引言靜脈留置針操作簡便，適用于任何部位的穿刺，同時減輕了病人反復(fù)穿刺的痛苦，減輕了護(hù)理人員的工作量，在臨床上深受護(hù)患?xì)g迎。但留置時間一直存在爭議，衛(wèi)生行政部門，院感及留置針廠家都主張留置時間不應(yīng)超過3-5天，各種文獻(xiàn)報導(dǎo)時間也不盡相同，本文就留置針留置時間的觀點及影響因素進(jìn)行討論。
1 留置時間的觀點
靜脈留置針留置時間短的一天，長者達(dá)27天。趙改婷通過動物實驗建議保留96h，戚虹認(rèn)為在保持穿刺部位的相對無菌和周圍皮膚清潔的情況下，只要沒有發(fā)生堵管和滲漏，留置7天是完全可行的。李曉燕等觀察50例套管針留置患者，平均留置8-9天，其中最長達(dá)27天，無一例發(fā)生感染。GARLAND研究認(rèn)為，只要適當(dāng)監(jiān)測，外周Teflon導(dǎo)管可安全保留達(dá)144h.黃麗云等人認(rèn)為可在血管內(nèi)保留5-7天。翟湘貴等認(rèn)為留置15天左右為時間，如果是成人，且留置部位的當(dāng)，局部保持較好，無炎癥反應(yīng)可適當(dāng)延長留置時間。
2 影響留置時間的因素
2.1 穿刺部位
對于可下床活動的患者，不宜選用下肢靜脈。而外周靜脈比較薄，肌層活動相對較少，靠壁的血管更替較慢，加上使用留置針時局部的包扎和制動，使靜脈血流變慢，給血小板沉淀的機(jī)會，促進(jìn)血栓形成，導(dǎo)致留置針堵塞。留置針選用肘正中靜脈及貴要靜脈等大靜脈。田春梅等人對205例患者的觀察中發(fā)現(xiàn)：穿刺部位不影響留置時間。
2.2 操作因素
2.2.1 操作中軟管進(jìn)入靜脈太短，肢體活動較劇可引起液體自穿刺點緩慢溢出，引起炎癥反應(yīng)，大大縮短了留置時間。
2.2.2 型號不符，臨床上應(yīng)選用較粗的靜脈和較細(xì)的靜脈留置針，這樣套管部分與血管之間有一定量的血液邊流，可減少套管與血管內(nèi)壁接觸的機(jī)會。
2.2.3 穿刺部位：避開關(guān)節(jié)處，牢固固定敷料，操作時動作輕柔，減少套管針來回移動，以減少對血管內(nèi)壁的機(jī)械損傷。均會降低炎癥的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，關(guān)節(jié)處穿刺者輸液時置針肢體易取外展位，可使液體滴入順利，延長留置時間。
2.2.4 避免化學(xué)刺激，消毒時碘酒、酒精不宜過多，且要待干后穿刺，以免碘酒、酒精通過皮膚與血管間的竇道侵入血管，造成化學(xué)刺激，以致短期內(nèi)出現(xiàn)穿刺周圍皮膚的紅、腫、硬結(jié)。
2.3 病人自身因素
2.3.1 血液處于高凝狀態(tài)：患者高齡、肥胖、吸煙及既往有血栓形成史、糖尿病、心功能不全、先天性凝血酶缺乏癥等，均可使機(jī)體處于一種高凝狀態(tài)。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理
2.3.2 活動：正常的靜脈血流對活化的凝血因子起稀釋和清除作用，當(dāng)患者不活動或活動較少時，使血流變慢或淤滯，局部凝血酶聚集，纖維蛋白活性降低，易導(dǎo)致局部血栓形成。而活動方法不當(dāng)，使有留置針的肢體處于下垂姿勢，因重力作用造成血管堵塞。而不得不拔管而縮短留置時間。
2.4 輸入對血管有刺激的藥物
輸入血管刺激性藥物前后要用生理鹽水沖管。高滲液如20%的甘露醇、營養(yǎng)液、脂肪乳、氨基酸、能量合劑及縮血管藥物等對血管刺激性大，易引起靜脈炎，縮短留置時間，在輸入這些藥物時應(yīng)減慢輸液速度同時應(yīng)在輸液過程的中間輸入，如需藥物持續(xù)維持血壓的患者，應(yīng)每隔2-3小時將升壓藥液體與不含升壓藥的液體交換一次。
2.5 封管方法不當(dāng)
封管方法得當(dāng)，可延長留置時間，減少護(hù)理工作量，防止并發(fā)癥的發(fā)生。
2.5.1 封管液的種類：生理鹽水和肝素?zé)o論哪種進(jìn)行沖管，對導(dǎo)管的通暢沒有影響。
2.5.2 封管液的劑量、濃度與留置時間間的關(guān)系報告差別甚大。梁燕等用0.9%鹽水3ml封管保留留置針79h.曹憶妹等對60例患者研究顯示，10ml生理鹽水封管可留置2d，20ml生理鹽水封管可留置5d，高血壓患者應(yīng)增加封管液的量。
2.5.3 封管方法：用相同的封管液，但封管方法不同，效果有明顯差異。曹憶妹等發(fā)現(xiàn)，推注完后退針堵管率為20%，邊推邊旋轉(zhuǎn)退針堵管率為3%，較前下降17%，平均留置天數(shù)為5d.同時發(fā)現(xiàn)封管速度與堵管的發(fā)生率無顯著差異，但與局部靜脈炎和外滲腫脹率有一定的關(guān)系，快速封管天數(shù)為15d，慢速封管為5d.蔣燕等發(fā)現(xiàn)用生理鹽水5ml，從肝素帽處的輸液針內(nèi)先緩慢推入3ml后，再邊推余液邊拔出輸液針封管，其有效率為93.10%，明顯高于生理鹽水5ml從肝素帽處的輸液針內(nèi)緩慢全部推完后拔出輸液針封（有效率為6493%）。張家榮等進(jìn)考試，大收集整理一步研究發(fā)現(xiàn)封管針的針頭斜面進(jìn)入套管針內(nèi)，均勻推注3ml肝素溶液留置的天數(shù)明顯高于將封管針頭2/3進(jìn)入套管針推注2ml后，再將剩余1ml邊推邊退正壓封管留置的天數(shù)。前者留置4d堵管率為7%，前3d無堵管發(fā)生。后者封管后第2天即發(fā)生堵管，堵管率為3%，4d堵管率為40%.曲瑤等對120例靜脈留置針封管液推注速度的臨床觀察顯示，快速推注肝素鈉稀釋液（25μ/ml）進(jìn)行封管，堵管率占46.67%，緩慢推注組堵管率僅為5%.一些學(xué)者仍采用低濃度（12.5μ/ml）小劑量（2ml）的肝素溶液進(jìn)行封管，每6～8h用同樣劑量肝素溶液沖管一次。這樣既增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)同時加大了護(hù)理工作量，未能充分發(fā)揮靜脈留置針的優(yōu)點。
2.6 活塞夾閉部位
李冬梅等觀察200例置留置針患者，靜脈留置針活塞夾閉時被夾閉管腔內(nèi)失去液體靜壓作用，當(dāng)夾閉延長管遠(yuǎn)段時，因液體空間相對較大，延長管的彈性面積相應(yīng)加大，使血管內(nèi)壓力大于延長管內(nèi)壓，從而使回血率增加，相應(yīng)堵管率增加，致留置時間降低。
2.7 做好健康教育，提高病人自護(hù)能力
2.7.1 留置針留置期間，指導(dǎo)病人不宜過度活動穿刺側(cè)肢體，以免留置針在血管內(nèi)來回移動致靜脈炎及血流不暢而致套管尖血液凝固，縮短留置時間。
2.7.2 在使用留置針輸液過程中，持續(xù)熱敷穿刺側(cè)肢體，特別是濕熱敷效果。熱療改善血液循環(huán)，促進(jìn)了靜脈回流，增加了病人新陳代謝和白細(xì)胞的吞噬功能，有助于血管壁創(chuàng)傷的修復(fù)，增強(qiáng)了病人局部的抗炎能力。
2.7.3 營養(yǎng)不良，免疫力低下的病人，應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體對血管壁創(chuàng)傷的修復(fù)能力和對局部炎癥抗炎能力。
2.8 無菌操作
2.8.1 嚴(yán)格檢查留置針的包裝及有效期，確保質(zhì)量。
2.8.2 消毒范圍宜8cm以上，2%碘酒消毒待干后方能用75%酒精脫碘2次，并且待干后穿刺或更換。
2.8.3 穿刺成功后再用75%酒精或碘伏消毒待干后，用無菌透明保護(hù)膜緊貼皮膚固定好。
2.8.4 套管脫出部分勿再送入血管內(nèi)，以防止局部表面細(xì)菌通過皮膚與血管之考，試大收集整理間的開放竇道逆行侵入，造成細(xì)菌性靜脈炎，甚至引發(fā)敗血癥，從爾縮短了留置時間，又增加了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和護(hù)理工作量。
2.8.5 多數(shù)學(xué)者主張每天用2%碘酒和75%酒精消毒穿刺針眼及周圍皮膚并更換敷料，可以延長留置時間。許燕等研究表明，每日換藥組與隔日換藥組在留置時間上無明顯差異。由于無菌透明保護(hù)膜具有密閉性好，粘貼皮膚緊密不易脫落的特點，筆者認(rèn)為不宜頻繁更換。頻繁揭開保護(hù)膜易導(dǎo)致留置針脫出，且揭開緊貼皮膚的保護(hù)膜的操作過程，套管在血管內(nèi)移動易致血管損傷，增加患者痛苦，如穿刺處出現(xiàn)滲液、滲血、出汗較多、保護(hù)膜與皮膚間有氣泡時應(yīng)及時更換。
3 結(jié)語 只要我們嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作常規(guī)，做好周密的預(yù)防措施，既可保證病人的安全，嚴(yán)格控制并發(fā)癥的發(fā)生，又可保證留置針留置時間，限度地發(fā)揮留置針持續(xù)留置的優(yōu)點，使接受靜脈輸液治療的病人在靜脈輸液治療與花費(fèi)上得到的保障，真正體現(xiàn)“以病人為中心”的護(hù)理主題。
1 留置時間的觀點
靜脈留置針留置時間短的一天，長者達(dá)27天。趙改婷通過動物實驗建議保留96h，戚虹認(rèn)為在保持穿刺部位的相對無菌和周圍皮膚清潔的情況下，只要沒有發(fā)生堵管和滲漏，留置7天是完全可行的。李曉燕等觀察50例套管針留置患者，平均留置8-9天，其中最長達(dá)27天，無一例發(fā)生感染。GARLAND研究認(rèn)為，只要適當(dāng)監(jiān)測，外周Teflon導(dǎo)管可安全保留達(dá)144h.黃麗云等人認(rèn)為可在血管內(nèi)保留5-7天。翟湘貴等認(rèn)為留置15天左右為時間，如果是成人，且留置部位的當(dāng)，局部保持較好，無炎癥反應(yīng)可適當(dāng)延長留置時間。
2 影響留置時間的因素
2.1 穿刺部位
對于可下床活動的患者，不宜選用下肢靜脈。而外周靜脈比較薄，肌層活動相對較少，靠壁的血管更替較慢，加上使用留置針時局部的包扎和制動，使靜脈血流變慢，給血小板沉淀的機(jī)會，促進(jìn)血栓形成，導(dǎo)致留置針堵塞。留置針選用肘正中靜脈及貴要靜脈等大靜脈。田春梅等人對205例患者的觀察中發(fā)現(xiàn)：穿刺部位不影響留置時間。
2.2 操作因素
2.2.1 操作中軟管進(jìn)入靜脈太短，肢體活動較劇可引起液體自穿刺點緩慢溢出，引起炎癥反應(yīng)，大大縮短了留置時間。
2.2.2 型號不符，臨床上應(yīng)選用較粗的靜脈和較細(xì)的靜脈留置針，這樣套管部分與血管之間有一定量的血液邊流，可減少套管與血管內(nèi)壁接觸的機(jī)會。
2.2.3 穿刺部位：避開關(guān)節(jié)處，牢固固定敷料，操作時動作輕柔，減少套管針來回移動，以減少對血管內(nèi)壁的機(jī)械損傷。均會降低炎癥的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，關(guān)節(jié)處穿刺者輸液時置針肢體易取外展位，可使液體滴入順利，延長留置時間。
2.2.4 避免化學(xué)刺激，消毒時碘酒、酒精不宜過多，且要待干后穿刺，以免碘酒、酒精通過皮膚與血管間的竇道侵入血管，造成化學(xué)刺激，以致短期內(nèi)出現(xiàn)穿刺周圍皮膚的紅、腫、硬結(jié)。
2.3 病人自身因素
2.3.1 血液處于高凝狀態(tài)：患者高齡、肥胖、吸煙及既往有血栓形成史、糖尿病、心功能不全、先天性凝血酶缺乏癥等，均可使機(jī)體處于一種高凝狀態(tài)。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理
2.3.2 活動：正常的靜脈血流對活化的凝血因子起稀釋和清除作用，當(dāng)患者不活動或活動較少時，使血流變慢或淤滯，局部凝血酶聚集，纖維蛋白活性降低，易導(dǎo)致局部血栓形成。而活動方法不當(dāng)，使有留置針的肢體處于下垂姿勢，因重力作用造成血管堵塞。而不得不拔管而縮短留置時間。
2.4 輸入對血管有刺激的藥物
輸入血管刺激性藥物前后要用生理鹽水沖管。高滲液如20%的甘露醇、營養(yǎng)液、脂肪乳、氨基酸、能量合劑及縮血管藥物等對血管刺激性大，易引起靜脈炎，縮短留置時間，在輸入這些藥物時應(yīng)減慢輸液速度同時應(yīng)在輸液過程的中間輸入，如需藥物持續(xù)維持血壓的患者，應(yīng)每隔2-3小時將升壓藥液體與不含升壓藥的液體交換一次。
2.5 封管方法不當(dāng)
封管方法得當(dāng)，可延長留置時間，減少護(hù)理工作量，防止并發(fā)癥的發(fā)生。
2.5.1 封管液的種類：生理鹽水和肝素?zé)o論哪種進(jìn)行沖管，對導(dǎo)管的通暢沒有影響。
2.5.2 封管液的劑量、濃度與留置時間間的關(guān)系報告差別甚大。梁燕等用0.9%鹽水3ml封管保留留置針79h.曹憶妹等對60例患者研究顯示，10ml生理鹽水封管可留置2d，20ml生理鹽水封管可留置5d，高血壓患者應(yīng)增加封管液的量。
2.5.3 封管方法：用相同的封管液，但封管方法不同，效果有明顯差異。曹憶妹等發(fā)現(xiàn)，推注完后退針堵管率為20%，邊推邊旋轉(zhuǎn)退針堵管率為3%，較前下降17%，平均留置天數(shù)為5d.同時發(fā)現(xiàn)封管速度與堵管的發(fā)生率無顯著差異，但與局部靜脈炎和外滲腫脹率有一定的關(guān)系，快速封管天數(shù)為15d，慢速封管為5d.蔣燕等發(fā)現(xiàn)用生理鹽水5ml，從肝素帽處的輸液針內(nèi)先緩慢推入3ml后，再邊推余液邊拔出輸液針封管，其有效率為93.10%，明顯高于生理鹽水5ml從肝素帽處的輸液針內(nèi)緩慢全部推完后拔出輸液針封（有效率為6493%）。張家榮等進(jìn)考試，大收集整理一步研究發(fā)現(xiàn)封管針的針頭斜面進(jìn)入套管針內(nèi)，均勻推注3ml肝素溶液留置的天數(shù)明顯高于將封管針頭2/3進(jìn)入套管針推注2ml后，再將剩余1ml邊推邊退正壓封管留置的天數(shù)。前者留置4d堵管率為7%，前3d無堵管發(fā)生。后者封管后第2天即發(fā)生堵管，堵管率為3%，4d堵管率為40%.曲瑤等對120例靜脈留置針封管液推注速度的臨床觀察顯示，快速推注肝素鈉稀釋液（25μ/ml）進(jìn)行封管，堵管率占46.67%，緩慢推注組堵管率僅為5%.一些學(xué)者仍采用低濃度（12.5μ/ml）小劑量（2ml）的肝素溶液進(jìn)行封管，每6～8h用同樣劑量肝素溶液沖管一次。這樣既增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)同時加大了護(hù)理工作量，未能充分發(fā)揮靜脈留置針的優(yōu)點。
2.6 活塞夾閉部位
李冬梅等觀察200例置留置針患者，靜脈留置針活塞夾閉時被夾閉管腔內(nèi)失去液體靜壓作用，當(dāng)夾閉延長管遠(yuǎn)段時，因液體空間相對較大，延長管的彈性面積相應(yīng)加大，使血管內(nèi)壓力大于延長管內(nèi)壓，從而使回血率增加，相應(yīng)堵管率增加，致留置時間降低。
2.7 做好健康教育，提高病人自護(hù)能力
2.7.1 留置針留置期間，指導(dǎo)病人不宜過度活動穿刺側(cè)肢體，以免留置針在血管內(nèi)來回移動致靜脈炎及血流不暢而致套管尖血液凝固，縮短留置時間。
2.7.2 在使用留置針輸液過程中，持續(xù)熱敷穿刺側(cè)肢體，特別是濕熱敷效果。熱療改善血液循環(huán)，促進(jìn)了靜脈回流，增加了病人新陳代謝和白細(xì)胞的吞噬功能，有助于血管壁創(chuàng)傷的修復(fù)，增強(qiáng)了病人局部的抗炎能力。
2.7.3 營養(yǎng)不良，免疫力低下的病人，應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體對血管壁創(chuàng)傷的修復(fù)能力和對局部炎癥抗炎能力。
2.8 無菌操作
2.8.1 嚴(yán)格檢查留置針的包裝及有效期，確保質(zhì)量。
2.8.2 消毒范圍宜8cm以上，2%碘酒消毒待干后方能用75%酒精脫碘2次，并且待干后穿刺或更換。
2.8.3 穿刺成功后再用75%酒精或碘伏消毒待干后，用無菌透明保護(hù)膜緊貼皮膚固定好。
2.8.4 套管脫出部分勿再送入血管內(nèi)，以防止局部表面細(xì)菌通過皮膚與血管之考，試大收集整理間的開放竇道逆行侵入，造成細(xì)菌性靜脈炎，甚至引發(fā)敗血癥，從爾縮短了留置時間，又增加了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和護(hù)理工作量。
2.8.5 多數(shù)學(xué)者主張每天用2%碘酒和75%酒精消毒穿刺針眼及周圍皮膚并更換敷料，可以延長留置時間。許燕等研究表明，每日換藥組與隔日換藥組在留置時間上無明顯差異。由于無菌透明保護(hù)膜具有密閉性好，粘貼皮膚緊密不易脫落的特點，筆者認(rèn)為不宜頻繁更換。頻繁揭開保護(hù)膜易導(dǎo)致留置針脫出，且揭開緊貼皮膚的保護(hù)膜的操作過程，套管在血管內(nèi)移動易致血管損傷，增加患者痛苦，如穿刺處出現(xiàn)滲液、滲血、出汗較多、保護(hù)膜與皮膚間有氣泡時應(yīng)及時更換。
3 結(jié)語 只要我們嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作常規(guī)，做好周密的預(yù)防措施，既可保證病人的安全，嚴(yán)格控制并發(fā)癥的發(fā)生，又可保證留置針留置時間，限度地發(fā)揮留置針持續(xù)留置的優(yōu)點，使接受靜脈輸液治療的病人在靜脈輸液治療與花費(fèi)上得到的保障，真正體現(xiàn)“以病人為中心”的護(hù)理主題。