填報(bào)單位：教育局（蓋章） 填表人： 聯(lián)系電話： 填表時(shí)間：2014年 月 日
| 序號(hào) | 姓 名 | 性別 | 工作單位 | 聯(lián)系電話 | 身份證號(hào)碼 | 學(xué)歷證號(hào)碼 | 畢業(yè)學(xué)校及時(shí)間 | 最高學(xué)歷 | 所學(xué)專業(yè) | 申請(qǐng)教師資格種類 | 申請(qǐng)任教學(xué)科 | 申請(qǐng)考試科目 | 是否補(bǔ)考 | |||
| 教育政策法規(guī) | 教師職業(yè)道德 | 教育學(xué) | 教 育心理學(xué) | |||||||||||||
| 1 | × × | × | ××× | ××× | ××× | ××× | ××大學(xué) 2008.7 | 本科 | 教育碩士 | 高級(jí)中學(xué)教師資格 | 語(yǔ)文 | 1 | 1 | 0 | 0 | |
| 2 | × × | × | ××× | ××× | ××× | ××× | ××學(xué)院 2008.7 | 本科 | 信息與計(jì)算科學(xué) | 高級(jí)中學(xué)教師資格 | 數(shù)學(xué) | 1 | 1 | 1 | 1 | |
注：
（1）此表用Excel電子表格按A3紙型橫向制作；
（2）在“申請(qǐng)考試科目”相應(yīng)欄內(nèi)劃“1”表示參加本科目的考試，劃“0”表示“參加教師資格考試該科目通過(guò)”；
（3）屬于補(bǔ)考的請(qǐng)?jiān)凇笆欠裱a(bǔ)考”欄內(nèi)填寫(xiě)“是”。