教師資格認定申請表
姓 名_________________________________________________________________
工 作 單 位_________________________________________________________
戶 籍 所 在 地___________________________________________________________
申請資格種類_________________________________________________________________
填 表 日 期_________________________________________________________
中華人民共和國教育部監(jiān)制
填 表 說 明
一、“本人簡歷”欄目從本人小學畢業(yè)后填起。
二、“所學專業(yè)”名稱按畢業(yè)證書專業(yè)填寫。
三、“申請任教學科”名稱按照中華人民共和國教育部或者省級教育行政部門制訂的教學計劃規(guī)定填寫。
四、“戶籍所在地”填寫至鄉(xiāng)鎮(zhèn)或者街道辦事處。
五、“現(xiàn)從事職業(yè)欄”按國家規(guī)范要求填寫（如公務(wù)員、醫(yī)生、工人、農(nóng)民、軍人等）。
六、申請人有下列情況，認定機關(guān)應(yīng)在備注欄中注明：
1、 取得過某種教師資格
2、 被撤銷過教師資格
3、 其他需要說明的情況
七、本表一式二份，封面及表格第一頁由申請人填寫，第二面由資格認定評議委員會和認定機構(gòu)填寫。
姓 名 |
性別 |
2寸近期 正面免冠 照 片 | |||||||||||||||||||||||||||
民 族 |
政治面貌 |
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出生日期 |
出生地 |
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畢業(yè)學校 |
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所學專業(yè) |
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最高學位 |
最高學歷 |
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現(xiàn)從事職業(yè) |
專業(yè)技術(shù)職務(wù) |
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通訊地址 |
郵編 |
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聯(lián)系電話 |
電子郵箱地址 |
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申請任教學科（課程） |
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身份證號碼 |
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本 人 簡 歷 | |||||||||||||||||||||||||||||
時 間 |
單 位 |
職 務(wù) |
證明人 | ||||||||||||||||||||||||||
思想品德 鑒定意見 |
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身 體 和 健康狀況 |
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修學教育學（高 等教育學）、教育 心理學（高等教 育心理學）課程 情 況 |
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普通話水平 |
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教育教學能力 測試結(jié)果 |
面 試 |
組長（簽名） | ||||||||||||||||
試 講 |
組長（簽名） | |||||||||||||||||
教師資格認定 專家評議委員會 評議意見 |
公 章 年 月 日 | |||||||||||||||||
教師資格 認定機構(gòu) 意 見 |
公 章 年 月 日 | |||||||||||||||||
教師資格證書 號 碼 |
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備 注 |
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