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授權合同范本【篇1】
    甲方:________________
    聯(lián)系方式:________________
    地址:________________
    乙方:________________
    聯(lián)系方式:________________
    地址:________________
    甲乙雙方根據(jù)《民法典》,本著平等互利,優(yōu)勢互補的原則,共同協(xié)商,決定在乙方設立_____遠程教育_____校外學習中心,開展遠程學歷教育,特簽訂本協(xié)議,以資共同信守。
    一、合作內容利用甲方的教學資源、教學條件、品牌和乙方的教學管理系統(tǒng),網(wǎng)絡系統(tǒng)和學習終端系統(tǒng)開辦針對在職人員的遠程學歷教育,并積極探索開展非學歷教育的途徑。本合作項目從________年開始啟動。
    二、合作宗旨充分發(fā)揮雙方的優(yōu)勢,開辟一條適應地方經(jīng)濟建設和社會發(fā)展需要,滿足科技發(fā)展____市場需求的遠程教育新途徑,為提高我國的整體教育水平和國民素質貢獻力量。
    三、雙方責任甲方責任:
    1、及時向乙方傳達國家和學校有關遠程教育的方針,政策和法規(guī)。
    2、負責申報招生計劃,發(fā)布招生簡章,主持招生工作。
    3、負責學生的學籍管理。
    4、負責主持制定專業(yè)教學計劃,并按照教學計劃,組織課件制作和網(wǎng)上授課。
    5、負責學生證頒發(fā)及有關規(guī)章制度制訂工作。
    6、負責及時提供各類教學資源,包括教學平臺,教務管理系統(tǒng)的正常使用,教材和教學指導書的選用及編寫,出版,發(fā)行工作。
    7、負責利用遠程教育手段進行必要的課程輔導和答疑。
    8、負責教學質量監(jiān)控,主持考試,考查工作。
    9、負責學生畢業(yè)資格,學位資格的審查及畢業(yè)證書,學位證書授予工作。
    10、負責制定和審批學習中心教務管理的規(guī)定,并監(jiān)督,檢查執(zhí)行情況提出改進工作意見。
    1、負責對學習中心實施教學工作進行指導,并審定考點的設置,對乙方管理,技術人員進行培訓。
    2、積極收集各方面反饋信息,及時召開工作會議,交流經(jīng)驗,研究解決問題,不斷提高遠程教育教學質量。
    3、參與有關網(wǎng)絡,軟件開發(fā)與更新工作。
    4、負責制定教學大綱和相應的課程考核標準。乙方責任:
    1、同甲方共同協(xié)商,確定遠程教育的專業(yè)設置;并嚴格按照法律、法規(guī)完善設立校外學習中心,備案等手續(xù),對學習中心實行有效,通暢的管理,禁止學習中心設立站外站。
    2、負責招生工作的組織,宣傳,并具體實施招生工作;在甲方正式下達招生指標前不做招生宣傳;由乙方發(fā)布的招生廣告必須經(jīng)甲方審定同意。
    3、負責甲方遠程教育學生的教學場地及有關硬,軟件設施建設,維護和升級,確保教學任務正常運行;協(xié)助甲方設定考點,報甲方審批;
    4、負責平時對學生的課程形成性考核,包括學習過程管理,導學和作業(yè)批改工作。
    5、負責組織考試,安排考場和監(jiān)考人員,并參與部分閱卷工作。
    6、負責甲方遠程教育學生的各項管理工作,確保教學秩序穩(wěn)定和穩(wěn)定大局。
    7、負責甲方教學硬件,軟件的安裝,調試,運行,維護等工作。
    8、負責國家和甲方有關規(guī)章制度的具體貫徹執(zhí)行。
    9、對于??破瘘c本科的招生,嚴把國民教育系列的??破瘘c關口,保證生源質量和辦學信譽。
    10、負責各教學環(huán)節(jié)的教務管理工作,如組織學生聽,看課件和授課并收集教學中的意見及時反饋給甲方,改進教學工作。
    1、負責保護甲方的知識產(chǎn)權,防止非法經(jīng)營活動。
    2、接受的省級教育主管部門的檢查和評估。
    四、雙方權利甲方權利:
    1、甲方對遠程教育的專業(yè)設置,招生,教學,考試和證書發(fā)放等有決定的權利。
    2、甲方對所提供的硬件,軟件擁有知識產(chǎn)權。
    3、甲方有要求乙方網(wǎng)絡暢通,教學秩序穩(wěn)定,管理有序的權利。
    4、甲方有權按本協(xié)議所約定的比例獲得分成。乙方權利:
    1、乙方對所投入的網(wǎng)絡設施和管理系統(tǒng)具有所有權。
    2、乙方有對甲方提出改進教學工作,提高教學質量建議的權利。
    3、乙方有權按本協(xié)議所約定的比例獲得分成。
    五、收益分配
    1、協(xié)議所指收益來源于接受遠程教育學生的學費,其學費標準以物價部門批準的定價為準。在物價部門批準的定價基礎上,由甲,乙雙方商定。
    2、按照甲、乙雙方的投入,甲方占總收益_____%,乙方占總收益_____%。
    3、甲方派往學習中心的教師,工作人員,其費用由甲方負責;乙方聘請的輔導教師或工作人員,其費用由乙方負責。
    4、其它收益,如非學歷教育等,依具體情況另行商議。
    六、收益分配時間及劃撥方式每學年學生報到開學后一個月內,收費方將總收益按甲、乙雙方分配比例,劃入甲、乙雙方的指定賬戶。
    七、免責條款因不可抗拒力量導致雙方不能繼續(xù)進行項目合作時,由雙方協(xié)商,按本協(xié)議及有關法律法規(guī)處理善后事宜。
    八、保密條款
    1、對本協(xié)議所涉及的各種教學資源、文件、協(xié)議、技術資料、圖表、數(shù)據(jù)等,甲、乙雙方都必須嚴格保守秘密,未經(jīng)雙方協(xié)商同意,不得提供給第三方。
    2、乙方嚴格保護甲方的知識產(chǎn)權,其資源不得在甲方遠程教育學生以外使用,否則視為違約。
    九、違約責任本協(xié)議在執(zhí)行中,因一方違約而給對方造成損失,違約方應承擔對方相應損失。
    十、本協(xié)議的修改與補充本協(xié)議在履行過程中,如發(fā)表述不周全之處,雙方本著友好合作的精神協(xié)商補充協(xié)議,補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。
    十一、本協(xié)議糾紛的解決本協(xié)議履行過程中如發(fā)生糾紛,經(jīng)雙方友好協(xié)商解決或通過訴訟途徑解決。
    十二、本協(xié)議生效與終止本協(xié)議有效期________年,期滿后雙方會商,可延長有效期限或重新簽訂協(xié)議。
    十三、其他事宜本協(xié)議一式______份,甲乙雙方各持______份,經(jīng)雙方簽字蓋章后生效,具有同等法律效力。
    甲方(簽章):________________
    簽訂日期:________年____月____日
    乙方(簽章):________________
    簽訂日期:________年____月____日
    授權合同范本【篇2】
    甲方(委托人)_________________________
    乙方(受托人)_________________________
    甲方就聘請乙方代為討回外欠債務事宜,經(jīng)過充分協(xié)商,達成如下協(xié)議:
    一、甲方負責提供債務人名稱(或姓名)、詳細地址、聯(lián)系人及聯(lián)系電話、債權憑甲復印件等相關資料和信息,簽署授權委托書,債權憑甲原件由甲方自行保管,待債款還清后銷毀。
    二、甲方應協(xié)助尋找確認債務人,必須時負責溝通情況聯(lián)系工作。
    三、乙方為追討債款實際支出的費用由甲方承擔。對本縣欠帳戶,甲方預付元,外地欠帳戶,預付元作為開展工作的費用。
    三、甲方按照乙方追回債款的%支付報酬,由乙方在追回的欠款中直接扣收。
    在乙方主持調解下,甲方與債務人達成書面調解協(xié)議時,由甲方向乙方支付服務費用元。
    四、凡甲方債款經(jīng)乙方催要,債務人直接向甲方或通過乙方向甲方交款,作為乙方代甲方追回的債款進行結算。
    五、雙方協(xié)商以訴訟方式解決,乙方減半收取代理費。
    六、本協(xié)議自雙方簽字后生效,一式兩份,雙方各持一份。
    委托方(簡稱甲方):_________________________
    受托方(簡稱乙方):_________________________
    經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商,本著互惠誠信的原則,就以下委托內容達成協(xié)議,并嚴格遵照執(zhí)行:
    一、甲方委托乙方調查內容:
    二、甲乙雙方協(xié)商的調查時間為:自本協(xié)議簽訂之日起即____年____月____日至_____年____月____日止。在此期內,乙方負責完成甲方委托的工作,如遇到難度較大,且案情復雜,或甲方提供線索材料不全,有誤等多種因素,需延期的,甲乙雙方另行協(xié)商延期時間。
    三、調查費用:合同簽定首付款元整;調查終結后付款元整;總計:元整。調查結束后,乙方向甲方按合同規(guī)定的調查內容提交相關資料。
    四、甲方所委托的被調查人乘飛機或其他交通工具到外地,并需要進行調查,乙方向甲方請示同意后,甲方應向乙方增加調查費用,具體數(shù)額實報實銷。
    五、甲方提供被調查方的初步線索有誤的情況下,并無法提供新的線索補充,使調查工作無法順利進行,乙方終結調查工作,乙方所收的預付款為調查費用。
    六、甲方責任與權利:
    2、為乙方工作及時提供所需的背景資料和信息,并對本合同具有保密的責任;
    3、甲方可以隨時向乙方咨詢調查進度情況,及時向乙方支付報酬;
    4、甲方需保甲提出的委托請求具有合法、有效甲、真實甲;
    5、甲方對乙方提供出的資料只用于維護自己的合法權益,嚴禁用著其他用途;甲方若將此信息資料用著非法其他用途,由此而產(chǎn)生的一切法律及經(jīng)濟后果由甲方自行承擔:
    6、如果就委托項目內容、期限做出原則甲改變的決策,應及時通知乙方,并采取適當措施,便于乙方及時調整工作。
    七、乙方責任與權利:
    1、乙方需按合同執(zhí)行信息查甲工作,并保甲信息取甲的合法有效甲;
    2、乙方隨時可以向甲方匯報查甲情況;
    3、保守甲方的機密,未經(jīng)甲方同意,不得向第三方透露本合同履行過程中涉及的保密內容,調查結束后全部交給甲方不留任何材料,并完全捍衛(wèi)甲方的權益。
    八、甲方如果在合同期內正常執(zhí)行過程中單方終止協(xié)議,同樣要承擔合同要求調查的全部費用。
    九、備注
    十、此協(xié)議雙方簽字蓋章后正式生效,此協(xié)議一式二份,雙方各執(zhí)一份,本協(xié)議具有法律效應,雙方應嚴格遵守執(zhí)行。
    (本協(xié)議復印無效)
    委托方(甲方):________________受委托方(乙方):________________
    聯(lián)系電話:________________聯(lián)系電話:________________
    年 月 日
    授權合同范本【篇3】
    甲方(授權方) 乙方(被授權方)
    條款如下:
    一、商標
    甲方擁有在廣東省以內受到法律保護的商
    標、商業(yè)名稱和其它一切標志,包括廣告宣傳中所使用之商號、標識
    的獨家使用經(jīng)營權。
    二、授權
    甲方授權乙方在本合同生效期內,在產(chǎn)品中
    使用甲方 品牌,包括:商號和商標(包括圖形),以
    及其他經(jīng)營標識用于宣傳、經(jīng)營 產(chǎn)品。
    三、使用范圍
    甲方許可乙方使用商標用于
    四、雙方的權利和義務
    1、乙方須向甲方繳納
    2、甲方授權乙方免費使用
    3、甲、乙雙方各自獨立承擔民事責任,相互之間無歸屬關系。
    4、甲方不參與乙方的經(jīng)營、管理,乙方在經(jīng)營品的過程中,應得利潤收入歸乙方所有。
    5、乙方不得任意改變圖形
    或者其組合,不得超越許可的產(chǎn)品范圍使用注冊商標。
    6、乙方在使用甲方授權品牌時,如引起的經(jīng)營糾紛、債權債
    務均由乙方自行承擔。
    四、合同的生效與終止
    1、本品牌授權使用合同期限為___年, 自_____年_____月____
    日起至_____年___月____日終止。本協(xié)議終止后,甲、乙雙方如愿繼
    續(xù)合作,可延長合作期,由甲、乙雙方另簽協(xié)議確定。
    五、其他
    1、甲、乙雙方如有爭議時,應以協(xié)商形式予以解決。協(xié)商不
    成時,雙方可以在對甲方所管轄的人民法院提起訴訟。
    2、本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,由雙方簽字、蓋
    章后生效,具有同等約束力和法律效力。
    3、本合同履行期間若發(fā)生不可抗力因素,甲乙雙方互相免除
    發(fā)生不可抗力期間的違約責任。
    甲方(簽章) ____________ 乙方(簽章)____________
    聯(lián)系電話______________ 聯(lián)系電話_____________
    日 期 ____________ 日 期 _____________
    授權合同范本【篇4】
    甲方(許可方):____________________
    地址:______________________________
    郵碼:______________________________
    電話:______________________________
    法定代表人:________________________
    職務:______________________________
    乙方(被許可方):__________________
    地址:______________________________
    郵碼:______________________________
    電話:______________________________
    法定代表人:________________________
    職務:______________________________
    甲乙雙方在平等互利的原則上,經(jīng)充分協(xié)商,達成如下協(xié)議,共同信守。
    第一條商標名稱、注冊號:____________________
    第二條甲方許可乙方自____年____月____日至____年____月____日在________商品上使用甲方注冊的第____號____商標;
    第三條乙方付給甲方許可使用報酬____元,支付辦法為____;
    第四條甲方可以/不得于____年____月____日至____年____月____日內在________地區(qū)使用或許可第三者使用上述注冊商標。
    第五條違約責任:____________________
    第六條合同發(fā)生爭議,按以下第項方式處理。
    1.由__________________仲裁委員會仲裁
    2.向_____________人民法院起訴。
    本合同一式____份,經(jīng)法定代表人簽有效,甲、乙雙方各執(zhí)份。
    甲方(蓋章):_______________ 乙方(蓋章):___________________
    甲方代表簽名:_______________ 乙方代表簽名:___________________
    地址:_______________________ 地址:___________________________
    電話:_______________________ 電話:___________________________
    傳真:_______________________ 傳真:___________________________
    日期:______年______月_____日 日期:_______年_______月_______日
    授權合同范本【篇5】
    甲方:
    乙方:
    經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致,雙方本著平等互利的原則,簽訂本協(xié)議,以資雙方信守執(zhí)行。
    第一條本次買賣所涉及的物資名稱、種類、規(guī)格、單位、數(shù)量
    甲方在福建省龍巖市朋口鎮(zhèn)火燒爐勞動教育基地存放廢舊鋼模板和其它廢舊金屬(不包括機具設備),數(shù)量以過磅后的實際重量為準。
    第二條物資單價及總價
    甲乙雙方同意按¥2300元每噸單價交易(此單價為甲方所得凈價),結算總價=單價(2300)×總重(噸)。
    第三條交貨方式
    1.交、提貨時間:20 年10月26日至20 年11月 1日,乙方必須在約定期限內將所交易的全部物資提走。
    2.交、提貨地點:福建省龍巖市朋口鎮(zhèn)火燒爐勞動教育基地
    3.運輸及裝卸方式:乙方自定,裝卸及運輸過程中安全事故由乙方負責。
    第四條計量方式
    甲乙雙方共同認可的計量地點進行過磅計量(龍巖市朋口鎮(zhèn)膠合板廠)。
    第五條預付貨款
    根據(jù)雙方協(xié)商一致,協(xié)議鑒定當日,乙方需一次性支付甲方¥100000元(大寫壹拾萬元整),甲方在乙方支付全部貨款后將預付款全額返還乙方。
    第六條貨款支付方式
    根據(jù)雙方協(xié)商一致,采取現(xiàn)貨現(xiàn)款的結算方式,每次計重后乙方及時向甲方支付現(xiàn)金貨款后方可將物資運走。
    第七條運輸及拆、裝、卸等費用承擔運輸及拆、裝、卸等費用全部由乙方承擔。
    第八條違約責任
    1.乙方延付貨款或不執(zhí)行協(xié)議約定內容,對甲方造成損失,乙方應償付甲方單車貨款15%的違約金。
    2.甲方如不執(zhí)行協(xié)議約定內容,甲方應據(jù)實償付乙方車輛租賃費及人工費。
    第九條當事人一方因不可抗力不能履行協(xié)議時,應當及時通知對方,并在合理期限內提供有關機構出具的證明,可以全部或部分免除該方當事人責任。
    第十條本協(xié)議在執(zhí)行中發(fā)生糾紛,簽訂協(xié)議雙方不能協(xié)商解決時,可以向人民法院提出訴訟。(或申請當?shù)刂俨脵C構仲裁解決)
    第十一條 協(xié)議執(zhí)行期間,如因故不能履行或需要修改協(xié)議,必須經(jīng)甲乙雙方同意,并互相換文或另訂協(xié)議,方為有效。
    第十二條 本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,雙方指定代理人簽章后生效,兩份協(xié)議具有同等的法定效應。
    第十三條 本協(xié)議自簽訂之日起生效,本次交易完成后自行廢止。
    甲方:
    (蓋章)
    乙方:(蓋章)
    項目經(jīng)理部
    甲方委托代理人:
    (蓋章)
    乙方委托代表人:
    (蓋章)
    甲方開戶銀行及賬號:
    開戶銀行及賬號:
    年 月 日
    授權合同范本【篇6】
    委托付款協(xié)議
    甲方(委托付款方) :
    乙方(付款方):
    丙方(收款方):
    甲方、乙方、丙方本著自愿、平等的原則,達成以下委托付款協(xié)議。
    1、甲方授權乙方向收款方:,支付甲方與其在 年月日簽訂的《》合同,合同金額 八百零伍萬元整 款項。
    收款人(公司全稱); 收款人開戶銀行全稱: ;收款人賬號:;
    2、乙方應在付款賬戶中保留足夠余額,保證乙方能夠及時確支付款項。
    3、丙方提供收款人公司全稱、開戶銀行全稱、開戶行賬號,信息有誤或因其他原因延誤付款與乙方無關。
    4、甲方對委托付款金額有異議,可向丙方進行查詢。乙方對代付款金額的真實性、準確性不負有審查和鑒別責任。
    5、以下事項發(fā)生變更時,丙方應及時以書面形式通知甲方,。(1)收款人名稱;
    (2)收款人開戶銀行及賬號。
    6、甲方應及時通知乙方,因甲方未能將變更情況及時通知乙方,乙方仍按原收款方戶名、賬號等付款引發(fā)爭議的,乙方不承擔任何責任。
    7、本協(xié)議未盡事宜經(jīng)雙方協(xié)商,可另擬協(xié)議補充條款,與本協(xié)議具有同等法律效力。
    8、本協(xié)議一式三份,甲、乙、丙三方各執(zhí)一份。本協(xié)議自甲、乙、丙三方簽字并加蓋公章之日起生效。
    9、甲、乙雙方如需終止本協(xié)議,應提前30日書面通知對方,并履行終止協(xié)議手續(xù)。乙方在辦理完成終止協(xié)議手續(xù)的同時,停止該項委托付款業(yè)務。
    甲方(委托付款方)
    乙方(付款方) 丙方(收款方) (簽 章) (簽 章) (簽 章)
    法定代表人:法定代表人: 法定代表人: (或授權代理人:)(或授權代理人:)
    年月日 年月日年月日
    授權合同范本【篇7】
    甲方:___________________
    乙方:___________________
    甲、乙雙方本著平等自愿,優(yōu)勢互補,共同發(fā)展的原則,為加強雙方的合作,經(jīng)友好協(xié)商達成如下共識與協(xié)議:
    一、____________授權經(jīng)銷商的含義
    1.__________授權經(jīng)銷商是__________公司授權的致力于提高___________產(chǎn)品市場占有率,經(jīng)銷商以商業(yè)拓展為紐帶,集各自的優(yōu)勢,合作提升各自的市場、銷售、管理等方面的綜合實力,共同開展市場推廣。
    2.__________授權經(jīng)銷商通過合理的庫存,靈活的退換貨機制屏蔽經(jīng)銷商的風險,同時通過大量的市場、銷售、技術、管理、開發(fā)等方面的合作,來共同提高,共同成長。
    二、__________授經(jīng)銷商身份授予
    乙方愿意成為_______________地區(qū)授權經(jīng)銷商,并在協(xié)議有效期內享受本協(xié)議規(guī)定的所有權利與義務。
    甲方授予乙方為____________授權經(jīng)銷商,并提供相關的證明文件。
    本經(jīng)銷協(xié)議書有效期自______年________月________日至______年_______月_______日。
    三、雙方的權利和義務
    (一)甲方的權利和義務
    1.甲方將根據(jù)乙方所填寫的《____________產(chǎn)品訂貨單》向乙方提供貨源保障與市場保護;
    2.甲方根據(jù)乙方訂購產(chǎn)品的數(shù)量,向乙方提供相應數(shù)量的產(chǎn)品資料;促銷期間,甲方將額外發(fā)放宣傳資料,等銷售工具及樣本;
    3.甲方將對乙方的相關人員進行培訓與電話支持或現(xiàn)場支持服務。甲方會不定時指派市場巡查員隨時巡查,做好幫助與監(jiān)督工作。
    (二)乙方的權利和義務
    1.乙方可以使用_________授權經(jīng)銷商的名義進行一切合法的商業(yè)活動,在專銷甲方公司的產(chǎn)品,可獲得_____的折扣。
    2.乙方需支付____作為保證金,以保證專銷。一旦被投訴同時經(jīng)銷其他品牌的同類產(chǎn)品,則沒收保證金,并取消專銷資格。
    3.乙方全年累計進貨超過______,可另外享受返點折扣____。
    四、價格體系
    1.乙方有權享受____________產(chǎn)品的經(jīng)銷商價格,具體價格見《____________產(chǎn)品報價單》;
    2.乙方不得以低于市場銷售限價向市場銷售,即批發(fā)價不得低于_____%。一經(jīng)查實,甲方將有取消乙方____________授權經(jīng)銷商資格;特殊性產(chǎn)品價格(包括行業(yè)特價)及促銷期產(chǎn)品價格的確定不在本協(xié)議范圍之內;
    3.乙方不得在任何公開媒體報價低于甲方規(guī)定的市場公開價,市場公開價內容見《____________產(chǎn)品報價單》,否則一經(jīng)查實,甲方將有權取消乙方____________授權經(jīng)銷商資格。
    五、銷貨承諾
    作為____________產(chǎn)品授權經(jīng)銷商,乙方的單次進貨必須達到___________銷售定額的指標。
    五、退換貨條款
    退換貨:如果甲方提供的產(chǎn)品存在嚴重質量問題(如發(fā)現(xiàn)無法正常使用),或在運輸過程中發(fā)生的產(chǎn)品到貨即損的問題,乙方可以提出退貨或換貨的要求, 經(jīng)甲方核實屬實后立即辦理相關手續(xù),發(fā)生的運費等由甲方負責。
    六、訂貨與付款
    1.訂貨
    乙方向甲方訂貨時,需填寫《____________產(chǎn)品訂貨單》,甲方應及時向乙方通報產(chǎn)品的供貨情況,在不能滿足乙方訂貨需求時,有義務向乙方提出建議和指導。
    2.付款方式
    所有訂單的貨款均須付給甲方指定的銀行賬戶。甲方收到乙方所付的現(xiàn)金,銀行匯票,或收到電匯付款憑證傳真后向乙方發(fā)出通知并安排發(fā)貨。
    3.發(fā)貨
    提貨方式,時間,批次由乙方指定并提前_______天以傳真方式通知甲方,并由指定授權人簽收。
    八、市場支持
    1.甲方將通過一系列定期市場活動(如全國各大報刊雜志廣告,促銷,新產(chǎn)品發(fā)布會,等)加大宣傳和推廣____________產(chǎn)品的力度;將重點強化在以上市場活動中對乙方的支持;
    2.乙方應根據(jù)甲方的全國市場推廣計劃,全面配合甲方行動.乙方的宣傳計劃必須符合甲方的整體市場政策和策略;
    3.甲方不承擔未經(jīng)雙方書面商定的市場計劃之外的活動費用。
    本協(xié)議由甲、乙雙方正式授權代表人簽字并加蓋雙方公章后開始生效。
    甲方(蓋章):______________ 乙方(蓋章):______________
    代表人簽字:________________ 代表人簽字:________________
    日期:______________________ 日期:______________________