三：醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)籌資機(jī)制（醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)基金）
（一）籌資原則：以支定收，收支平衡（現(xiàn)收現(xiàn)付），略有結(jié)余（有部分流動(dòng)儲(chǔ)備基金）。
（二）籌資來源：社會(huì)共同責(zé)任原則：
1、被保險(xiǎn)人：繳納保險(xiǎn)費(fèi)
2、單位（雇主）繳納保險(xiǎn)費(fèi)；1、2、為主要來源
3、政府資助：
a、 為政府雇員繳納保險(xiǎn)費(fèi)
b、 為某些沒有勞動(dòng)能力的人（老人、窮人）
c、 基金出現(xiàn)赤字時(shí)給予補(bǔ)助
d、 專項(xiàng)稅劃入基金
e、稅前列支保險(xiǎn)費(fèi)
（三）籌資方式：
1、 固定保險(xiǎn)費(fèi)金額
2、 與工資掛鉤——工薪稅
3、 與收入掛鉤
4、 按區(qū)域繳納
四：醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的給付項(xiàng)目：（服務(wù)、費(fèi)用）
（一）給付原則：（條件：資格+手續(xù)+ 規(guī)）——同等待遇，病情需要。
（二）給付項(xiàng)目：醫(yī)療服務(wù)給付。
a、治療性服務(wù) b、輔助性服務(wù) c、基本藥物
（三）發(fā)展趨勢(shì)：
a、醫(yī)療給付項(xiàng)目：由單純的治療性服務(wù)轉(zhuǎn)向綜合性醫(yī)療服務(wù)（包括預(yù)防與康復(fù)在內(nèi)）
b、發(fā)展中國(guó)家：以“初級(jí)醫(yī)療保健”或“基本醫(yī)療服務(wù)”為核心項(xiàng)目
c、對(duì)藥物的范圍加強(qiáng)限制。
五：支付方式（最重要）
（一） 支付的地位與作用
1、 三角關(guān)系：被保險(xiǎn)人→社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)→醫(yī)院（醫(yī)療行為）
2、是醫(yī)療費(fèi)用控制的閥門。
（二） 支付方式：預(yù)付制，后付制。
◆幾種付費(fèi)方式的比較：
1、 按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，會(huì)導(dǎo)致過度醫(yī)療，國(guó)對(duì)介入管理
2、 按人頭付費(fèi)：（人數(shù)*定額）服務(wù)人數(shù)上升；服務(wù)成本下降→預(yù)防上升，質(zhì)量下降。
3、 總額預(yù)付制（年度預(yù)算）→質(zhì)量下降
4、 定額付費(fèi)（住院日，門診次數(shù)）→過渡醫(yī)療，分解門診，質(zhì)量下降。
5、 按病種分類付費(fèi)：疾病→分組→每組分級(jí)→沒級(jí)定價(jià)。或?qū)е逻^渡醫(yī)療，診斷升級(jí)。
6、 工資制：（直接提供醫(yī)療服務(wù)）→服務(wù)下降，積極性下降。
7、 “RBSVS”支付制，以資源投入為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)，可以降低費(fèi)用。
六：醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用分擔(dān)（個(gè)人）方式：（過渡需求）
（一）定額支付
（二）扣除保險(xiǎn)：（部分自付：起付線，起保線）
（三）共付保險(xiǎn)：（比例共擔(dān)-當(dāng)自付比例達(dá)到25%時(shí)，總費(fèi)用明顯降低）
（四）限額保險(xiǎn)：（支付限額，封頂線）
在起付線以下由個(gè)人支付，起付線與限額之間由個(gè)人與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分別按比例支付，超過限額的部分由商業(yè)保險(xiǎn)，社會(huì)救濟(jì)等來制付。
七：醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的趨勢(shì)（老齡化+基金危機(jī)）
（一）從后付制（病人抵制）轉(zhuǎn)向預(yù)付制（供方抵制）：
（二）集服務(wù)提供和籌資于一體的“有管理的保健”的興起
1、健康維護(hù)組織（HMOS）四種形式
2、優(yōu)惠服務(wù)提供者組織（PPOS）
費(fèi)用節(jié)省機(jī)制（P203）
（三）儲(chǔ)蓄性醫(yī)療保險(xiǎn)制度（應(yīng)對(duì)老齡化）
1、代表國(guó)家：新加坡、智利
2、優(yōu)點(diǎn)：a、個(gè)人責(zé)任 b、應(yīng)對(duì)老齡化 c、減輕政府負(fù)擔(dān)
§11.2我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度
新型職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的框架
1998年《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)值得的規(guī)定》基本框架
一：堅(jiān)持“低水平，廣覆蓋”保障職工基本醫(yī)療需求
1、低水平：基本醫(yī)療保障?；I資水平：?jiǎn)挝?%+個(gè)人2%
2、廣覆蓋：所有城鎮(zhèn)用人單位及其職工（公費(fèi)醫(yī)療以勞保醫(yī)療統(tǒng)一）
二：基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由單位與個(gè)人共擔(dān)，形成新的籌資機(jī)制。
三：統(tǒng)帳結(jié)合：
1、統(tǒng)：住院、大病醫(yī)療費(fèi)在起付標(biāo)注與限額之間由統(tǒng)籌賬戶支付。
2、帳：門診、小病醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人賬戶支付。
四：合理確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌的范圍，加強(qiáng)基金管理。
五：加快醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與水平。（一分而定三目錄，1998年）
六：特殊人員的醫(yī)療待遇與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度銜接。
1、待遇不變，原渠道解決：特殊人
2、適當(dāng)照顧 3、補(bǔ)貼政策
4、補(bǔ)充醫(yī)保，特定行業(yè)企業(yè) 5、代繳：國(guó)企下崗職工
主要問題：
一：層次單一：多層次的醫(yī)療保障體系尚未確立。
二：醫(yī)療費(fèi)用 機(jī)制不健全
三：配套的醫(yī)療改革嚴(yán)重滯后
1、醫(yī)療單位不規(guī)范，不合理的醫(yī)療行為導(dǎo)致醫(yī)療資源嚴(yán)重浪費(fèi)。醫(yī)療費(fèi)用大幅增長(zhǎng)，但服務(wù)質(zhì)量效果卻遠(yuǎn)不能令人滿意。財(cái)政撥款不足，國(guó)家醫(yī)療定價(jià)相對(duì)偏低，醫(yī)院提供高價(jià)服務(wù)，引進(jìn)高技術(shù)醫(yī)療設(shè)備，大量經(jīng)費(fèi)浪費(fèi)再不必要的檢查上。城市，高級(jí)設(shè)備閑置，農(nóng)村醫(yī)療經(jīng)費(fèi)嚴(yán)重短缺。
2、藥政管理混亂
藥品生產(chǎn)、定價(jià)、流通管理體制混亂，銷售非治療性物品成風(fēng)。許多新要是改頭換面的就產(chǎn)品，價(jià)格卻高出好幾倍。
§11.3我國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度及改革
一：農(nóng)村合作醫(yī)療制度的興起與發(fā)展：
合作醫(yī)療與公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療是我國(guó)傳統(tǒng)的三大醫(yī)療保障制度。
（一）合作醫(yī)療的萌芽：是20世紀(jì)40年代在陜甘寧邊區(qū)出現(xiàn)的醫(yī)藥合作社（衛(wèi)生合作社）
1944年 傷寒、回歸熱——邊區(qū)政府應(yīng)群眾要求委托當(dāng)時(shí)商業(yè)銷售機(jī)構(gòu)——大眾合作社，辦理合作醫(yī)療。資金由大眾合作社和保建社投資，并吸收?qǐng)F(tuán)體與私人資金，政府也贈(zèng)送一些藥材，是一種民辦公助的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
1950年前后，東北各省為解決農(nóng)村無醫(yī)無藥問題，采取合作制和群眾集資辦法舉辦衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。
衛(wèi)生合作社雖不同于后來的合作醫(yī)療，但卻為其開了先河。
（二）建立（農(nóng)業(yè)合作化發(fā)展）
1995年，山西省高平縣米山鄉(xiāng)組最早實(shí)行“山醫(yī)合作”，采取社員群眾保健費(fèi)合作社提供“公益金”補(bǔ)助相結(jié)合的辦法，建立起了合作醫(yī)療的制度。（保健站）合醫(yī)合防不合藥。免費(fèi)保健預(yù)防，免費(fèi)出診，繳藥費(fèi)。
（三）發(fā)展：（人民公社化后：1958）“看病不花錢”——停滯。
（四）大發(fā)展：1966 毛澤東批示湖北省長(zhǎng)陽縣樂園公社合作辦醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)。
搞不搞合作醫(yī)療不僅是是否重視農(nóng)民醫(yī)療健康的問題，而且是是否執(zhí)行了毛主席指示路線的問題。結(jié)果合作醫(yī)療一哄而起，實(shí)現(xiàn)了合作醫(yī)療“一片紅”。1978年進(jìn)入憲法，到八十年代90%的地方實(shí)行了合作醫(yī)療。
（五）解體：80年代以后，政社合一的人民公社被取消，實(shí)行家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制。
1985年僅上海蘇南地區(qū)存在合作醫(yī)療。
二：農(nóng)村合作醫(yī)療的重建與改革：
農(nóng)村醫(yī)療需求大：
（一） 重建：
1994：“中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制的改革”試點(diǎn)：開封市，林州市
1997《關(guān)于發(fā)展和完善農(nóng)村合作醫(yī)療若干意見》，掀起了合作醫(yī)療的高潮，
但合作醫(yī)療的作用大大下降，主要靠家庭與自我保障。
1998：城市居民自費(fèi)醫(yī)療比重為44.13；農(nóng)村自費(fèi)率為87.44%.
（二）改革：大病統(tǒng)籌制度
不能照搬城市那套（問題太多太復(fù)雜）
1、福利型合作醫(yī)療 ，保小不保大 .
2、風(fēng)險(xiǎn)性合作醫(yī)療 利用風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制，保大不保小。
3、福利-風(fēng)險(xiǎn)性合作醫(yī)療，經(jīng)濟(jì)條件好。
4、合作醫(yī)療健康保險(xiǎn)（綜合性）。
第十二章 工傷保險(xiǎn)制度
§12.1 工傷保險(xiǎn)概述：（職業(yè)傷害保險(xiǎn)）
一：概念
（一） 工傷：（安全生產(chǎn)）
1、 雇傭事故（工業(yè)事故與上下班事故）
2、 雇傭傷害（傷害+職業(yè)?。?BR> （二） 職業(yè)病
1、 廣義
2、 法定職業(yè)病
（一）籌資原則：以支定收，收支平衡（現(xiàn)收現(xiàn)付），略有結(jié)余（有部分流動(dòng)儲(chǔ)備基金）。
（二）籌資來源：社會(huì)共同責(zé)任原則：
1、被保險(xiǎn)人：繳納保險(xiǎn)費(fèi)
2、單位（雇主）繳納保險(xiǎn)費(fèi)；1、2、為主要來源
3、政府資助：
a、 為政府雇員繳納保險(xiǎn)費(fèi)
b、 為某些沒有勞動(dòng)能力的人（老人、窮人）
c、 基金出現(xiàn)赤字時(shí)給予補(bǔ)助
d、 專項(xiàng)稅劃入基金
e、稅前列支保險(xiǎn)費(fèi)
（三）籌資方式：
1、 固定保險(xiǎn)費(fèi)金額
2、 與工資掛鉤——工薪稅
3、 與收入掛鉤
4、 按區(qū)域繳納
四：醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的給付項(xiàng)目：（服務(wù)、費(fèi)用）
（一）給付原則：（條件：資格+手續(xù)+ 規(guī)）——同等待遇，病情需要。
（二）給付項(xiàng)目：醫(yī)療服務(wù)給付。
a、治療性服務(wù) b、輔助性服務(wù) c、基本藥物
（三）發(fā)展趨勢(shì)：
a、醫(yī)療給付項(xiàng)目：由單純的治療性服務(wù)轉(zhuǎn)向綜合性醫(yī)療服務(wù)（包括預(yù)防與康復(fù)在內(nèi)）
b、發(fā)展中國(guó)家：以“初級(jí)醫(yī)療保健”或“基本醫(yī)療服務(wù)”為核心項(xiàng)目
c、對(duì)藥物的范圍加強(qiáng)限制。
五：支付方式（最重要）
（一） 支付的地位與作用
1、 三角關(guān)系：被保險(xiǎn)人→社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)→醫(yī)院（醫(yī)療行為）
2、是醫(yī)療費(fèi)用控制的閥門。
（二） 支付方式：預(yù)付制，后付制。
◆幾種付費(fèi)方式的比較：
1、 按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，會(huì)導(dǎo)致過度醫(yī)療，國(guó)對(duì)介入管理
2、 按人頭付費(fèi)：（人數(shù)*定額）服務(wù)人數(shù)上升；服務(wù)成本下降→預(yù)防上升，質(zhì)量下降。
3、 總額預(yù)付制（年度預(yù)算）→質(zhì)量下降
4、 定額付費(fèi)（住院日，門診次數(shù)）→過渡醫(yī)療，分解門診，質(zhì)量下降。
5、 按病種分類付費(fèi)：疾病→分組→每組分級(jí)→沒級(jí)定價(jià)。或?qū)е逻^渡醫(yī)療，診斷升級(jí)。
6、 工資制：（直接提供醫(yī)療服務(wù)）→服務(wù)下降，積極性下降。
7、 “RBSVS”支付制，以資源投入為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)，可以降低費(fèi)用。
六：醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用分擔(dān)（個(gè)人）方式：（過渡需求）
（一）定額支付
（二）扣除保險(xiǎn)：（部分自付：起付線，起保線）
（三）共付保險(xiǎn)：（比例共擔(dān)-當(dāng)自付比例達(dá)到25%時(shí)，總費(fèi)用明顯降低）
（四）限額保險(xiǎn)：（支付限額，封頂線）
在起付線以下由個(gè)人支付，起付線與限額之間由個(gè)人與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分別按比例支付，超過限額的部分由商業(yè)保險(xiǎn)，社會(huì)救濟(jì)等來制付。
七：醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的趨勢(shì)（老齡化+基金危機(jī)）
（一）從后付制（病人抵制）轉(zhuǎn)向預(yù)付制（供方抵制）：
（二）集服務(wù)提供和籌資于一體的“有管理的保健”的興起
1、健康維護(hù)組織（HMOS）四種形式
2、優(yōu)惠服務(wù)提供者組織（PPOS）
費(fèi)用節(jié)省機(jī)制（P203）
（三）儲(chǔ)蓄性醫(yī)療保險(xiǎn)制度（應(yīng)對(duì)老齡化）
1、代表國(guó)家：新加坡、智利
2、優(yōu)點(diǎn)：a、個(gè)人責(zé)任 b、應(yīng)對(duì)老齡化 c、減輕政府負(fù)擔(dān)
§11.2我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度
新型職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的框架
1998年《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)值得的規(guī)定》基本框架
一：堅(jiān)持“低水平，廣覆蓋”保障職工基本醫(yī)療需求
1、低水平：基本醫(yī)療保障?；I資水平：?jiǎn)挝?%+個(gè)人2%
2、廣覆蓋：所有城鎮(zhèn)用人單位及其職工（公費(fèi)醫(yī)療以勞保醫(yī)療統(tǒng)一）
二：基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由單位與個(gè)人共擔(dān)，形成新的籌資機(jī)制。
三：統(tǒng)帳結(jié)合：
1、統(tǒng)：住院、大病醫(yī)療費(fèi)在起付標(biāo)注與限額之間由統(tǒng)籌賬戶支付。
2、帳：門診、小病醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人賬戶支付。
四：合理確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌的范圍，加強(qiáng)基金管理。
五：加快醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與水平。（一分而定三目錄，1998年）
六：特殊人員的醫(yī)療待遇與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度銜接。
1、待遇不變，原渠道解決：特殊人
2、適當(dāng)照顧 3、補(bǔ)貼政策
4、補(bǔ)充醫(yī)保，特定行業(yè)企業(yè) 5、代繳：國(guó)企下崗職工
主要問題：
一：層次單一：多層次的醫(yī)療保障體系尚未確立。
二：醫(yī)療費(fèi)用 機(jī)制不健全
三：配套的醫(yī)療改革嚴(yán)重滯后
1、醫(yī)療單位不規(guī)范，不合理的醫(yī)療行為導(dǎo)致醫(yī)療資源嚴(yán)重浪費(fèi)。醫(yī)療費(fèi)用大幅增長(zhǎng)，但服務(wù)質(zhì)量效果卻遠(yuǎn)不能令人滿意。財(cái)政撥款不足，國(guó)家醫(yī)療定價(jià)相對(duì)偏低，醫(yī)院提供高價(jià)服務(wù)，引進(jìn)高技術(shù)醫(yī)療設(shè)備，大量經(jīng)費(fèi)浪費(fèi)再不必要的檢查上。城市，高級(jí)設(shè)備閑置，農(nóng)村醫(yī)療經(jīng)費(fèi)嚴(yán)重短缺。
2、藥政管理混亂
藥品生產(chǎn)、定價(jià)、流通管理體制混亂，銷售非治療性物品成風(fēng)。許多新要是改頭換面的就產(chǎn)品，價(jià)格卻高出好幾倍。
§11.3我國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度及改革
一：農(nóng)村合作醫(yī)療制度的興起與發(fā)展：
合作醫(yī)療與公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療是我國(guó)傳統(tǒng)的三大醫(yī)療保障制度。
（一）合作醫(yī)療的萌芽：是20世紀(jì)40年代在陜甘寧邊區(qū)出現(xiàn)的醫(yī)藥合作社（衛(wèi)生合作社）
1944年 傷寒、回歸熱——邊區(qū)政府應(yīng)群眾要求委托當(dāng)時(shí)商業(yè)銷售機(jī)構(gòu)——大眾合作社，辦理合作醫(yī)療。資金由大眾合作社和保建社投資，并吸收?qǐng)F(tuán)體與私人資金，政府也贈(zèng)送一些藥材，是一種民辦公助的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
1950年前后，東北各省為解決農(nóng)村無醫(yī)無藥問題，采取合作制和群眾集資辦法舉辦衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。
衛(wèi)生合作社雖不同于后來的合作醫(yī)療，但卻為其開了先河。
（二）建立（農(nóng)業(yè)合作化發(fā)展）
1995年，山西省高平縣米山鄉(xiāng)組最早實(shí)行“山醫(yī)合作”，采取社員群眾保健費(fèi)合作社提供“公益金”補(bǔ)助相結(jié)合的辦法，建立起了合作醫(yī)療的制度。（保健站）合醫(yī)合防不合藥。免費(fèi)保健預(yù)防，免費(fèi)出診，繳藥費(fèi)。
（三）發(fā)展：（人民公社化后：1958）“看病不花錢”——停滯。
（四）大發(fā)展：1966 毛澤東批示湖北省長(zhǎng)陽縣樂園公社合作辦醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)。
搞不搞合作醫(yī)療不僅是是否重視農(nóng)民醫(yī)療健康的問題，而且是是否執(zhí)行了毛主席指示路線的問題。結(jié)果合作醫(yī)療一哄而起，實(shí)現(xiàn)了合作醫(yī)療“一片紅”。1978年進(jìn)入憲法，到八十年代90%的地方實(shí)行了合作醫(yī)療。
（五）解體：80年代以后，政社合一的人民公社被取消，實(shí)行家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制。
1985年僅上海蘇南地區(qū)存在合作醫(yī)療。
二：農(nóng)村合作醫(yī)療的重建與改革：
農(nóng)村醫(yī)療需求大：
（一） 重建：
1994：“中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制的改革”試點(diǎn)：開封市，林州市
1997《關(guān)于發(fā)展和完善農(nóng)村合作醫(yī)療若干意見》，掀起了合作醫(yī)療的高潮，
但合作醫(yī)療的作用大大下降，主要靠家庭與自我保障。
1998：城市居民自費(fèi)醫(yī)療比重為44.13；農(nóng)村自費(fèi)率為87.44%.
（二）改革：大病統(tǒng)籌制度
不能照搬城市那套（問題太多太復(fù)雜）
1、福利型合作醫(yī)療 ，保小不保大 .
2、風(fēng)險(xiǎn)性合作醫(yī)療 利用風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制，保大不保小。
3、福利-風(fēng)險(xiǎn)性合作醫(yī)療，經(jīng)濟(jì)條件好。
4、合作醫(yī)療健康保險(xiǎn)（綜合性）。
第十二章 工傷保險(xiǎn)制度
§12.1 工傷保險(xiǎn)概述：（職業(yè)傷害保險(xiǎn)）
一：概念
（一） 工傷：（安全生產(chǎn)）
1、 雇傭事故（工業(yè)事故與上下班事故）
2、 雇傭傷害（傷害+職業(yè)?。?BR> （二） 職業(yè)病
1、 廣義
2、 法定職業(yè)病