現(xiàn)國(guó)際上通常將高血壓的急危重癥合稱為高血壓危象（hypertensive crises）。有關(guān)高血壓危象的定義不完全一致，有學(xué)者將高血壓危象定義為急性血壓升高，使舒張壓大于120mmHg。
高血壓危象又按靶器官的功能狀況分為高血壓急癥（hypertensive emergencies）和高血壓次急癥（hypertensive urgencies）。如果急性嚴(yán)重血壓升高的同時(shí)伴有急性或者進(jìn)行性終末器官損害（end-organ damage）稱為高血壓急癥；如不存在急性靶器官損害，則稱為高血壓次急癥，包括較高的III期高血壓、高血壓伴有視*水腫、進(jìn)行性的靶器官并發(fā)癥和嚴(yán)重的圍術(shù)期高血壓。
高血壓危象的診斷，以及高血壓急癥和次急癥的區(qū)別不能完全依賴血壓水平，血壓升高的速考試，大網(wǎng)站度和是否存在急性靶器官損害決定高血壓危象的診斷和分型。
腦血流的自身調(diào)節(jié)
腦動(dòng)脈對(duì)血壓存在自身調(diào)節(jié)（autoregulation），血壓在一定限度內(nèi)升高或者下降，腦血管相應(yīng)地收縮和舒張，維持腦血流量不變。一旦血壓升高突破自身調(diào)節(jié)的上限（正常在150mmHg左右），就會(huì)導(dǎo)致腦血流過度灌注（hyperperfusion），出現(xiàn)腦水腫，發(fā)生高血壓腦?。╤ypertensive encephalopathy）；如果血壓下降到調(diào)節(jié)下限以下的水平，就會(huì)出現(xiàn)灌注不足（hypoperfusion）
慢性高血壓由于腦動(dòng)脈增厚，與先前血壓不高的患者比較，發(fā)生腦過度灌注的上限明顯增高，同時(shí)發(fā)生腦血流灌注不足的下限也上移，調(diào)節(jié)曲線右移（圖1）。因此，慢性持續(xù)穩(wěn)定的血壓升高不容易發(fā)生腦血流過度灌注，如果血壓降低過快和幅度過大容易出現(xiàn)器官灌注不足。
高血壓危象的臨床類型
高血壓危象的主要臨床類型包括：急進(jìn)-惡化性高血壓，高血壓腦病、腦血栓栓塞和顱內(nèi)出血，急性主動(dòng)脈夾層，急性左心衰竭、肺水腫，不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死，子癇、先兆子癇，急性腎功能衰竭，圍術(shù)期高血壓等。
急進(jìn)性（accelerated）或惡性（malignant）高血壓的特征是血壓升高伴腦病或者腎病，兩者主要區(qū)別是急進(jìn)性高血壓視網(wǎng)膜病變?yōu)镮II級(jí)，而惡性高血壓視網(wǎng)膜病變?yōu)镮V級(jí)。術(shù)后高血壓人為定義為術(shù)后連著兩次測(cè)血壓收縮壓>190mmHg和/或舒張壓?100mmHg。孕婦收縮壓>169mmHg或者舒張壓>109mmHg被認(rèn)為是高血壓危象，需要緊急藥物治療。
高血壓危象的臨床評(píng)價(jià)
應(yīng)區(qū)別高血壓急癥和次急癥，可通過病史詢問、查體、物理及實(shí)驗(yàn)室檢查來完成。應(yīng)確認(rèn)以前是否發(fā)生過類似高血壓危象的情況，使用的藥物和停藥情況及血壓控制程度。還應(yīng)詢問是否應(yīng)用了單胺氧化酶抑制劑，是否吸毒或者使用違禁藥物。應(yīng)測(cè)量四肢血壓，肥胖患者換用適當(dāng)?shù)男鋷?。?yīng)常規(guī)檢查眼底，主要看是否存在視*水腫。
所有高血壓危象患者都要進(jìn)行外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)、電解質(zhì)及腎臟功能和尿分析。胸部X線檢查、心電圖和頭顱CT有利于初步確認(rèn)心臟功能、心肌缺血和腦損害情況，必要時(shí)行超聲心動(dòng)圖檢查，進(jìn)一步了解心臟的結(jié)構(gòu)和功能。
高血壓危象的治療原則
高血壓急癥應(yīng)住院治療，重癥收入CCU（ICU）病房。高血壓急癥需要迅速而可靠地降低血壓，終止或者打斷終末器官損害過程。應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、尿量和生命體征的情況下，應(yīng)用血壓可控的短效靜脈降壓藥物。
視臨床情況的不同，最初目標(biāo)是在數(shù)min~2h內(nèi)使平均動(dòng)脈壓（舒張壓＋1/3脈壓）下降不超過25％，以后的2~6h使血壓降至160/100mmHg（AHA，JNCVI）。也有建議靜脈用藥的近期目標(biāo)是在30~60min以內(nèi)使舒張壓下降10％~15％，或者降至110mmHg左右；如果是急性主動(dòng)脈夾層，此目標(biāo)應(yīng)在5~10min內(nèi)實(shí)現(xiàn)。一旦血壓降至目標(biāo)水平，可以開始口服給藥維持。
給氧，心電、血壓監(jiān)護(hù)。定期采血監(jiān)測(cè)內(nèi)環(huán)境情況，注意水、電解質(zhì)、酸堿平衡情況，肝、腎功能，有無糖尿病，心肌酶是否增高等，計(jì)算單位時(shí)間的出入量。降壓過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察靶器官功能狀況，如神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征，胸痛是否加重等。勤測(cè)血壓（每隔15~30min），如仍然高于180/120 mmHg，應(yīng)同時(shí)口服降壓藥物。
靜脈使用肼苯噠嗪可以導(dǎo)致嚴(yán)重、長(zhǎng)時(shí)間和不可控制的低血壓，不推薦用于高血壓急癥。快速和不可控制的血壓下降可以導(dǎo)致心、腦、腎缺血/壞死，或者缺血/壞死加重。
在妊娠高血壓，只有當(dāng)收縮壓持續(xù)>180mmHg或者舒張壓持續(xù)>110mmHg（有的推薦105mmHg）時(shí)才使用靜脈藥物。在產(chǎn)前應(yīng)維持舒張壓>90mmHg，這樣才能保證子宮/胎盤的血液供應(yīng)；舒張壓<90mmHg引起的子宮/胎盤低灌注會(huì)導(dǎo)致急性胎兒宮內(nèi)窘迫，進(jìn)一步造成胎死宮內(nèi)或者胎兒宮內(nèi)窒息。
在高血壓次急癥，應(yīng)口服降壓藥物，在24~48h內(nèi)將血壓逐漸降低。
舌下含服硝苯地平或者硝苯地平膠囊口服無法控制降壓的速度和幅度，并可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果，尤其存在心肌缺血或者心功能不全的患者，硝苯地平應(yīng)禁止用于高血壓危象。
治療高血壓急癥的抗高血壓藥物
1．二氮嗪（Diazoxide）
靜脈應(yīng)用起效在1min內(nèi)，10min達(dá)到高峰，作用持續(xù)時(shí)間3~18h。二氮嗪副作用較嚴(yán)重，常見水鈉潴留，也可以出現(xiàn)高血糖和高尿酸血癥。用法：1~3mg/kg，150mg，10~15min內(nèi)靜脈注射；如果血壓下降不明顯，可以間隔10~15min重復(fù)。
2．依那普利拉（Enalaprilat）
依那普利拉作為靜脈的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在臨床得到越來越多地應(yīng)用。依那普利拉15min內(nèi)起效，作用持續(xù)12~24h，降壓效果與血漿腎素和血管緊張素II濃度有相關(guān)性。未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重副作用和有癥狀的低血壓，孕婦禁忌。用法：1.25mg/次，5min內(nèi)靜脈注射，每6h 1次；每12~24h增加1.25mg/次，每6h 5mg。
3．艾司洛爾（Esmolol）
艾司洛爾是心臟選擇性的短效b-受體阻滯劑，艾司洛爾經(jīng)紅細(xì)胞水解，不依賴于肝腎功能。60秒內(nèi)起效，作用持續(xù)10~20min。艾司洛爾特別適用于某些室上性心律失常、高血壓危象和術(shù)后高血壓。即便存在相對(duì)禁忌，艾司洛爾靜脈注射用于急性心肌梗死一般是安全的。用法：首劑負(fù)荷量500mg/kg
1min靜脈注射，接著25~50mg/kg/min靜注，可以每10~20min增加25mg/kg/min，直到血壓滿意控制，300mg/kg/min。
4．非諾多泮（Fenoldopam）非諾多泮是多巴胺（DA）1受體激動(dòng)劑，作用短，增加腎血流量和鈉的分泌。非諾多泮只作用于DA1受體，不存在a1和b1腎上腺素能受體激動(dòng)作用及其激活帶來的副作用，腎血管擴(kuò)張的作用比多巴胺強(qiáng)10倍。非諾多泮作用于近端和遠(yuǎn)端腎小管的多巴胺受體，抑制鈉的重吸收，起到利鈉和利尿的作用。非諾多泮在肝臟迅速代謝，不依賴細(xì)胞色素P-450酶，只有4％未經(jīng)代謝排出，代謝產(chǎn)物無活性。5min內(nèi)起效，15min達(dá)到效果，作用持續(xù)30~60min。血壓逐漸下降，停止注射后無反跳，沒有副作用的報(bào)告。
研究證明，對(duì)于高血壓危象的治療非諾多泮與硝普鈉一樣有效，然而非諾多泮不論在腎功能正常還是有損害的患者，都能改善肌苷清除率，增加腎血流和鈉排泌，硝普鈉恰恰與之相反，因此，非諾多泮是腎功能損害患者嚴(yán)重高血壓的首選藥物。
用法：初始劑量0.1mg/kg/min，每次增量0.05~0.1mg/kg/min，1.6mg/kg/min。
5．拉貝洛爾（Labetalol）
拉貝洛爾是聯(lián)合的a和b腎上腺素能受體拮抗劑，靜脈用藥a和b阻滯的比例為1：7，多數(shù)在肝臟代謝，代謝產(chǎn)物無活性。靜脈注射2~5min起效，5~15min達(dá)高峰，持續(xù)大約2~4h。心率多保持不變或者輕微下降。與純粹的b-受體阻滯劑不同的是，拉貝洛爾不降低心排血量。拉貝洛爾降低外周血管阻力，不降低外周血流量，腦、腎和冠狀動(dòng)脈血流保持不變。由于脂溶性很差，很少通過胎盤。已經(jīng)證明拉貝洛爾在治療高血壓危象和急性心肌梗死方面有效。
用法：首次靜推20mg，接著20~80mg/次靜推，或者從2mg/min開始靜注；累積劑量24h內(nèi)300mg，達(dá)到目標(biāo)血壓后改口服。
6．尼卡地平（Nicardipine）尼卡地平是二氫吡啶類鈣拮抗劑，由于結(jié)構(gòu)的改變，其水溶性比硝苯地平強(qiáng)100倍，使得尼卡地平能夠制成注射劑。靜脈尼卡地平起效在5~15min之間，作用持續(xù)4~6h。研究顯示，靜脈尼卡地平與硝普鈉一樣有效，但尼卡地平能夠減輕心臟和腦缺血。用法：5mg/h；根據(jù)效果每5min增加2.5mg/h，直至血壓滿意控制，15mg/h。
7．硝苯地平（Nifedipine）
硝苯地平是短效的二氫吡啶類鈣拮抗劑，被廣泛用于高血壓危象，嚴(yán)重腎性高血壓、術(shù)后高血壓和妊娠高血壓。硝苯地平不被口腔粘膜吸收，膠囊劑型在胃腸道崩解后迅速吸收。硝苯地平直接擴(kuò)張小動(dòng)脈，降低外周血管阻力?？诜?~10min血壓明顯下降，30~60min達(dá)到高峰，作用維持6h。伴隨著血壓的迅速下降，硝苯地平可以加重腦、腎和心肌缺血，導(dǎo)致致命后果。老年高血壓患者伴靶器官損害者對(duì)于快速和不可控制的血壓下降更加敏感。由于硝苯地平降壓難以控制和無法調(diào)節(jié)，在高血壓危險(xiǎn)患者應(yīng)避免使用硝苯地平。
8．硝普鈉（Nitroprusside）
硝普鈉可等量擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，同時(shí)降低心臟的前、后負(fù)荷。硝普鈉與半胱氨酸反應(yīng)形成硝基半胱氨酸，后者激活鳥苷酸環(huán)化酶，形成環(huán)磷酸鳥苷，使血管平滑肌舒張。硝普鈉劑量依賴性低降低腦血流量，臨床和實(shí)驗(yàn)都顯示升高顱內(nèi)壓力。
硝普鈉靜脈注射數(shù)秒鐘內(nèi)起效，作用持續(xù)僅1~2min，血漿半衰期3~4min，停止注射后血壓在1~10min內(nèi)迅速回到治療前水平。在冠狀動(dòng)脈疾病患者，硝普鈉可以降低病變局部冠狀動(dòng)脈血流量（冠狀動(dòng)脈盜血），在一項(xiàng)大規(guī)模隨機(jī)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，急性心肌梗死后早期數(shù)小時(shí)使用硝普鈉增加死亡率（13周死亡24.2％比12.7％）。
用法：0.5mg/kg/min；如耐受可調(diào)整至2mg/kg/min。
9．酚妥拉明（Phentolamine）
酚妥拉明是a-腎上腺素能阻滯劑，常用于兒茶酚胺誘導(dǎo)的高血壓危象的治療，如嗜鉻細(xì)胞瘤。靜推后即刻起效，可以持續(xù)15min，可以連續(xù)靜脈輸注。酚妥拉明可以引起快速心律失常和導(dǎo)致心絞痛。血壓達(dá)標(biāo)后改為口服的a-腎上腺素能阻滯劑。用法：每次1~5mg靜推；劑量15mg。
10．咪噻吩（Trimethaphan）
咪噻吩是非除極化神經(jīng)節(jié)阻滯劑，通過與乙酰膽堿競(jìng)爭(zhēng)膽堿能受體阻斷交感和副交感神經(jīng)節(jié)沖動(dòng)的傳輸，引起血管擴(kuò)張，這是它的效果所在，也是產(chǎn)生許多副作用的根源。1~5min起效，作用持續(xù)10min?？梢栽诮o藥的2天內(nèi)快速失效。用法：0.5~1mg/min靜注；如耐受可按0.5~1mg/min增加；劑量15mg/min。
11．其他制劑
硝酸甘油（Nitroglycerin）多用于心臟缺血伴高血壓危象，值得強(qiáng)調(diào)的是硝酸甘油不是一個(gè)有效的動(dòng)脈擴(kuò)張藥物。硝酸甘考試，大網(wǎng)站油是強(qiáng)的靜脈擴(kuò)張劑，通過降低心臟前負(fù)荷和心排血量而降低血壓，因此，在腦和腎臟灌注存在損害時(shí)靜脈使用硝酸甘油可能有害。硝酸甘油僅在大劑量時(shí)才影響動(dòng)脈血管張力。
肼苯噠嗪（Hydralazine）作為抗高血壓藥物已經(jīng)超過40年。肌肉或者靜脈注射5~15min后血壓持續(xù)下降直到12h。雖然循環(huán)半衰期只有3h，肼苯噠嗪效果減半的時(shí)間卻達(dá)到了100h，可能的原因是肼苯噠嗪與肌性動(dòng)脈壁長(zhǎng)久結(jié)合。由于肼苯噠嗪降壓的效果持續(xù)和難以預(yù)測(cè)，不能控制其降壓的強(qiáng)度，應(yīng)避免在高血壓危象使用肼苯噠嗪。
烏拉地爾（Urapidil）主要通過阻斷突觸后a1受體而擴(kuò)張血管，還可以通過激活中樞5-羥色胺-1A受體，降低延髓心血管調(diào)節(jié)中樞交感神經(jīng)沖動(dòng)發(fā)放。烏拉地爾擴(kuò)張靜脈的作用大于動(dòng)脈，并能降低腎血管阻力，血壓正常者沒有明顯降壓效果，對(duì)心率無明顯影響。烏拉地爾在肝臟被廣泛代謝，主要代謝物無活性，血漿清除半衰期為2.7h（1.8~3.9h），50％~70％通過腎臟排泄，其余由膽道排出。主要用于治療高血壓危象，并可用于控制圍手術(shù)期高血壓，腎功能不全可以使用。緩慢靜推10～50mg，監(jiān)測(cè)血壓變化，降壓效果通常在5min內(nèi)顯示；若在10min內(nèi)效果不夠滿意，可重復(fù)靜推，靜推的劑量不超過75mg；靜推后可持續(xù)靜點(diǎn)100~400mg/min，或者2~8mg/kg/min持續(xù)泵入，用藥時(shí)間一般不超過7天。
許多高血壓危象患者需要同時(shí)應(yīng)用髓袢利尿劑（如速尿），但應(yīng)該注意患者的血容量。單用利尿劑在繼發(fā)性腎素分泌增加的患者可以導(dǎo)致血壓升高，一項(xiàng)研究顯示，這種情況下使用生理鹽水?dāng)U充血容量可以降低血壓。
高血壓危象又按靶器官的功能狀況分為高血壓急癥（hypertensive emergencies）和高血壓次急癥（hypertensive urgencies）。如果急性嚴(yán)重血壓升高的同時(shí)伴有急性或者進(jìn)行性終末器官損害（end-organ damage）稱為高血壓急癥；如不存在急性靶器官損害，則稱為高血壓次急癥，包括較高的III期高血壓、高血壓伴有視*水腫、進(jìn)行性的靶器官并發(fā)癥和嚴(yán)重的圍術(shù)期高血壓。
高血壓危象的診斷，以及高血壓急癥和次急癥的區(qū)別不能完全依賴血壓水平，血壓升高的速考試，大網(wǎng)站度和是否存在急性靶器官損害決定高血壓危象的診斷和分型。
腦血流的自身調(diào)節(jié)
腦動(dòng)脈對(duì)血壓存在自身調(diào)節(jié)（autoregulation），血壓在一定限度內(nèi)升高或者下降，腦血管相應(yīng)地收縮和舒張，維持腦血流量不變。一旦血壓升高突破自身調(diào)節(jié)的上限（正常在150mmHg左右），就會(huì)導(dǎo)致腦血流過度灌注（hyperperfusion），出現(xiàn)腦水腫，發(fā)生高血壓腦?。╤ypertensive encephalopathy）；如果血壓下降到調(diào)節(jié)下限以下的水平，就會(huì)出現(xiàn)灌注不足（hypoperfusion）
慢性高血壓由于腦動(dòng)脈增厚，與先前血壓不高的患者比較，發(fā)生腦過度灌注的上限明顯增高，同時(shí)發(fā)生腦血流灌注不足的下限也上移，調(diào)節(jié)曲線右移（圖1）。因此，慢性持續(xù)穩(wěn)定的血壓升高不容易發(fā)生腦血流過度灌注，如果血壓降低過快和幅度過大容易出現(xiàn)器官灌注不足。
高血壓危象的臨床類型
高血壓危象的主要臨床類型包括：急進(jìn)-惡化性高血壓，高血壓腦病、腦血栓栓塞和顱內(nèi)出血，急性主動(dòng)脈夾層，急性左心衰竭、肺水腫，不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死，子癇、先兆子癇，急性腎功能衰竭，圍術(shù)期高血壓等。
急進(jìn)性（accelerated）或惡性（malignant）高血壓的特征是血壓升高伴腦病或者腎病，兩者主要區(qū)別是急進(jìn)性高血壓視網(wǎng)膜病變?yōu)镮II級(jí)，而惡性高血壓視網(wǎng)膜病變?yōu)镮V級(jí)。術(shù)后高血壓人為定義為術(shù)后連著兩次測(cè)血壓收縮壓>190mmHg和/或舒張壓?100mmHg。孕婦收縮壓>169mmHg或者舒張壓>109mmHg被認(rèn)為是高血壓危象，需要緊急藥物治療。
高血壓危象的臨床評(píng)價(jià)
應(yīng)區(qū)別高血壓急癥和次急癥，可通過病史詢問、查體、物理及實(shí)驗(yàn)室檢查來完成。應(yīng)確認(rèn)以前是否發(fā)生過類似高血壓危象的情況，使用的藥物和停藥情況及血壓控制程度。還應(yīng)詢問是否應(yīng)用了單胺氧化酶抑制劑，是否吸毒或者使用違禁藥物。應(yīng)測(cè)量四肢血壓，肥胖患者換用適當(dāng)?shù)男鋷?。?yīng)常規(guī)檢查眼底，主要看是否存在視*水腫。
所有高血壓危象患者都要進(jìn)行外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)、電解質(zhì)及腎臟功能和尿分析。胸部X線檢查、心電圖和頭顱CT有利于初步確認(rèn)心臟功能、心肌缺血和腦損害情況，必要時(shí)行超聲心動(dòng)圖檢查，進(jìn)一步了解心臟的結(jié)構(gòu)和功能。
高血壓危象的治療原則
高血壓急癥應(yīng)住院治療，重癥收入CCU（ICU）病房。高血壓急癥需要迅速而可靠地降低血壓，終止或者打斷終末器官損害過程。應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、尿量和生命體征的情況下，應(yīng)用血壓可控的短效靜脈降壓藥物。
視臨床情況的不同，最初目標(biāo)是在數(shù)min~2h內(nèi)使平均動(dòng)脈壓（舒張壓＋1/3脈壓）下降不超過25％，以后的2~6h使血壓降至160/100mmHg（AHA，JNCVI）。也有建議靜脈用藥的近期目標(biāo)是在30~60min以內(nèi)使舒張壓下降10％~15％，或者降至110mmHg左右；如果是急性主動(dòng)脈夾層，此目標(biāo)應(yīng)在5~10min內(nèi)實(shí)現(xiàn)。一旦血壓降至目標(biāo)水平，可以開始口服給藥維持。
給氧，心電、血壓監(jiān)護(hù)。定期采血監(jiān)測(cè)內(nèi)環(huán)境情況，注意水、電解質(zhì)、酸堿平衡情況，肝、腎功能，有無糖尿病，心肌酶是否增高等，計(jì)算單位時(shí)間的出入量。降壓過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察靶器官功能狀況，如神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征，胸痛是否加重等。勤測(cè)血壓（每隔15~30min），如仍然高于180/120 mmHg，應(yīng)同時(shí)口服降壓藥物。
靜脈使用肼苯噠嗪可以導(dǎo)致嚴(yán)重、長(zhǎng)時(shí)間和不可控制的低血壓，不推薦用于高血壓急癥。快速和不可控制的血壓下降可以導(dǎo)致心、腦、腎缺血/壞死，或者缺血/壞死加重。
在妊娠高血壓，只有當(dāng)收縮壓持續(xù)>180mmHg或者舒張壓持續(xù)>110mmHg（有的推薦105mmHg）時(shí)才使用靜脈藥物。在產(chǎn)前應(yīng)維持舒張壓>90mmHg，這樣才能保證子宮/胎盤的血液供應(yīng)；舒張壓<90mmHg引起的子宮/胎盤低灌注會(huì)導(dǎo)致急性胎兒宮內(nèi)窘迫，進(jìn)一步造成胎死宮內(nèi)或者胎兒宮內(nèi)窒息。
在高血壓次急癥，應(yīng)口服降壓藥物，在24~48h內(nèi)將血壓逐漸降低。
舌下含服硝苯地平或者硝苯地平膠囊口服無法控制降壓的速度和幅度，并可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果，尤其存在心肌缺血或者心功能不全的患者，硝苯地平應(yīng)禁止用于高血壓危象。
治療高血壓急癥的抗高血壓藥物
1．二氮嗪（Diazoxide）
靜脈應(yīng)用起效在1min內(nèi)，10min達(dá)到高峰，作用持續(xù)時(shí)間3~18h。二氮嗪副作用較嚴(yán)重，常見水鈉潴留，也可以出現(xiàn)高血糖和高尿酸血癥。用法：1~3mg/kg，150mg，10~15min內(nèi)靜脈注射；如果血壓下降不明顯，可以間隔10~15min重復(fù)。
2．依那普利拉（Enalaprilat）
依那普利拉作為靜脈的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在臨床得到越來越多地應(yīng)用。依那普利拉15min內(nèi)起效，作用持續(xù)12~24h，降壓效果與血漿腎素和血管緊張素II濃度有相關(guān)性。未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重副作用和有癥狀的低血壓，孕婦禁忌。用法：1.25mg/次，5min內(nèi)靜脈注射，每6h 1次；每12~24h增加1.25mg/次，每6h 5mg。
3．艾司洛爾（Esmolol）
艾司洛爾是心臟選擇性的短效b-受體阻滯劑，艾司洛爾經(jīng)紅細(xì)胞水解，不依賴于肝腎功能。60秒內(nèi)起效，作用持續(xù)10~20min。艾司洛爾特別適用于某些室上性心律失常、高血壓危象和術(shù)后高血壓。即便存在相對(duì)禁忌，艾司洛爾靜脈注射用于急性心肌梗死一般是安全的。用法：首劑負(fù)荷量500mg/kg
1min靜脈注射，接著25~50mg/kg/min靜注，可以每10~20min增加25mg/kg/min，直到血壓滿意控制，300mg/kg/min。
4．非諾多泮（Fenoldopam）非諾多泮是多巴胺（DA）1受體激動(dòng)劑，作用短，增加腎血流量和鈉的分泌。非諾多泮只作用于DA1受體，不存在a1和b1腎上腺素能受體激動(dòng)作用及其激活帶來的副作用，腎血管擴(kuò)張的作用比多巴胺強(qiáng)10倍。非諾多泮作用于近端和遠(yuǎn)端腎小管的多巴胺受體，抑制鈉的重吸收，起到利鈉和利尿的作用。非諾多泮在肝臟迅速代謝，不依賴細(xì)胞色素P-450酶，只有4％未經(jīng)代謝排出，代謝產(chǎn)物無活性。5min內(nèi)起效，15min達(dá)到效果，作用持續(xù)30~60min。血壓逐漸下降，停止注射后無反跳，沒有副作用的報(bào)告。
研究證明，對(duì)于高血壓危象的治療非諾多泮與硝普鈉一樣有效，然而非諾多泮不論在腎功能正常還是有損害的患者，都能改善肌苷清除率，增加腎血流和鈉排泌，硝普鈉恰恰與之相反，因此，非諾多泮是腎功能損害患者嚴(yán)重高血壓的首選藥物。
用法：初始劑量0.1mg/kg/min，每次增量0.05~0.1mg/kg/min，1.6mg/kg/min。
5．拉貝洛爾（Labetalol）
拉貝洛爾是聯(lián)合的a和b腎上腺素能受體拮抗劑，靜脈用藥a和b阻滯的比例為1：7，多數(shù)在肝臟代謝，代謝產(chǎn)物無活性。靜脈注射2~5min起效，5~15min達(dá)高峰，持續(xù)大約2~4h。心率多保持不變或者輕微下降。與純粹的b-受體阻滯劑不同的是，拉貝洛爾不降低心排血量。拉貝洛爾降低外周血管阻力，不降低外周血流量，腦、腎和冠狀動(dòng)脈血流保持不變。由于脂溶性很差，很少通過胎盤。已經(jīng)證明拉貝洛爾在治療高血壓危象和急性心肌梗死方面有效。
用法：首次靜推20mg，接著20~80mg/次靜推，或者從2mg/min開始靜注；累積劑量24h內(nèi)300mg，達(dá)到目標(biāo)血壓后改口服。
6．尼卡地平（Nicardipine）尼卡地平是二氫吡啶類鈣拮抗劑，由于結(jié)構(gòu)的改變，其水溶性比硝苯地平強(qiáng)100倍，使得尼卡地平能夠制成注射劑。靜脈尼卡地平起效在5~15min之間，作用持續(xù)4~6h。研究顯示，靜脈尼卡地平與硝普鈉一樣有效，但尼卡地平能夠減輕心臟和腦缺血。用法：5mg/h；根據(jù)效果每5min增加2.5mg/h，直至血壓滿意控制，15mg/h。
7．硝苯地平（Nifedipine）
硝苯地平是短效的二氫吡啶類鈣拮抗劑，被廣泛用于高血壓危象，嚴(yán)重腎性高血壓、術(shù)后高血壓和妊娠高血壓。硝苯地平不被口腔粘膜吸收，膠囊劑型在胃腸道崩解后迅速吸收。硝苯地平直接擴(kuò)張小動(dòng)脈，降低外周血管阻力?？诜?~10min血壓明顯下降，30~60min達(dá)到高峰，作用維持6h。伴隨著血壓的迅速下降，硝苯地平可以加重腦、腎和心肌缺血，導(dǎo)致致命后果。老年高血壓患者伴靶器官損害者對(duì)于快速和不可控制的血壓下降更加敏感。由于硝苯地平降壓難以控制和無法調(diào)節(jié)，在高血壓危險(xiǎn)患者應(yīng)避免使用硝苯地平。
8．硝普鈉（Nitroprusside）
硝普鈉可等量擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，同時(shí)降低心臟的前、后負(fù)荷。硝普鈉與半胱氨酸反應(yīng)形成硝基半胱氨酸，后者激活鳥苷酸環(huán)化酶，形成環(huán)磷酸鳥苷，使血管平滑肌舒張。硝普鈉劑量依賴性低降低腦血流量，臨床和實(shí)驗(yàn)都顯示升高顱內(nèi)壓力。
硝普鈉靜脈注射數(shù)秒鐘內(nèi)起效，作用持續(xù)僅1~2min，血漿半衰期3~4min，停止注射后血壓在1~10min內(nèi)迅速回到治療前水平。在冠狀動(dòng)脈疾病患者，硝普鈉可以降低病變局部冠狀動(dòng)脈血流量（冠狀動(dòng)脈盜血），在一項(xiàng)大規(guī)模隨機(jī)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，急性心肌梗死后早期數(shù)小時(shí)使用硝普鈉增加死亡率（13周死亡24.2％比12.7％）。
用法：0.5mg/kg/min；如耐受可調(diào)整至2mg/kg/min。
9．酚妥拉明（Phentolamine）
酚妥拉明是a-腎上腺素能阻滯劑，常用于兒茶酚胺誘導(dǎo)的高血壓危象的治療，如嗜鉻細(xì)胞瘤。靜推后即刻起效，可以持續(xù)15min，可以連續(xù)靜脈輸注。酚妥拉明可以引起快速心律失常和導(dǎo)致心絞痛。血壓達(dá)標(biāo)后改為口服的a-腎上腺素能阻滯劑。用法：每次1~5mg靜推；劑量15mg。
10．咪噻吩（Trimethaphan）
咪噻吩是非除極化神經(jīng)節(jié)阻滯劑，通過與乙酰膽堿競(jìng)爭(zhēng)膽堿能受體阻斷交感和副交感神經(jīng)節(jié)沖動(dòng)的傳輸，引起血管擴(kuò)張，這是它的效果所在，也是產(chǎn)生許多副作用的根源。1~5min起效，作用持續(xù)10min?？梢栽诮o藥的2天內(nèi)快速失效。用法：0.5~1mg/min靜注；如耐受可按0.5~1mg/min增加；劑量15mg/min。
11．其他制劑
硝酸甘油（Nitroglycerin）多用于心臟缺血伴高血壓危象，值得強(qiáng)調(diào)的是硝酸甘油不是一個(gè)有效的動(dòng)脈擴(kuò)張藥物。硝酸甘考試，大網(wǎng)站油是強(qiáng)的靜脈擴(kuò)張劑，通過降低心臟前負(fù)荷和心排血量而降低血壓，因此，在腦和腎臟灌注存在損害時(shí)靜脈使用硝酸甘油可能有害。硝酸甘油僅在大劑量時(shí)才影響動(dòng)脈血管張力。
肼苯噠嗪（Hydralazine）作為抗高血壓藥物已經(jīng)超過40年。肌肉或者靜脈注射5~15min后血壓持續(xù)下降直到12h。雖然循環(huán)半衰期只有3h，肼苯噠嗪效果減半的時(shí)間卻達(dá)到了100h，可能的原因是肼苯噠嗪與肌性動(dòng)脈壁長(zhǎng)久結(jié)合。由于肼苯噠嗪降壓的效果持續(xù)和難以預(yù)測(cè)，不能控制其降壓的強(qiáng)度，應(yīng)避免在高血壓危象使用肼苯噠嗪。
烏拉地爾（Urapidil）主要通過阻斷突觸后a1受體而擴(kuò)張血管，還可以通過激活中樞5-羥色胺-1A受體，降低延髓心血管調(diào)節(jié)中樞交感神經(jīng)沖動(dòng)發(fā)放。烏拉地爾擴(kuò)張靜脈的作用大于動(dòng)脈，并能降低腎血管阻力，血壓正常者沒有明顯降壓效果，對(duì)心率無明顯影響。烏拉地爾在肝臟被廣泛代謝，主要代謝物無活性，血漿清除半衰期為2.7h（1.8~3.9h），50％~70％通過腎臟排泄，其余由膽道排出。主要用于治療高血壓危象，并可用于控制圍手術(shù)期高血壓，腎功能不全可以使用。緩慢靜推10～50mg，監(jiān)測(cè)血壓變化，降壓效果通常在5min內(nèi)顯示；若在10min內(nèi)效果不夠滿意，可重復(fù)靜推，靜推的劑量不超過75mg；靜推后可持續(xù)靜點(diǎn)100~400mg/min，或者2~8mg/kg/min持續(xù)泵入，用藥時(shí)間一般不超過7天。
許多高血壓危象患者需要同時(shí)應(yīng)用髓袢利尿劑（如速尿），但應(yīng)該注意患者的血容量。單用利尿劑在繼發(fā)性腎素分泌增加的患者可以導(dǎo)致血壓升高，一項(xiàng)研究顯示，這種情況下使用生理鹽水?dāng)U充血容量可以降低血壓。