間 ：12：15
地點：精神三科會議室 病區(qū)：精神3、4科
住院號： xxxxxx 床號：1床
姓名：xxx 診斷： 1.抑郁癥 2.室性早搏
主 查 人：a護士（n4）指 導 者：科護士長 記錄人：b護士
參加人員:n1-n4護士：見附表 查房目的：
4.了解抑郁癥護理最新的動態(tài)及發(fā)展
查房內(nèi)容：
主查人：各位護理同仁大家中午好！今天我們進行護理查房,選擇了抑郁癥伴發(fā)室性早搏的個案，下面我們請管床護士介紹該病例的主要病情及護理措施。簡要病史： c護士（n2）: 患者 男 28歲 已婚 江蘇人 大專 住院號：xxxxxx。因“情緒低1月，疑患重病半月”首次住院，患者7月末因上腹部不適行胃鏡檢查，提示“中度淺表性胃炎，幽門螺桿菌陽性”給予抗幽門螺桿菌治療，后患者總覺得渾身不適，乏力，話少，整天躺在床上，擔心自己得了重病，并懷疑自己感染艾滋病至醫(yī)院檢查未見異常，患者仍然不放心，認為自己得了不孕不育癥至男科檢查，近一周來病情明顯加重，整夜不眠，飲食差，懷疑自己得了腸癌，快要不行了，吃飯時突然扇自己耳光，稱對不起妻子，兩天前突然半邊身子發(fā)軟倒地（無肢體抽搐口吐白沫），家人與其講話患者不理睬，至外院檢查無異常，未做特殊處理，回到家中稱自己得了不治之癥只能活一個星期，要求妻子保管好自己的銀行卡，家人覺其異常于2015年x月x日送住院。健康史：既往史、個人史、家族史：無特殊。
入院查體：意識清，生命體征正常，身高：183cm 體重90kg。心肺（-），腹部平軟，無壓痛，無包塊，肝脾肋下未及，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見陽性體征。物理檢查：頻發(fā)性心室性期前收縮。
精神檢查：意識清晰，定時定向正確，對答切題，語速慢，聲音低沉，感到自己什么都不如意，無興趣，自知力缺如。風險評估：暴力風險評估5分，自殺風險評估8分。診斷：1.抑郁癥2.室性早搏。
1.有自傷自殺的危險 與嚴重抑郁悲觀情緒有關(guān) 2.生命體征的改變
1.病情觀察：與病人建立良好的治療性人際關(guān)系，密切觀察自殺的先兆癥狀。2.改善睡眠：鼓勵患者白天活動，創(chuàng)造舒適的入睡環(huán)境，做好睡前護理。
3.飲食護理：少量多餐，觀察病人的進食量。
1.病人方面：各項護理措施落實到位，達到查房的目的，病人對護理工作滿意。
論：
1.觀察情緒低落程度，有無悲觀厭世、自殺意念等。2.觀察有無異常言語、哭泣行為。3.觀察伴隨的軀體癥狀。
主查人：抑郁癥病人自殺風險比較高，請講一下自殺應(yīng)急預(yù)案。
e護士（n0）：1.發(fā)現(xiàn)患者自殺/自傷，立即呼救，制止自殺/自傷行為，評估病情，匯報醫(yī)生、護士長 2.根據(jù)自殺/自傷方式現(xiàn)場急救 3.配合醫(yī)生搶救 4.家屬不在場，聯(lián)系患者家屬 5.記錄、交班、上報。
1.提供安靜舒適的環(huán)境，減少焦慮患者之間的接觸，避免焦慮情緒相互影響。
2.建立良好的護患關(guān)系，傾聽患者主訴，鼓勵患者表達內(nèi)心感受，并給予安慰、指導。3.幫助患者發(fā)現(xiàn)自己的優(yōu)點和長處，提高自信心，消除不安全感。4.協(xié)作患者學習和訓練新的應(yīng)對技巧。5.焦慮發(fā)作時陪伴患者，說話平緩，使用簡短語言。
主查人：病人焦慮癥狀一直存在，室性早搏也比較明顯，有文獻顯示，室性早搏與焦慮有相關(guān)性，焦慮癥狀出現(xiàn)時，室性早搏并會發(fā)作，針對這位病人，應(yīng)采取哪些有效的護理措施改善病人的焦慮，減少室性早搏的發(fā)作，請大家進行討論。
護士長（n4）：焦慮與早搏也有關(guān)系，焦慮情緒會加重早搏的次數(shù)，因此緩解焦慮情緒很重要，病人家庭情況很特殊，父親因病去世，緊接著遭遇離婚，所以病人很需要陪伴。
h護士（n0）：室性早搏（premature beat）簡稱早搏,是指異位起搏點發(fā)出的過早沖動引起的心臟搏動，為最常見的心律失常?？砂l(fā)生在竇性或異位性（如心房顫動）心律的基礎(chǔ)上?？膳及l(fā)或頻發(fā)，可以不規(guī)則或規(guī)則地在每一個或每數(shù)個正常搏動后發(fā)生，形成二聯(lián)律或聯(lián)律性過早搏動。臨床表現(xiàn):室性早搏最常見的癥狀是心悸。這主要由于早搏后的心搏增強和早搏后的代償間歇引起。有時患者會有心前區(qū)重擊感及頭暈等感覺。心悸往往使患者產(chǎn)生焦慮，而焦慮又可使兒茶酚胺增加，使室性早搏更為頻繁，這就產(chǎn)生了惡性循環(huán)。如果室性早搏觸發(fā)其它快速性心律失常則可出現(xiàn)黑蒙及暈厥癥狀。
早搏預(yù)防：首先要保持規(guī)律的生活及適當?shù)捏w育鍛煉，不要過度熬夜，不要長時間看電視或長時間坐在電腦前;散步、打太極拳，利用一些健身器械進行健身訓練會帶來長久的益處。
第二，要戒煙及避免大量飲酒，因為吸煙及飲酒是引起冠心病的主要誘發(fā)因素。第三，要保持情緒穩(wěn)定，要擺正工作、生活和學習的關(guān)系，情緒高度緊張及大起大落是引起功能性“早搏”的主要誘因。第四，要定期到醫(yī)院體檢，一旦發(fā)現(xiàn)心悸、漏跳等情況要及時到醫(yī)院就診。
主查人：抑郁癥在臨床中很常見，大家也很熟悉，下面請c護士為我們講一下本病國內(nèi)外護理研究新進展、新動態(tài)。
c護士：我查閱有關(guān)文獻，現(xiàn)在對抑郁癥有最新的護理方法
1、激勵護理：激勵護理是持續(xù)激發(fā)動機的心理過程，是指管理者通過設(shè)計適當?shù)莫剟畲胧?，調(diào)動被管理者的積極性和創(chuàng)造性，激發(fā)其參與正確行為的動機，激勵水平與工作效能成正比，激勵水平越高，完成任務(wù)的努力程度和滿意度越強，工作效能就越大。激勵護理主要是指護理人員階段性的為患者布置任務(wù)，檢查任務(wù)的落實情況，給予適當?shù)莫剟畲胧?，激發(fā)患者參與的主動性，誘導患者積極融入社交人群，提高生活適應(yīng)能力，發(fā)現(xiàn)生活的樂趣。
2、閱讀療法：指導患者自主閱讀精選的閱讀材料，并作為內(nèi)科學和精神病學上的一種輔助治療方法，亦指通過有目的的閱讀幫助解決個人問題，可為精神障礙或行為有偏差的患者選定適宜讀物，并指導其閱讀的心理輔助療法，閱讀療法作為目前最新開展的疾病康復干預(yù)方法，備受國內(nèi)外有關(guān)專家的關(guān)注。閱讀療法作為一種新的有效治療抑郁癥的輔助手段，在我國正處于起步階段。
主查人：通過本次查房我們復習有關(guān)抑郁癥相關(guān)知識，熟悉焦慮的護理和室性早搏相關(guān)知識，如何做好抑郁癥的護理，除了上述的護理措施，文獻中還有其它的護理方法，如：1.自我管理教育方法：從服藥、疾病、社會支持、目標設(shè)置、行動計劃設(shè)置，發(fā)揮自我性效能的作用。2.時間護理方法：指護理人員利用機體本身存在的生理節(jié)律，對患者心理因素、用藥時間、生理病理等方面進行護理的一門新興學科，強調(diào)健康教育在合適時間進行，使患者容易掌握健康教育的內(nèi)容，有助于改善焦慮、抑郁情緒，達到最佳的健康教育作用。3.患者教育程序方法：它是以醫(yī)學為基礎(chǔ)，以患者、家屬為對象，通過有計劃，有目的、有評價的教育過程，使患者了解健康知識，改變不健康的行為和認知問題，是持續(xù)、循環(huán)、動態(tài)的觀察，首先評估患者學習需求，確定學習目標，制訂教育計劃，實施教育計劃，評價教育效果，使得健康教育規(guī)范化、程序化、科學化，從而調(diào)動抑郁癥患者維護自身健康的潛能，調(diào)整患者的心理狀態(tài)，提高患者的社會適應(yīng)、生活自理等能力，在今后護理類似病人時可以借鑒以上方法。
心衰護理查房討論記錄篇三
×××護士長：各位同行們，大家下午好，今天很高興到××科來參加教學查房，現(xiàn)在我們的教學查房就交給我們的楊愛霞老師主持 楊愛霞老師：各位護長、姐妹們大家下午好，今天下午是我們××科的教學查房，主題是：急性心肌梗死?，F(xiàn)在由們們科新畢業(yè)的護士王菲先報告下病情并提出簡單的護理問題和護理措施。
王菲：患者趙子良 男性 59歲
1、心電圖示：超急性下壁、后壁心肌梗
1、急性下壁、后壁心肌梗死。
①急性期24小時內(nèi) 應(yīng)絕對臥床休息。②無并發(fā)癥，24h后可指導患者床上腹式呼吸、協(xié)助床上洗漱、床上坐起進餐、關(guān)節(jié)被動運動。③若無低血壓 第4天 坐椅上活動，床邊活動 ④5到7天逐步增加活動。⑤若有并發(fā)癥 適當延長臥床時間。注意：①運動時心率增加小于10次/分可加大運動量，進入高一階段的訓練。②若運動時心率增加超過20次/分，收縮壓降低超過15mmhg, 出現(xiàn)心律失常或心電圖st段缺血型下降≥0.1mv或上升≥0.2mv，則應(yīng)退回到前一個運動水平。③ 出現(xiàn)下列情況時應(yīng)減緩運動進程或停止運動：a心悸、氣喘、頭暈、惡心、嘔吐等；b肌梗死3周內(nèi)活動時，心率變化超過20次/分或血壓變化超過20mmhg；c肌梗死6周內(nèi)活動時，心率變化超過30次/分或血壓變化超過30mmhg 4.有便秘的危險 :①了解排便情況.②心理疏導.③指導病人正確采取通便措施.楊愛霞：剛才王菲已經(jīng)介紹了病情并提出簡單的護理問題和護理措施?，F(xiàn)在由我來為大家講下急性心肌梗死的病因及發(fā)病機制、病理、輔助檢查、治療等。
臨床表現(xiàn)：與mi大小、部位、側(cè)支循環(huán)有關(guān)
一、先兆：發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時間長，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。
二、癥狀：
1、疼痛：重、長、汗、怕。注意：非典型部位的疼痛，老年人可為無痛性心梗（休克，hf）患者入院時訴胸痛,呈持續(xù)性壓榨性,可向背部放射伴有出汗,休息后不能緩解。
2、全身癥狀：發(fā)熱（1周，38℃）。
3、消化道癥狀：惡心、嘔吐、上腹痛。
4、心律失常。
5、低血壓和休克。
6、心力衰竭
三、體征：
1、心臟體征：心臟擴大，心率快，心包摩擦音，心尖部收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音—乳頭肌功能不全，各種心律失常。
2、血壓：降低。
3、心衰、心律失常、休克體征。實驗室和其他檢查
一、ecg：
1、特征性改變：
寬而深的q波——病理性q波——壞死
st段抬高呈弓背向上型———— 損傷
? 右下肢——黑色（零線）
胸前導聯(lián)
心梗ecg定位
前間壁： v1~v3
前側(cè)壁： v5~v7ⅰ,avl 廣泛前壁：v1~v5
心電圖示：超急性下壁、后壁心肌梗2
二、放射性核素：
三、實驗室檢查：
1、wb 游離脂肪酸增高該患者查白細胞10.9×109。
2、血、尿肌紅蛋白，肌鈣蛋白升高
四、ucg 作用：了解室壁運動，左室功能 乳頭肌功能，室壁瘤
1、出血傾向。
2、年齡70歲，75歲。
3、近期內(nèi)有手術(shù)、活動性出血史。
4、難以控制的高血壓160/110mmhg。
5、發(fā)病6小時，但來院時st段仍抬高。
6、肝腎功能嚴重損害。
7、半年內(nèi)有腦血管病史 再通指標
一、直接指標： 冠狀動脈造影
二、間接指標：
1、ecg上st段抬高于2小時內(nèi)回降50%。
2、胸痛2小時內(nèi)基本消失。
現(xiàn)在各位同學們有什么補充？大家請踴躍發(fā)言。謝清鳳：什么叫冠脈造影？ 楊愛霞：冠脈造影是將特殊的導管經(jīng)大腿處股動脈或上肢橈動脈處穿刺后插至冠狀動脈開口，選擇性地將造影劑注入冠狀動脈，記錄顯影過程，用以判斷冠狀動脈有無病變。
林芳：心梗病人為什么要兩個小時抽一次血？
楊愛霞：因為溶栓是爭分奪秒的，所以要立即叫病人嚼服。鄭明伶：解除疼痛用什么藥物？ 楊愛霞：可用度冷丁 50~100mg 肌注，嗎啡 5~10mg 皮下注射或靜脈推注，可待因 30~60mg口服，硝酸甘油舌下含服，中醫(yī)藥，再灌注治療 可極為有效地緩解疼痛。
李潔珊：能否詳細講解下溶栓方案？
陳護長：也可以。但要看腦梗死是動脈的梗死，還是靜脈的梗死。梗死的部位所選用的藥物也不同。
陳護長提問：使用嗎啡有什么副作用？ 謝清鳳：嘔吐
陳護長：對，所以使用嗎啡的病人應(yīng)備好吸痰機，和黃色垃圾袋。溶栓的病人易發(fā)生再灌注心律失常，所以溶栓時應(yīng)提高警惕，應(yīng)醫(yī)生，護士均到位，備好除顫儀，搶救車，加強床邊看護。
心衰護理查房討論記錄篇四
科室：透析中心 主講人：梁亞燕 主持人：蘭麗君 記錄人員：陳劍敏
參加人員：陶惠琴、蘭麗君、梁潔玲、陳劍敏、劉清宏、梁亞燕
內(nèi)容
蘭麗君老師：現(xiàn)在進行護理教學查房，你們可以開始了。
住址：廣州白云區(qū)沙太路
發(fā)育：正常體位：自動體位 神志：清楚精神狀態(tài)：良好 右下腹處可見2×13cm的疤痕。
一、有心衰的風險：與患者體液過多、貧血、尿素癥毒素的作用有關(guān) ①嚴密觀察生命體征，避免誘因，規(guī)律透析。②飲食：低鹽，少于3g/d，每日飲水量等于前1日尿量+500ml。③體重控制目標：透析期間體重增長在干體重的3-5%。④自測體重。⑤制定食譜。
二、有腦血管意外的風險：與高血壓有關(guān) ①告知患者高血壓的危害性。②防跌倒。③下調(diào)干體重。
④保證合理的休息及睡眠，避免勞累，選擇適合活動。⑤低鈉飲食。⑥按時服用降壓藥。⑦動態(tài)監(jiān)測血壓。
三、活動無耐力：與貧血引起全身組織缺氧有關(guān)
①飲食調(diào)護：要加強營養(yǎng)，給予高熱量，高維生素，優(yōu)質(zhì)白蛋白飲食。②遵醫(yī)囑用藥：epo、庶糖鐵。
③向病人進行有關(guān)疾病知識介紹，主要診療方法，教會病人自我監(jiān)測病情，有無頭暈、頭痛、心悸氣促、生命體征，如有不適，及時就醫(yī)。
五、營養(yǎng)不良：低于機體需要量 ①均衡飲食。②制定食譜。
六、假性動脈瘤行成的風險
1、內(nèi)瘺穿刺方法：（1）定人扣眼穿刺，增加成功率。（2）透析后有效的壓迫。
2、控制高血壓。
老師點評：
蘭麗君：同學們，你們自己還有補充嗎？沒有的話，我們讓陳劍敏老師說說自己的看法。
陳劍敏老師：關(guān)于心衰這部分，我認為除了與體液過多、貧血、尿素癥毒素的作用有關(guān)外，尿素癥引起心衰的原因還有可能是因為患者免疫力低下所引起的，在免疫力低下的時候，患者很容易會出現(xiàn)感染，并且在感染后引起的心包炎或者心肌炎，從而導致心力衰竭。
陶惠琴護長：其實你們這個查房做得一般，對我們科的疾病、護理都有了一個大致的了解。ppt做得字體大小還有些不一致，色彩搭配不協(xié)調(diào)，還需繼續(xù)努力改進。
一、就像陳劍敏老師說的，引起心衰的原因不單只是體液過多，貧血，還會因為免疫力低下引起的，所以分析原因要有針對性、充分。
二、他的高血壓在健康宣教、下調(diào)干體重及調(diào)整降壓藥后，血壓下降得比較好。
三、腎性貧血在飲食調(diào)護及遵醫(yī)囑用藥后，貧血是有所改善的，是有效的
四、提出的護理問題：原因分析、護理計劃、措施要針對該病人的情況而做出相應(yīng)的計劃、措施。
五、假性動脈瘤形成的原因不是內(nèi)瘺部位，而是運動增加局部壓力，抗凝劑不是護理能干預(yù)的。
六、患者近期的情況介紹的不是特別詳細。
心衰護理查房討論記錄篇五
【摘要】 目的 為適應(yīng)新的醫(yī)療護理模式，探索合適的護理查房形式，提高護理人員?？茦I(yè)務(wù)水平，提高臨床護理查房質(zhì)量。方法 將以問題為中心（problem-based learning, pbl）教學法應(yīng)用于護理查房中，查房后進行效果評價。結(jié)果 以問題為中心的教學方法，規(guī)范了護理查房，拓寬了護理查房內(nèi)涵，激發(fā)了護理人員的學習興趣。結(jié)論 個案護理查房中運用pbl，有利于提高護理人員分析和解決患者臨床問題的能力，能提高護理查房的效果，可以在護理查房中應(yīng)用。
【關(guān)鍵詞】 pbl； 護理查房
個案護理查房是護理工作中必不可少的護理活動，是護理管理中評價護理程序?qū)嵤┬Ч私庾o士工作質(zhì)量的一種基本方法［1］。為了提高臨床護理查房的效果，筆者所在醫(yī)院護理部自2009年1月～2010年1月以來單月組織一次傳統(tǒng)的護理查房，雙月采用以 “問題為中心的學習（problem - based learning簡稱pbl）”新型護理查房模式，并進行比較，現(xiàn)報告如下。
1 傳統(tǒng)的查房模式
由護士長組織科室護士、護生進行查房。主要是責任護士匯報病情及護理問題及措施等，其他人補充，護士長和護理部主任評價、總結(jié)。傳統(tǒng)的查房形式相對較單一，參加查房人員主動性欠缺，并且獲益較少，查房流于形式，不能及時發(fā)現(xiàn)并解決患者潛在問題。
2 pbl查房模式
pbl（problem - based learning）是采用以問題為基礎(chǔ)的學習方法，是1969年由美國的神經(jīng)病學教授balrow在加拿大的麥克馬斯特大學首創(chuàng)［2］。目的是培養(yǎng)護士及學生的學習能力和利用所學到的知識解決實際問題的能力。激發(fā)護士及學生探究創(chuàng)新的興趣和愿望，逐步形成勇于質(zhì)疑、勤于思考、樂于在探究中獲得新知的意識和習慣。其具體方法如下。
選擇病例 由責任護士選擇具有?？菩曰蛞呻y病例作為查房對象，然后通知全體護士，護生提前看病例，評估患者，并向護理部匯報，以便參加查房者提前做好準備。護士長向患者及家屬做好解釋，以取得患者配合。
提出問題 護士長首先簡要說明查房的內(nèi)容和目的，然后由責任護士根據(jù)病例的基本情況（臨床癥狀、實驗室檢查結(jié)果等），提出護理問題，然后按問題的難易不同發(fā)給不同年資的護士，每位護士根據(jù)這些問題，尋找具有有效性、臨床適用性的答案。
責任護士簡單匯報患者病情，提出患者存在的主要護理問題、護理措施、針對疾病進行健康宣教等。
床邊體查 按照護理查房程序?qū)颊哌M行檢查，仔細傾聽患者的心聲，并觀察患者的心理感受、睡眠、飲食等情況，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)存問題。
再次回到護士站，護士長對患者的護理情況給予評價，由責任護士把護理問題及護理措施一一列出。然后各位護士補充，提出各自發(fā)現(xiàn)的問題，對不理解的問題，責任護士進行解答或進行引導，從而增強學習氛圍，引發(fā)多角度思維。
歸納總結(jié)和評價 護士長分析本次查房中存在的隱患及可取舍之處，調(diào)查參加人員對本次查房的滿意度，患者對護士工作的認可情況等，最后護理部主任進行點評指導，加以補充和修改，提出護理新觀點、新方法，從而達到專科業(yè)務(wù)指導作用，得出最佳護理方案，使護理質(zhì)量得以提高，并增強臨床護士與護生的學習興趣。
3 結(jié)果
與傳統(tǒng)護理查房模式相比較，pbl新型護理查房模式更能調(diào)動護士的積極性，激發(fā)大家的學習興趣，并能運用科學的思維方法，有效地預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。臨床護士、護生對pbl護理查房模式予以肯定。
兩種查房模式的反饋情況 傳統(tǒng)護理查房模式，大家認為聽的多，想的少，而且容易忘記，獲益較少，滿意度84%；患者認為講的太多，一時記不了，且對患者也沒有很多的建議，患者對護士工作的認可只有82%。
pbl新型護理查房模式，臨床護士和護生認為查房前雖然花費不少時間查找有關(guān)資料，但能更好地掌握病情，并能學到更多的知識，滿意度98%；患者認為查房前，護士長有預(yù)先告知，并且征得患者及家屬的同意，并能提出很多有益的建議，對患者的康復提出合理化的意見，患者對護士工作的認可達到96%。
兩種查房的比較 護理部考核各科護士對患者基本情況（八知道：床號、姓名、年齡、性別、診斷、治療、飲食、護理）的掌握程度。傳統(tǒng)護理查房模式：護士掌握“八知道”情況90%。pbl新型護理查房模式：護士掌握“八知道”情況100%。
4 討論
pbl新型護理查房模式能充分調(diào)動護士的積極性，并使其參與到其中實施一系列的措施：分析問題、收集相關(guān)資料、確定問題的本質(zhì)、提出解決問題的方法和建議，然后對收集的信息進一步整理、分析，相互交流，形成解決護理問題的方案。改變傳統(tǒng)護理查房方式的單向教授為互動學習，學習內(nèi)容與臨床護理密切相關(guān)，使理論與實際護理工作聯(lián)系起來。不斷提高護士發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力。護理程序是否已經(jīng)成為一個國家的護理在專業(yè)與非專業(yè)之間的一個標志［3］。因此，按照護理程序制訂查房程序，規(guī)范護理查房，有利于引導護士掌握和應(yīng)用護理程序解決護理問題，深化整體護理服務(wù)內(nèi)涵，查房過程不僅解決患者需求的問題，還能夠更好地觀察病情，教會患者行為訓練的方法，根據(jù)病情給予針對性健康宣教等，同時護士與患者溝通、宣教和語言表達能力、溝通技巧也得到了提高。對護理人員的素質(zhì)、提高臨床護理質(zhì)量有積極的促進作用。pbl激發(fā)護士對多學科知識的學習興趣，在準備查房過程中通過大量資料的查閱，培養(yǎng)了自主查閱資料、獲取信息的能力，變被動為主動，加深了對查房內(nèi)容的認識和理解，強化了對知識的吸收，使護理查房效果得到進一步的提高。
心衰護理查房討論記錄篇六
護理部繼續(xù)按照“二甲”醫(yī)院標準要求，結(jié)合我院總體目標，緊緊圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”開展工作。
1、 加強護理質(zhì)量與安全管理，持續(xù)改善護理服務(wù)品質(zhì)，確保護理
安全。
2、 加強護士長、護士的工作能力、文化素質(zhì)的培養(yǎng)，切實提高護
理隊伍的整體素質(zhì)。
3、 創(chuàng)新思維，積極開展護理教學、護理新技術(shù)。
1、護理人員三基水平平均分達到85分以上
4、特護、一級護理合格率達到90%
5、護理表格書寫合格率達到90%
6、急救物品完好率保持在100%
7、常規(guī)器械消毒滅菌合格率保持在100%
8、護理人員培訓率達到100%，護理人員繼續(xù)教育學分達到規(guī)定要求
9、年褥瘡發(fā)生次數(shù)為0(除難以避免性褥瘡)。
10、年護理事故發(fā)生次數(shù)0
11、病人對護理服務(wù)的滿意率≥98%
按照20xx年我院重新修訂的12項護理質(zhì)量考核標準及實施細則質(zhì)控、考核，做到護理質(zhì)量持續(xù)改進有章可循。加大落實、督促、檢查力度。注意對護士操作流程質(zhì)量的督查，抓好環(huán)節(jié)質(zhì)控管理工作，明確分工，責任到人，做到人人參與，層層管理，共同把關(guān)，確保質(zhì)量。有檢查記錄、分析、評價及改進措施。質(zhì)控問題討論分析、總結(jié)反饋各級質(zhì)控檢查發(fā)現(xiàn)問題，要及時向當班護士和護士長反饋，護士長每月小結(jié)一次，在科室周會上通報。護理部每季度質(zhì)控小結(jié)評分一次，在護士長例會上通報，分析產(chǎn)生原因，提出解決辦法。護士對存在存在問題和改進措施的知曉率達100%。
加強優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)內(nèi)涵，進一步落實責任制整體護理，深入開展了“溫馨服務(wù)在五院”活動。在主管院長領(lǐng)導下，護理部主抓護士長帶頭落實。真正實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)人性化，積極落實微笑服務(wù)，真心為患者幫忙，不僅要解決患者的疾病康復問題，而且也要解決患者的心理問題，提倡和患者促膝談心，溝通感情，建立自信，在從始至終的醫(yī)療服務(wù)過程中提倡用心、用愛、用行動關(guān)愛每一個患者。 “”護士節(jié)舉行全院“健康教育”比賽。
樹立自強、上進、刻苦鉆研專業(yè)知識的精神，只有通過努力學習來積累知識，才能提高自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)能力。才能逐步把目前以大專學歷為主體轉(zhuǎn)變?yōu)橐员究茷橹黧w的護理隊伍。護理部將采取多種渠道，為護理人員提供學習機會。
堅持院、科內(nèi)業(yè)務(wù)學習，每月在院內(nèi)舉辦護理知識，新業(yè)務(wù)新技術(shù)，專業(yè)技術(shù)培訓。每季度進行護理查房、操作培訓等。護理部重點要規(guī)范護理查房，提升查房質(zhì)量，以提高專業(yè)知識水平及實踐能力。
今年在全院開展護士長護理查房比賽一次、護士操作比賽一次。
護理安全工作長抓不懈，應(yīng)做到宏觀管理與微觀管理相結(jié)合，充分利用二級護理管理體系，各司其職，層層把關(guān)，切實做好護理安全管理工作，減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故隱患，保障病人就醫(yī)安全。
護理部做好宏觀管理，抓好各層護理人員崗前培訓工作，定期和不定期檢查安全工作，繼續(xù)堅持護理部、護士長節(jié)前安全檢查和節(jié)中巡查。
護士長做好微觀管理。堅持毒麻藥品、搶救藥品、用物班班交接，搶救儀器保持功能狀態(tài)，保持搶救物品良好率達100%。抓好護理人員的環(huán)節(jié)監(jiān)控，病人的環(huán)節(jié)監(jiān)控，時間的環(huán)節(jié)監(jiān)控和護理操作的環(huán)節(jié)監(jiān)控。
護理人員的環(huán)節(jié)監(jiān)控：對新調(diào)入、新畢業(yè)、實習護士以及有思想情緒或家庭發(fā)生不幸的護士加強管理、做到重點交待、重點跟班，重點查房。
病人的環(huán)節(jié)監(jiān)控：新入院、新轉(zhuǎn)入，危重、大手術(shù)后病人、有發(fā)生醫(yī)療糾紛潛在危險的病人要重點督促、檢查和監(jiān)控。
時間的環(huán)節(jié)監(jiān)控：節(jié)假日、雙休日、工作繁忙、易疲勞時間、夜班～時均要加強監(jiān)督和管理。護理部組織護士長進行不定時查房。
護理操作的環(huán)節(jié)監(jiān)控：輸液、輸血、各種過敏試驗，手術(shù)前準備等。雖然是日常工作，但如果一旦發(fā)生問題，都是人命關(guān)天的大事，應(yīng)作為護理管理中監(jiān)控的重點。
護理部重點在查對制度、分級護理制度、交接班制度、危重病人搶救制度四項核心制度的執(zhí)行上下功夫,第一季度組織全院護理人員核心制度考試一次，深入科室嚴格考核,現(xiàn)場抽查,實地進行醫(yī)囑查對和交接，掌握制度落實情況,使護理人員真正理解了核心制度的內(nèi)涵，懂得了如何用制度指導實際工作。認真落實護理質(zhì)量缺陷登記報告制度，鼓勵護理人員及時上報護理不良事件，緊密聯(lián)系工作實際，組織進行討論，查找原因，吸取經(jīng)驗教訓，提出整改措施。
心衰護理查房討論記錄篇一
春花秋實，寒暑往來，咱們將又送走了一年的完美光陰。20__年的工作圓滿完成任務(wù)，全體護理人員為提高護理工作水平而拼搏奮斗，其經(jīng)驗及教訓會指導咱們今后的思路。
一、堅持以法律為準繩，依法執(zhí)業(yè)，提升信任工作。
在當今醫(yī)療糾紛增多的這天，護理人員心理、社會壓力也在逐漸加大，但做為管理者有職責把好依法執(zhí)業(yè)這道關(guān)，對沒有取得執(zhí)業(yè)資格的護士進行嚴格考核考評，跟班工作，不允許自行倒班，不僅僅僅使護理質(zhì)量得到保證，也使病人的權(quán)益得到了保障，保證了護理隊伍中人員素質(zhì)和質(zhì)量，今年新招聘的兩名護士都是已取得執(zhí)業(yè)證的人員，確保了在為患者治療的過程中得到高技術(shù)護理人員的呵護和治療。
二、堅持以等級醫(yī)院標準指南，提升管理工作。
借等級醫(yī)院評審的東風，以等級醫(yī)院評審標準做為工作的指南，制定了護理部及及護士長考核標準，完善了護理缺陷上報制度等，使護理工作做到有章可尋，有據(jù)可依。各種會議都如期按時進行了召開，確實透過規(guī)范的管理，使科室護士長心里明白了該干什么，如何干，例會每月開2～4次;護理工作會議業(yè)務(wù)院長每季參加一次;每月進行檢查工作匯報總結(jié)一次;質(zhì)控會議每季進行一次;每季召開教學例會一次;護理部每季對中重度缺陷進行分析一次;滿意度調(diào)查科室每月一次，護理部每季一次，護士長夜間查房每月反饋一次，護理查房大查房一次，各科定自查二次，質(zhì)量分析會及缺陷分析會各科室每月一次，都到達了規(guī)范所要求的標準。也真正地透過這些活動使護理問題得到了及時發(fā)現(xiàn)，及時整改，使各項護理工作逐步規(guī)范化，標準化，護理質(zhì)量有了較大的提升，確保了全年護理安全無事故，重度缺陷為零。
三、堅持以人為本，以病人為中心的人性化護理，提升服務(wù)工作。
人性化護理工作在我院將進兩年，其間全體護理人員逐步發(fā)奮的去用心為患者帶給更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，讓患者從心底感到滿意。一年中各科室都推出了自我新的服務(wù)舉措。如：只要有人走進辦公室就有一名護士起立去問候;從患者入院到出院健康教育個貫穿始終，對出院病人進行家訪，婦產(chǎn)科送產(chǎn)婦出院等，使病人滿意度始終持續(xù)在89%以上，護理糾紛為零。護理投訴為零，提升了護理人員的意識和溝通技巧，并且在護理查房中也貫穿了以人性化的理念去護理病員，服務(wù)病員，從而提升了護理服務(wù)工作，得到了領(lǐng)導及患者的好評。
四、堅持人才培訓力度加大，提升人員素質(zhì)。
醫(yī)院的發(fā)展關(guān)鍵是否有人才，有了人才容易創(chuàng)新，容易出成績，在一年中全院業(yè)務(wù)領(lǐng)悟十次，各科每月堅持領(lǐng)悟2次;護理查房每科二次，全院大查房一次;每月護理技術(shù)考核一次，全部合格率100%;三基理論全院培訓一次，考核一次;用心開展科研活動，內(nèi)科的科研論文已報送廠里參加創(chuàng)新項目評選，其它項目也初見成效;繼續(xù)再教育考核每季一次，從而提高了全體護理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，今年有三名護士長到太原省衛(wèi)生廳參加培訓，全體護士長參加了護理部組織的院感和護理新知識、新理論的培訓。從而提高了她們的管理意識和管理水平，使我院的管理水平有了大的提升。
五、堅持以護理質(zhì)量為主線，提升護理工作質(zhì)量。
心衰護理查房討論記錄篇二
時間 ：12：15
地點：精神三科會議室 病區(qū)：精神3、4科
住院號： xxxxxx 床號：1床
姓名：xxx 診斷： 1.抑郁癥 2.室性早搏
主 查 人：a護士（n4）指 導 者：科護士長 記錄人：b護士
參加人員:n1-n4護士：見附表 查房目的：
4.了解抑郁癥護理最新的動態(tài)及發(fā)展
查房內(nèi)容：
主查人：各位護理同仁大家中午好！今天我們進行護理查房,選擇了抑郁癥伴發(fā)室性早搏的個案，下面我們請管床護士介紹該病例的主要病情及護理措施。簡要病史： c護士（n2）: 患者 男 28歲 已婚 江蘇人 大專 住院號：xxxxxx。因“情緒低1月，疑患重病半月”首次住院，患者7月末因上腹部不適行胃鏡檢查，提示“中度淺表性胃炎，幽門螺桿菌陽性”給予抗幽門螺桿菌治療，后患者總覺得渾身不適，乏力，話少，整天躺在床上，擔心自己得了重病，并懷疑自己感染艾滋病至醫(yī)院檢查未見異常，患者仍然不放心，認為自己得了不孕不育癥至男科檢查，近一周來病情明顯加重，整夜不眠，飲食差，懷疑自己得了腸癌，快要不行了，吃飯時突然扇自己耳光，稱對不起妻子，兩天前突然半邊身子發(fā)軟倒地（無肢體抽搐口吐白沫），家人與其講話患者不理睬，至外院檢查無異常，未做特殊處理，回到家中稱自己得了不治之癥只能活一個星期，要求妻子保管好自己的銀行卡，家人覺其異常于2015年x月x日送住院。健康史：既往史、個人史、家族史：無特殊。
入院查體：意識清，生命體征正常，身高：183cm 體重90kg。心肺（-），腹部平軟，無壓痛，無包塊，肝脾肋下未及，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見陽性體征。物理檢查：頻發(fā)性心室性期前收縮。
精神檢查：意識清晰，定時定向正確，對答切題，語速慢，聲音低沉，感到自己什么都不如意，無興趣，自知力缺如。風險評估：暴力風險評估5分，自殺風險評估8分。診斷：1.抑郁癥2.室性早搏。
1.有自傷自殺的危險 與嚴重抑郁悲觀情緒有關(guān) 2.生命體征的改變
1.病情觀察：與病人建立良好的治療性人際關(guān)系，密切觀察自殺的先兆癥狀。2.改善睡眠：鼓勵患者白天活動，創(chuàng)造舒適的入睡環(huán)境，做好睡前護理。
3.飲食護理：少量多餐，觀察病人的進食量。
1.病人方面：各項護理措施落實到位，達到查房的目的，病人對護理工作滿意。
論：
1.觀察情緒低落程度，有無悲觀厭世、自殺意念等。2.觀察有無異常言語、哭泣行為。3.觀察伴隨的軀體癥狀。
主查人：抑郁癥病人自殺風險比較高，請講一下自殺應(yīng)急預(yù)案。
e護士（n0）：1.發(fā)現(xiàn)患者自殺/自傷，立即呼救，制止自殺/自傷行為，評估病情，匯報醫(yī)生、護士長 2.根據(jù)自殺/自傷方式現(xiàn)場急救 3.配合醫(yī)生搶救 4.家屬不在場，聯(lián)系患者家屬 5.記錄、交班、上報。
1.提供安靜舒適的環(huán)境，減少焦慮患者之間的接觸，避免焦慮情緒相互影響。
2.建立良好的護患關(guān)系，傾聽患者主訴，鼓勵患者表達內(nèi)心感受，并給予安慰、指導。3.幫助患者發(fā)現(xiàn)自己的優(yōu)點和長處，提高自信心，消除不安全感。4.協(xié)作患者學習和訓練新的應(yīng)對技巧。5.焦慮發(fā)作時陪伴患者，說話平緩，使用簡短語言。
主查人：病人焦慮癥狀一直存在，室性早搏也比較明顯，有文獻顯示，室性早搏與焦慮有相關(guān)性，焦慮癥狀出現(xiàn)時，室性早搏并會發(fā)作，針對這位病人，應(yīng)采取哪些有效的護理措施改善病人的焦慮，減少室性早搏的發(fā)作，請大家進行討論。
護士長（n4）：焦慮與早搏也有關(guān)系，焦慮情緒會加重早搏的次數(shù)，因此緩解焦慮情緒很重要，病人家庭情況很特殊，父親因病去世，緊接著遭遇離婚，所以病人很需要陪伴。
h護士（n0）：室性早搏（premature beat）簡稱早搏,是指異位起搏點發(fā)出的過早沖動引起的心臟搏動，為最常見的心律失常?？砂l(fā)生在竇性或異位性（如心房顫動）心律的基礎(chǔ)上?？膳及l(fā)或頻發(fā)，可以不規(guī)則或規(guī)則地在每一個或每數(shù)個正常搏動后發(fā)生，形成二聯(lián)律或聯(lián)律性過早搏動。臨床表現(xiàn):室性早搏最常見的癥狀是心悸。這主要由于早搏后的心搏增強和早搏后的代償間歇引起。有時患者會有心前區(qū)重擊感及頭暈等感覺。心悸往往使患者產(chǎn)生焦慮，而焦慮又可使兒茶酚胺增加，使室性早搏更為頻繁，這就產(chǎn)生了惡性循環(huán)。如果室性早搏觸發(fā)其它快速性心律失常則可出現(xiàn)黑蒙及暈厥癥狀。
早搏預(yù)防：首先要保持規(guī)律的生活及適當?shù)捏w育鍛煉，不要過度熬夜，不要長時間看電視或長時間坐在電腦前;散步、打太極拳，利用一些健身器械進行健身訓練會帶來長久的益處。
第二，要戒煙及避免大量飲酒，因為吸煙及飲酒是引起冠心病的主要誘發(fā)因素。第三，要保持情緒穩(wěn)定，要擺正工作、生活和學習的關(guān)系，情緒高度緊張及大起大落是引起功能性“早搏”的主要誘因。第四，要定期到醫(yī)院體檢，一旦發(fā)現(xiàn)心悸、漏跳等情況要及時到醫(yī)院就診。
主查人：抑郁癥在臨床中很常見，大家也很熟悉，下面請c護士為我們講一下本病國內(nèi)外護理研究新進展、新動態(tài)。
c護士：我查閱有關(guān)文獻，現(xiàn)在對抑郁癥有最新的護理方法
1、激勵護理：激勵護理是持續(xù)激發(fā)動機的心理過程，是指管理者通過設(shè)計適當?shù)莫剟畲胧?，調(diào)動被管理者的積極性和創(chuàng)造性，激發(fā)其參與正確行為的動機，激勵水平與工作效能成正比，激勵水平越高，完成任務(wù)的努力程度和滿意度越強，工作效能就越大。激勵護理主要是指護理人員階段性的為患者布置任務(wù)，檢查任務(wù)的落實情況，給予適當?shù)莫剟畲胧?，激發(fā)患者參與的主動性，誘導患者積極融入社交人群，提高生活適應(yīng)能力，發(fā)現(xiàn)生活的樂趣。
2、閱讀療法：指導患者自主閱讀精選的閱讀材料，并作為內(nèi)科學和精神病學上的一種輔助治療方法，亦指通過有目的的閱讀幫助解決個人問題，可為精神障礙或行為有偏差的患者選定適宜讀物，并指導其閱讀的心理輔助療法，閱讀療法作為目前最新開展的疾病康復干預(yù)方法，備受國內(nèi)外有關(guān)專家的關(guān)注。閱讀療法作為一種新的有效治療抑郁癥的輔助手段，在我國正處于起步階段。
主查人：通過本次查房我們復習有關(guān)抑郁癥相關(guān)知識，熟悉焦慮的護理和室性早搏相關(guān)知識，如何做好抑郁癥的護理，除了上述的護理措施，文獻中還有其它的護理方法，如：1.自我管理教育方法：從服藥、疾病、社會支持、目標設(shè)置、行動計劃設(shè)置，發(fā)揮自我性效能的作用。2.時間護理方法：指護理人員利用機體本身存在的生理節(jié)律，對患者心理因素、用藥時間、生理病理等方面進行護理的一門新興學科，強調(diào)健康教育在合適時間進行，使患者容易掌握健康教育的內(nèi)容，有助于改善焦慮、抑郁情緒，達到最佳的健康教育作用。3.患者教育程序方法：它是以醫(yī)學為基礎(chǔ)，以患者、家屬為對象，通過有計劃，有目的、有評價的教育過程，使患者了解健康知識，改變不健康的行為和認知問題，是持續(xù)、循環(huán)、動態(tài)的觀察，首先評估患者學習需求，確定學習目標，制訂教育計劃，實施教育計劃，評價教育效果，使得健康教育規(guī)范化、程序化、科學化，從而調(diào)動抑郁癥患者維護自身健康的潛能，調(diào)整患者的心理狀態(tài)，提高患者的社會適應(yīng)、生活自理等能力，在今后護理類似病人時可以借鑒以上方法。
心衰護理查房討論記錄篇三
×××護士長：各位同行們，大家下午好，今天很高興到××科來參加教學查房，現(xiàn)在我們的教學查房就交給我們的楊愛霞老師主持 楊愛霞老師：各位護長、姐妹們大家下午好，今天下午是我們××科的教學查房，主題是：急性心肌梗死?，F(xiàn)在由們們科新畢業(yè)的護士王菲先報告下病情并提出簡單的護理問題和護理措施。
王菲：患者趙子良 男性 59歲
1、心電圖示：超急性下壁、后壁心肌梗
1、急性下壁、后壁心肌梗死。
①急性期24小時內(nèi) 應(yīng)絕對臥床休息。②無并發(fā)癥，24h后可指導患者床上腹式呼吸、協(xié)助床上洗漱、床上坐起進餐、關(guān)節(jié)被動運動。③若無低血壓 第4天 坐椅上活動，床邊活動 ④5到7天逐步增加活動。⑤若有并發(fā)癥 適當延長臥床時間。注意：①運動時心率增加小于10次/分可加大運動量，進入高一階段的訓練。②若運動時心率增加超過20次/分，收縮壓降低超過15mmhg, 出現(xiàn)心律失常或心電圖st段缺血型下降≥0.1mv或上升≥0.2mv，則應(yīng)退回到前一個運動水平。③ 出現(xiàn)下列情況時應(yīng)減緩運動進程或停止運動：a心悸、氣喘、頭暈、惡心、嘔吐等；b肌梗死3周內(nèi)活動時，心率變化超過20次/分或血壓變化超過20mmhg；c肌梗死6周內(nèi)活動時，心率變化超過30次/分或血壓變化超過30mmhg 4.有便秘的危險 :①了解排便情況.②心理疏導.③指導病人正確采取通便措施.楊愛霞：剛才王菲已經(jīng)介紹了病情并提出簡單的護理問題和護理措施?，F(xiàn)在由我來為大家講下急性心肌梗死的病因及發(fā)病機制、病理、輔助檢查、治療等。
臨床表現(xiàn)：與mi大小、部位、側(cè)支循環(huán)有關(guān)
一、先兆：發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時間長，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。
二、癥狀：
1、疼痛：重、長、汗、怕。注意：非典型部位的疼痛，老年人可為無痛性心梗（休克，hf）患者入院時訴胸痛,呈持續(xù)性壓榨性,可向背部放射伴有出汗,休息后不能緩解。
2、全身癥狀：發(fā)熱（1周，38℃）。
3、消化道癥狀：惡心、嘔吐、上腹痛。
4、心律失常。
5、低血壓和休克。
6、心力衰竭
三、體征：
1、心臟體征：心臟擴大，心率快，心包摩擦音，心尖部收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音—乳頭肌功能不全，各種心律失常。
2、血壓：降低。
3、心衰、心律失常、休克體征。實驗室和其他檢查
一、ecg：
1、特征性改變：
寬而深的q波——病理性q波——壞死
st段抬高呈弓背向上型———— 損傷
? 右下肢——黑色（零線）
胸前導聯(lián)
心梗ecg定位
前間壁： v1~v3
前側(cè)壁： v5~v7ⅰ,avl 廣泛前壁：v1~v5
心電圖示：超急性下壁、后壁心肌梗2
二、放射性核素：
三、實驗室檢查：
1、wb 游離脂肪酸增高該患者查白細胞10.9×109。
2、血、尿肌紅蛋白，肌鈣蛋白升高
四、ucg 作用：了解室壁運動，左室功能 乳頭肌功能，室壁瘤
1、出血傾向。
2、年齡70歲，75歲。
3、近期內(nèi)有手術(shù)、活動性出血史。
4、難以控制的高血壓160/110mmhg。
5、發(fā)病6小時，但來院時st段仍抬高。
6、肝腎功能嚴重損害。
7、半年內(nèi)有腦血管病史 再通指標
一、直接指標： 冠狀動脈造影
二、間接指標：
1、ecg上st段抬高于2小時內(nèi)回降50%。
2、胸痛2小時內(nèi)基本消失。
現(xiàn)在各位同學們有什么補充？大家請踴躍發(fā)言。謝清鳳：什么叫冠脈造影？ 楊愛霞：冠脈造影是將特殊的導管經(jīng)大腿處股動脈或上肢橈動脈處穿刺后插至冠狀動脈開口，選擇性地將造影劑注入冠狀動脈，記錄顯影過程，用以判斷冠狀動脈有無病變。
林芳：心梗病人為什么要兩個小時抽一次血？
楊愛霞：因為溶栓是爭分奪秒的，所以要立即叫病人嚼服。鄭明伶：解除疼痛用什么藥物？ 楊愛霞：可用度冷丁 50~100mg 肌注，嗎啡 5~10mg 皮下注射或靜脈推注，可待因 30~60mg口服，硝酸甘油舌下含服，中醫(yī)藥，再灌注治療 可極為有效地緩解疼痛。
李潔珊：能否詳細講解下溶栓方案？
陳護長：也可以。但要看腦梗死是動脈的梗死，還是靜脈的梗死。梗死的部位所選用的藥物也不同。
陳護長提問：使用嗎啡有什么副作用？ 謝清鳳：嘔吐
陳護長：對，所以使用嗎啡的病人應(yīng)備好吸痰機，和黃色垃圾袋。溶栓的病人易發(fā)生再灌注心律失常，所以溶栓時應(yīng)提高警惕，應(yīng)醫(yī)生，護士均到位，備好除顫儀，搶救車，加強床邊看護。
心衰護理查房討論記錄篇四
科室：透析中心 主講人：梁亞燕 主持人：蘭麗君 記錄人員：陳劍敏
參加人員：陶惠琴、蘭麗君、梁潔玲、陳劍敏、劉清宏、梁亞燕
內(nèi)容
蘭麗君老師：現(xiàn)在進行護理教學查房，你們可以開始了。
住址：廣州白云區(qū)沙太路
發(fā)育：正常體位：自動體位 神志：清楚精神狀態(tài)：良好 右下腹處可見2×13cm的疤痕。
一、有心衰的風險：與患者體液過多、貧血、尿素癥毒素的作用有關(guān) ①嚴密觀察生命體征，避免誘因，規(guī)律透析。②飲食：低鹽，少于3g/d，每日飲水量等于前1日尿量+500ml。③體重控制目標：透析期間體重增長在干體重的3-5%。④自測體重。⑤制定食譜。
二、有腦血管意外的風險：與高血壓有關(guān) ①告知患者高血壓的危害性。②防跌倒。③下調(diào)干體重。
④保證合理的休息及睡眠，避免勞累，選擇適合活動。⑤低鈉飲食。⑥按時服用降壓藥。⑦動態(tài)監(jiān)測血壓。
三、活動無耐力：與貧血引起全身組織缺氧有關(guān)
①飲食調(diào)護：要加強營養(yǎng)，給予高熱量，高維生素，優(yōu)質(zhì)白蛋白飲食。②遵醫(yī)囑用藥：epo、庶糖鐵。
③向病人進行有關(guān)疾病知識介紹，主要診療方法，教會病人自我監(jiān)測病情，有無頭暈、頭痛、心悸氣促、生命體征，如有不適，及時就醫(yī)。
五、營養(yǎng)不良：低于機體需要量 ①均衡飲食。②制定食譜。
六、假性動脈瘤行成的風險
1、內(nèi)瘺穿刺方法：（1）定人扣眼穿刺，增加成功率。（2）透析后有效的壓迫。
2、控制高血壓。
老師點評：
蘭麗君：同學們，你們自己還有補充嗎？沒有的話，我們讓陳劍敏老師說說自己的看法。
陳劍敏老師：關(guān)于心衰這部分，我認為除了與體液過多、貧血、尿素癥毒素的作用有關(guān)外，尿素癥引起心衰的原因還有可能是因為患者免疫力低下所引起的，在免疫力低下的時候，患者很容易會出現(xiàn)感染，并且在感染后引起的心包炎或者心肌炎，從而導致心力衰竭。
陶惠琴護長：其實你們這個查房做得一般，對我們科的疾病、護理都有了一個大致的了解。ppt做得字體大小還有些不一致，色彩搭配不協(xié)調(diào)，還需繼續(xù)努力改進。
一、就像陳劍敏老師說的，引起心衰的原因不單只是體液過多，貧血，還會因為免疫力低下引起的，所以分析原因要有針對性、充分。
二、他的高血壓在健康宣教、下調(diào)干體重及調(diào)整降壓藥后，血壓下降得比較好。
三、腎性貧血在飲食調(diào)護及遵醫(yī)囑用藥后，貧血是有所改善的，是有效的
四、提出的護理問題：原因分析、護理計劃、措施要針對該病人的情況而做出相應(yīng)的計劃、措施。
五、假性動脈瘤形成的原因不是內(nèi)瘺部位，而是運動增加局部壓力，抗凝劑不是護理能干預(yù)的。
六、患者近期的情況介紹的不是特別詳細。
心衰護理查房討論記錄篇五
【摘要】 目的 為適應(yīng)新的醫(yī)療護理模式，探索合適的護理查房形式，提高護理人員?？茦I(yè)務(wù)水平，提高臨床護理查房質(zhì)量。方法 將以問題為中心（problem-based learning, pbl）教學法應(yīng)用于護理查房中，查房后進行效果評價。結(jié)果 以問題為中心的教學方法，規(guī)范了護理查房，拓寬了護理查房內(nèi)涵，激發(fā)了護理人員的學習興趣。結(jié)論 個案護理查房中運用pbl，有利于提高護理人員分析和解決患者臨床問題的能力，能提高護理查房的效果，可以在護理查房中應(yīng)用。
【關(guān)鍵詞】 pbl； 護理查房
個案護理查房是護理工作中必不可少的護理活動，是護理管理中評價護理程序?qū)嵤┬Ч私庾o士工作質(zhì)量的一種基本方法［1］。為了提高臨床護理查房的效果，筆者所在醫(yī)院護理部自2009年1月～2010年1月以來單月組織一次傳統(tǒng)的護理查房，雙月采用以 “問題為中心的學習（problem - based learning簡稱pbl）”新型護理查房模式，并進行比較，現(xiàn)報告如下。
1 傳統(tǒng)的查房模式
由護士長組織科室護士、護生進行查房。主要是責任護士匯報病情及護理問題及措施等，其他人補充，護士長和護理部主任評價、總結(jié)。傳統(tǒng)的查房形式相對較單一，參加查房人員主動性欠缺，并且獲益較少，查房流于形式，不能及時發(fā)現(xiàn)并解決患者潛在問題。
2 pbl查房模式
pbl（problem - based learning）是采用以問題為基礎(chǔ)的學習方法，是1969年由美國的神經(jīng)病學教授balrow在加拿大的麥克馬斯特大學首創(chuàng)［2］。目的是培養(yǎng)護士及學生的學習能力和利用所學到的知識解決實際問題的能力。激發(fā)護士及學生探究創(chuàng)新的興趣和愿望，逐步形成勇于質(zhì)疑、勤于思考、樂于在探究中獲得新知的意識和習慣。其具體方法如下。
選擇病例 由責任護士選擇具有?？菩曰蛞呻y病例作為查房對象，然后通知全體護士，護生提前看病例，評估患者，并向護理部匯報，以便參加查房者提前做好準備。護士長向患者及家屬做好解釋，以取得患者配合。
提出問題 護士長首先簡要說明查房的內(nèi)容和目的，然后由責任護士根據(jù)病例的基本情況（臨床癥狀、實驗室檢查結(jié)果等），提出護理問題，然后按問題的難易不同發(fā)給不同年資的護士，每位護士根據(jù)這些問題，尋找具有有效性、臨床適用性的答案。
責任護士簡單匯報患者病情，提出患者存在的主要護理問題、護理措施、針對疾病進行健康宣教等。
床邊體查 按照護理查房程序?qū)颊哌M行檢查，仔細傾聽患者的心聲，并觀察患者的心理感受、睡眠、飲食等情況，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)存問題。
再次回到護士站，護士長對患者的護理情況給予評價，由責任護士把護理問題及護理措施一一列出。然后各位護士補充，提出各自發(fā)現(xiàn)的問題，對不理解的問題，責任護士進行解答或進行引導，從而增強學習氛圍，引發(fā)多角度思維。
歸納總結(jié)和評價 護士長分析本次查房中存在的隱患及可取舍之處，調(diào)查參加人員對本次查房的滿意度，患者對護士工作的認可情況等，最后護理部主任進行點評指導，加以補充和修改，提出護理新觀點、新方法，從而達到專科業(yè)務(wù)指導作用，得出最佳護理方案，使護理質(zhì)量得以提高，并增強臨床護士與護生的學習興趣。
3 結(jié)果
與傳統(tǒng)護理查房模式相比較，pbl新型護理查房模式更能調(diào)動護士的積極性，激發(fā)大家的學習興趣，并能運用科學的思維方法，有效地預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。臨床護士、護生對pbl護理查房模式予以肯定。
兩種查房模式的反饋情況 傳統(tǒng)護理查房模式，大家認為聽的多，想的少，而且容易忘記，獲益較少，滿意度84%；患者認為講的太多，一時記不了，且對患者也沒有很多的建議，患者對護士工作的認可只有82%。
pbl新型護理查房模式，臨床護士和護生認為查房前雖然花費不少時間查找有關(guān)資料，但能更好地掌握病情，并能學到更多的知識，滿意度98%；患者認為查房前，護士長有預(yù)先告知，并且征得患者及家屬的同意，并能提出很多有益的建議，對患者的康復提出合理化的意見，患者對護士工作的認可達到96%。
兩種查房的比較 護理部考核各科護士對患者基本情況（八知道：床號、姓名、年齡、性別、診斷、治療、飲食、護理）的掌握程度。傳統(tǒng)護理查房模式：護士掌握“八知道”情況90%。pbl新型護理查房模式：護士掌握“八知道”情況100%。
4 討論
pbl新型護理查房模式能充分調(diào)動護士的積極性，并使其參與到其中實施一系列的措施：分析問題、收集相關(guān)資料、確定問題的本質(zhì)、提出解決問題的方法和建議，然后對收集的信息進一步整理、分析，相互交流，形成解決護理問題的方案。改變傳統(tǒng)護理查房方式的單向教授為互動學習，學習內(nèi)容與臨床護理密切相關(guān)，使理論與實際護理工作聯(lián)系起來。不斷提高護士發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力。護理程序是否已經(jīng)成為一個國家的護理在專業(yè)與非專業(yè)之間的一個標志［3］。因此，按照護理程序制訂查房程序，規(guī)范護理查房，有利于引導護士掌握和應(yīng)用護理程序解決護理問題，深化整體護理服務(wù)內(nèi)涵，查房過程不僅解決患者需求的問題，還能夠更好地觀察病情，教會患者行為訓練的方法，根據(jù)病情給予針對性健康宣教等，同時護士與患者溝通、宣教和語言表達能力、溝通技巧也得到了提高。對護理人員的素質(zhì)、提高臨床護理質(zhì)量有積極的促進作用。pbl激發(fā)護士對多學科知識的學習興趣，在準備查房過程中通過大量資料的查閱，培養(yǎng)了自主查閱資料、獲取信息的能力，變被動為主動，加深了對查房內(nèi)容的認識和理解，強化了對知識的吸收，使護理查房效果得到進一步的提高。
心衰護理查房討論記錄篇六
護理部繼續(xù)按照“二甲”醫(yī)院標準要求，結(jié)合我院總體目標，緊緊圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”開展工作。
1、 加強護理質(zhì)量與安全管理，持續(xù)改善護理服務(wù)品質(zhì)，確保護理
安全。
2、 加強護士長、護士的工作能力、文化素質(zhì)的培養(yǎng)，切實提高護
理隊伍的整體素質(zhì)。
3、 創(chuàng)新思維，積極開展護理教學、護理新技術(shù)。
1、護理人員三基水平平均分達到85分以上
4、特護、一級護理合格率達到90%
5、護理表格書寫合格率達到90%
6、急救物品完好率保持在100%
7、常規(guī)器械消毒滅菌合格率保持在100%
8、護理人員培訓率達到100%，護理人員繼續(xù)教育學分達到規(guī)定要求
9、年褥瘡發(fā)生次數(shù)為0(除難以避免性褥瘡)。
10、年護理事故發(fā)生次數(shù)0
11、病人對護理服務(wù)的滿意率≥98%
按照20xx年我院重新修訂的12項護理質(zhì)量考核標準及實施細則質(zhì)控、考核，做到護理質(zhì)量持續(xù)改進有章可循。加大落實、督促、檢查力度。注意對護士操作流程質(zhì)量的督查，抓好環(huán)節(jié)質(zhì)控管理工作，明確分工，責任到人，做到人人參與，層層管理，共同把關(guān)，確保質(zhì)量。有檢查記錄、分析、評價及改進措施。質(zhì)控問題討論分析、總結(jié)反饋各級質(zhì)控檢查發(fā)現(xiàn)問題，要及時向當班護士和護士長反饋，護士長每月小結(jié)一次，在科室周會上通報。護理部每季度質(zhì)控小結(jié)評分一次，在護士長例會上通報，分析產(chǎn)生原因，提出解決辦法。護士對存在存在問題和改進措施的知曉率達100%。
加強優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)內(nèi)涵，進一步落實責任制整體護理，深入開展了“溫馨服務(wù)在五院”活動。在主管院長領(lǐng)導下，護理部主抓護士長帶頭落實。真正實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)人性化，積極落實微笑服務(wù)，真心為患者幫忙，不僅要解決患者的疾病康復問題，而且也要解決患者的心理問題，提倡和患者促膝談心，溝通感情，建立自信，在從始至終的醫(yī)療服務(wù)過程中提倡用心、用愛、用行動關(guān)愛每一個患者。 “”護士節(jié)舉行全院“健康教育”比賽。
樹立自強、上進、刻苦鉆研專業(yè)知識的精神，只有通過努力學習來積累知識，才能提高自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)能力。才能逐步把目前以大專學歷為主體轉(zhuǎn)變?yōu)橐员究茷橹黧w的護理隊伍。護理部將采取多種渠道，為護理人員提供學習機會。
堅持院、科內(nèi)業(yè)務(wù)學習，每月在院內(nèi)舉辦護理知識，新業(yè)務(wù)新技術(shù)，專業(yè)技術(shù)培訓。每季度進行護理查房、操作培訓等。護理部重點要規(guī)范護理查房，提升查房質(zhì)量，以提高專業(yè)知識水平及實踐能力。
今年在全院開展護士長護理查房比賽一次、護士操作比賽一次。
護理安全工作長抓不懈，應(yīng)做到宏觀管理與微觀管理相結(jié)合，充分利用二級護理管理體系，各司其職，層層把關(guān)，切實做好護理安全管理工作，減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故隱患，保障病人就醫(yī)安全。
護理部做好宏觀管理，抓好各層護理人員崗前培訓工作，定期和不定期檢查安全工作，繼續(xù)堅持護理部、護士長節(jié)前安全檢查和節(jié)中巡查。
護士長做好微觀管理。堅持毒麻藥品、搶救藥品、用物班班交接，搶救儀器保持功能狀態(tài)，保持搶救物品良好率達100%。抓好護理人員的環(huán)節(jié)監(jiān)控，病人的環(huán)節(jié)監(jiān)控，時間的環(huán)節(jié)監(jiān)控和護理操作的環(huán)節(jié)監(jiān)控。
護理人員的環(huán)節(jié)監(jiān)控：對新調(diào)入、新畢業(yè)、實習護士以及有思想情緒或家庭發(fā)生不幸的護士加強管理、做到重點交待、重點跟班，重點查房。
病人的環(huán)節(jié)監(jiān)控：新入院、新轉(zhuǎn)入，危重、大手術(shù)后病人、有發(fā)生醫(yī)療糾紛潛在危險的病人要重點督促、檢查和監(jiān)控。
時間的環(huán)節(jié)監(jiān)控：節(jié)假日、雙休日、工作繁忙、易疲勞時間、夜班～時均要加強監(jiān)督和管理。護理部組織護士長進行不定時查房。
護理操作的環(huán)節(jié)監(jiān)控：輸液、輸血、各種過敏試驗，手術(shù)前準備等。雖然是日常工作，但如果一旦發(fā)生問題，都是人命關(guān)天的大事，應(yīng)作為護理管理中監(jiān)控的重點。
護理部重點在查對制度、分級護理制度、交接班制度、危重病人搶救制度四項核心制度的執(zhí)行上下功夫,第一季度組織全院護理人員核心制度考試一次，深入科室嚴格考核,現(xiàn)場抽查,實地進行醫(yī)囑查對和交接，掌握制度落實情況,使護理人員真正理解了核心制度的內(nèi)涵，懂得了如何用制度指導實際工作。認真落實護理質(zhì)量缺陷登記報告制度，鼓勵護理人員及時上報護理不良事件，緊密聯(lián)系工作實際，組織進行討論，查找原因，吸取經(jīng)驗教訓，提出整改措施。