Orem認為護理是一種幫助性的服務(wù)，護理的目標是幫助個體滿足其治療性自理需要，她提出了三種護理系統(tǒng)即完全補償系統(tǒng)、部分補償系統(tǒng)、輔助—教育系統(tǒng)。近年來隨著臨床診斷新技術(shù)的應用和搶救水平的不斷提高，腦血管病急性期的死亡率有大幅下降，存活率相對提高；但人群中的總患病率和致殘率都大大的上升，后遺的各種功能給家庭帶來精神和經(jīng)濟的壓力，也給社會增添負擔。 因此為提高患者的生活質(zhì)量，恢復獨立生活、工作和學習的能力，使患者能在家庭和社會過有意義的生活，為達到全面康復，除康復治療師外，患者及親屬也應該參與到康復訓練中。將Orem自理理論應用于腦卒中患者康復訓練，現(xiàn)將護理程序報告如下：
1 腦卒中患者的基本情況 腦卒中大多數(shù)發(fā)生在老年人，病情危重，大多數(shù)失去自理能力或者基本沒有自理能力。
2 Orem自理模式的應用 Orem護理程序：①診斷與處理，即評估病人的治療性自理需要及病人進行自理的能力：②計劃與設(shè)計，即設(shè)計一種護理模式，提出護理計劃；③實施與調(diào)整，即根據(jù)計劃病人實施護理。
2.1 早期腦卒中的護理
2.1.1 診斷與處理
2.1.1.1 評估 發(fā)病早期應以臨床搶救為主?？祻痛胧缙诮槿?，但以不影響臨床搶救為前提。目前一般認為，腦卒中除蛛網(wǎng)膜下腔出血外，一般都不需要絕對制動，患者神志清楚、生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)體征48h不再進展即可進行康復；因此，除重癥腦出血可延長外、康復多應于1w內(nèi)進行。急性期的康復護理主要是預防并發(fā)癥、繼發(fā)性損傷和廢用綜合征，并為下一步的功能訓練做準備。
2.1.1.2 護理問題 ①焦慮、恐懼，與疾病危重威脅生命有關(guān)。②自理能力缺陷，與疾病需要臥床休息及疾病帶來的行動不便有關(guān)。③相關(guān)知識缺乏，與缺乏疾病的相關(guān)知識有關(guān)。
④意識障礙，與疾病有關(guān)。⑤有皮膚完整性受損的可能，與疾病需要臥床休息有關(guān)。⑥潛在并發(fā)癥：腦疝形成的可能，胃出血。
2.1.2 計劃與設(shè)計
2.1.2.1 選擇護理系統(tǒng) 根據(jù)上述情況，患者沒有自理能力或者較差，以完全補償系統(tǒng)為主，其次為部分補償系統(tǒng)。
2.1.2.2 制定護理計劃 ①嚴密觀察生命體征、神志及瞳孔的變化。②基礎(chǔ)護理的落實，包括口腔護理、會陰護理、皮膚護理等。③掌握康復訓練的時機，肢體功能康復護理應采取綜合康復療法。以神經(jīng)發(fā)育促進技術(shù)為主的運動療法要根據(jù)患者不同時期的病程進行。④及時準確的執(zhí)行醫(yī)囑。醫(yī)學教育網(wǎng)搜集整理
2.1.3 實施與調(diào)整
2.1.3.1 一般護理 ①昏迷者平臥，頭偏向一側(cè)，給予低流量氧氣吸入，保持呼吸道通暢，及時吸痰及分泌物，防止嘔吐物誤吸入氣管而合并感染或造成吸入性肺炎。②嚴密觀察神志、瞳孔、意識的變化，防止腦疝發(fā)生；持續(xù)動態(tài)監(jiān)護血壓、呼吸、脈搏、心率及血氧飽和度的變化，并做好記錄。③遵醫(yī)囑及時、準確使用（甘露醇、甘油果糖）脫水、降低顱內(nèi)壓、抗炎、保護胃粘膜等對癥支持治療。
2.1.3.2 基礎(chǔ)護理 ①每2小時協(xié)助家屬為患者翻身、扣背、按摩受壓部位。②行口腔護理，2次／天；觀察口腔粘膜，預防感染。③會陰沖洗，1次／天；尿道口護理，2次／天；更換尿袋，1次／隔天。④根據(jù)醫(yī)囑，落實各種治療及護理，例如：膀胱沖洗等。
2.1.3.3 康復訓練
2.1.3.3.1 被動運動 包括肩、肘、髖、膝、踝關(guān)節(jié)的屈曲，伸展及抬舉活動。如前臂的外旋，腕及手部關(guān)節(jié)的外展與對掌。被動活動每日2～3次。
2.1.3.3.2 教會并協(xié)助家屬做好體位擺放 ①健側(cè)臥位：患側(cè)上肢伸展位，下肢取輕度屈曲位，放于長枕上。②患側(cè)臥位：患側(cè)上肢外展、伸展位，患側(cè)下肢輕度屈曲位放在床上，健側(cè)下肢向前跨過患側(cè)放于長枕上，健側(cè)上肢放松，放在軀干上。③ 仰臥位：患側(cè)肩胛和上肢下墊一長枕，手指伸展位，平放于枕上。長浴巾卷起墊在大腿外測，防止下肢外展、外旋。膝下墊上毛巾卷，保持伸展微去。
2.1.3.3.3 翻身訓練 ① 向患側(cè)翻身：將患側(cè)上肢外展防止受壓，屈起健側(cè)下肢，頭轉(zhuǎn)向患側(cè)，健側(cè)肩上抬，上肢向患側(cè)轉(zhuǎn)，健側(cè)下肢有力蹬床，將身體轉(zhuǎn)向患側(cè)。② 向健側(cè)翻身：健側(cè)手握住患側(cè)手上舉，健側(cè)下肢插到患側(cè)腿下面，健側(cè)腿蹬床，同時轉(zhuǎn)頭、轉(zhuǎn)肩，完成翻身動作。
2.1.3.5 心理護理 首先應從感情上對患者予以支持和理解，使其感到家庭和親友的關(guān)愛及依戀，并及時引導患者的不良心理反應，如內(nèi)疚、焦慮、失望等，提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心，鼓勵患者培養(yǎng)追求生活的欲望。因此，只有在健康、良好的心理狀態(tài)下進行康復訓練效果才能最理想、有效。
2.2 中晚期腦卒中患者的護理
2.2.1 診斷及處理
2.2.1.1 評估 患者生命體征平穩(wěn)，此期的護理重點是進一步恢復神經(jīng)功能，爭取達到步行和生活能力。要預防廢用綜合征的出現(xiàn)。恢復期一般可分為軟癱期、痙攣期和改善期。
2.2.1.2 護理問題 ①自理缺陷，與疾病帶來的行動不便有關(guān)。②相關(guān)知識缺陷，與缺乏功能訓考，試大收集整理練知識有關(guān)。③廢用綜合征，與機體不活動或活動低下產(chǎn)生的繼發(fā)性障礙有關(guān)。④焦慮，與擔心身體功能能否完全恢復有關(guān)。
2.2.2 計劃與設(shè)計
2.2.2.1 選擇護理系統(tǒng) 根據(jù)上述情況，選擇部分補償系統(tǒng)，及幫助患者恢復自理能力。
2.2.2.2 制定護理計劃①心理護理。②幫助、指導患者及家屬完成康復訓練，減輕后遺癥。③ 遵醫(yī)囑給予（紅花注射液等）活血化瘀對癥支持治療。
2.2.3 實施與調(diào)整
2.2.3.1 心理護理 由于患者的親屬最了解患者，也是康復訓練全過程最忠實、可靠的督促、監(jiān)護和輔助訓練人；因此，應積極配合和參與康復治療師進行康復評估，制定康復目標，實施康復訓練計劃?？祻椭委煄熀突颊呒覍僖_估計患者的殘留能力和功能喪失程度，要考慮到患者鍛煉的耐力、主觀能動性、感覺缺損、精神能力、運動缺損和姿勢的控制，并盡可能利用各種方式學習與其殘疾有關(guān)的康復理論知識和訓練技能?；颊哂H屬還應學會觀察患者的一些常見病情變化，在訓練中一旦發(fā)現(xiàn)異常，應及時分析原因并向康復治療師報告，以避免因某些病情變化未能及時處理而導致殘疾程度加重而出現(xiàn)意外。關(guān)節(jié)的疼痛往往影響其功能練習，特別是有的肩關(guān)節(jié)一活動就響，并有疼痛感，在這樣的情況下，不可太勉強，可讓患者服用或注射鎮(zhèn)痛藥的同時進行鍛煉。在康復訓練時還應注意安全，保護措施得當，做到耐心、細致，不能急于求成，應調(diào)整訓練速度，保證其訓練效果，盡早恢復其生活能力、工作能力以重新回歸社會。
2.2.3.2 自理能力缺陷指導 教會并監(jiān)督患者及家屬參與翻身訓練、坐起訓練、坐位平衡訓練、坐位移動訓練及移乘訓練；如何正確使用拐杖和助行器；恢復步行能力訓練。運動療法大體按照人類運動發(fā)育的規(guī)律，從簡到繁，由易到難的順序進行：如翻身→坐→坐位平衡→雙膝立位平衡→單膝立位平衡→坐到站→站立平衡步行。
2.3 后遺癥期的腦卒中患者的護理
2.3.1.1 評估 盡管經(jīng)過各種臨床和康復治療，仍有部分患者仍有不同程度的各種后遺癥，如痙攣、攣縮畸形、姿勢異常等。此期的護理目標是進行健康教育，繼續(xù)訓練和利用殘余功能，防止功能退化，用盡可能改善病人周圍環(huán)境，爭取程度的生活自理。進行維持功能的各種訓練；正確使用手仗、步行器、輪椅、支具，以補償患肢的功能；充分訓練健側(cè)的代償功能；如門檻臺階改成坡道，蹲式便器改成坐式便器，廁所及浴室加扶手等。大多數(shù)患者已選擇出院。因此，家庭中幫助患者進行長期的康復訓練。
2.3.1.2 護理問題 ①焦慮，與害怕出院有關(guān)。②自理能力部分缺陷，與疾病導致后遺癥的殘留有關(guān)。
2.3.2 計劃與設(shè)計
2.3.3.1 選擇護理系統(tǒng) 通過護理和健康教育，患者自理能力逐漸恢復，因此選擇輔助—教育系統(tǒng)。經(jīng)過科學、持之以恒的訓練，才能達到改善功能、提高生活能力、降低傷殘。
2.3.3.2 制度護理計劃 ①給予心理護理，與家屬達成共同認識，幫助患者繼續(xù)進行殘考試，大收集整理余功能的訓練，不會被家庭拋棄，消除患者對出院的恐懼心理。②檢測家屬對疾病知識的掌握情況，包括預防疾病的復發(fā)、日常生活的護理等。
2.3.3 實施與調(diào)整
2.3.3.1 預防腦卒中的發(fā)生和復發(fā) ①積極治療原發(fā)性高血壓、糖尿病、高脂血癥及短暫性腦缺血等。②養(yǎng)成良好的生活方式。主要為戒煙、合理飲食、適當運動、注意精神衛(wèi)生。③避免應急、保持情緒平穩(wěn)以及注意保護，防止跌倒等。
2.3.3.2 出院指導 ①讓患者及家屬示范殘余功能的恢復，如何使用輪椅、翻身等。并給予糾正。②按時服藥，堅持訓練，定期到醫(yī)院檢查，以獲得治療和訓練的指導。
3 小結(jié) Orem自理模式應用于腦卒中康復訓練，訓練患者及家屬自我護理技術(shù)和能力，變“替代護理”為“自我護理”，提高患者的生活質(zhì)量，以程度恢復獨立生活、工作和學習的能力。
1 腦卒中患者的基本情況 腦卒中大多數(shù)發(fā)生在老年人，病情危重，大多數(shù)失去自理能力或者基本沒有自理能力。
2 Orem自理模式的應用 Orem護理程序：①診斷與處理，即評估病人的治療性自理需要及病人進行自理的能力：②計劃與設(shè)計，即設(shè)計一種護理模式，提出護理計劃；③實施與調(diào)整，即根據(jù)計劃病人實施護理。
2.1 早期腦卒中的護理
2.1.1 診斷與處理
2.1.1.1 評估 發(fā)病早期應以臨床搶救為主?？祻痛胧缙诮槿?，但以不影響臨床搶救為前提。目前一般認為，腦卒中除蛛網(wǎng)膜下腔出血外，一般都不需要絕對制動，患者神志清楚、生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)體征48h不再進展即可進行康復；因此，除重癥腦出血可延長外、康復多應于1w內(nèi)進行。急性期的康復護理主要是預防并發(fā)癥、繼發(fā)性損傷和廢用綜合征，并為下一步的功能訓練做準備。
2.1.1.2 護理問題 ①焦慮、恐懼，與疾病危重威脅生命有關(guān)。②自理能力缺陷，與疾病需要臥床休息及疾病帶來的行動不便有關(guān)。③相關(guān)知識缺乏，與缺乏疾病的相關(guān)知識有關(guān)。
④意識障礙，與疾病有關(guān)。⑤有皮膚完整性受損的可能，與疾病需要臥床休息有關(guān)。⑥潛在并發(fā)癥：腦疝形成的可能，胃出血。
2.1.2 計劃與設(shè)計
2.1.2.1 選擇護理系統(tǒng) 根據(jù)上述情況，患者沒有自理能力或者較差，以完全補償系統(tǒng)為主，其次為部分補償系統(tǒng)。
2.1.2.2 制定護理計劃 ①嚴密觀察生命體征、神志及瞳孔的變化。②基礎(chǔ)護理的落實，包括口腔護理、會陰護理、皮膚護理等。③掌握康復訓練的時機，肢體功能康復護理應采取綜合康復療法。以神經(jīng)發(fā)育促進技術(shù)為主的運動療法要根據(jù)患者不同時期的病程進行。④及時準確的執(zhí)行醫(yī)囑。醫(yī)學教育網(wǎng)搜集整理
2.1.3 實施與調(diào)整
2.1.3.1 一般護理 ①昏迷者平臥，頭偏向一側(cè)，給予低流量氧氣吸入，保持呼吸道通暢，及時吸痰及分泌物，防止嘔吐物誤吸入氣管而合并感染或造成吸入性肺炎。②嚴密觀察神志、瞳孔、意識的變化，防止腦疝發(fā)生；持續(xù)動態(tài)監(jiān)護血壓、呼吸、脈搏、心率及血氧飽和度的變化，并做好記錄。③遵醫(yī)囑及時、準確使用（甘露醇、甘油果糖）脫水、降低顱內(nèi)壓、抗炎、保護胃粘膜等對癥支持治療。
2.1.3.2 基礎(chǔ)護理 ①每2小時協(xié)助家屬為患者翻身、扣背、按摩受壓部位。②行口腔護理，2次／天；觀察口腔粘膜，預防感染。③會陰沖洗，1次／天；尿道口護理，2次／天；更換尿袋，1次／隔天。④根據(jù)醫(yī)囑，落實各種治療及護理，例如：膀胱沖洗等。
2.1.3.3 康復訓練
2.1.3.3.1 被動運動 包括肩、肘、髖、膝、踝關(guān)節(jié)的屈曲，伸展及抬舉活動。如前臂的外旋，腕及手部關(guān)節(jié)的外展與對掌。被動活動每日2～3次。
2.1.3.3.2 教會并協(xié)助家屬做好體位擺放 ①健側(cè)臥位：患側(cè)上肢伸展位，下肢取輕度屈曲位，放于長枕上。②患側(cè)臥位：患側(cè)上肢外展、伸展位，患側(cè)下肢輕度屈曲位放在床上，健側(cè)下肢向前跨過患側(cè)放于長枕上，健側(cè)上肢放松，放在軀干上。③ 仰臥位：患側(cè)肩胛和上肢下墊一長枕，手指伸展位，平放于枕上。長浴巾卷起墊在大腿外測，防止下肢外展、外旋。膝下墊上毛巾卷，保持伸展微去。
2.1.3.3.3 翻身訓練 ① 向患側(cè)翻身：將患側(cè)上肢外展防止受壓，屈起健側(cè)下肢，頭轉(zhuǎn)向患側(cè)，健側(cè)肩上抬，上肢向患側(cè)轉(zhuǎn)，健側(cè)下肢有力蹬床，將身體轉(zhuǎn)向患側(cè)。② 向健側(cè)翻身：健側(cè)手握住患側(cè)手上舉，健側(cè)下肢插到患側(cè)腿下面，健側(cè)腿蹬床，同時轉(zhuǎn)頭、轉(zhuǎn)肩，完成翻身動作。
2.1.3.5 心理護理 首先應從感情上對患者予以支持和理解，使其感到家庭和親友的關(guān)愛及依戀，并及時引導患者的不良心理反應，如內(nèi)疚、焦慮、失望等，提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心，鼓勵患者培養(yǎng)追求生活的欲望。因此，只有在健康、良好的心理狀態(tài)下進行康復訓練效果才能最理想、有效。
2.2 中晚期腦卒中患者的護理
2.2.1 診斷及處理
2.2.1.1 評估 患者生命體征平穩(wěn)，此期的護理重點是進一步恢復神經(jīng)功能，爭取達到步行和生活能力。要預防廢用綜合征的出現(xiàn)。恢復期一般可分為軟癱期、痙攣期和改善期。
2.2.1.2 護理問題 ①自理缺陷，與疾病帶來的行動不便有關(guān)。②相關(guān)知識缺陷，與缺乏功能訓考，試大收集整理練知識有關(guān)。③廢用綜合征，與機體不活動或活動低下產(chǎn)生的繼發(fā)性障礙有關(guān)。④焦慮，與擔心身體功能能否完全恢復有關(guān)。
2.2.2 計劃與設(shè)計
2.2.2.1 選擇護理系統(tǒng) 根據(jù)上述情況，選擇部分補償系統(tǒng)，及幫助患者恢復自理能力。
2.2.2.2 制定護理計劃①心理護理。②幫助、指導患者及家屬完成康復訓練，減輕后遺癥。③ 遵醫(yī)囑給予（紅花注射液等）活血化瘀對癥支持治療。
2.2.3 實施與調(diào)整
2.2.3.1 心理護理 由于患者的親屬最了解患者，也是康復訓練全過程最忠實、可靠的督促、監(jiān)護和輔助訓練人；因此，應積極配合和參與康復治療師進行康復評估，制定康復目標，實施康復訓練計劃?？祻椭委煄熀突颊呒覍僖_估計患者的殘留能力和功能喪失程度，要考慮到患者鍛煉的耐力、主觀能動性、感覺缺損、精神能力、運動缺損和姿勢的控制，并盡可能利用各種方式學習與其殘疾有關(guān)的康復理論知識和訓練技能?；颊哂H屬還應學會觀察患者的一些常見病情變化，在訓練中一旦發(fā)現(xiàn)異常，應及時分析原因并向康復治療師報告，以避免因某些病情變化未能及時處理而導致殘疾程度加重而出現(xiàn)意外。關(guān)節(jié)的疼痛往往影響其功能練習，特別是有的肩關(guān)節(jié)一活動就響，并有疼痛感，在這樣的情況下，不可太勉強，可讓患者服用或注射鎮(zhèn)痛藥的同時進行鍛煉。在康復訓練時還應注意安全，保護措施得當，做到耐心、細致，不能急于求成，應調(diào)整訓練速度，保證其訓練效果，盡早恢復其生活能力、工作能力以重新回歸社會。
2.2.3.2 自理能力缺陷指導 教會并監(jiān)督患者及家屬參與翻身訓練、坐起訓練、坐位平衡訓練、坐位移動訓練及移乘訓練；如何正確使用拐杖和助行器；恢復步行能力訓練。運動療法大體按照人類運動發(fā)育的規(guī)律，從簡到繁，由易到難的順序進行：如翻身→坐→坐位平衡→雙膝立位平衡→單膝立位平衡→坐到站→站立平衡步行。
2.3 后遺癥期的腦卒中患者的護理
2.3.1.1 評估 盡管經(jīng)過各種臨床和康復治療，仍有部分患者仍有不同程度的各種后遺癥，如痙攣、攣縮畸形、姿勢異常等。此期的護理目標是進行健康教育，繼續(xù)訓練和利用殘余功能，防止功能退化，用盡可能改善病人周圍環(huán)境，爭取程度的生活自理。進行維持功能的各種訓練；正確使用手仗、步行器、輪椅、支具，以補償患肢的功能；充分訓練健側(cè)的代償功能；如門檻臺階改成坡道，蹲式便器改成坐式便器，廁所及浴室加扶手等。大多數(shù)患者已選擇出院。因此，家庭中幫助患者進行長期的康復訓練。
2.3.1.2 護理問題 ①焦慮，與害怕出院有關(guān)。②自理能力部分缺陷，與疾病導致后遺癥的殘留有關(guān)。
2.3.2 計劃與設(shè)計
2.3.3.1 選擇護理系統(tǒng) 通過護理和健康教育，患者自理能力逐漸恢復，因此選擇輔助—教育系統(tǒng)。經(jīng)過科學、持之以恒的訓練，才能達到改善功能、提高生活能力、降低傷殘。
2.3.3.2 制度護理計劃 ①給予心理護理，與家屬達成共同認識，幫助患者繼續(xù)進行殘考試，大收集整理余功能的訓練，不會被家庭拋棄，消除患者對出院的恐懼心理。②檢測家屬對疾病知識的掌握情況，包括預防疾病的復發(fā)、日常生活的護理等。
2.3.3 實施與調(diào)整
2.3.3.1 預防腦卒中的發(fā)生和復發(fā) ①積極治療原發(fā)性高血壓、糖尿病、高脂血癥及短暫性腦缺血等。②養(yǎng)成良好的生活方式。主要為戒煙、合理飲食、適當運動、注意精神衛(wèi)生。③避免應急、保持情緒平穩(wěn)以及注意保護，防止跌倒等。
2.3.3.2 出院指導 ①讓患者及家屬示范殘余功能的恢復，如何使用輪椅、翻身等。并給予糾正。②按時服藥，堅持訓練，定期到醫(yī)院檢查，以獲得治療和訓練的指導。
3 小結(jié) Orem自理模式應用于腦卒中康復訓練，訓練患者及家屬自我護理技術(shù)和能力，變“替代護理”為“自我護理”，提高患者的生活質(zhì)量，以程度恢復獨立生活、工作和學習的能力。