1.病歷分析例題——右額顳急性硬膜外血腫
［病例摘要］ 男性，23歲，因騎車進(jìn)行中被汽車撞倒，右顳部著地半小時，到急診就診
患者摔倒后曾有約5分鐘的昏迷，清醒后，自覺頭痛，惡心。
體檢：BP 139-80mmHg，P80次/分，一般情況可，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見陽性體征。頭顱平片提示：右額顳線形骨折。遂將患者急診留觀。在隨后2小時中，患者頭疼逐漸加重，伴嘔吐，煩燥不安，進(jìn)而出現(xiàn)意識障礙。體檢：T 38℃，BP 160/100mmHg，P60次/分，R18次/分，淺昏迷，左側(cè)瞳孔3mm，對光反射存在，右側(cè)瞳孔4mm，對光反應(yīng)遲鈍。左鼻唇溝淺，左側(cè)Babinski‘s Sign陽性。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷 右額顳急性硬膜外血腫
（二）診斷依據(jù)
1.有明確的外傷史
2.有典型的中間清醒期
3.頭部受力點(diǎn)處有線形骨折
4.出現(xiàn)進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高并腦疝
二、鑒別診斷（5分）
1.急性硬膜下血腫及顱內(nèi)血腫：同有外傷史；血腫多出現(xiàn)于對沖部位；意識障礙持續(xù)加重；明確診斷靠CT
三、進(jìn)一步檢查（4分） 頭顱CT平掃
四、治療原則（3分） 急診行開顱血腫清除術(shù)
2.右髖關(guān)節(jié)后脫位
［病例摘要］ 男性，40歲，右髖外傷后疼痛，不能活動四小時
四小時前患者乘公共汽車，左下肢搭于右下肢上，突然急剎車，右膝頂撞于前座椅背上，即感右髖部劇痛，不能活動。遂來院診治?；颊呱眢w素健。無特殊疾病，無特殊嗜好。
檢查：全身情況良好，心肺腹未見異常。
骨科情況：仰臥位，右下肢短縮，右髖呈屈曲內(nèi)收內(nèi)旋畸形。各項活動均受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部關(guān)節(jié)主動被動活動均可，右下肢感覺正常。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷 右髖關(guān)節(jié)后脫位
（二）診斷依據(jù)
1. 典型的受傷機(jī)制
2.大粗隆上移
3.典型的右下肢畸形表現(xiàn)
4.右下肢其它關(guān)節(jié)功能正常，感覺正常，說明未合并坐骨神經(jīng)損傷
二、鑒別診斷（5分）
1.股骨頸骨折和轉(zhuǎn)子間骨折 （骨折機(jī)制走路滑倒時，身體扭轉(zhuǎn)倒地所致患肢短縮，患髖呈屈曲內(nèi)收外旋畸形）
三、進(jìn)一步檢查（4分）
右髖正側(cè)位X線片可證實脫位，并了解脫位情況及有無合并骨折
四、治療原則（3分）
1.無骨折或只有小片骨折的單純性后脫位，應(yīng)手法復(fù)位，皮索引固定
2.如髖臼后緣有大塊骨折或粉碎骨折或股骨頭骨折，屬復(fù)雜性后脫位，目前主張早期手術(shù)治療，切開腹位與內(nèi)固定
3.右肱骨髁上骨折
［病例摘要］ 女性，6歲。兩小時前跳動中向前跌倒，手掌著地后，患兒哭鬧。訴右肘部痛，不敢活動右上肢。遂來急診就醫(yī)
急診室檢查：尚能合作。右肘向后突出處于半屈曲位。肘部腫脹，有皮下瘀斑。局部壓痛明顯，有軸心擠壓痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角關(guān)系正常。右撓動脈搏動稍弱。右手感覺運(yùn)動正常。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷 右肱骨髁上骨折（伸直型）
（二）診斷依據(jù)
1.好發(fā)年齡（10歲以下）
2.典型受傷機(jī)制
3.局部壓痛及軸向擠壓痛，并觸及骨折近端
4.肘后三角關(guān)系正常
二、鑒別診斷（5分） 肘關(guān)節(jié)后脫位
三、進(jìn)一步檢查（4分） 右肘側(cè)位X線片。明確診斷，了解骨折線的位置和骨折移位情況
四、治療原則（3分） 手法復(fù)位，屈肘位后側(cè)石膏托固定4-5周
4.張力性氣胸
［病例摘要］ 男性，27歲，10分鐘前左上胸部被汽車撞傷，既往體健，無特殊可載
查體：Bp 80/50mmHg，脈搏 148次/分，R 40次/分。神清合作，痛苦狀，呼吸急促，吸氧下呼吸緊迫反而加重，伴口唇青紫，頸靜脈怒張不明顯。氣管移向右側(cè)。左胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動較右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4，5，6肋）局部壓痛明顯。皮下氣腫。上自頸部、胸部直至上腹部均可觸及皮下氣腫。左胸叩鼓，呼吸音消失，未聞及羅音，右肺呼吸者較粗，未聞及羅音。左心界叩診不清，心律整，心率 148次/分，心音較弱，未聞及雜音。腹部平軟，無壓痛肌緊張，腸鳴音正常，肝脾未及，下肢無浮腫，四肢活動正常，未引出病理反射。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷
1.張力性氣胸
2.休克
3.多根肋骨骨折
（二）診斷依據(jù)
1. 外傷性休克（胸外病史，BP80/50mmHg）
2.多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性壓痛明顯）
3.張力性氣胸（外傷性肋骨骨折，休克，呼吸困難，青紫，主要是廣泛性皮下氣腫，氣管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失）
二、鑒別診斷（5分）
1.閉合性氣胸（多半無紫紺，休克等）
2.心包堵塞（無頸靜脈努張，無舒張壓上升，脈壓差縮小等
3.血胸（無胸腔積液體征，如傷側(cè)胸部叩濁等）
4.多根多處肋骨骨折（無浮動胸壁，無反常呼吸等）
三、進(jìn)一步檢查（4分）
1.立即胸穿，閉式引流
2.胸片正側(cè)位
3.EKG、Bp持續(xù)監(jiān)測，血?dú)夥治龅?BR> 四、治療原則（3分）
1.糾正休克，輸血輸液，保證呼吸道通暢，吸O2
2.胸腔穿刺、閉式引流，必要時開胸探查
3.抗生素防治感染，對癥治療：鎮(zhèn)痛、固定胸廓
5.心包堵塞（血心包）
［病例摘要］男性，30歲，半小時前因車禍（車速180kg/h）發(fā)生閉合性胸部損傷
既往體健：無心肺疾疾患。
查體：Bp 90/80mmHg，呼吸急促，40次/分，脈搏整 130次/分。神清合作，痛苦狀，呼吸困難，淺弱，脈搏快弱，有奇脈，頸靜脈怒張，充盈明顯，氣管正中，雙肺呼吸音清晰，叩清，無羅音，心律整，心音遙遠(yuǎn)，未聞及病理性雜音。腹部及四肢大致正常，無病理反射引出。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷
1.心包堵塞（血心包）
2.心臟破裂（不能除外心包堵塞型）
（二）診斷依據(jù)
BECK三聯(lián)癥（靜脈壓升高，BP下降，脈細(xì)快） 4分
二、鑒別診斷（5分）
1.心臟損傷：心前區(qū)疼痛，似心梗樣表現(xiàn)，EKG ST、T波改變，心律失常，CPK-MB上升，LDH1上升，LDH2上升，UCG改變
2.心臟破裂：多見穿透傷，低血容量休克，血胸型。心包堵塞型少見。快速休克死亡
3.大血管破裂：進(jìn)行性出血，快速死亡
4.室間隔破裂、瓣膜、*肌損傷：有雜音，急性心衰征，超聲心動圖可確診
三、進(jìn)一步檢查（4分）
1.EKG：磷酸肌酸激酶-同功酶（CPK-MB）和酸脫氫酶 2.超聲心動圖 3.胸大片正側(cè)位 CT
4.心包穿刺（最主要，既是診斷又是搶救治療的第一步）
四、治療原則（3分）
1.抗休克治療，輸血、輸液、鎮(zhèn)靜、止痛、吸O2 2.心包穿刺，心包引流
3.盡早開胸探查（CVP16cmHrO以上。升壓藥，擴(kuò)張血管藥，輸血輸液抗休克無效時，或心包持續(xù)進(jìn)行性出血者） 4.抗生素防治感染
6.異位妊娠破裂出血
［病例摘要］
女性，29歲，下腹劇痛，伴頭暈、惡心2小時
于2000年11月5日急診入院平素月經(jīng)規(guī)律，4-5/35天，量多，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)2000.9.17，于10月20日開始陰道出血，量較少，色暗且淋漓不凈，四天來常感頭暈、乏力及下腹痛，二天前曾到某中醫(yī)門診診治，服中藥調(diào)經(jīng)后陰道出血量增多，但仍少于平時月經(jīng)量。今晨上班和下午2時有2次突感到下腹劇痛，下墜，頭暈，并昏倒，遂來急診月經(jīng)14歲初潮，量中等，無痛經(jīng)。25歲結(jié)婚，孕2產(chǎn)1，末次生產(chǎn)4年前，帶環(huán)3年。
既往體健，否認(rèn)心、肝、腎等疾患。
查體：T36℃，P 102次/分，BP 80/50mmHg，急性病容，面色蒼白，出冷汗，可平臥。心肺無異常。外陰有血跡，陰道暢，宮頸光滑，有舉痛，子宮前位，正常大小，稍軟，可活動，輕壓痛，子宮左后方可及8cm×6cm×6cm不規(guī)則包塊，壓痛明顯，右側(cè)（-），后陷凹不飽滿。
化驗：尿妊娩（±），Hb 90g/L， WBC 10.8×109/L， Plt 145×109/L.B超：可見宮內(nèi)避孕環(huán)，子宮左后7.8×6.6cm囊性包塊，形狀欠規(guī)則，無包膜反射，后陷凹有液性暗區(qū)。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷
1.異位妊娠破裂出血 2.急性失血性休克
（二）診斷依據(jù)
1.有突發(fā)下腹痛，伴有急性失血和休克表現(xiàn)
2.有停經(jīng)史和陰道不規(guī)則出血史
3.宮頸舉痛，子宮左后可觸及包塊
4.B超可見囊性包塊，后陷凹有液性暗區(qū)
二、鑒別診斷（5分）
1. 卵巢濾泡或黃體囊腫破裂
2.外科急腹癥：急性闌尾炎、穿孔
3. 內(nèi)科腹痛：急性腸炎、菌痢
三、進(jìn)一步檢查（4分）
1. 后穹窿穿刺
2. 尿、糞常規(guī)
3.必要時內(nèi)鏡超聲協(xié)助
四、治療原則（3分）
1.輸液，必要時輸血，抗休克
2.開腹探查，清洗腹腔，左輸卵管切除
備注：手術(shù)所見：腹腔內(nèi)積血700±m(xù)l，子宮稍大，軟，左輸卵管增粗，直徑約1±cm，壺腹部膨脹充血，可見1cm大小破口，周圍有血塊。探查腹腔，取出血塊約500ml，其中有絨毛樣組織，約3×3cm（如孕50天的胎囊），右附件（-），行左側(cè)輸卵管切除。輸血400ml，術(shù)后平穩(wěn)。術(shù)后病理：輸卵管壺腹妊娠破裂。
7.右輸尿管結(jié)石
［病例摘要］男性，55歲，右側(cè)腰痛伴血尿3個月
3個月前，右側(cè)腰部脹痛，持續(xù)性，活動后出現(xiàn)血尿并伴輕度尿急、尿頻、尿痛。去醫(yī)院就診，反復(fù)化驗?zāi)蛑杏休^多紅細(xì)胞、白細(xì)胞，給予抗炎治療。1月前B超發(fā)現(xiàn)右腎積水，來我院就診，腹平片未見異常。靜脈尿路造影（IVP）右腎中度積水，各腎盞成囊狀擴(kuò)張，輸尿管顯影，左腎正常。發(fā)病以來，食欲及大便正常。近2年來有時雙足趾紅腫痛，疑有"痛風(fēng)"，未作進(jìn)一步檢查。否認(rèn)肝炎，結(jié)核等病史。吸煙30余年，1包/日
查體：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不大，心肺無異常。
腹平軟，肝脾、雙腎未及，右腎區(qū)壓痛（+），叩痛（+）。右輸尿管走行區(qū)平臍水平，有深壓痛。
化驗：血常規(guī)正常，尿pH5.0，尿蛋白（+），RBC30-50/高倍，WBC2-4/高倍，血肌肝141umol/L，尿素8.76mmol/L， 尿酸596mmol/L（正常90-360mmol/L），肝功能正常，電解質(zhì)無異常。24hr尿酸定量1260mg（正常<750）。B超：右腎盂擴(kuò)張，皮質(zhì)厚度變薄，未見結(jié)石影，右輸尿管上段擴(kuò)張，內(nèi)徑1.2-1.5cm.左腎未見明顯異常。膀胱鏡檢查正常。右逆行造影，插管至第5腰椎水平受阻，注入造影劑在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺損，上段輸尿管顯著擴(kuò)張。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷
1.右輸尿管結(jié)石（尿酸結(jié)石） 2.右腎積水，腎功能輕度受損
（二）診斷依據(jù)
1.右側(cè)腰痛，活動后血尿，既往疑有"痛風(fēng)"病史
2. 右腎區(qū)壓、叩痛，右輸尿管走行區(qū)有深壓痛
3. B超及IVP所見：右腎積水，右輸尿管充盈缺損，上段輸尿管擴(kuò)張
4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0.
二、鑒別診斷（5 分）
1.輸尿管腫瘤 2.闌尾炎 3.尿路感染
三、進(jìn)一步檢查（4 分）
1.CT檢查 2.輸尿管鏡檢查
四、治療原則（3分）
1.碎石治療或輸尿管切開取石
2.術(shù)后積極采取預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的措施
8.左腎結(jié)核、左附睪結(jié)核、前列腺結(jié)核、膀胱攣縮
［病例摘要］
男性，35歲，尿頻、尿急、尿痛伴血尿6月余
6個月前無明顯誘因漸出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，約一小時排尿一次，排尿初始及終末為肉眼血尿，偶伴小血塊，無低熱、盜汗、腰痛。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行尿液檢查有多數(shù)紅、白細(xì)胞，給予"氟呱酸""環(huán)丙沙星"等口服，療效不明顯?，F(xiàn)膀胱刺激癥狀反而加重，約半小時排尿一次。發(fā)病以來食欲正常，大便正常。平素體健，否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核等病史，無藥物過敏史。吸煙15年，1包/天；飲酒10年，半斤/天。家族史無特殊。
體檢：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。皮膚、鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不大。心、肺、腹未見異常。左腎區(qū)輕微叩擊痛。雙腎未捫及。雙輸尿管走行區(qū)無壓痛，未捫及包塊，膀胱區(qū)無壓痛，左陰囊附睪尾可捫及直徑2.5cm大小不規(guī)則硬結(jié)，與陰囊皮膚無粘連，壓痛不明顯，雙輸精管粗硬，不光滑。直腸指診：前列腺不大，質(zhì)地較硬，表面不光滑。脊柱四肢未見異常。
化驗：血常規(guī)正常，尿蛋白（++），紅細(xì)胞滿視野，白細(xì)胞20-30個/高倍，血沉15mm/h，肝腎功能無異常。胸片：右上肺陳舊結(jié)核病灶。B超：左腎內(nèi)部正常結(jié)構(gòu)消失，可探及多個大小不等液性區(qū)，腎實質(zhì)變薄并有破壞。右腎未見異常，右輸尿管下段擴(kuò)張，膀胱容量小于50ml.腹平片（-），靜脈尿路造影：左腎未顯影，右腎顯影，結(jié)構(gòu)功能正常，右輸尿管全長顯影，下段擴(kuò)張明顯。膀胱顯影，容量小。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷 左腎結(jié)核、左附睪結(jié)核、前列腺結(jié)核、膀胱攣縮
（二）診斷依據(jù)
1.男性，尿頻、尿急、尿痛伴初始及終末血尿
2.尿常規(guī)有較多紅、白細(xì)胞，尿蛋白（++），一般抗感染藥物無效
3. 左副睪尾硬結(jié)，雙側(cè)輸精管粗硬，前列腺不大質(zhì)硬，不光滑
4.胸片：右上肺有陳舊性結(jié)核病灶
5.B 超、IVP 提示左腎結(jié)核
二、鑒別診斷（5分）
1.非特異性膀胱炎
2.泌尿系腫瘤
3.泌尿系外傷
三、進(jìn)一步檢查（4分）
晨尿檢查結(jié)核桿菌，連續(xù)三天
四、治療原則（3分）
1.聯(lián)合用抗結(jié)核藥物治療兩周后行左腎切除
2.術(shù)后繼續(xù)聯(lián)合用藥抗結(jié)核治療
3.左附睪尾結(jié)核經(jīng)抗結(jié)核治療后，無效時可手術(shù)切除
9.上消化道出血
［病例摘要］
男性，45歲，反復(fù)黑便三周，嘔血一天
三周前，自覺上腹部不適，偶有噯氣，反酸，口服甲氰咪胍有好轉(zhuǎn)，但發(fā)現(xiàn)大便色黑，次數(shù)大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，進(jìn)食辣椒及烤饅頭后，覺上腹不適，伴惡心，并有便意如廁，排出柏油便約600ml，并嘔鮮血約500ml，當(dāng)即暈倒，家人急送我院，查Hb 48g/L，收入院。發(fā)病以來乏力明顯，睡眠、體重大致正常，無發(fā)熱。70年代在農(nóng)村插隊，79年發(fā)現(xiàn)HbsAg（+），有"胃潰瘍"史10年，常用制酸劑。否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)結(jié)核史，藥物過敏史。
查體：T37℃，P 120次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮膚蒼白，無出血點(diǎn)，面頰可見蜘蛛痣2個，淺表淋巴結(jié)不大，結(jié)膜蒼白，鞏膜可疑黃染，心界正常，心率120次/分，律齊，未聞雜音，肺無異常，腹飽滿，未見腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛、肌緊張，肝臟未及，脾肋下10cm，并過正中線2cm，質(zhì)硬，肝濁音界第Ⅶ肋間，移動性濁音陽性，腸鳴音3-5次/分
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷
1.上消化道出血： 2.食管靜脈曲張破裂出血可能性大 3.肝硬化門脈高壓、腹水
（二）診斷依據(jù)
1.有乙肝病史及肝硬化體征（蜘蛛痣、脾大、腹水） 2.出血誘因明確，有嘔血、柏油樣便 3.腹部移動性濁音（+）
二、鑒別診斷（5分）
1.胃十二指腸潰瘍 2.胃癌 3.肝癌 4.膽道出血
三、進(jìn)一步檢查（4分）
1. 肝功能檢查，乙肝全套、AFP、血常規(guī)2. 2.影像學(xué)檢查：B 超、CT，緩解時可作食管造影 3.內(nèi)鏡檢查
四、治療原則（3分）
1.禁食、輸血、輸液 2.三腔二囊管壓迫
3.經(jīng)內(nèi)鏡硬化劑注射及血管套扎術(shù)止血 4.賁門周圍血管離斷術(shù)
10.急性闌尾炎
［病例摘要］ 女性，26歲，已婚。腹痛、腹瀉、發(fā)熱、嘔吐20小時
于2001年3月12日入院患者于入院前24小時，在路邊餐館吃飯，半天后，出現(xiàn)腹部不適，呈陣發(fā)性并伴有惡心，自服654-2等對癥治療，未見好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容物，發(fā)熱及腹瀉數(shù)次，為稀便，無膿血，體溫37-38.5℃，來我院急診，查便常規(guī)陰性，按"急性胃腸炎"予顛茄、黃連素等治療，晚間，腹痛加重，伴發(fā)熱38.6℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹瀉，夜里再來就診，查血象WBC21×109/L ，急收入院。
既往體健，無肝腎病史，無結(jié)核及疫水接觸史，無藥物過敏史。月經(jīng)史13（1/27-28），末次月經(jīng)2001.2.25.
查體：T38.7℃， P120次/分，BP 100/70mmHg，發(fā)育營養(yǎng)正常，全身皮膚無黃染，無出血點(diǎn)及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，頸軟，甲狀腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齊未聞及雜音，雙肺清，未聞干濕羅音，腹平，肝脾未及，無包塊，全腹壓痛以右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)周圍為著，無明顯肌緊張，腸鳴音10-15次/分。
輔助檢查：Hb 162g/L， WBC 24.6×109/L，中性分葉86%，桿狀8%，尿常規(guī)（-），大便常規(guī)：稀水樣便，WBC3～5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷 急性闌尾炎（化膿性）
（二）診斷依據(jù)
1.轉(zhuǎn)移性右下腹痛 2.右下腹固定壓痛、反跳痛 3.發(fā)熱，白細(xì)胞增高
二、鑒別診斷（5分）
1.急性胃腸炎、菌痢 2.尿路結(jié)石感染 3.急性盆腔炎
三、進(jìn)一步檢查（4分）
1.復(fù)查大便常規(guī)，血常規(guī) 2.B 超：回盲區(qū)，闌尾形態(tài)
四、治療原則（3分）
1.抗感染治療 2.開腹探查、闌尾切除術(shù)
［病例摘要］ 男性，23歲，因騎車進(jìn)行中被汽車撞倒，右顳部著地半小時，到急診就診
患者摔倒后曾有約5分鐘的昏迷，清醒后，自覺頭痛，惡心。
體檢：BP 139-80mmHg，P80次/分，一般情況可，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見陽性體征。頭顱平片提示：右額顳線形骨折。遂將患者急診留觀。在隨后2小時中，患者頭疼逐漸加重，伴嘔吐，煩燥不安，進(jìn)而出現(xiàn)意識障礙。體檢：T 38℃，BP 160/100mmHg，P60次/分，R18次/分，淺昏迷，左側(cè)瞳孔3mm，對光反射存在，右側(cè)瞳孔4mm，對光反應(yīng)遲鈍。左鼻唇溝淺，左側(cè)Babinski‘s Sign陽性。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷 右額顳急性硬膜外血腫
（二）診斷依據(jù)
1.有明確的外傷史
2.有典型的中間清醒期
3.頭部受力點(diǎn)處有線形骨折
4.出現(xiàn)進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高并腦疝
二、鑒別診斷（5分）
1.急性硬膜下血腫及顱內(nèi)血腫：同有外傷史；血腫多出現(xiàn)于對沖部位；意識障礙持續(xù)加重；明確診斷靠CT
三、進(jìn)一步檢查（4分） 頭顱CT平掃
四、治療原則（3分） 急診行開顱血腫清除術(shù)
2.右髖關(guān)節(jié)后脫位
［病例摘要］ 男性，40歲，右髖外傷后疼痛，不能活動四小時
四小時前患者乘公共汽車，左下肢搭于右下肢上，突然急剎車，右膝頂撞于前座椅背上，即感右髖部劇痛，不能活動。遂來院診治?；颊呱眢w素健。無特殊疾病，無特殊嗜好。
檢查：全身情況良好，心肺腹未見異常。
骨科情況：仰臥位，右下肢短縮，右髖呈屈曲內(nèi)收內(nèi)旋畸形。各項活動均受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部關(guān)節(jié)主動被動活動均可，右下肢感覺正常。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷 右髖關(guān)節(jié)后脫位
（二）診斷依據(jù)
1. 典型的受傷機(jī)制
2.大粗隆上移
3.典型的右下肢畸形表現(xiàn)
4.右下肢其它關(guān)節(jié)功能正常，感覺正常，說明未合并坐骨神經(jīng)損傷
二、鑒別診斷（5分）
1.股骨頸骨折和轉(zhuǎn)子間骨折 （骨折機(jī)制走路滑倒時，身體扭轉(zhuǎn)倒地所致患肢短縮，患髖呈屈曲內(nèi)收外旋畸形）
三、進(jìn)一步檢查（4分）
右髖正側(cè)位X線片可證實脫位，并了解脫位情況及有無合并骨折
四、治療原則（3分）
1.無骨折或只有小片骨折的單純性后脫位，應(yīng)手法復(fù)位，皮索引固定
2.如髖臼后緣有大塊骨折或粉碎骨折或股骨頭骨折，屬復(fù)雜性后脫位，目前主張早期手術(shù)治療，切開腹位與內(nèi)固定
3.右肱骨髁上骨折
［病例摘要］ 女性，6歲。兩小時前跳動中向前跌倒，手掌著地后，患兒哭鬧。訴右肘部痛，不敢活動右上肢。遂來急診就醫(yī)
急診室檢查：尚能合作。右肘向后突出處于半屈曲位。肘部腫脹，有皮下瘀斑。局部壓痛明顯，有軸心擠壓痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角關(guān)系正常。右撓動脈搏動稍弱。右手感覺運(yùn)動正常。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷 右肱骨髁上骨折（伸直型）
（二）診斷依據(jù)
1.好發(fā)年齡（10歲以下）
2.典型受傷機(jī)制
3.局部壓痛及軸向擠壓痛，并觸及骨折近端
4.肘后三角關(guān)系正常
二、鑒別診斷（5分） 肘關(guān)節(jié)后脫位
三、進(jìn)一步檢查（4分） 右肘側(cè)位X線片。明確診斷，了解骨折線的位置和骨折移位情況
四、治療原則（3分） 手法復(fù)位，屈肘位后側(cè)石膏托固定4-5周
4.張力性氣胸
［病例摘要］ 男性，27歲，10分鐘前左上胸部被汽車撞傷，既往體健，無特殊可載
查體：Bp 80/50mmHg，脈搏 148次/分，R 40次/分。神清合作，痛苦狀，呼吸急促，吸氧下呼吸緊迫反而加重，伴口唇青紫，頸靜脈怒張不明顯。氣管移向右側(cè)。左胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動較右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4，5，6肋）局部壓痛明顯。皮下氣腫。上自頸部、胸部直至上腹部均可觸及皮下氣腫。左胸叩鼓，呼吸音消失，未聞及羅音，右肺呼吸者較粗，未聞及羅音。左心界叩診不清，心律整，心率 148次/分，心音較弱，未聞及雜音。腹部平軟，無壓痛肌緊張，腸鳴音正常，肝脾未及，下肢無浮腫，四肢活動正常，未引出病理反射。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷
1.張力性氣胸
2.休克
3.多根肋骨骨折
（二）診斷依據(jù)
1. 外傷性休克（胸外病史，BP80/50mmHg）
2.多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性壓痛明顯）
3.張力性氣胸（外傷性肋骨骨折，休克，呼吸困難，青紫，主要是廣泛性皮下氣腫，氣管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失）
二、鑒別診斷（5分）
1.閉合性氣胸（多半無紫紺，休克等）
2.心包堵塞（無頸靜脈努張，無舒張壓上升，脈壓差縮小等
3.血胸（無胸腔積液體征，如傷側(cè)胸部叩濁等）
4.多根多處肋骨骨折（無浮動胸壁，無反常呼吸等）
三、進(jìn)一步檢查（4分）
1.立即胸穿，閉式引流
2.胸片正側(cè)位
3.EKG、Bp持續(xù)監(jiān)測，血?dú)夥治龅?BR> 四、治療原則（3分）
1.糾正休克，輸血輸液，保證呼吸道通暢，吸O2
2.胸腔穿刺、閉式引流，必要時開胸探查
3.抗生素防治感染，對癥治療：鎮(zhèn)痛、固定胸廓
5.心包堵塞（血心包）
［病例摘要］男性，30歲，半小時前因車禍（車速180kg/h）發(fā)生閉合性胸部損傷
既往體健：無心肺疾疾患。
查體：Bp 90/80mmHg，呼吸急促，40次/分，脈搏整 130次/分。神清合作，痛苦狀，呼吸困難，淺弱，脈搏快弱，有奇脈，頸靜脈怒張，充盈明顯，氣管正中，雙肺呼吸音清晰，叩清，無羅音，心律整，心音遙遠(yuǎn)，未聞及病理性雜音。腹部及四肢大致正常，無病理反射引出。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷
1.心包堵塞（血心包）
2.心臟破裂（不能除外心包堵塞型）
（二）診斷依據(jù)
BECK三聯(lián)癥（靜脈壓升高，BP下降，脈細(xì)快） 4分
二、鑒別診斷（5分）
1.心臟損傷：心前區(qū)疼痛，似心梗樣表現(xiàn)，EKG ST、T波改變，心律失常，CPK-MB上升，LDH1上升，LDH2上升，UCG改變
2.心臟破裂：多見穿透傷，低血容量休克，血胸型。心包堵塞型少見。快速休克死亡
3.大血管破裂：進(jìn)行性出血，快速死亡
4.室間隔破裂、瓣膜、*肌損傷：有雜音，急性心衰征，超聲心動圖可確診
三、進(jìn)一步檢查（4分）
1.EKG：磷酸肌酸激酶-同功酶（CPK-MB）和酸脫氫酶 2.超聲心動圖 3.胸大片正側(cè)位 CT
4.心包穿刺（最主要，既是診斷又是搶救治療的第一步）
四、治療原則（3分）
1.抗休克治療，輸血、輸液、鎮(zhèn)靜、止痛、吸O2 2.心包穿刺，心包引流
3.盡早開胸探查（CVP16cmHrO以上。升壓藥，擴(kuò)張血管藥，輸血輸液抗休克無效時，或心包持續(xù)進(jìn)行性出血者） 4.抗生素防治感染
6.異位妊娠破裂出血
［病例摘要］
女性，29歲，下腹劇痛，伴頭暈、惡心2小時
于2000年11月5日急診入院平素月經(jīng)規(guī)律，4-5/35天，量多，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)2000.9.17，于10月20日開始陰道出血，量較少，色暗且淋漓不凈，四天來常感頭暈、乏力及下腹痛，二天前曾到某中醫(yī)門診診治，服中藥調(diào)經(jīng)后陰道出血量增多，但仍少于平時月經(jīng)量。今晨上班和下午2時有2次突感到下腹劇痛，下墜，頭暈，并昏倒，遂來急診月經(jīng)14歲初潮，量中等，無痛經(jīng)。25歲結(jié)婚，孕2產(chǎn)1，末次生產(chǎn)4年前，帶環(huán)3年。
既往體健，否認(rèn)心、肝、腎等疾患。
查體：T36℃，P 102次/分，BP 80/50mmHg，急性病容，面色蒼白，出冷汗，可平臥。心肺無異常。外陰有血跡，陰道暢，宮頸光滑，有舉痛，子宮前位，正常大小，稍軟，可活動，輕壓痛，子宮左后方可及8cm×6cm×6cm不規(guī)則包塊，壓痛明顯，右側(cè)（-），后陷凹不飽滿。
化驗：尿妊娩（±），Hb 90g/L， WBC 10.8×109/L， Plt 145×109/L.B超：可見宮內(nèi)避孕環(huán)，子宮左后7.8×6.6cm囊性包塊，形狀欠規(guī)則，無包膜反射，后陷凹有液性暗區(qū)。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷
1.異位妊娠破裂出血 2.急性失血性休克
（二）診斷依據(jù)
1.有突發(fā)下腹痛，伴有急性失血和休克表現(xiàn)
2.有停經(jīng)史和陰道不規(guī)則出血史
3.宮頸舉痛，子宮左后可觸及包塊
4.B超可見囊性包塊，后陷凹有液性暗區(qū)
二、鑒別診斷（5分）
1. 卵巢濾泡或黃體囊腫破裂
2.外科急腹癥：急性闌尾炎、穿孔
3. 內(nèi)科腹痛：急性腸炎、菌痢
三、進(jìn)一步檢查（4分）
1. 后穹窿穿刺
2. 尿、糞常規(guī)
3.必要時內(nèi)鏡超聲協(xié)助
四、治療原則（3分）
1.輸液，必要時輸血，抗休克
2.開腹探查，清洗腹腔，左輸卵管切除
備注：手術(shù)所見：腹腔內(nèi)積血700±m(xù)l，子宮稍大，軟，左輸卵管增粗，直徑約1±cm，壺腹部膨脹充血，可見1cm大小破口，周圍有血塊。探查腹腔，取出血塊約500ml，其中有絨毛樣組織，約3×3cm（如孕50天的胎囊），右附件（-），行左側(cè)輸卵管切除。輸血400ml，術(shù)后平穩(wěn)。術(shù)后病理：輸卵管壺腹妊娠破裂。
7.右輸尿管結(jié)石
［病例摘要］男性，55歲，右側(cè)腰痛伴血尿3個月
3個月前，右側(cè)腰部脹痛，持續(xù)性，活動后出現(xiàn)血尿并伴輕度尿急、尿頻、尿痛。去醫(yī)院就診，反復(fù)化驗?zāi)蛑杏休^多紅細(xì)胞、白細(xì)胞，給予抗炎治療。1月前B超發(fā)現(xiàn)右腎積水，來我院就診，腹平片未見異常。靜脈尿路造影（IVP）右腎中度積水，各腎盞成囊狀擴(kuò)張，輸尿管顯影，左腎正常。發(fā)病以來，食欲及大便正常。近2年來有時雙足趾紅腫痛，疑有"痛風(fēng)"，未作進(jìn)一步檢查。否認(rèn)肝炎，結(jié)核等病史。吸煙30余年，1包/日
查體：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不大，心肺無異常。
腹平軟，肝脾、雙腎未及，右腎區(qū)壓痛（+），叩痛（+）。右輸尿管走行區(qū)平臍水平，有深壓痛。
化驗：血常規(guī)正常，尿pH5.0，尿蛋白（+），RBC30-50/高倍，WBC2-4/高倍，血肌肝141umol/L，尿素8.76mmol/L， 尿酸596mmol/L（正常90-360mmol/L），肝功能正常，電解質(zhì)無異常。24hr尿酸定量1260mg（正常<750）。B超：右腎盂擴(kuò)張，皮質(zhì)厚度變薄，未見結(jié)石影，右輸尿管上段擴(kuò)張，內(nèi)徑1.2-1.5cm.左腎未見明顯異常。膀胱鏡檢查正常。右逆行造影，插管至第5腰椎水平受阻，注入造影劑在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺損，上段輸尿管顯著擴(kuò)張。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷
1.右輸尿管結(jié)石（尿酸結(jié)石） 2.右腎積水，腎功能輕度受損
（二）診斷依據(jù)
1.右側(cè)腰痛，活動后血尿，既往疑有"痛風(fēng)"病史
2. 右腎區(qū)壓、叩痛，右輸尿管走行區(qū)有深壓痛
3. B超及IVP所見：右腎積水，右輸尿管充盈缺損，上段輸尿管擴(kuò)張
4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0.
二、鑒別診斷（5 分）
1.輸尿管腫瘤 2.闌尾炎 3.尿路感染
三、進(jìn)一步檢查（4 分）
1.CT檢查 2.輸尿管鏡檢查
四、治療原則（3分）
1.碎石治療或輸尿管切開取石
2.術(shù)后積極采取預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的措施
8.左腎結(jié)核、左附睪結(jié)核、前列腺結(jié)核、膀胱攣縮
［病例摘要］
男性，35歲，尿頻、尿急、尿痛伴血尿6月余
6個月前無明顯誘因漸出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，約一小時排尿一次，排尿初始及終末為肉眼血尿，偶伴小血塊，無低熱、盜汗、腰痛。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行尿液檢查有多數(shù)紅、白細(xì)胞，給予"氟呱酸""環(huán)丙沙星"等口服，療效不明顯?，F(xiàn)膀胱刺激癥狀反而加重，約半小時排尿一次。發(fā)病以來食欲正常，大便正常。平素體健，否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核等病史，無藥物過敏史。吸煙15年，1包/天；飲酒10年，半斤/天。家族史無特殊。
體檢：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。皮膚、鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不大。心、肺、腹未見異常。左腎區(qū)輕微叩擊痛。雙腎未捫及。雙輸尿管走行區(qū)無壓痛，未捫及包塊，膀胱區(qū)無壓痛，左陰囊附睪尾可捫及直徑2.5cm大小不規(guī)則硬結(jié)，與陰囊皮膚無粘連，壓痛不明顯，雙輸精管粗硬，不光滑。直腸指診：前列腺不大，質(zhì)地較硬，表面不光滑。脊柱四肢未見異常。
化驗：血常規(guī)正常，尿蛋白（++），紅細(xì)胞滿視野，白細(xì)胞20-30個/高倍，血沉15mm/h，肝腎功能無異常。胸片：右上肺陳舊結(jié)核病灶。B超：左腎內(nèi)部正常結(jié)構(gòu)消失，可探及多個大小不等液性區(qū)，腎實質(zhì)變薄并有破壞。右腎未見異常，右輸尿管下段擴(kuò)張，膀胱容量小于50ml.腹平片（-），靜脈尿路造影：左腎未顯影，右腎顯影，結(jié)構(gòu)功能正常，右輸尿管全長顯影，下段擴(kuò)張明顯。膀胱顯影，容量小。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷 左腎結(jié)核、左附睪結(jié)核、前列腺結(jié)核、膀胱攣縮
（二）診斷依據(jù)
1.男性，尿頻、尿急、尿痛伴初始及終末血尿
2.尿常規(guī)有較多紅、白細(xì)胞，尿蛋白（++），一般抗感染藥物無效
3. 左副睪尾硬結(jié)，雙側(cè)輸精管粗硬，前列腺不大質(zhì)硬，不光滑
4.胸片：右上肺有陳舊性結(jié)核病灶
5.B 超、IVP 提示左腎結(jié)核
二、鑒別診斷（5分）
1.非特異性膀胱炎
2.泌尿系腫瘤
3.泌尿系外傷
三、進(jìn)一步檢查（4分）
晨尿檢查結(jié)核桿菌，連續(xù)三天
四、治療原則（3分）
1.聯(lián)合用抗結(jié)核藥物治療兩周后行左腎切除
2.術(shù)后繼續(xù)聯(lián)合用藥抗結(jié)核治療
3.左附睪尾結(jié)核經(jīng)抗結(jié)核治療后，無效時可手術(shù)切除
9.上消化道出血
［病例摘要］
男性，45歲，反復(fù)黑便三周，嘔血一天
三周前，自覺上腹部不適，偶有噯氣，反酸，口服甲氰咪胍有好轉(zhuǎn)，但發(fā)現(xiàn)大便色黑，次數(shù)大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，進(jìn)食辣椒及烤饅頭后，覺上腹不適，伴惡心，并有便意如廁，排出柏油便約600ml，并嘔鮮血約500ml，當(dāng)即暈倒，家人急送我院，查Hb 48g/L，收入院。發(fā)病以來乏力明顯，睡眠、體重大致正常，無發(fā)熱。70年代在農(nóng)村插隊，79年發(fā)現(xiàn)HbsAg（+），有"胃潰瘍"史10年，常用制酸劑。否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)結(jié)核史，藥物過敏史。
查體：T37℃，P 120次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮膚蒼白，無出血點(diǎn)，面頰可見蜘蛛痣2個，淺表淋巴結(jié)不大，結(jié)膜蒼白，鞏膜可疑黃染，心界正常，心率120次/分，律齊，未聞雜音，肺無異常，腹飽滿，未見腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛、肌緊張，肝臟未及，脾肋下10cm，并過正中線2cm，質(zhì)硬，肝濁音界第Ⅶ肋間，移動性濁音陽性，腸鳴音3-5次/分
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷
1.上消化道出血： 2.食管靜脈曲張破裂出血可能性大 3.肝硬化門脈高壓、腹水
（二）診斷依據(jù)
1.有乙肝病史及肝硬化體征（蜘蛛痣、脾大、腹水） 2.出血誘因明確，有嘔血、柏油樣便 3.腹部移動性濁音（+）
二、鑒別診斷（5分）
1.胃十二指腸潰瘍 2.胃癌 3.肝癌 4.膽道出血
三、進(jìn)一步檢查（4分）
1. 肝功能檢查，乙肝全套、AFP、血常規(guī)2. 2.影像學(xué)檢查：B 超、CT，緩解時可作食管造影 3.內(nèi)鏡檢查
四、治療原則（3分）
1.禁食、輸血、輸液 2.三腔二囊管壓迫
3.經(jīng)內(nèi)鏡硬化劑注射及血管套扎術(shù)止血 4.賁門周圍血管離斷術(shù)
10.急性闌尾炎
［病例摘要］ 女性，26歲，已婚。腹痛、腹瀉、發(fā)熱、嘔吐20小時
于2001年3月12日入院患者于入院前24小時，在路邊餐館吃飯，半天后，出現(xiàn)腹部不適，呈陣發(fā)性并伴有惡心，自服654-2等對癥治療，未見好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容物，發(fā)熱及腹瀉數(shù)次，為稀便，無膿血，體溫37-38.5℃，來我院急診，查便常規(guī)陰性，按"急性胃腸炎"予顛茄、黃連素等治療，晚間，腹痛加重，伴發(fā)熱38.6℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹瀉，夜里再來就診，查血象WBC21×109/L ，急收入院。
既往體健，無肝腎病史，無結(jié)核及疫水接觸史，無藥物過敏史。月經(jīng)史13（1/27-28），末次月經(jīng)2001.2.25.
查體：T38.7℃， P120次/分，BP 100/70mmHg，發(fā)育營養(yǎng)正常，全身皮膚無黃染，無出血點(diǎn)及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，頸軟，甲狀腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齊未聞及雜音，雙肺清，未聞干濕羅音，腹平，肝脾未及，無包塊，全腹壓痛以右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)周圍為著，無明顯肌緊張，腸鳴音10-15次/分。
輔助檢查：Hb 162g/L， WBC 24.6×109/L，中性分葉86%，桿狀8%，尿常規(guī)（-），大便常規(guī)：稀水樣便，WBC3～5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)（8分）
（一）診斷 急性闌尾炎（化膿性）
（二）診斷依據(jù)
1.轉(zhuǎn)移性右下腹痛 2.右下腹固定壓痛、反跳痛 3.發(fā)熱，白細(xì)胞增高
二、鑒別診斷（5分）
1.急性胃腸炎、菌痢 2.尿路結(jié)石感染 3.急性盆腔炎
三、進(jìn)一步檢查（4分）
1.復(fù)查大便常規(guī)，血常規(guī) 2.B 超：回盲區(qū)，闌尾形態(tài)
四、治療原則（3分）
1.抗感染治療 2.開腹探查、闌尾切除術(shù)