醫(yī)學教育網(wǎng)——初級護士考試輔導系列談之《外科護理學》輔導：燒傷的護理
一、護理評估
1.燒傷面積的計算人體體表面積按100％計，燒傷面積的估算有手掌法和中國九分法。
（1）手掌法：傷員五指并攏，其手掌面積約為體表面積的1％，用于散在的小面積燒傷（燒傷皮膚取加法）或特大面積燒傷（健康皮膚取減法）很方便，但欠醫(yī)學教 育網(wǎng)原創(chuàng)準確。
2.燒傷深度的估計：按國際通用的三度四分法，見表2
（表2 不同深度燒傷的評估要點）
嚴重性的估計按燒傷面積大小分類：成人Ⅱ度燒傷面積在15％以下（小兒在10％以下），或Ⅲ度燒傷面積在5％以下，屬小面積燒傷；超過上述范圍即屬大面積燒傷。
3.臨床分期：小面積燒傷的全身反應多不明顯，以局部表現(xiàn)為主。大面積深度燒傷的局部和全身反應均很嚴重，屬全身性病變，其臨床經(jīng)過可分為三個階段。
（1）休克期：燒傷48h以內(nèi)稱為休克期。體液滲出多自傷后2h開始，6～8h快，36～48h達高峰，然后逐漸吸收。燒傷面積愈大，體液丟失愈多，則休克出現(xiàn)愈早，且愈嚴重。
（2）感染期：大面積燒傷極易發(fā)生感染，主要表現(xiàn)為敗血癥（血培養(yǎng)陽性）或創(chuàng)面膿毒癥（血培養(yǎng)陰性）。感染貫穿于整個病程中，且常有三個高峰。
1）早期敗血癥兇險，出現(xiàn)在燒傷后3～7天內(nèi)。有效地抗休克，可減少早期暴發(fā)型敗血癥。
2）中期敗血癥多出現(xiàn)在傷后2～4周焦痂分離脫落后，為燒傷感染的主要階段。早切痂、早植皮，可降低中期膿毒敗血癥。
3）后期敗血癥多出現(xiàn)在燒傷1個月后，與創(chuàng)面長期不愈合、病人免疫力極度低下有關。積極改善全身情況，早期植皮，?？杀苊?。應警惕燒傷敗血癥的發(fā)生。
（3）修復期：燒傷后5～8天始至創(chuàng)面消滅，Ⅰ～Ⅱ度燒傷能自行愈合，深廣創(chuàng)面可因受感染而轉(zhuǎn)化為Ⅲ度創(chuàng)面。Ⅲ度創(chuàng)面除早期切痂植皮，創(chuàng)面較大時必須待醫(yī) 學教育網(wǎng)原創(chuàng)出現(xiàn)健康肉芽，才能植皮修復。深Ⅱ度和Ⅲ度創(chuàng)面愈合后可形成不同程度的瘢痕。
二、護理措施
1.現(xiàn)場急救
（1）保護受傷部位
（2）迅速處理危及傷者生命的窒息、大出血，開放性氣胸等大復合傷。清潔物包裹傷面，以防再污染或損傷。鎮(zhèn)靜止痛，禁用嗎啡等抑制呼吸的藥物。重視呼吸道通暢，及時切開氣管。lh內(nèi)送到醫(yī)院；呼吸道燒傷者需在轉(zhuǎn)送前作氣管切開，維持足夠的循環(huán)血量；常規(guī)使用抗生素；并有詳細早期醫(yī) 學教育網(wǎng)原創(chuàng)處理記錄。
2.創(chuàng)面處理
（1）清創(chuàng)術(shù)
（2）包扎療法
（3）暴露療法
（4）半暴露療法
（5）焦痂的處理：蠶食脫痂法；削痂法；切痂法；植皮
（6）感染創(chuàng)面及處理
3.全身療法
1）補液量計算
2）液體種類
3）液體分配
4）觀察指標
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一、護理評估
1.燒傷面積的計算人體體表面積按100％計，燒傷面積的估算有手掌法和中國九分法。
（1）手掌法：傷員五指并攏，其手掌面積約為體表面積的1％，用于散在的小面積燒傷（燒傷皮膚取加法）或特大面積燒傷（健康皮膚取減法）很方便，但欠醫(yī)學教 育網(wǎng)原創(chuàng)準確。
2.燒傷深度的估計：按國際通用的三度四分法，見表2
（表2 不同深度燒傷的評估要點）
嚴重性的估計按燒傷面積大小分類：成人Ⅱ度燒傷面積在15％以下（小兒在10％以下），或Ⅲ度燒傷面積在5％以下，屬小面積燒傷；超過上述范圍即屬大面積燒傷。
3.臨床分期：小面積燒傷的全身反應多不明顯，以局部表現(xiàn)為主。大面積深度燒傷的局部和全身反應均很嚴重，屬全身性病變，其臨床經(jīng)過可分為三個階段。
（1）休克期：燒傷48h以內(nèi)稱為休克期。體液滲出多自傷后2h開始，6～8h快，36～48h達高峰，然后逐漸吸收。燒傷面積愈大，體液丟失愈多，則休克出現(xiàn)愈早，且愈嚴重。
（2）感染期：大面積燒傷極易發(fā)生感染，主要表現(xiàn)為敗血癥（血培養(yǎng)陽性）或創(chuàng)面膿毒癥（血培養(yǎng)陰性）。感染貫穿于整個病程中，且常有三個高峰。
1）早期敗血癥兇險，出現(xiàn)在燒傷后3～7天內(nèi)。有效地抗休克，可減少早期暴發(fā)型敗血癥。
2）中期敗血癥多出現(xiàn)在傷后2～4周焦痂分離脫落后，為燒傷感染的主要階段。早切痂、早植皮，可降低中期膿毒敗血癥。
3）后期敗血癥多出現(xiàn)在燒傷1個月后，與創(chuàng)面長期不愈合、病人免疫力極度低下有關。積極改善全身情況，早期植皮，?？杀苊?。應警惕燒傷敗血癥的發(fā)生。
（3）修復期：燒傷后5～8天始至創(chuàng)面消滅，Ⅰ～Ⅱ度燒傷能自行愈合，深廣創(chuàng)面可因受感染而轉(zhuǎn)化為Ⅲ度創(chuàng)面。Ⅲ度創(chuàng)面除早期切痂植皮，創(chuàng)面較大時必須待醫(yī) 學教育網(wǎng)原創(chuàng)出現(xiàn)健康肉芽，才能植皮修復。深Ⅱ度和Ⅲ度創(chuàng)面愈合后可形成不同程度的瘢痕。
二、護理措施
1.現(xiàn)場急救
（1）保護受傷部位
（2）迅速處理危及傷者生命的窒息、大出血，開放性氣胸等大復合傷。清潔物包裹傷面，以防再污染或損傷。鎮(zhèn)靜止痛，禁用嗎啡等抑制呼吸的藥物。重視呼吸道通暢，及時切開氣管。lh內(nèi)送到醫(yī)院；呼吸道燒傷者需在轉(zhuǎn)送前作氣管切開，維持足夠的循環(huán)血量；常規(guī)使用抗生素；并有詳細早期醫(yī) 學教育網(wǎng)原創(chuàng)處理記錄。
2.創(chuàng)面處理
（1）清創(chuàng)術(shù)
（2）包扎療法
（3）暴露療法
（4）半暴露療法
（5）焦痂的處理：蠶食脫痂法；削痂法；切痂法；植皮
（6）感染創(chuàng)面及處理
3.全身療法
1）補液量計算
2）液體種類
3）液體分配
4）觀察指標
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