在日常的學習、工作、生活中，肯定對各類范文都很熟悉吧。范文怎么寫才能發(fā)揮它最大的作用呢？以下是小編為大家收集的優(yōu)秀范文，歡迎大家分享閱讀。
皮膚科濕疹門診病歷篇一
（一）醫(yī)療質(zhì)量管理：進一步建立建全并執(zhí)行各項規(guī)章制度。為配合我院的醫(yī)療質(zhì)量管理年的活動，把醫(yī)療工作不斷的深入。根據(jù)院領導的安排我們深入的學習了《病歷處方醫(yī)療文書的書寫規(guī)范》、《醫(yī)療事故處理辦法》、《醫(yī)療法規(guī)》、《首診醫(yī)師負責制》，并制定了《醫(yī)療文書評估重點及要求》、《醫(yī)療文書考核及處罰辦法》、《門診診斷證明書管理規(guī)定》、《處方常用藥品通用名目錄》等，為我院醫(yī)療文書住院病歷、門診病歷及處方的規(guī)范化書寫，診斷證明的正規(guī)使用奠定了基矗。
（二）醫(yī)療質(zhì)量檢查：醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展與生存的根本問題，狠抓醫(yī)療質(zhì)量管理、全面提高醫(yī)療服務質(zhì)量是門診的首要任務，嚴格按《病歷處方醫(yī)療文書的書寫規(guī)范》標準，對住院病歷、門診病歷、病程記錄、處方及各種登記的書寫進一步的規(guī)范，并進行了培訓、檢查。通過醫(yī)療質(zhì)量檢查活動的開展，我院醫(yī)療質(zhì)量有了提高，使醫(yī)療質(zhì)量管理逐漸步入制度化管理?，F(xiàn)將今年各類醫(yī)療質(zhì)量檢查情況匯報如下：
1、本年度部分科室門診登記填寫認真、完整。各科室相應登記填寫認真、詳細。院內(nèi)各科室急、危、重癥病人登記本基本按時完成。門診診斷證明蓋章xx人，登記完整。臨床科室急、危、重癥病人及疑難病歷討論欠缺，在今后工作中有待進一步加強。
2、住院病歷、門診病人人數(shù)完成情況：全年歸檔住院病歷xx份，其中住院病歷內(nèi)科xx份，外科xx份（其中耳鼻喉10份），婦產(chǎn)科xx份。門診觀察病人人數(shù)內(nèi)科xx人，外科xx人，婦產(chǎn)科xx人，中醫(yī)科xx人，口腔科31人。本年度已完成年初制定的計劃，下一步住院及門診觀察病人人數(shù)有待進一步加強。住院、門診病歷質(zhì)量仍需進一步加強。
3、處方書寫情況，處方普遍存在字跡潦草、漏項、書寫欠正規(guī)。處方藥品通用名使用不夠滿意，未能達到規(guī)定比例。下一步處方的問題有待進一步加強。
4、申請單及報告單情況：主要存在申請單書寫潦草，個別申請單僅有主訴無其它內(nèi)容的問題，報告單仍存在多多少少的字跡潦草、報告結果涂改的情況。今后有待進一步的加強。
1、全年組織門診會議14次，主要是抓醫(yī)療安全、醫(yī)德醫(yī)風建設，督促醫(yī)療文書、病歷、處方及種登記的書寫，并將會議內(nèi)容傳達到各科室以及科員。使每一位工作人員領會會議精神，按會議要求完成本職工作。
2、醫(yī)院注重人才培養(yǎng)以及人才引進。本年度送出一人到三級醫(yī)院進修學習彩超、心電圖。并聘請內(nèi)科副主任醫(yī)師一名，為我院內(nèi)科壯大了實力。多次派出多名人員參加上級醫(yī)院組織的醫(yī)療技術新進展、新業(yè)務會議，且能夠?qū)⑺鶎W習內(nèi)容以講座形勢傳達到每一個人。并組織學習了《中西醫(yī)漫談》、《高血壓病的防治》、《狂犬病的防治及狂犬疫苗的應用》等醫(yī)療知識講座。
1、兄弟醫(yī)院聯(lián)誼：今年512護士節(jié)我院全面組織職工發(fā)揮特長，與xx醫(yī)院開展聯(lián)誼會，并舉辦護士演講比賽取得優(yōu)異成績。更進一步提高了醫(yī)院的知名度，進一步體現(xiàn)了全院職工的向心力、凝聚力。為我院爭得榮譽。
2、本年度在上級醫(yī)院教授的指導與協(xié)助下普外科拓展業(yè)務范圍。能夠開展大型手術經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術，口腔科能夠開展腮腺腫瘤手術，耳鼻喉科更為突出，能夠單獨完成鼻腔腫瘤、鼻中隔嬌正術。使我院下一步拓展業(yè)務范圍有了一個良好的開端。
全年體檢工作繁多，大型體檢活動5次，其中南營、朱莊、趙莊查體近300人次，教師體檢400人次，石橋?qū)嶒炐W查體14人等工作中存在人手少，工作累的情況下能夠精心組織、認真安排，圓滿完成查體任務。
1、本年度各級部門指令性工作接連不斷，主重有各村舊村改造拆遷、現(xiàn)場救護工作。為高考護航、現(xiàn)場急救。參與安全生產(chǎn)和協(xié)發(fā)展的活動，發(fā)放宣傳材料，展板展覽等工作。
2、聽班工作方面：完善了搶救小組，聽值班制度。要求聽值班人員24小時保持通訊暢通，就近聽班，隨叫隨到，按時完成各項搶救與手術工作。并得到院領導的認可，以及病人的一直好評。
回顧本年度的工作，雖取得一定成績，但還要進一步加強，提高各項管理制度的落實。不定期檢查、督察醫(yī)療護理工作，進一步提高醫(yī)療文書、病歷、處方的書寫質(zhì)量。強化醫(yī)患關系，減少醫(yī)療糾紛，認真落實醫(yī)患溝通，和諧醫(yī)患關系，防范醫(yī)療風險。在新的一年中為我院的改革、建設做出更大的貢獻。
皮膚科濕疹門診病歷篇二
中醫(yī)科門診工作整改措施
要求接診醫(yī)師按規(guī)范認真書寫門診病歷，定期檢查，發(fā)現(xiàn)不規(guī)范病歷立即整改，責任到人。
皮膚科濕疹門診病歷篇三
為了進一步加大醫(yī)療質(zhì)量管理力度，注重醫(yī)務人員素質(zhì)培養(yǎng)和職業(yè)道德教育，成立醫(yī)療質(zhì)量督察小組：分內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)、門診、醫(yī)技等小組，負責規(guī)范、督察全院臨床、門診、醫(yī)技等科室任何與醫(yī)療質(zhì)量有關的各項工作。
(一)臨床科室
重點抓病案質(zhì)量(包括現(xiàn)住院病案、歸檔病案)、合理使用抗生素、防患醫(yī)療差錯和事故等，組織醫(yī)療質(zhì)量督察小組討論制定檢查評比細則及獎懲制度。
1、病案質(zhì)量：嚴格按《福建省病歷書寫規(guī)范》，對住院病歷、病程記錄及其相關資料的書寫提出進一步的規(guī)范化要求。①每月不定期組織督察小組下臨床，分項檢查現(xiàn)病歷質(zhì)量并做出評比。②每3個月抽查歸檔病歷質(zhì)量并做出評比。
2、合理使用抗生素：依據(jù)石獅市醫(yī)院20xx年9月編寫的《合理使用抗菌藥物的管理辦法》(試行)，督察臨床醫(yī)生是否合理使用抗生素。參照該書第三節(jié)“抗菌藥物合理應用的評價”查看①使用的適應癥、禁忌證。②預防性應用抗生素的原則。3、抗菌藥物治療的療程。4、抗菌藥物的治療劑量和給藥途徑。5、聯(lián)合用藥與配伍禁忌。
3、防患醫(yī)療差錯、事故及糾紛：①從既往的病歷檢查中發(fā)現(xiàn)電腦打印病歷的許多漏洞與隱患，為了真實、及時記載病人的病情變化，規(guī)定入院記錄、首次病程及手術記錄等記錄可由電腦打印，病程記錄必須用鋼筆書寫。②強調(diào)真實、準確做好《死亡病例檢查登記》、《重危疑難病例討論登記》、《搶救危重病人登記》及醫(yī)師交班本等項目記錄。3、科內(nèi)組織診療規(guī)范及相關法律法規(guī)的學習。
(二)門診部
1、進一步完善各科門診功能，做好感染性疾病預檢分診。
2、設置、安排門診部專家欄，公布各位專家的專業(yè)特長與出診時間，方便病人就診。
3、組織質(zhì)控督察組討論制定檢查評比細則及獎懲制度。定期(1-3個月)組織督察組依照《福建省病歷書寫規(guī)范》及《合理使用抗菌藥物的管理辦法》(試行)查評門診病歷及處方。范文大全
(三)醫(yī)技輔助科室
組織醫(yī)療質(zhì)量督察小組討論制定檢查評比內(nèi)容、方法及獎懲制定。
具體待定。
二、科、教方面
(一)、科研工作
1、有計劃、有針對性組織1—2個科研課題，并為此創(chuàng)造條件而努力。
2、與上級醫(yī)院聯(lián)系，開發(fā)科技含量高的項目。
3、結合我院實際情況，不斷尋找新增長點的專業(yè)、項目，如：各科尚未開設的專業(yè)，高壓氧倉的設置、體檢中心等，
(二)、教學工作
1、院內(nèi)人員繼續(xù)教育管理
為了配合我院人事管理，建立個人和科室醫(yī)療質(zhì)量技術檔案，為今后崗位競聘、評聘分離、評職稱、選先進等提供有力依據(jù)，實現(xiàn)量化管理，依據(jù)xxx、人事部衛(wèi)科教[20xx]477號文件中《繼續(xù)醫(yī)學教育規(guī)定》(試行)及福建省衛(wèi)生廳、人事廳閩衛(wèi)科教[20xx]290號文件中《福建省繼續(xù)醫(yī)學教育學分管理實施細則》，負責真實、準確地登記全院除護理專業(yè)以外的專業(yè)技術人員學分，杜絕弄虛作假。
a、督促各醫(yī)療部門有計劃做好外出進修安排，注意技術人員梯隊的培養(yǎng)。規(guī)定申請外出進修學習、培訓的人員，需經(jīng)醫(yī)務科同意，醫(yī)院方可出具介紹信聯(lián)系。外出進修學習、培訓的人員回院后須及時匯報學習成果及介紹上級醫(yī)院的先進技術、管理方式等，方可重新上崗。
b、強調(diào)院內(nèi)外學術活動的重要性，與繼續(xù)教育學分及技術檔案相結合。上報科技成果鑒定、科技成果獎的，需經(jīng)醫(yī)務科同意后，才能加蓋院章。
2、院外進修、實習生人員管理
a、進一步加強組織紀律性的管理。
b、強調(diào)基礎知識、基本理論、基本技能的訓練。
3、其它
a、督促臨床科室做好教學查房或三級查房、組織科內(nèi)各種類型的業(yè)務學習，提高帶教質(zhì)量。
b、組織、安排各種形式的學術活動并與技術檔案相結合。
c、定期舉行“三基”理論(包括院感)考核，有條件時對進修、實習生及本院低年資醫(yī)師進行技能考核。進一步做好各級人員的崗前培訓。
皮膚科濕疹門診病歷篇四
一、我診所《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》核準的執(zhí)業(yè)科目是中醫(yī)內(nèi)科，在開展診療活動中，能夠嚴格按照核準的診療科目執(zhí)業(yè)，沒有超范圍行醫(yī)，沒有違法開展靜脈用藥。
二、診所現(xiàn)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師2人，已經(jīng)辦理執(zhí)業(yè)注冊手續(xù)，取得相應的執(zhí)業(yè)證書。
三、診所各項管理規(guī)章制度完善，并按照要求上墻公布。制定有醫(yī)師和護士崗位職責，制定有診療、護理技術規(guī)范。
四、熱情周到為病人服務，關心病人疾苦，耐心細致詢問病情，認真進行檢查、診斷和治療。全年診療患者沒有發(fā)生醫(yī)療差錯和醫(yī)療事故。
五、能夠按照規(guī)定使用醫(yī)療文書，配備有門診日志、處方、門診病歷、轉診登記本、對就診病人進行登記，書寫門診病歷，用藥開具有處方。
六、加強自身藥品采購和保管工作，使用的藥品全部從具有藥品經(jīng)營資質(zhì)的企業(yè)購進，購進藥品有票據(jù)。不向非法企業(yè)和個人購買藥品，不使用假冒偽劣藥品和過期、變質(zhì)藥品，確保臨床醫(yī)療用藥安全。
七能夠按照上級要求開展衛(wèi)生知識宣教活動，結合日常診療工作，向患者宣傳衛(wèi)生防病知識;上級下發(fā)的衛(wèi)生知識宣傳資料，能夠張貼在診所進行宣傳。積極參與社區(qū)組織的愛國衛(wèi)生運動，平時做到經(jīng)常打掃診所內(nèi)外環(huán)境衛(wèi)生，保持診所環(huán)境整潔。
皮膚科濕疹門診病歷篇五
眼科門診工作制度
1、科室應有一名副高以上醫(yī)生分工負責領導門診工作。
2、參門診工作的醫(yī)務人員，應在眼科門診部統(tǒng)一領導下進行工作，人員調(diào)換時，應與住院總及門診部共同商量。
3、門診醫(yī)護人員應按醫(yī)院要求派有一定經(jīng)驗的醫(yī)師、護士擔任。
4、對疑難重病員不能確診，病員兩次復診仍不能確診者，應及時請上級醫(yī)師會診。
5、科室主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師應定期出門診，解決疑難病例。
6、對某些疑難病或需要*組會診的疾病，應根據(jù)情況轉相應*組門診。
7、對*人、殘疾人、重病人及有老年*的病人，應提前安排門診。
8、對病員要進行認真檢查，簡明扼要準確的記載病歷?？剖屹|(zhì)控組應定期檢查門診病歷質(zhì)量。
9、門診應及時與病房聯(lián)系，以便根據(jù)病床使用有計劃的收治病人。
10、加強檢查做好分診工作，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染，做好疫情報告。
11、門診工作人員要做到關心體貼病人、態(tài)度和藹，有禮貌，耐心的解答問題。盡量簡化手續(xù)，有計劃的安排病人就診。
12、門診應經(jīng)常保持清潔整齊、改善候診環(huán)境，加強候診教育，宣傳衛(wèi)生防病、計劃生育和優(yōu)生學知識。
13、門診醫(yī)師應采用療效可靠、經(jīng)濟便宜的治療方法，科學用*、合理用*，盡可能減輕病原的負擔。
皮膚科濕疹門診病歷篇六
第一條：為了加強醫(yī)療機構病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，根據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》等法規(guī)，制定本規(guī)定。
第二條：病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中構成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。
第三條：醫(yī)療機構應當建立病歷管理制度，設置專門部門或者配備專(兼)職人員，具體負責本機構病歷和病案的保存與管理工作。
第四條：在醫(yī)療機構建有門(急)診病歷檔案的，其門(急)診病歷由醫(yī)療機構負責保管;沒有在醫(yī)療機構建立門(急)診病歷檔案的，其門(急)診病歷由患者負責保管。
住院病歷由醫(yī)療機構負責保管。
第五條：醫(yī)療機構應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
第六條：除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診的醫(yī)療機構有關部門同意后查閱。閱后應當立即歸還。不得泄露患者保密。
第七條：醫(yī)療機構應當建立門(急)診病歷和住院病歷編號制度。
門(急)診病歷和住院病歷應當標注頁碼。
第八條：在醫(yī)療機構建有門(急)診病歷檔案患者的門(急)診病歷，應當由醫(yī)療機構指定專人送達患者就診科室;患者同時在多科室就診的，應當由醫(yī)療機構指定專人送達后續(xù)就診科室。
在患者每次診療活動結束后24小時內(nèi)，其門(急)診病歷應當收回。
第九條：醫(yī)療機構應當將門(急)診患者的化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料等在檢查結果出具后24小時內(nèi)歸入門(急)診病歷檔案。
第十條：在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責集中、統(tǒng)一保管。
病區(qū)應當在收到住院患者的化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料等檢查結果后24小時內(nèi)歸入住院病歷。
住院病歷在患者出院后由設置的專門部門或者專(兼)職人員負責集中、統(tǒng)一保存與管理。
第十一條：住院病歷因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶離病區(qū)時，應當由病區(qū)指定專門人員負責攜帶和保管。
第十二條：醫(yī)療機構應當受理下列人員和機構復印或者復制病歷資料的申請：(一)患者本人或其代理人;(二)死亡患者近親屬或其代理人;(三)保險機構。
第十三條：醫(yī)療機構應當由負責醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專(兼)職人員負責受理復印或者復制病歷資料的申請。受理申請時，應當要求申請人按照下列要求帶給有關證明材料：(一)申請人為患者本人的，應當帶給其有效身份證明;(二)申請人為患者代理人的，應當帶給患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料;(三)申請人為死亡患者近親屬的，應當帶給患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料;(四)申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當帶給患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料;(五)申請人為保險機構的，應當帶給保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應當帶給保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。
第十四條：公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，醫(yī)療機構應當在公安、司法機關出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后予以協(xié)助。
第十五條：醫(yī)療機構能夠為申請人復印或者復制的病歷資料包括：門(急)診病歷和住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。
第十六條：醫(yī)療機構受理復印或者復制病歷資料申請后，應當在醫(yī)務人員按規(guī)定時限完成病歷后予以帶給。
第十七條：醫(yī)療機構受理復印或者復制病歷資料申請后，由負責醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專(兼)職人員通知負責保管門(急)診病歷檔案的部門(人員)或者病區(qū)，將需要復印或者復制的病歷資料在規(guī)定時間內(nèi)送至指定地點，并在申請人在場的狀況下復印或者復制。：復印或者復制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，醫(yī)療機構應當加蓋證明印記。
第十八條：醫(yī)療機構復印或者復制病歷資料，能夠按照規(guī)定收取工本費。
第十九條：發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)療機構負責醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專(兼)職人員應當在患者或者其代理人在場的狀況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。封存的病歷由醫(yī)療機構負責醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專(兼)職人員保管。封存的病歷能夠是復印件。
第二十條：門(急)診病歷檔案的保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年。
第二十一條：病案的查閱、復印或者復制參照本規(guī)定執(zhí)行。
第二十二條：本規(guī)定由xxx負責解釋。
第二十三條：本規(guī)定自2002年9月1日起施行。
精神科護士個人演講稿2022-05-19
精神科護理見習報告2022-07-06
精神科學習的個人總結2022-08-08
皮膚科濕疹門診病歷篇七
治療前
治療后
本圖片由講師提供
案例1，患者，男性，大概60多歲，因濕疹來就診，口苦，舌紅，苔厚膩，大便秘結。先看左邊的照片，是沒有喝中藥之前的照片，手部破損潰爛，除了手部，身體其他部位也都有濕疹。平時有抽煙、喝酒的習慣。
患者自述特別癢，看了很多醫(yī)院都看不好。（在我這診治），吃了一個月的中藥，最后手部濕疹基本消掉，如右圖。
本圖片由講師提供
方藥組成：茵陳蒿湯加減
茵陳15g 生梔子9g酒制大黃9g
黃芩9g 牡丹皮9g赤芍9g
白鮮皮30g 地膚子30g 通草6g 赤小豆30g
土茯苓15g 防風9g 白芷12g
烏梢蛇9g 益母草30g 當歸10g 雞血藤30g
薏苡仁30g
方解：
黃芩、丹皮、赤芍，針對的是血熱；
白鮮皮、地膚子、通草，這是我在治療濕疹時都會用的。
最關鍵的藥是用烏梢蛇。因為這個患者濕疹很嚴重，特別癢，所以就加了這個藥。
治療效果顯著。
皮膚科濕疹門診病歷篇八
4、口服溫熱糖開水一 杯或 50%葡萄糖20ml 靜注(高血糖者除外) 。
1、病人發(fā)生暈針時，立即把病人移至安靜、通風良好處平臥，松解衣扣，注意保暖，并觀察生命體征：血壓、脈搏、心率、呼吸等。
2、喂服溫開水或糖開水或葡萄糖水，指壓人中穴。
3、數(shù)分針后仍未恢復者可皮下注射1:1000腎上腺素，成人，10歲以下兒童。
4、根據(jù)需要，可轉內(nèi)科門診或急診治療。
5、做好整個過程的記錄，報門診辦公室。
皮膚科濕疹門診病歷篇九
第一條為了加強醫(yī)療機構病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，根據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》等法規(guī)，制定本規(guī)定。
第二條病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中構成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。
第三條醫(yī)療機構應當建立病歷管理制度，設置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負責本機構病歷和病案的保存與管理工作。
第四條在醫(yī)療機構建有門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由醫(yī)療機構負責保管；沒有在醫(yī)療機構建立門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由患者負責保管。
住院病歷由醫(yī)療機構負責保管。
第五條醫(yī)療機構應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
第六條除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷。
因科研、教學需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診的醫(yī)療機構有關部門同意后查閱。閱后應當立即歸還。不得泄露患者保密。
第七條醫(yī)療機構應當建立門（急）診病歷和住院病歷編號制度。
門（急）診病歷和住院病歷應當標注頁碼。
第八條在醫(yī)療機構建有門（急）診病歷檔案患者的門（急）診病歷，應當由醫(yī)療機構指定專人送達患者就診科室；患者同時在多科室就診的，應當由醫(yī)療機構指定專人送達后續(xù)就診科室。
在患者每次診療活動結束后24小時內(nèi)，其門（急）診病歷應當收回。
第九條醫(yī)療機構應當將門（急）診患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等在檢查結果出具后24小時內(nèi)歸入門（急）診病歷檔案。
第十條在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責集中、統(tǒng)一保管。
病區(qū)應當在收到住院患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等檢查結果后24小時內(nèi)歸入住院病歷。
住院病歷在患者出院后由設置的專門部門或者專（兼）職人員負責集中、統(tǒng)一保存與管理。
第十一條住院病歷因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶離病區(qū)時，應當由病區(qū)指定專門人員負責攜帶和保管。
第十二條醫(yī)療機構應當受理下列人員和機構復印或者復制病歷資料的申請：
（一）患者本人或其代理人；
（二）死亡患者近親屬或其代理人；
（三）保險機構。
第十三條醫(yī)療機構應當由負責醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員負責受理復印或者復制病歷資料的申請。受理申請時，應當要求申請人按照下列要求供給有關證明材料：
（一）申請人為患者本人的，應當供給其有效身份證明；
（二）申請人為患者代理人的，應當供給患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料；
（三）申請人為死亡患者近親屬的，應當供給患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；
（四）申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當供給患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料；
（五）申請人為保險機構的，應當供給保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當供給保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。
第十四條公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，醫(yī)療機構應當在公安、司法機關出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后予以協(xié)助。
第十五條醫(yī)療機構能夠為申請人復印或者復制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。
第十六條醫(yī)療機構受理復印或者復制病歷資料申請后，應當在醫(yī)務人員按規(guī)定時限完成病歷后予以供給。
第十七條醫(yī)療機構受理復印或者復制病歷資料申請后，由負責醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員通知負責保管門（急）診病歷檔案的部門（人員）或者病區(qū)，將需要復印或者復制的病歷資料在規(guī)定時間內(nèi)送至指定地點，并在申請人在場的情景下復印或者復制。
復印或者復制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，醫(yī)療機構應當加蓋證明印記。
第十八條醫(yī)療機構復印或者復制病歷資料，能夠按照規(guī)定收取工本費。
第十九條發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)療機構負責醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員應當在患者或者其代理人在場的情景下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。
封存的病歷由醫(yī)療機構負責醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員保管。
封存的病歷能夠是復印件。
皮膚科濕疹門診病歷篇十
王某，男。38歲。
主訴：雙下肢出現(xiàn)丘疹、脫屑、瘙癢五年。
病史：5年前秋季，雙小腿出現(xiàn)密集丘皰疹、瘙癢、脫屑，曾多處治療，效欠佳?，F(xiàn)雙下肢大片對稱性褐灰色斑片，脫屑，冬重夏輕，抓之有滲出，納渴，便調(diào)。舌淡白、苔薄潤，脈沉細弱。
選方用藥：
生黃芪30g制附子6g 桂枝10g 防風20g
蒼術 15g 生苡仁30g 黃柏12g益母草18g
陳皮9g 通草6g 白鮮皮30g 地膚子15g
上方加減服用1月后痊愈。
方解：
患者的濕疹嚴重不是在夏天，而是在冬天，那用麻黃連翹赤小豆嗎？顯然不太合適。
為什么？因為此方適用于急性的，這個患者的病情比較久了。
然后再看舌苔，舌淡白、苔薄潤，脈沉細弱，表明患者是陽虛。
所以你看，我們在治療的時候用到了附子和桂枝，溫陽。
黃芪和防風，補氣的。
蒼術、薏苡仁、黃柏，燥濕、利濕。
陳皮調(diào)節(jié)胃口。
白鮮皮、地膚子、通草，我說過這3個藥基本上所有的都用。
這樣的一個方，加加減減用了一個月以后，這個患者5年的濕疹，就完全恢復正常。
當然，對于濕疹，我們中醫(yī)有外治的藥，黃柏等等，但是今天一般我都不推薦。
如果這個病人實在很著急，就給他推薦一些激素藥膏，治療的方法更多的是內(nèi)服中藥。
皮膚科濕疹門診病歷篇十一
頸椎病
主訴：頭痛、頭暈、頸痛、頸部不適、左右上肢疼痛麻木、四肢麻木無力、行走不適?x天/月/年?
查體：?
頸部活動受限?活動度可?頸項肌緊張，左右雙側壓痛?臂叢神經(jīng)牽拉試驗陽性?
左右側壓頸試驗（spurling試驗）陰性/陽性?
左右上臂外側、前臂、虎口區(qū)、手指痛覺減弱?
左右上肢肌力正常/減弱，骨間肌萎縮?
上肢腱反射減弱?正常/亢進
hoffmann征陽性/陰性?
左右雙側膝反射、跟腱反射亢進/正常/減弱/消失?
雙下肢肌張力增高/正常
髕陣攣、踝陣攣陽性/陰性?
babinski征陽性/陰性?
平面以下感覺減弱?
皮膚科濕疹門診病歷篇十二
在院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會領導和監(jiān)督下，根據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案》參照xxx《20xx年三級?？漆t(yī)院評審標準實施細則》，制定本科醫(yī)療質(zhì)量安全管理持續(xù)改進計劃和管理目標。
1、成立科室質(zhì)控小組，有分工、責任到人。每月不少于一次質(zhì)控活動，對科室診療活動的各個環(huán)節(jié)進行檢查監(jiān)控，并按要求填寫門診科室質(zhì)控記錄。
2、定期召開質(zhì)控小組會議，研究科室質(zhì)量與安全工作，確保醫(yī)療安全。
3、按科室實際情況制定工作計劃,按時完成計劃，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量達到強化質(zhì)量與安全意識。
4、按科主任手冊、護士長手冊項目要求按時填寫。
⑴、嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。
⑵、門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確，甲級病歷≥90%。
⑶、詢問病史詳細，物理檢查認真，要有初步診斷。
⑷、合理檢查、合理用藥；具體用藥在病歷中記載。
⑸、藥物用法、用量、療程和配伍合理。
⑹、處方書寫規(guī)范合格，合格率≥95%。
⑻、第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應：
a、請上級醫(yī)師診查；
b、收住院或和病人進行有效的病情溝通。
⑼、第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應：
a、收住院；
b、患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。
⑽、按?？剖罩尾∪?。
⑾、病人做檢查未歸時，醫(yī)生不能離崗與下班。如有急事必須離開時，向門診部報告，安排相關人員接診處理。
⑿、做好門診日志登記工作。
皮膚科濕疹門診病歷篇十三
我于20xx年1月12日被任命為綜合門診負責人。任職以來，在上級領導的幫助、指導下，在兄弟科室的支持下，在全科人員的協(xié)助下，按照院領導的要求，在病房查房、門診接診、社區(qū)衛(wèi)生室建設方面做了一些工作。下面就我所做的工作進行具體匯報：
1、參與制定了《關于進一步規(guī)范內(nèi)科工作的管理規(guī)定》、《關于進一步規(guī)范綜合門診醫(yī)療行為的規(guī)定》、《關于規(guī)范乳腺外科手術操作規(guī)范的規(guī)定》、《關于進一步規(guī)范內(nèi)科查房和會診的規(guī)定》等規(guī)章制度，并帶領全科人員認真學習，在病房查房、門診接診等日常工作中貫徹執(zhí)行；
2、根據(jù)臨床需要制定了《關于糖尿病病人血糖監(jiān)測、胰島素應用及統(tǒng)一醫(yī)囑規(guī)范的說明》、《關于我院胰島素品種及處方開具的說明》、《關于“提高內(nèi)科會診、查房質(zhì)量，建立兩本登記制度”執(zhí)行意見的說明》等文件，使制度的執(zhí)行更具可操作性；
3、認真學習醫(yī)院及醫(yī)務科制定的各項規(guī)章制度、診療流程，檢查門診病歷、門診處方的書寫，擔任院級病歷質(zhì)控員，協(xié)助醫(yī)務科審查終末病歷、運行病歷；
4、落實晨會制度，利用晨會時間傳達院周會精神及上級文件、通知；開展專家晨間講課，有針對性的進行相關討論，提高臨床知識技能，統(tǒng)一思想認識；
1、響應“優(yōu)質(zhì)服務年活動”號召，制定優(yōu)質(zhì)服務措施，增加觀察床數(shù)量，調(diào)整輸液大廳布局，開展為老年及行動不便患者提供抽血、送標本、取報告及刷卡、取藥等便民服務；
2、xx年1月至10月完成門診內(nèi)科接診1669人次，較去年同期增加1301人次，門診輸液1233人次，乳腺門診334人次。自2月份開展病房內(nèi)科查房工作，截止今年10月份完成病房內(nèi)科查房2393人次，病房內(nèi)科會診368人次，病房心電圖報告2250人次，病房監(jiān)護室查房460人次；3月份新開展心電圖室工作，為骨科門診就診患者提供保障，截止今年10月份出具門診心電圖報告1560人次，發(fā)現(xiàn)異常心電圖，及時與接診醫(yī)師溝通，調(diào)整治療方案。
1、按照衛(wèi)生室建設要求完善硬件配置，合理進行“六室”建設，制定、懸掛相關規(guī)章制度及公示臺，按照要求落實迎檢前的細節(jié)，并與9月21日順利通過了城陽區(qū)的驗收；
2、自9月14日開診來，積極完善基本藥物制度，將藥品價格進行公示，按照基本藥物目錄配備藥品，由開診時的104種增加到目前的238種，不斷滿足患者就診需求。
3、根據(jù)衛(wèi)生室工作需要，制作了前古鎮(zhèn)衛(wèi)生室門診病歷，統(tǒng)一書寫要求。按要求執(zhí)行雙處方與銷售記錄登記制度，做到處方、銷售記錄、發(fā)票三統(tǒng)一。
4、采取張貼海報、橫幅、顯示屏等多種形式宣傳社區(qū)衛(wèi)生室開診，零差價藥品銷售等優(yōu)惠政策；9月14日~11月15日接診病人986人次。
5、與夏莊街道衛(wèi)生服務中心、前古鎮(zhèn)村委保持積極聯(lián)系，按要求推行相關工作的開展。11月份根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務中心要求為前古鎮(zhèn)村居民建立居民健康檔案，在白天入戶登記的基礎上，利用下班時間夜間入戶登記建檔，一周內(nèi)完成200余份。
工作中取得了一些成績，但仍存在不足之處，如：科室管理力度欠缺，門診病歷、處方書寫不規(guī)范等。在今后的工作中我將重點從以下幾點做好各項工作：
1、認真落實各項規(guī)章制度，積極開展科內(nèi)討論，促進各項制度落實。
2、進一步落實內(nèi)科查房會診制度，加強與病房醫(yī)師的溝通，及時處理住院病人的內(nèi)科疾病，做到發(fā)現(xiàn)問題盡快解決，達到內(nèi)外共管。
3、加強門診病歷、處方書寫的督查，組織全科人員認真學習《山東省醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范》，對不合格處方及病歷及時與書寫者溝通。
4、加強內(nèi)科門診工作，認真查體，充分利用必要的輔助檢查，避免漏診、誤診；做好與患者的溝通，對特殊患者留取電話，及時電話隨訪；嚴格執(zhí)行藥品零差率銷售，雙處方書寫及銷售登記。
5、適時開展中醫(yī)適宜技術，篩選療效好、成本低、適合社區(qū)衛(wèi)生服務的適宜技術，如穴位注射、隔物灸等，并作為經(jīng)常性、長期性工作。發(fā)揮中醫(yī)護理特色優(yōu)勢，提高中醫(yī)護理質(zhì)量和專業(yè)技術水平，開展中醫(yī)護理技術的臨床應用。
對于科室管理我只是在摸索中尋求經(jīng)驗，還希望大家一如既往的支持我，及時為我找出不足。我堅信在院領導的支持下，通過自己不斷努力，我一定會把綜合門診的工作開展的更好。
皮膚科濕疹門診病歷篇十四
時光飛逝，日月穿梭，20xx年上半年門診工作已圓滿結束。一年來在院領導的大力支持與幫助下，在全院各科室的配合下，憑著質(zhì)量第一、病人第一的服務理念，狠抓醫(yī)療安全、以及醫(yī)療制度規(guī)范化。結合我院的實際情況，制定采取可行的有效措施，加大醫(yī)療質(zhì)量的管理力度，注重醫(yī)務人員的素質(zhì)培養(yǎng)和職業(yè)道德教育，進一步解放思想更新觀念，提高服務效率及質(zhì)量，有力促進醫(yī)療護理工作，為我院的穩(wěn)定發(fā)展做出了積極的努力?，F(xiàn)將半年來門診的工作情況總結如下：
（一）醫(yī)療質(zhì)量管理：進一步建立建全并執(zhí)行各項規(guī)章制度。為配合我院的醫(yī)療質(zhì)量管理年的活動，把醫(yī)療工作不斷的深入。根據(jù)院領導的安排我們深入的學習了《病歷處方醫(yī)療文書的書寫規(guī)范》、《醫(yī)療事故處理辦法》、《醫(yī)療法規(guī)》、《首診醫(yī)師負責制》，并制定了《醫(yī)療文書評估重點及要求》、《醫(yī)療文書考核及處罰辦法》、《門診診斷證明書管理規(guī)定》、《處方常用藥品通用名目錄》等，為我院醫(yī)療文書住院病歷、門診病歷及處方的規(guī)范化書寫，診斷證明的正規(guī)使用奠定了基矗
（二）醫(yī)療質(zhì)量檢查：醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展與生存的根本問題，狠抓醫(yī)療質(zhì)量管理、全面提高醫(yī)療服務質(zhì)量是門診的首要任務，嚴格按《病歷處方醫(yī)療文書的書寫規(guī)范》標準，對住院病歷、門診病歷、病程記錄、處方及各種登記的書寫進一步的規(guī)范，并進行了培訓、檢查。通過醫(yī)療質(zhì)量檢查活動的開展，我院醫(yī)療質(zhì)量有了提高，使醫(yī)療質(zhì)量管理逐漸步入制度化管理?，F(xiàn)將今年各類醫(yī)療質(zhì)量檢查情況匯報如下：
1、本年度部分科室門診登記填寫認真、完整。各科室相應登記填寫認真、詳細。院內(nèi)各科室急、危、重癥病人登記本基本按時完成。門診診斷證明蓋章x人，登記完整。臨床科室急、危、重癥病人及疑難病歷討論欠缺，在今后工作中有待進一步加強。
2、住院病歷、門診病人人數(shù)完成情況：全年歸檔住院病歷x份，其中住院病歷內(nèi)科x份，外科x份（其中耳鼻喉10份），婦產(chǎn)科x份。門診觀察病人人數(shù)內(nèi)科x人，外科x人，婦產(chǎn)科x人，中醫(yī)科x人，口腔科31人。本年度已完成年初制定的計劃，下一步住院及門診觀察病人人數(shù)有待進一步加強。住院、門診病歷質(zhì)量仍需進一步加強。
3、處方書寫情況，處方普遍存在字跡潦草、漏項、書寫欠正規(guī)。處方藥品通用名使用不夠滿意，未能達到規(guī)定比例。下一步處方的問題有待進一步加強。
4、申請單及報告單情況：主要存在申請單書寫潦草，個別申請單僅有主訴無其它內(nèi)容的問題，報告單仍存在多多少少的字跡潦草、報告結果涂改的情況。今后有待進一步的加強。
1、全年組織門診會議14次，主要是抓醫(yī)療安全、醫(yī)德醫(yī)風建設，督促醫(yī)療文書、病歷、處方及種登記的書寫，并將會議內(nèi)容傳達到各科室以及科員。使每一位工作人員領會會議精神，按會議要求完成本職工作。
2、醫(yī)院注重人才培養(yǎng)以及人才引進。本年度送出一人到三級醫(yī)院進修學習彩超、心電圖。并聘請內(nèi)科副主任醫(yī)師一名，為我院內(nèi)科壯大了實力。多次派出多名人員參加上級醫(yī)院組織的醫(yī)療技術新進展、新業(yè)務會議，且能夠?qū)⑺鶎W習內(nèi)容以講座形勢傳達到每一個人。并組織學習了《中西醫(yī)漫談》、《高血壓病的防治》、《狂犬病的防治及狂犬疫苗的應用》等醫(yī)療知識講座。
1、兄弟醫(yī)院聯(lián)誼：今年護士節(jié)我院全面組織職工發(fā)揮特長，與x醫(yī)院開展聯(lián)誼會，并舉辦護士演講比賽取得優(yōu)異成績。更進一步提高了醫(yī)院的知名度，進一步體現(xiàn)了全院職工的向心力、凝聚力。為我院爭得榮譽。
2、本年度在上級醫(yī)院教授的指導與協(xié)助下普外科拓展業(yè)務范圍。能夠開展大型手術經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術，口腔科能夠開展腮腺腫瘤手術，耳鼻喉科更為突出，能夠單獨完成鼻腔腫瘤、鼻中隔嬌正術。使我院下一步拓展業(yè)務范圍有了一個良好的開端。
全年體檢工作繁多，大型體檢活動5次，其中南營、朱莊、趙莊查體近300人次，教師體檢400人次，石橋?qū)嶒炐W查體14人等工作中存在人手少，工作累的情況下能夠精心組織、認真安排，圓滿完成查體任務。
1、本年度各級部門指令性工作接連不斷，主重有各村舊村改造拆遷、現(xiàn)場救護工作。為高考護航、現(xiàn)場急救。參與安全生產(chǎn)和協(xié)發(fā)展的活動，發(fā)放宣傳材料，展板展覽等工作。
2、聽班工作方面：完善了搶救小組，聽值班制度。要求聽值班人員24小時保持通訊暢通，就近聽班，隨叫隨到，按時完成各項搶救與手術工作。并得到院領導的認可，以及病人的一直好評。
回顧本年度的工作，雖取得一定成績，但還要進一步加強，提高各項管理制度的落實。不定期檢查、督察醫(yī)療護理工作，進一步提高醫(yī)療文書、病歷、處方的書寫質(zhì)量。強化醫(yī)患關系，減少醫(yī)療糾紛，認真落實醫(yī)患溝通，和諧醫(yī)患關系，防范醫(yī)療風險。在新的一年中為我院的改革、建設做出更大的貢獻。
皮膚科濕疹門診病歷篇十五
病歷書寫規(guī)范格式模板病歷分析 門診病案記錄內(nèi)容及一般要求
門診記錄
第一節(jié) 門診病案記錄內(nèi)容及一般要求
一、一般內(nèi)容及要求
1.病案須用藍黑墨水來書寫。
2.門診病案首頁要逐項填寫，如有錯誤或遺漏，應及時更正及補充。患者職業(yè)須具體，工人寫明工種，軍人寫明兵種及職務。姓名、工作單位、地址、務須準確。
3.記錄文字須清晰易辨，勿用作廢的簡化字、杜撰怪字、怪異符號。癥狀、體征用醫(yī)學術語記錄。
4.記錄每頁寫明患者姓名、門診病案號，每次診療記明年月日，急診加注時刻，如19xx年6月30日下午9時15分，寫作1990-6-30，21：15。
5.眼科、口腔科、產(chǎn)科等專用記錄用紙，他科不宜移用。
6.體溫記錄均以攝氏表為準，攝氏度記作℃，腋表與肛表須注明，如℃(腋或a)，℃（肛或r），口表不加注。
7.初診病歷記錄要求
（1）主訴 扼要記錄促使患者來診的主要癥狀及病程。
（2）簡要病史 確切扼要記述現(xiàn)病史，主病多項、復雜者酌予分段，次要病、他科病及重要的過去史、傷殘及家族史可扼要記錄。
（3）體檢 全面、重點記錄陽性體征及有關的陰性體征。
…… …… 余下全文
皮膚科濕疹門診病歷篇一
（一）醫(yī)療質(zhì)量管理：進一步建立建全并執(zhí)行各項規(guī)章制度。為配合我院的醫(yī)療質(zhì)量管理年的活動，把醫(yī)療工作不斷的深入。根據(jù)院領導的安排我們深入的學習了《病歷處方醫(yī)療文書的書寫規(guī)范》、《醫(yī)療事故處理辦法》、《醫(yī)療法規(guī)》、《首診醫(yī)師負責制》，并制定了《醫(yī)療文書評估重點及要求》、《醫(yī)療文書考核及處罰辦法》、《門診診斷證明書管理規(guī)定》、《處方常用藥品通用名目錄》等，為我院醫(yī)療文書住院病歷、門診病歷及處方的規(guī)范化書寫，診斷證明的正規(guī)使用奠定了基矗。
（二）醫(yī)療質(zhì)量檢查：醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展與生存的根本問題，狠抓醫(yī)療質(zhì)量管理、全面提高醫(yī)療服務質(zhì)量是門診的首要任務，嚴格按《病歷處方醫(yī)療文書的書寫規(guī)范》標準，對住院病歷、門診病歷、病程記錄、處方及各種登記的書寫進一步的規(guī)范，并進行了培訓、檢查。通過醫(yī)療質(zhì)量檢查活動的開展，我院醫(yī)療質(zhì)量有了提高，使醫(yī)療質(zhì)量管理逐漸步入制度化管理?，F(xiàn)將今年各類醫(yī)療質(zhì)量檢查情況匯報如下：
1、本年度部分科室門診登記填寫認真、完整。各科室相應登記填寫認真、詳細。院內(nèi)各科室急、危、重癥病人登記本基本按時完成。門診診斷證明蓋章xx人，登記完整。臨床科室急、危、重癥病人及疑難病歷討論欠缺，在今后工作中有待進一步加強。
2、住院病歷、門診病人人數(shù)完成情況：全年歸檔住院病歷xx份，其中住院病歷內(nèi)科xx份，外科xx份（其中耳鼻喉10份），婦產(chǎn)科xx份。門診觀察病人人數(shù)內(nèi)科xx人，外科xx人，婦產(chǎn)科xx人，中醫(yī)科xx人，口腔科31人。本年度已完成年初制定的計劃，下一步住院及門診觀察病人人數(shù)有待進一步加強。住院、門診病歷質(zhì)量仍需進一步加強。
3、處方書寫情況，處方普遍存在字跡潦草、漏項、書寫欠正規(guī)。處方藥品通用名使用不夠滿意，未能達到規(guī)定比例。下一步處方的問題有待進一步加強。
4、申請單及報告單情況：主要存在申請單書寫潦草，個別申請單僅有主訴無其它內(nèi)容的問題，報告單仍存在多多少少的字跡潦草、報告結果涂改的情況。今后有待進一步的加強。
1、全年組織門診會議14次，主要是抓醫(yī)療安全、醫(yī)德醫(yī)風建設，督促醫(yī)療文書、病歷、處方及種登記的書寫，并將會議內(nèi)容傳達到各科室以及科員。使每一位工作人員領會會議精神，按會議要求完成本職工作。
2、醫(yī)院注重人才培養(yǎng)以及人才引進。本年度送出一人到三級醫(yī)院進修學習彩超、心電圖。并聘請內(nèi)科副主任醫(yī)師一名，為我院內(nèi)科壯大了實力。多次派出多名人員參加上級醫(yī)院組織的醫(yī)療技術新進展、新業(yè)務會議，且能夠?qū)⑺鶎W習內(nèi)容以講座形勢傳達到每一個人。并組織學習了《中西醫(yī)漫談》、《高血壓病的防治》、《狂犬病的防治及狂犬疫苗的應用》等醫(yī)療知識講座。
1、兄弟醫(yī)院聯(lián)誼：今年512護士節(jié)我院全面組織職工發(fā)揮特長，與xx醫(yī)院開展聯(lián)誼會，并舉辦護士演講比賽取得優(yōu)異成績。更進一步提高了醫(yī)院的知名度，進一步體現(xiàn)了全院職工的向心力、凝聚力。為我院爭得榮譽。
2、本年度在上級醫(yī)院教授的指導與協(xié)助下普外科拓展業(yè)務范圍。能夠開展大型手術經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術，口腔科能夠開展腮腺腫瘤手術，耳鼻喉科更為突出，能夠單獨完成鼻腔腫瘤、鼻中隔嬌正術。使我院下一步拓展業(yè)務范圍有了一個良好的開端。
全年體檢工作繁多，大型體檢活動5次，其中南營、朱莊、趙莊查體近300人次，教師體檢400人次，石橋?qū)嶒炐W查體14人等工作中存在人手少，工作累的情況下能夠精心組織、認真安排，圓滿完成查體任務。
1、本年度各級部門指令性工作接連不斷，主重有各村舊村改造拆遷、現(xiàn)場救護工作。為高考護航、現(xiàn)場急救。參與安全生產(chǎn)和協(xié)發(fā)展的活動，發(fā)放宣傳材料，展板展覽等工作。
2、聽班工作方面：完善了搶救小組，聽值班制度。要求聽值班人員24小時保持通訊暢通，就近聽班，隨叫隨到，按時完成各項搶救與手術工作。并得到院領導的認可，以及病人的一直好評。
回顧本年度的工作，雖取得一定成績，但還要進一步加強，提高各項管理制度的落實。不定期檢查、督察醫(yī)療護理工作，進一步提高醫(yī)療文書、病歷、處方的書寫質(zhì)量。強化醫(yī)患關系，減少醫(yī)療糾紛，認真落實醫(yī)患溝通，和諧醫(yī)患關系，防范醫(yī)療風險。在新的一年中為我院的改革、建設做出更大的貢獻。
皮膚科濕疹門診病歷篇二
中醫(yī)科門診工作整改措施
要求接診醫(yī)師按規(guī)范認真書寫門診病歷，定期檢查，發(fā)現(xiàn)不規(guī)范病歷立即整改，責任到人。
皮膚科濕疹門診病歷篇三
為了進一步加大醫(yī)療質(zhì)量管理力度，注重醫(yī)務人員素質(zhì)培養(yǎng)和職業(yè)道德教育，成立醫(yī)療質(zhì)量督察小組：分內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)、門診、醫(yī)技等小組，負責規(guī)范、督察全院臨床、門診、醫(yī)技等科室任何與醫(yī)療質(zhì)量有關的各項工作。
(一)臨床科室
重點抓病案質(zhì)量(包括現(xiàn)住院病案、歸檔病案)、合理使用抗生素、防患醫(yī)療差錯和事故等，組織醫(yī)療質(zhì)量督察小組討論制定檢查評比細則及獎懲制度。
1、病案質(zhì)量：嚴格按《福建省病歷書寫規(guī)范》，對住院病歷、病程記錄及其相關資料的書寫提出進一步的規(guī)范化要求。①每月不定期組織督察小組下臨床，分項檢查現(xiàn)病歷質(zhì)量并做出評比。②每3個月抽查歸檔病歷質(zhì)量并做出評比。
2、合理使用抗生素：依據(jù)石獅市醫(yī)院20xx年9月編寫的《合理使用抗菌藥物的管理辦法》(試行)，督察臨床醫(yī)生是否合理使用抗生素。參照該書第三節(jié)“抗菌藥物合理應用的評價”查看①使用的適應癥、禁忌證。②預防性應用抗生素的原則。3、抗菌藥物治療的療程。4、抗菌藥物的治療劑量和給藥途徑。5、聯(lián)合用藥與配伍禁忌。
3、防患醫(yī)療差錯、事故及糾紛：①從既往的病歷檢查中發(fā)現(xiàn)電腦打印病歷的許多漏洞與隱患，為了真實、及時記載病人的病情變化，規(guī)定入院記錄、首次病程及手術記錄等記錄可由電腦打印，病程記錄必須用鋼筆書寫。②強調(diào)真實、準確做好《死亡病例檢查登記》、《重危疑難病例討論登記》、《搶救危重病人登記》及醫(yī)師交班本等項目記錄。3、科內(nèi)組織診療規(guī)范及相關法律法規(guī)的學習。
(二)門診部
1、進一步完善各科門診功能，做好感染性疾病預檢分診。
2、設置、安排門診部專家欄，公布各位專家的專業(yè)特長與出診時間，方便病人就診。
3、組織質(zhì)控督察組討論制定檢查評比細則及獎懲制度。定期(1-3個月)組織督察組依照《福建省病歷書寫規(guī)范》及《合理使用抗菌藥物的管理辦法》(試行)查評門診病歷及處方。范文大全
(三)醫(yī)技輔助科室
組織醫(yī)療質(zhì)量督察小組討論制定檢查評比內(nèi)容、方法及獎懲制定。
具體待定。
二、科、教方面
(一)、科研工作
1、有計劃、有針對性組織1—2個科研課題，并為此創(chuàng)造條件而努力。
2、與上級醫(yī)院聯(lián)系，開發(fā)科技含量高的項目。
3、結合我院實際情況，不斷尋找新增長點的專業(yè)、項目，如：各科尚未開設的專業(yè)，高壓氧倉的設置、體檢中心等，
(二)、教學工作
1、院內(nèi)人員繼續(xù)教育管理
為了配合我院人事管理，建立個人和科室醫(yī)療質(zhì)量技術檔案，為今后崗位競聘、評聘分離、評職稱、選先進等提供有力依據(jù)，實現(xiàn)量化管理，依據(jù)xxx、人事部衛(wèi)科教[20xx]477號文件中《繼續(xù)醫(yī)學教育規(guī)定》(試行)及福建省衛(wèi)生廳、人事廳閩衛(wèi)科教[20xx]290號文件中《福建省繼續(xù)醫(yī)學教育學分管理實施細則》，負責真實、準確地登記全院除護理專業(yè)以外的專業(yè)技術人員學分，杜絕弄虛作假。
a、督促各醫(yī)療部門有計劃做好外出進修安排，注意技術人員梯隊的培養(yǎng)。規(guī)定申請外出進修學習、培訓的人員，需經(jīng)醫(yī)務科同意，醫(yī)院方可出具介紹信聯(lián)系。外出進修學習、培訓的人員回院后須及時匯報學習成果及介紹上級醫(yī)院的先進技術、管理方式等，方可重新上崗。
b、強調(diào)院內(nèi)外學術活動的重要性，與繼續(xù)教育學分及技術檔案相結合。上報科技成果鑒定、科技成果獎的，需經(jīng)醫(yī)務科同意后，才能加蓋院章。
2、院外進修、實習生人員管理
a、進一步加強組織紀律性的管理。
b、強調(diào)基礎知識、基本理論、基本技能的訓練。
3、其它
a、督促臨床科室做好教學查房或三級查房、組織科內(nèi)各種類型的業(yè)務學習，提高帶教質(zhì)量。
b、組織、安排各種形式的學術活動并與技術檔案相結合。
c、定期舉行“三基”理論(包括院感)考核，有條件時對進修、實習生及本院低年資醫(yī)師進行技能考核。進一步做好各級人員的崗前培訓。
皮膚科濕疹門診病歷篇四
一、我診所《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》核準的執(zhí)業(yè)科目是中醫(yī)內(nèi)科，在開展診療活動中，能夠嚴格按照核準的診療科目執(zhí)業(yè)，沒有超范圍行醫(yī)，沒有違法開展靜脈用藥。
二、診所現(xiàn)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師2人，已經(jīng)辦理執(zhí)業(yè)注冊手續(xù)，取得相應的執(zhí)業(yè)證書。
三、診所各項管理規(guī)章制度完善，并按照要求上墻公布。制定有醫(yī)師和護士崗位職責，制定有診療、護理技術規(guī)范。
四、熱情周到為病人服務，關心病人疾苦，耐心細致詢問病情，認真進行檢查、診斷和治療。全年診療患者沒有發(fā)生醫(yī)療差錯和醫(yī)療事故。
五、能夠按照規(guī)定使用醫(yī)療文書，配備有門診日志、處方、門診病歷、轉診登記本、對就診病人進行登記，書寫門診病歷，用藥開具有處方。
六、加強自身藥品采購和保管工作，使用的藥品全部從具有藥品經(jīng)營資質(zhì)的企業(yè)購進，購進藥品有票據(jù)。不向非法企業(yè)和個人購買藥品，不使用假冒偽劣藥品和過期、變質(zhì)藥品，確保臨床醫(yī)療用藥安全。
七能夠按照上級要求開展衛(wèi)生知識宣教活動，結合日常診療工作，向患者宣傳衛(wèi)生防病知識;上級下發(fā)的衛(wèi)生知識宣傳資料，能夠張貼在診所進行宣傳。積極參與社區(qū)組織的愛國衛(wèi)生運動，平時做到經(jīng)常打掃診所內(nèi)外環(huán)境衛(wèi)生，保持診所環(huán)境整潔。
皮膚科濕疹門診病歷篇五
眼科門診工作制度
1、科室應有一名副高以上醫(yī)生分工負責領導門診工作。
2、參門診工作的醫(yī)務人員，應在眼科門診部統(tǒng)一領導下進行工作，人員調(diào)換時，應與住院總及門診部共同商量。
3、門診醫(yī)護人員應按醫(yī)院要求派有一定經(jīng)驗的醫(yī)師、護士擔任。
4、對疑難重病員不能確診，病員兩次復診仍不能確診者，應及時請上級醫(yī)師會診。
5、科室主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師應定期出門診，解決疑難病例。
6、對某些疑難病或需要*組會診的疾病，應根據(jù)情況轉相應*組門診。
7、對*人、殘疾人、重病人及有老年*的病人，應提前安排門診。
8、對病員要進行認真檢查，簡明扼要準確的記載病歷?？剖屹|(zhì)控組應定期檢查門診病歷質(zhì)量。
9、門診應及時與病房聯(lián)系，以便根據(jù)病床使用有計劃的收治病人。
10、加強檢查做好分診工作，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染，做好疫情報告。
11、門診工作人員要做到關心體貼病人、態(tài)度和藹，有禮貌，耐心的解答問題。盡量簡化手續(xù)，有計劃的安排病人就診。
12、門診應經(jīng)常保持清潔整齊、改善候診環(huán)境，加強候診教育，宣傳衛(wèi)生防病、計劃生育和優(yōu)生學知識。
13、門診醫(yī)師應采用療效可靠、經(jīng)濟便宜的治療方法，科學用*、合理用*，盡可能減輕病原的負擔。
皮膚科濕疹門診病歷篇六
第一條：為了加強醫(yī)療機構病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，根據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》等法規(guī)，制定本規(guī)定。
第二條：病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中構成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。
第三條：醫(yī)療機構應當建立病歷管理制度，設置專門部門或者配備專(兼)職人員，具體負責本機構病歷和病案的保存與管理工作。
第四條：在醫(yī)療機構建有門(急)診病歷檔案的，其門(急)診病歷由醫(yī)療機構負責保管;沒有在醫(yī)療機構建立門(急)診病歷檔案的，其門(急)診病歷由患者負責保管。
住院病歷由醫(yī)療機構負責保管。
第五條：醫(yī)療機構應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
第六條：除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診的醫(yī)療機構有關部門同意后查閱。閱后應當立即歸還。不得泄露患者保密。
第七條：醫(yī)療機構應當建立門(急)診病歷和住院病歷編號制度。
門(急)診病歷和住院病歷應當標注頁碼。
第八條：在醫(yī)療機構建有門(急)診病歷檔案患者的門(急)診病歷，應當由醫(yī)療機構指定專人送達患者就診科室;患者同時在多科室就診的，應當由醫(yī)療機構指定專人送達后續(xù)就診科室。
在患者每次診療活動結束后24小時內(nèi)，其門(急)診病歷應當收回。
第九條：醫(yī)療機構應當將門(急)診患者的化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料等在檢查結果出具后24小時內(nèi)歸入門(急)診病歷檔案。
第十條：在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責集中、統(tǒng)一保管。
病區(qū)應當在收到住院患者的化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料等檢查結果后24小時內(nèi)歸入住院病歷。
住院病歷在患者出院后由設置的專門部門或者專(兼)職人員負責集中、統(tǒng)一保存與管理。
第十一條：住院病歷因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶離病區(qū)時，應當由病區(qū)指定專門人員負責攜帶和保管。
第十二條：醫(yī)療機構應當受理下列人員和機構復印或者復制病歷資料的申請：(一)患者本人或其代理人;(二)死亡患者近親屬或其代理人;(三)保險機構。
第十三條：醫(yī)療機構應當由負責醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專(兼)職人員負責受理復印或者復制病歷資料的申請。受理申請時，應當要求申請人按照下列要求帶給有關證明材料：(一)申請人為患者本人的，應當帶給其有效身份證明;(二)申請人為患者代理人的，應當帶給患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料;(三)申請人為死亡患者近親屬的，應當帶給患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料;(四)申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當帶給患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料;(五)申請人為保險機構的，應當帶給保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應當帶給保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。
第十四條：公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，醫(yī)療機構應當在公安、司法機關出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后予以協(xié)助。
第十五條：醫(yī)療機構能夠為申請人復印或者復制的病歷資料包括：門(急)診病歷和住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。
第十六條：醫(yī)療機構受理復印或者復制病歷資料申請后，應當在醫(yī)務人員按規(guī)定時限完成病歷后予以帶給。
第十七條：醫(yī)療機構受理復印或者復制病歷資料申請后，由負責醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專(兼)職人員通知負責保管門(急)診病歷檔案的部門(人員)或者病區(qū)，將需要復印或者復制的病歷資料在規(guī)定時間內(nèi)送至指定地點，并在申請人在場的狀況下復印或者復制。：復印或者復制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，醫(yī)療機構應當加蓋證明印記。
第十八條：醫(yī)療機構復印或者復制病歷資料，能夠按照規(guī)定收取工本費。
第十九條：發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)療機構負責醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專(兼)職人員應當在患者或者其代理人在場的狀況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。封存的病歷由醫(yī)療機構負責醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專(兼)職人員保管。封存的病歷能夠是復印件。
第二十條：門(急)診病歷檔案的保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年。
第二十一條：病案的查閱、復印或者復制參照本規(guī)定執(zhí)行。
第二十二條：本規(guī)定由xxx負責解釋。
第二十三條：本規(guī)定自2002年9月1日起施行。
精神科護士個人演講稿2022-05-19
精神科護理見習報告2022-07-06
精神科學習的個人總結2022-08-08
皮膚科濕疹門診病歷篇七
治療前
治療后
本圖片由講師提供
案例1，患者，男性，大概60多歲，因濕疹來就診，口苦，舌紅，苔厚膩，大便秘結。先看左邊的照片，是沒有喝中藥之前的照片，手部破損潰爛，除了手部，身體其他部位也都有濕疹。平時有抽煙、喝酒的習慣。
患者自述特別癢，看了很多醫(yī)院都看不好。（在我這診治），吃了一個月的中藥，最后手部濕疹基本消掉，如右圖。
本圖片由講師提供
方藥組成：茵陳蒿湯加減
茵陳15g 生梔子9g酒制大黃9g
黃芩9g 牡丹皮9g赤芍9g
白鮮皮30g 地膚子30g 通草6g 赤小豆30g
土茯苓15g 防風9g 白芷12g
烏梢蛇9g 益母草30g 當歸10g 雞血藤30g
薏苡仁30g
方解：
黃芩、丹皮、赤芍，針對的是血熱；
白鮮皮、地膚子、通草，這是我在治療濕疹時都會用的。
最關鍵的藥是用烏梢蛇。因為這個患者濕疹很嚴重，特別癢，所以就加了這個藥。
治療效果顯著。
皮膚科濕疹門診病歷篇八
4、口服溫熱糖開水一 杯或 50%葡萄糖20ml 靜注(高血糖者除外) 。
1、病人發(fā)生暈針時，立即把病人移至安靜、通風良好處平臥，松解衣扣，注意保暖，并觀察生命體征：血壓、脈搏、心率、呼吸等。
2、喂服溫開水或糖開水或葡萄糖水，指壓人中穴。
3、數(shù)分針后仍未恢復者可皮下注射1:1000腎上腺素，成人，10歲以下兒童。
4、根據(jù)需要，可轉內(nèi)科門診或急診治療。
5、做好整個過程的記錄，報門診辦公室。
皮膚科濕疹門診病歷篇九
第一條為了加強醫(yī)療機構病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，根據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》等法規(guī)，制定本規(guī)定。
第二條病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中構成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。
第三條醫(yī)療機構應當建立病歷管理制度，設置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負責本機構病歷和病案的保存與管理工作。
第四條在醫(yī)療機構建有門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由醫(yī)療機構負責保管；沒有在醫(yī)療機構建立門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由患者負責保管。
住院病歷由醫(yī)療機構負責保管。
第五條醫(yī)療機構應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
第六條除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷。
因科研、教學需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診的醫(yī)療機構有關部門同意后查閱。閱后應當立即歸還。不得泄露患者保密。
第七條醫(yī)療機構應當建立門（急）診病歷和住院病歷編號制度。
門（急）診病歷和住院病歷應當標注頁碼。
第八條在醫(yī)療機構建有門（急）診病歷檔案患者的門（急）診病歷，應當由醫(yī)療機構指定專人送達患者就診科室；患者同時在多科室就診的，應當由醫(yī)療機構指定專人送達后續(xù)就診科室。
在患者每次診療活動結束后24小時內(nèi)，其門（急）診病歷應當收回。
第九條醫(yī)療機構應當將門（急）診患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等在檢查結果出具后24小時內(nèi)歸入門（急）診病歷檔案。
第十條在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責集中、統(tǒng)一保管。
病區(qū)應當在收到住院患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等檢查結果后24小時內(nèi)歸入住院病歷。
住院病歷在患者出院后由設置的專門部門或者專（兼）職人員負責集中、統(tǒng)一保存與管理。
第十一條住院病歷因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶離病區(qū)時，應當由病區(qū)指定專門人員負責攜帶和保管。
第十二條醫(yī)療機構應當受理下列人員和機構復印或者復制病歷資料的申請：
（一）患者本人或其代理人；
（二）死亡患者近親屬或其代理人；
（三）保險機構。
第十三條醫(yī)療機構應當由負責醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員負責受理復印或者復制病歷資料的申請。受理申請時，應當要求申請人按照下列要求供給有關證明材料：
（一）申請人為患者本人的，應當供給其有效身份證明；
（二）申請人為患者代理人的，應當供給患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料；
（三）申請人為死亡患者近親屬的，應當供給患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；
（四）申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當供給患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料；
（五）申請人為保險機構的，應當供給保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當供給保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。
第十四條公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，醫(yī)療機構應當在公安、司法機關出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后予以協(xié)助。
第十五條醫(yī)療機構能夠為申請人復印或者復制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。
第十六條醫(yī)療機構受理復印或者復制病歷資料申請后，應當在醫(yī)務人員按規(guī)定時限完成病歷后予以供給。
第十七條醫(yī)療機構受理復印或者復制病歷資料申請后，由負責醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員通知負責保管門（急）診病歷檔案的部門（人員）或者病區(qū)，將需要復印或者復制的病歷資料在規(guī)定時間內(nèi)送至指定地點，并在申請人在場的情景下復印或者復制。
復印或者復制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，醫(yī)療機構應當加蓋證明印記。
第十八條醫(yī)療機構復印或者復制病歷資料，能夠按照規(guī)定收取工本費。
第十九條發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)療機構負責醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員應當在患者或者其代理人在場的情景下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。
封存的病歷由醫(yī)療機構負責醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員保管。
封存的病歷能夠是復印件。
皮膚科濕疹門診病歷篇十
王某，男。38歲。
主訴：雙下肢出現(xiàn)丘疹、脫屑、瘙癢五年。
病史：5年前秋季，雙小腿出現(xiàn)密集丘皰疹、瘙癢、脫屑，曾多處治療，效欠佳?，F(xiàn)雙下肢大片對稱性褐灰色斑片，脫屑，冬重夏輕，抓之有滲出，納渴，便調(diào)。舌淡白、苔薄潤，脈沉細弱。
選方用藥：
生黃芪30g制附子6g 桂枝10g 防風20g
蒼術 15g 生苡仁30g 黃柏12g益母草18g
陳皮9g 通草6g 白鮮皮30g 地膚子15g
上方加減服用1月后痊愈。
方解：
患者的濕疹嚴重不是在夏天，而是在冬天，那用麻黃連翹赤小豆嗎？顯然不太合適。
為什么？因為此方適用于急性的，這個患者的病情比較久了。
然后再看舌苔，舌淡白、苔薄潤，脈沉細弱，表明患者是陽虛。
所以你看，我們在治療的時候用到了附子和桂枝，溫陽。
黃芪和防風，補氣的。
蒼術、薏苡仁、黃柏，燥濕、利濕。
陳皮調(diào)節(jié)胃口。
白鮮皮、地膚子、通草，我說過這3個藥基本上所有的都用。
這樣的一個方，加加減減用了一個月以后，這個患者5年的濕疹，就完全恢復正常。
當然，對于濕疹，我們中醫(yī)有外治的藥，黃柏等等，但是今天一般我都不推薦。
如果這個病人實在很著急，就給他推薦一些激素藥膏，治療的方法更多的是內(nèi)服中藥。
皮膚科濕疹門診病歷篇十一
頸椎病
主訴：頭痛、頭暈、頸痛、頸部不適、左右上肢疼痛麻木、四肢麻木無力、行走不適?x天/月/年?
查體：?
頸部活動受限?活動度可?頸項肌緊張，左右雙側壓痛?臂叢神經(jīng)牽拉試驗陽性?
左右側壓頸試驗（spurling試驗）陰性/陽性?
左右上臂外側、前臂、虎口區(qū)、手指痛覺減弱?
左右上肢肌力正常/減弱，骨間肌萎縮?
上肢腱反射減弱?正常/亢進
hoffmann征陽性/陰性?
左右雙側膝反射、跟腱反射亢進/正常/減弱/消失?
雙下肢肌張力增高/正常
髕陣攣、踝陣攣陽性/陰性?
babinski征陽性/陰性?
平面以下感覺減弱?
皮膚科濕疹門診病歷篇十二
在院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會領導和監(jiān)督下，根據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案》參照xxx《20xx年三級?？漆t(yī)院評審標準實施細則》，制定本科醫(yī)療質(zhì)量安全管理持續(xù)改進計劃和管理目標。
1、成立科室質(zhì)控小組，有分工、責任到人。每月不少于一次質(zhì)控活動，對科室診療活動的各個環(huán)節(jié)進行檢查監(jiān)控，并按要求填寫門診科室質(zhì)控記錄。
2、定期召開質(zhì)控小組會議，研究科室質(zhì)量與安全工作，確保醫(yī)療安全。
3、按科室實際情況制定工作計劃,按時完成計劃，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量達到強化質(zhì)量與安全意識。
4、按科主任手冊、護士長手冊項目要求按時填寫。
⑴、嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。
⑵、門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確，甲級病歷≥90%。
⑶、詢問病史詳細，物理檢查認真，要有初步診斷。
⑷、合理檢查、合理用藥；具體用藥在病歷中記載。
⑸、藥物用法、用量、療程和配伍合理。
⑹、處方書寫規(guī)范合格，合格率≥95%。
⑻、第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應：
a、請上級醫(yī)師診查；
b、收住院或和病人進行有效的病情溝通。
⑼、第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應：
a、收住院；
b、患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。
⑽、按?？剖罩尾∪?。
⑾、病人做檢查未歸時，醫(yī)生不能離崗與下班。如有急事必須離開時，向門診部報告，安排相關人員接診處理。
⑿、做好門診日志登記工作。
皮膚科濕疹門診病歷篇十三
我于20xx年1月12日被任命為綜合門診負責人。任職以來，在上級領導的幫助、指導下，在兄弟科室的支持下，在全科人員的協(xié)助下，按照院領導的要求，在病房查房、門診接診、社區(qū)衛(wèi)生室建設方面做了一些工作。下面就我所做的工作進行具體匯報：
1、參與制定了《關于進一步規(guī)范內(nèi)科工作的管理規(guī)定》、《關于進一步規(guī)范綜合門診醫(yī)療行為的規(guī)定》、《關于規(guī)范乳腺外科手術操作規(guī)范的規(guī)定》、《關于進一步規(guī)范內(nèi)科查房和會診的規(guī)定》等規(guī)章制度，并帶領全科人員認真學習，在病房查房、門診接診等日常工作中貫徹執(zhí)行；
2、根據(jù)臨床需要制定了《關于糖尿病病人血糖監(jiān)測、胰島素應用及統(tǒng)一醫(yī)囑規(guī)范的說明》、《關于我院胰島素品種及處方開具的說明》、《關于“提高內(nèi)科會診、查房質(zhì)量，建立兩本登記制度”執(zhí)行意見的說明》等文件，使制度的執(zhí)行更具可操作性；
3、認真學習醫(yī)院及醫(yī)務科制定的各項規(guī)章制度、診療流程，檢查門診病歷、門診處方的書寫，擔任院級病歷質(zhì)控員，協(xié)助醫(yī)務科審查終末病歷、運行病歷；
4、落實晨會制度，利用晨會時間傳達院周會精神及上級文件、通知；開展專家晨間講課，有針對性的進行相關討論，提高臨床知識技能，統(tǒng)一思想認識；
1、響應“優(yōu)質(zhì)服務年活動”號召，制定優(yōu)質(zhì)服務措施，增加觀察床數(shù)量，調(diào)整輸液大廳布局，開展為老年及行動不便患者提供抽血、送標本、取報告及刷卡、取藥等便民服務；
2、xx年1月至10月完成門診內(nèi)科接診1669人次，較去年同期增加1301人次，門診輸液1233人次，乳腺門診334人次。自2月份開展病房內(nèi)科查房工作，截止今年10月份完成病房內(nèi)科查房2393人次，病房內(nèi)科會診368人次，病房心電圖報告2250人次，病房監(jiān)護室查房460人次；3月份新開展心電圖室工作，為骨科門診就診患者提供保障，截止今年10月份出具門診心電圖報告1560人次，發(fā)現(xiàn)異常心電圖，及時與接診醫(yī)師溝通，調(diào)整治療方案。
1、按照衛(wèi)生室建設要求完善硬件配置，合理進行“六室”建設，制定、懸掛相關規(guī)章制度及公示臺，按照要求落實迎檢前的細節(jié)，并與9月21日順利通過了城陽區(qū)的驗收；
2、自9月14日開診來，積極完善基本藥物制度，將藥品價格進行公示，按照基本藥物目錄配備藥品，由開診時的104種增加到目前的238種，不斷滿足患者就診需求。
3、根據(jù)衛(wèi)生室工作需要，制作了前古鎮(zhèn)衛(wèi)生室門診病歷，統(tǒng)一書寫要求。按要求執(zhí)行雙處方與銷售記錄登記制度，做到處方、銷售記錄、發(fā)票三統(tǒng)一。
4、采取張貼海報、橫幅、顯示屏等多種形式宣傳社區(qū)衛(wèi)生室開診，零差價藥品銷售等優(yōu)惠政策；9月14日~11月15日接診病人986人次。
5、與夏莊街道衛(wèi)生服務中心、前古鎮(zhèn)村委保持積極聯(lián)系，按要求推行相關工作的開展。11月份根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務中心要求為前古鎮(zhèn)村居民建立居民健康檔案，在白天入戶登記的基礎上，利用下班時間夜間入戶登記建檔，一周內(nèi)完成200余份。
工作中取得了一些成績，但仍存在不足之處，如：科室管理力度欠缺，門診病歷、處方書寫不規(guī)范等。在今后的工作中我將重點從以下幾點做好各項工作：
1、認真落實各項規(guī)章制度，積極開展科內(nèi)討論，促進各項制度落實。
2、進一步落實內(nèi)科查房會診制度，加強與病房醫(yī)師的溝通，及時處理住院病人的內(nèi)科疾病，做到發(fā)現(xiàn)問題盡快解決，達到內(nèi)外共管。
3、加強門診病歷、處方書寫的督查，組織全科人員認真學習《山東省醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范》，對不合格處方及病歷及時與書寫者溝通。
4、加強內(nèi)科門診工作，認真查體，充分利用必要的輔助檢查，避免漏診、誤診；做好與患者的溝通，對特殊患者留取電話，及時電話隨訪；嚴格執(zhí)行藥品零差率銷售，雙處方書寫及銷售登記。
5、適時開展中醫(yī)適宜技術，篩選療效好、成本低、適合社區(qū)衛(wèi)生服務的適宜技術，如穴位注射、隔物灸等，并作為經(jīng)常性、長期性工作。發(fā)揮中醫(yī)護理特色優(yōu)勢，提高中醫(yī)護理質(zhì)量和專業(yè)技術水平，開展中醫(yī)護理技術的臨床應用。
對于科室管理我只是在摸索中尋求經(jīng)驗，還希望大家一如既往的支持我，及時為我找出不足。我堅信在院領導的支持下，通過自己不斷努力，我一定會把綜合門診的工作開展的更好。
皮膚科濕疹門診病歷篇十四
時光飛逝，日月穿梭，20xx年上半年門診工作已圓滿結束。一年來在院領導的大力支持與幫助下，在全院各科室的配合下，憑著質(zhì)量第一、病人第一的服務理念，狠抓醫(yī)療安全、以及醫(yī)療制度規(guī)范化。結合我院的實際情況，制定采取可行的有效措施，加大醫(yī)療質(zhì)量的管理力度，注重醫(yī)務人員的素質(zhì)培養(yǎng)和職業(yè)道德教育，進一步解放思想更新觀念，提高服務效率及質(zhì)量，有力促進醫(yī)療護理工作，為我院的穩(wěn)定發(fā)展做出了積極的努力?，F(xiàn)將半年來門診的工作情況總結如下：
（一）醫(yī)療質(zhì)量管理：進一步建立建全并執(zhí)行各項規(guī)章制度。為配合我院的醫(yī)療質(zhì)量管理年的活動，把醫(yī)療工作不斷的深入。根據(jù)院領導的安排我們深入的學習了《病歷處方醫(yī)療文書的書寫規(guī)范》、《醫(yī)療事故處理辦法》、《醫(yī)療法規(guī)》、《首診醫(yī)師負責制》，并制定了《醫(yī)療文書評估重點及要求》、《醫(yī)療文書考核及處罰辦法》、《門診診斷證明書管理規(guī)定》、《處方常用藥品通用名目錄》等，為我院醫(yī)療文書住院病歷、門診病歷及處方的規(guī)范化書寫，診斷證明的正規(guī)使用奠定了基矗
（二）醫(yī)療質(zhì)量檢查：醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展與生存的根本問題，狠抓醫(yī)療質(zhì)量管理、全面提高醫(yī)療服務質(zhì)量是門診的首要任務，嚴格按《病歷處方醫(yī)療文書的書寫規(guī)范》標準，對住院病歷、門診病歷、病程記錄、處方及各種登記的書寫進一步的規(guī)范，并進行了培訓、檢查。通過醫(yī)療質(zhì)量檢查活動的開展，我院醫(yī)療質(zhì)量有了提高，使醫(yī)療質(zhì)量管理逐漸步入制度化管理?，F(xiàn)將今年各類醫(yī)療質(zhì)量檢查情況匯報如下：
1、本年度部分科室門診登記填寫認真、完整。各科室相應登記填寫認真、詳細。院內(nèi)各科室急、危、重癥病人登記本基本按時完成。門診診斷證明蓋章x人，登記完整。臨床科室急、危、重癥病人及疑難病歷討論欠缺，在今后工作中有待進一步加強。
2、住院病歷、門診病人人數(shù)完成情況：全年歸檔住院病歷x份，其中住院病歷內(nèi)科x份，外科x份（其中耳鼻喉10份），婦產(chǎn)科x份。門診觀察病人人數(shù)內(nèi)科x人，外科x人，婦產(chǎn)科x人，中醫(yī)科x人，口腔科31人。本年度已完成年初制定的計劃，下一步住院及門診觀察病人人數(shù)有待進一步加強。住院、門診病歷質(zhì)量仍需進一步加強。
3、處方書寫情況，處方普遍存在字跡潦草、漏項、書寫欠正規(guī)。處方藥品通用名使用不夠滿意，未能達到規(guī)定比例。下一步處方的問題有待進一步加強。
4、申請單及報告單情況：主要存在申請單書寫潦草，個別申請單僅有主訴無其它內(nèi)容的問題，報告單仍存在多多少少的字跡潦草、報告結果涂改的情況。今后有待進一步的加強。
1、全年組織門診會議14次，主要是抓醫(yī)療安全、醫(yī)德醫(yī)風建設，督促醫(yī)療文書、病歷、處方及種登記的書寫，并將會議內(nèi)容傳達到各科室以及科員。使每一位工作人員領會會議精神，按會議要求完成本職工作。
2、醫(yī)院注重人才培養(yǎng)以及人才引進。本年度送出一人到三級醫(yī)院進修學習彩超、心電圖。并聘請內(nèi)科副主任醫(yī)師一名，為我院內(nèi)科壯大了實力。多次派出多名人員參加上級醫(yī)院組織的醫(yī)療技術新進展、新業(yè)務會議，且能夠?qū)⑺鶎W習內(nèi)容以講座形勢傳達到每一個人。并組織學習了《中西醫(yī)漫談》、《高血壓病的防治》、《狂犬病的防治及狂犬疫苗的應用》等醫(yī)療知識講座。
1、兄弟醫(yī)院聯(lián)誼：今年護士節(jié)我院全面組織職工發(fā)揮特長，與x醫(yī)院開展聯(lián)誼會，并舉辦護士演講比賽取得優(yōu)異成績。更進一步提高了醫(yī)院的知名度，進一步體現(xiàn)了全院職工的向心力、凝聚力。為我院爭得榮譽。
2、本年度在上級醫(yī)院教授的指導與協(xié)助下普外科拓展業(yè)務范圍。能夠開展大型手術經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術，口腔科能夠開展腮腺腫瘤手術，耳鼻喉科更為突出，能夠單獨完成鼻腔腫瘤、鼻中隔嬌正術。使我院下一步拓展業(yè)務范圍有了一個良好的開端。
全年體檢工作繁多，大型體檢活動5次，其中南營、朱莊、趙莊查體近300人次，教師體檢400人次，石橋?qū)嶒炐W查體14人等工作中存在人手少，工作累的情況下能夠精心組織、認真安排，圓滿完成查體任務。
1、本年度各級部門指令性工作接連不斷，主重有各村舊村改造拆遷、現(xiàn)場救護工作。為高考護航、現(xiàn)場急救。參與安全生產(chǎn)和協(xié)發(fā)展的活動，發(fā)放宣傳材料，展板展覽等工作。
2、聽班工作方面：完善了搶救小組，聽值班制度。要求聽值班人員24小時保持通訊暢通，就近聽班，隨叫隨到，按時完成各項搶救與手術工作。并得到院領導的認可，以及病人的一直好評。
回顧本年度的工作，雖取得一定成績，但還要進一步加強，提高各項管理制度的落實。不定期檢查、督察醫(yī)療護理工作，進一步提高醫(yī)療文書、病歷、處方的書寫質(zhì)量。強化醫(yī)患關系，減少醫(yī)療糾紛，認真落實醫(yī)患溝通，和諧醫(yī)患關系，防范醫(yī)療風險。在新的一年中為我院的改革、建設做出更大的貢獻。
皮膚科濕疹門診病歷篇十五
病歷書寫規(guī)范格式模板病歷分析 門診病案記錄內(nèi)容及一般要求
門診記錄
第一節(jié) 門診病案記錄內(nèi)容及一般要求
一、一般內(nèi)容及要求
1.病案須用藍黑墨水來書寫。
2.門診病案首頁要逐項填寫，如有錯誤或遺漏，應及時更正及補充。患者職業(yè)須具體，工人寫明工種，軍人寫明兵種及職務。姓名、工作單位、地址、務須準確。
3.記錄文字須清晰易辨，勿用作廢的簡化字、杜撰怪字、怪異符號。癥狀、體征用醫(yī)學術語記錄。
4.記錄每頁寫明患者姓名、門診病案號，每次診療記明年月日，急診加注時刻，如19xx年6月30日下午9時15分，寫作1990-6-30，21：15。
5.眼科、口腔科、產(chǎn)科等專用記錄用紙，他科不宜移用。
6.體溫記錄均以攝氏表為準，攝氏度記作℃，腋表與肛表須注明，如℃(腋或a)，℃（肛或r），口表不加注。
7.初診病歷記錄要求
（1）主訴 扼要記錄促使患者來診的主要癥狀及病程。
（2）簡要病史 確切扼要記述現(xiàn)病史，主病多項、復雜者酌予分段，次要病、他科病及重要的過去史、傷殘及家族史可扼要記錄。
（3）體檢 全面、重點記錄陽性體征及有關的陰性體征。
…… …… 余下全文