（供縣級人民政府用）
____________［ ］號
______________（接受轉(zhuǎn)送的行政復(fù)議機關(guān)）：
______（申請人）不服__________________（被申請人的具體行政行為），于____年____月____日提出行政復(fù)議申請。根據(jù)《中華人民共和國行政復(fù)議法》第十五條、第十八條的規(guī)定，現(xiàn)將該行政復(fù)議申請轉(zhuǎn)送你機關(guān)。
年 月 日
（行政復(fù)議專用章或者法制工作機構(gòu)印章）
附：（行政復(fù)議申請書和相關(guān)材料）
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抄送：______（申請人）