6．城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保范圍和籌資水平
參保范圍
《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》規(guī)定，不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生（包括職業(yè)高中、中專、技校學生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險
籌資水平
《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》要求，試點城市應根據(jù)當?shù)氐慕?jīng)濟發(fā)展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本醫(yī)療消費需求，并考慮當?shù)鼐用窦彝ズ拓斦呢摀芰?，恰當確定籌資水平；探索建立籌資水平、繳費年限和待遇水平相掛鉤的機制
7．城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的繳費和補助
繳費
《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》規(guī)定，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以家庭繳費為主，政府給予適當補助。參保居民按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費，享受相應的醫(yī)療保險待遇，有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費給予補助。國家對個人繳費和單位補助資金制定稅收鼓勵政策
補助
試點城市的參保居民，政府每年按不低于人均40元給予補助，其中，中央財政從2007年起每年通過專項轉(zhuǎn)移支付，對中西部地區(qū)按人均20元給予補助。在此基礎(chǔ)上，對屬于低保對象的或重度殘疾的學生和兒童參保所需的家庭繳費部分，政府原則上每年再按不低于人均10元給予補助，其中，中央財政對中西部地區(qū)按人均5元給予補助；對其他低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難居民參保所需家庭繳費部分，政府每年再按不低于人均60元給予補助，其中，中央財政對中西部地區(qū)按人均30元給予補助
中央財政對東部地區(qū)參照新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補助辦法給予適當補助。財政補助的具體方案由財政部門商勞動保障、民政等部門研究確定，補助經(jīng)費要納入各級政府的財政預算
8．城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費用支付與醫(yī)藥服務(wù)管理
費用支付
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金重點用于參保居民的住院和門診大病醫(yī)療支出，有條件的地區(qū)可以逐步試行門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的使用要堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，要合理制訂城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金起付標準、支付比例和支付限額，完善支付辦法，合理控制醫(yī)療費用
探索適合困難城鎮(zhèn)非從業(yè)居民經(jīng)濟承受能力的醫(yī)療服務(wù)費用支付辦法，減輕他們的醫(yī)療費用負擔
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金用于支付規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，其他費用可以通過補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、醫(yī)療救助和社會慈善捐助等方式解決
醫(yī)藥服務(wù)管理
（1）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)范圍包括用藥、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)范圍，由相關(guān)部門按照有關(guān)程序和權(quán)限，在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)范圍的基礎(chǔ)上進行適當調(diào)整
（2）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險用藥范圍在國家和?。▍^(qū)、市）《基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》的基礎(chǔ)上，進行適當調(diào)整，合理確定。要把國家《基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》甲類目錄藥品全部納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的支付范圍
（3）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險診療項目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍，原則上執(zhí)行當?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險的診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍。各地也可根據(jù)本地實際適當增加孕產(chǎn)婦、嬰幼兒必需的診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施及中醫(yī)藥診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施
（4）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理。具體管理辦法按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行
（5）合理確定定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店的范圍和數(shù)量，具體由各地勞動保障部門商衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門和食品藥品監(jiān)管部門確定
（6）要探索促進參保居民合理利用醫(yī)療服務(wù)資源的管理機制，引導參保居民充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、基層醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)及中醫(yī)藥服務(wù)，探索建立雙向轉(zhuǎn)診機制
（7）要根據(jù)醫(yī)療服務(wù)范圍和籌資水平，建立和完善基本醫(yī)療保險費用結(jié)算方式，合理確定醫(yī)療費用結(jié)算標準，并納入?yún)f(xié)議管理。對符合規(guī)定的醫(yī)療費用，要按協(xié)議及時結(jié)算并足額支付；不符合規(guī)定的醫(yī)療費用不予支付
9．新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資標準
《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》規(guī)定，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機制。原則上，農(nóng)民個人每年的繳費標準不應低于10元，經(jīng)濟條件好的地區(qū)可相應提高繳費標準。有條件的鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟組織應對本地新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度給予適當扶持，但集體出資部分不得向農(nóng)民攤派。鼓勵社會團體和個人資助新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。地方財政每年對參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的資助不低于人均10元，具體補助標準和分級負擔比例由省級人民政府確定。經(jīng)濟較發(fā)達的東部地區(qū)，地方各級財政可適當增加投入。
10．新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案的規(guī)定
統(tǒng)籌模式和補償方案
（1）綜合各地試點經(jīng)驗，新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌模式主要有大病統(tǒng)籌加門診家庭賬戶、住院統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌、大病統(tǒng)籌三種模式
大病統(tǒng)籌加門診家庭賬戶是指設(shè)立大病統(tǒng)籌基金對住院和部分特殊病種大額門診費用進行補償，設(shè)立門診家庭賬戶基金對門診費用進行補償
住院統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌是指通過設(shè)立統(tǒng)籌基金分別對住院和門診費用進行補償
大病統(tǒng)籌是指僅設(shè)立大病統(tǒng)籌基金對住院和部分特殊病種大額門診費用進行補償
（2）新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償方案主要包括起付線、封頂線、補償比例和補償范圍等內(nèi)容。合作醫(yī)療基金結(jié)余過多的縣（市、區(qū)）要認真分析原因，有針對性地調(diào)整補償方案，合理提高補償比例、降低起付線
基金使用和補償范圍
（1）實行大病統(tǒng)籌加門診家庭賬戶的地區(qū)，合作醫(yī)療基金主要用于建立大病統(tǒng)籌、門診家庭賬戶和風險基金；實行住院統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌的地區(qū)，合作醫(yī)療基金主要用于建立住院統(tǒng)籌、門診統(tǒng)籌和風險基金；實行大病統(tǒng)籌的地區(qū)，合作醫(yī)療基金主要用于建立大病統(tǒng)籌基金和風險基金。合作醫(yī)療基金不宜再單獨設(shè)立其他基金
（2）合作醫(yī)療基金用于參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的醫(yī)療費用補償，應由政府另行安排資金的公共衛(wèi)生服務(wù)項目不應列入合作醫(yī)療補償范圍
1）對當年參加合作醫(yī)療但沒有享受補償?shù)霓r(nóng)民，可以組織進行一次體檢，但要合理確定體檢項目和收費標準，加強質(zhì)量控制，并為農(nóng)民建立健康檔案，切實加強農(nóng)民健康管理，發(fā)揮體檢作用。承擔體檢任務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)要給予一定的費用減免和優(yōu)惠
2）各地可根據(jù)實際情況，對參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療孕產(chǎn)婦計劃內(nèi)住院分娩給予適當補償，對病理性產(chǎn)科的住院分娩按疾病住院補償標準給予補償
3）對于其他政策規(guī)定費用優(yōu)惠的醫(yī)療項目，應先執(zhí)行優(yōu)惠政策，再對符合合作醫(yī)療補償范圍的醫(yī)療費用按照新型農(nóng)村合作醫(yī)療規(guī)定給予補償
4）當年籌集的合作醫(yī)療統(tǒng)籌基金結(jié)余一般應不超過15％。在調(diào)整完善統(tǒng)籌補償方案之前，當年基金結(jié)余或歷年基金累計結(jié)余較多的地區(qū)，縣級合作醫(yī)療管理部門可結(jié)合當?shù)貙嶋H，酌情組織開展二次補償，提高基金使用率
住院、門診補償管理
（1）住院費用實行按比例補償?shù)牡貐^(qū)，對由縣、鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù)的，原則上不再實行分段補償，已經(jīng)實行分段補償?shù)?，要逐步減少分段檔次。由縣級以上醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù)的，可實行分段補償，但不宜檔次過多
（2）門診補償分為家庭賬戶和門診統(tǒng)籌兩種形式。家庭賬戶基金由家庭成員共同使用，用于家庭成員門診醫(yī)藥費用支出，也可用于住院醫(yī)藥費用的自付部分和健康體檢等。家庭賬戶基金結(jié)余可結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用，但不得用于沖抵下一年度參加合作醫(yī)療繳費資金
轉(zhuǎn)診和結(jié)算辦法 原則上農(nóng)民在本地縣、鄉(xiāng)定點醫(yī)療機構(gòu)就診，不需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，醫(yī)療費用補償提倡定點醫(yī)療機構(gòu)墊支或現(xiàn)場報銷的方式。農(nóng)民到縣外就醫(yī)也要簡化轉(zhuǎn)診手續(xù)和醫(yī)療費用補償審批程序
第五節(jié) 生育保險法規(guī)與政策
1．生育保險的概念與生育保險費的提取比例
生育保險的概念
生育保險是指婦女勞動者因懷孕、分娩導致不能工作、收入暫時中斷，國家和社會給予必要物質(zhì)幫助的社會保險制度
生育保險費的提取比例
生育保險費的提取比例由當?shù)厝嗣裾鶕?jù)計劃內(nèi)生育人數(shù)和生育津貼、生育醫(yī)療費等項費用確定，并可根據(jù)費用支出情況適時調(diào)整，但不得超過工資總額的1％。企業(yè)繳納的生育保險費作為期間費用處理，列入企業(yè)管理費用。職工個人不繳納生育保險費
2．生育保險待遇與企業(yè)對生育保險的責任
生育保險待遇
（1）女職工生育按照法律、法規(guī)的規(guī)定享受產(chǎn)假。產(chǎn)假期間的生育津貼按照本企業(yè)上年度職工月平均工資計發(fā)，由生育保險基金支付。根據(jù)《女職工勞動保護規(guī)定》，女職工產(chǎn)假為90天，其中產(chǎn)前休假15天。難產(chǎn)的，增加產(chǎn)假15天。多胞胎生育的，每多生育一個嬰兒，增加產(chǎn)假15天。女職工懷孕流產(chǎn)的，其所在單位應當根據(jù)醫(yī)務(wù)部門的證明，給予一定時間的產(chǎn)假
（2）女職工生育的檢查費、接生費、手術(shù)費、住院費和藥費由生育保險基金支付。超出規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)費和藥費（含自費藥品和營養(yǎng)藥品的藥費）由職工個人負擔
（3）女職工生育或流產(chǎn)，由本人或所在企業(yè)持當?shù)赜媱澤块T簽發(fā)的計劃生育證明，嬰兒出生、死亡或流產(chǎn)證明，到當?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機構(gòu)辦理手續(xù)，領(lǐng)取生育津貼和報銷生育醫(yī)療費
企業(yè)對生育保險的責任
（1）企業(yè)必須按期繳納生育保險費。對逾期不繳納的，按日加收2‰的滯納金，滯納金轉(zhuǎn)入生育保險基金。滯納金計入營業(yè)外支出，納稅時進行調(diào)整
（2）企業(yè)虛假、冒領(lǐng)生育津貼或生育醫(yī)療費的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應追回全部虛假、冒領(lǐng)金額，并由勞動行政部門給予處罰
（3）企業(yè)欠付或拒付職工生育津貼或生育醫(yī)療費的，由勞動行政部門責令企業(yè)限期支付；對職工造成損害的，企業(yè)應承擔賠償責任
參保范圍
《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》規(guī)定，不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生（包括職業(yè)高中、中專、技校學生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險
籌資水平
《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》要求，試點城市應根據(jù)當?shù)氐慕?jīng)濟發(fā)展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本醫(yī)療消費需求，并考慮當?shù)鼐用窦彝ズ拓斦呢摀芰?，恰當確定籌資水平；探索建立籌資水平、繳費年限和待遇水平相掛鉤的機制
7．城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的繳費和補助
繳費
《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》規(guī)定，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以家庭繳費為主，政府給予適當補助。參保居民按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費，享受相應的醫(yī)療保險待遇，有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費給予補助。國家對個人繳費和單位補助資金制定稅收鼓勵政策
補助
試點城市的參保居民，政府每年按不低于人均40元給予補助，其中，中央財政從2007年起每年通過專項轉(zhuǎn)移支付，對中西部地區(qū)按人均20元給予補助。在此基礎(chǔ)上，對屬于低保對象的或重度殘疾的學生和兒童參保所需的家庭繳費部分，政府原則上每年再按不低于人均10元給予補助，其中，中央財政對中西部地區(qū)按人均5元給予補助；對其他低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難居民參保所需家庭繳費部分，政府每年再按不低于人均60元給予補助，其中，中央財政對中西部地區(qū)按人均30元給予補助
中央財政對東部地區(qū)參照新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補助辦法給予適當補助。財政補助的具體方案由財政部門商勞動保障、民政等部門研究確定，補助經(jīng)費要納入各級政府的財政預算
8．城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費用支付與醫(yī)藥服務(wù)管理
費用支付
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金重點用于參保居民的住院和門診大病醫(yī)療支出，有條件的地區(qū)可以逐步試行門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的使用要堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，要合理制訂城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金起付標準、支付比例和支付限額，完善支付辦法，合理控制醫(yī)療費用
探索適合困難城鎮(zhèn)非從業(yè)居民經(jīng)濟承受能力的醫(yī)療服務(wù)費用支付辦法，減輕他們的醫(yī)療費用負擔
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金用于支付規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，其他費用可以通過補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、醫(yī)療救助和社會慈善捐助等方式解決
醫(yī)藥服務(wù)管理
（1）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)范圍包括用藥、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)范圍，由相關(guān)部門按照有關(guān)程序和權(quán)限，在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)范圍的基礎(chǔ)上進行適當調(diào)整
（2）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險用藥范圍在國家和?。▍^(qū)、市）《基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》的基礎(chǔ)上，進行適當調(diào)整，合理確定。要把國家《基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》甲類目錄藥品全部納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的支付范圍
（3）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險診療項目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍，原則上執(zhí)行當?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險的診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍。各地也可根據(jù)本地實際適當增加孕產(chǎn)婦、嬰幼兒必需的診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施及中醫(yī)藥診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施
（4）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理。具體管理辦法按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行
（5）合理確定定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店的范圍和數(shù)量，具體由各地勞動保障部門商衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門和食品藥品監(jiān)管部門確定
（6）要探索促進參保居民合理利用醫(yī)療服務(wù)資源的管理機制，引導參保居民充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、基層醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)及中醫(yī)藥服務(wù)，探索建立雙向轉(zhuǎn)診機制
（7）要根據(jù)醫(yī)療服務(wù)范圍和籌資水平，建立和完善基本醫(yī)療保險費用結(jié)算方式，合理確定醫(yī)療費用結(jié)算標準，并納入?yún)f(xié)議管理。對符合規(guī)定的醫(yī)療費用，要按協(xié)議及時結(jié)算并足額支付；不符合規(guī)定的醫(yī)療費用不予支付
9．新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資標準
《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》規(guī)定，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機制。原則上，農(nóng)民個人每年的繳費標準不應低于10元，經(jīng)濟條件好的地區(qū)可相應提高繳費標準。有條件的鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟組織應對本地新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度給予適當扶持，但集體出資部分不得向農(nóng)民攤派。鼓勵社會團體和個人資助新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。地方財政每年對參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的資助不低于人均10元，具體補助標準和分級負擔比例由省級人民政府確定。經(jīng)濟較發(fā)達的東部地區(qū)，地方各級財政可適當增加投入。
10．新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案的規(guī)定
統(tǒng)籌模式和補償方案
（1）綜合各地試點經(jīng)驗，新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌模式主要有大病統(tǒng)籌加門診家庭賬戶、住院統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌、大病統(tǒng)籌三種模式
大病統(tǒng)籌加門診家庭賬戶是指設(shè)立大病統(tǒng)籌基金對住院和部分特殊病種大額門診費用進行補償，設(shè)立門診家庭賬戶基金對門診費用進行補償
住院統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌是指通過設(shè)立統(tǒng)籌基金分別對住院和門診費用進行補償
大病統(tǒng)籌是指僅設(shè)立大病統(tǒng)籌基金對住院和部分特殊病種大額門診費用進行補償
（2）新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償方案主要包括起付線、封頂線、補償比例和補償范圍等內(nèi)容。合作醫(yī)療基金結(jié)余過多的縣（市、區(qū)）要認真分析原因，有針對性地調(diào)整補償方案，合理提高補償比例、降低起付線
基金使用和補償范圍
（1）實行大病統(tǒng)籌加門診家庭賬戶的地區(qū)，合作醫(yī)療基金主要用于建立大病統(tǒng)籌、門診家庭賬戶和風險基金；實行住院統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌的地區(qū)，合作醫(yī)療基金主要用于建立住院統(tǒng)籌、門診統(tǒng)籌和風險基金；實行大病統(tǒng)籌的地區(qū)，合作醫(yī)療基金主要用于建立大病統(tǒng)籌基金和風險基金。合作醫(yī)療基金不宜再單獨設(shè)立其他基金
（2）合作醫(yī)療基金用于參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的醫(yī)療費用補償，應由政府另行安排資金的公共衛(wèi)生服務(wù)項目不應列入合作醫(yī)療補償范圍
1）對當年參加合作醫(yī)療但沒有享受補償?shù)霓r(nóng)民，可以組織進行一次體檢，但要合理確定體檢項目和收費標準，加強質(zhì)量控制，并為農(nóng)民建立健康檔案，切實加強農(nóng)民健康管理，發(fā)揮體檢作用。承擔體檢任務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)要給予一定的費用減免和優(yōu)惠
2）各地可根據(jù)實際情況，對參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療孕產(chǎn)婦計劃內(nèi)住院分娩給予適當補償，對病理性產(chǎn)科的住院分娩按疾病住院補償標準給予補償
3）對于其他政策規(guī)定費用優(yōu)惠的醫(yī)療項目，應先執(zhí)行優(yōu)惠政策，再對符合合作醫(yī)療補償范圍的醫(yī)療費用按照新型農(nóng)村合作醫(yī)療規(guī)定給予補償
4）當年籌集的合作醫(yī)療統(tǒng)籌基金結(jié)余一般應不超過15％。在調(diào)整完善統(tǒng)籌補償方案之前，當年基金結(jié)余或歷年基金累計結(jié)余較多的地區(qū)，縣級合作醫(yī)療管理部門可結(jié)合當?shù)貙嶋H，酌情組織開展二次補償，提高基金使用率
住院、門診補償管理
（1）住院費用實行按比例補償?shù)牡貐^(qū)，對由縣、鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù)的，原則上不再實行分段補償，已經(jīng)實行分段補償?shù)?，要逐步減少分段檔次。由縣級以上醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù)的，可實行分段補償，但不宜檔次過多
（2）門診補償分為家庭賬戶和門診統(tǒng)籌兩種形式。家庭賬戶基金由家庭成員共同使用，用于家庭成員門診醫(yī)藥費用支出，也可用于住院醫(yī)藥費用的自付部分和健康體檢等。家庭賬戶基金結(jié)余可結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用，但不得用于沖抵下一年度參加合作醫(yī)療繳費資金
轉(zhuǎn)診和結(jié)算辦法 原則上農(nóng)民在本地縣、鄉(xiāng)定點醫(yī)療機構(gòu)就診，不需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，醫(yī)療費用補償提倡定點醫(yī)療機構(gòu)墊支或現(xiàn)場報銷的方式。農(nóng)民到縣外就醫(yī)也要簡化轉(zhuǎn)診手續(xù)和醫(yī)療費用補償審批程序
第五節(jié) 生育保險法規(guī)與政策
1．生育保險的概念與生育保險費的提取比例
生育保險的概念
生育保險是指婦女勞動者因懷孕、分娩導致不能工作、收入暫時中斷，國家和社會給予必要物質(zhì)幫助的社會保險制度
生育保險費的提取比例
生育保險費的提取比例由當?shù)厝嗣裾鶕?jù)計劃內(nèi)生育人數(shù)和生育津貼、生育醫(yī)療費等項費用確定，并可根據(jù)費用支出情況適時調(diào)整，但不得超過工資總額的1％。企業(yè)繳納的生育保險費作為期間費用處理，列入企業(yè)管理費用。職工個人不繳納生育保險費
2．生育保險待遇與企業(yè)對生育保險的責任
生育保險待遇
（1）女職工生育按照法律、法規(guī)的規(guī)定享受產(chǎn)假。產(chǎn)假期間的生育津貼按照本企業(yè)上年度職工月平均工資計發(fā)，由生育保險基金支付。根據(jù)《女職工勞動保護規(guī)定》，女職工產(chǎn)假為90天，其中產(chǎn)前休假15天。難產(chǎn)的，增加產(chǎn)假15天。多胞胎生育的，每多生育一個嬰兒，增加產(chǎn)假15天。女職工懷孕流產(chǎn)的，其所在單位應當根據(jù)醫(yī)務(wù)部門的證明，給予一定時間的產(chǎn)假
（2）女職工生育的檢查費、接生費、手術(shù)費、住院費和藥費由生育保險基金支付。超出規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)費和藥費（含自費藥品和營養(yǎng)藥品的藥費）由職工個人負擔
（3）女職工生育或流產(chǎn)，由本人或所在企業(yè)持當?shù)赜媱澤块T簽發(fā)的計劃生育證明，嬰兒出生、死亡或流產(chǎn)證明，到當?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機構(gòu)辦理手續(xù)，領(lǐng)取生育津貼和報銷生育醫(yī)療費
企業(yè)對生育保險的責任
（1）企業(yè)必須按期繳納生育保險費。對逾期不繳納的，按日加收2‰的滯納金，滯納金轉(zhuǎn)入生育保險基金。滯納金計入營業(yè)外支出，納稅時進行調(diào)整
（2）企業(yè)虛假、冒領(lǐng)生育津貼或生育醫(yī)療費的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應追回全部虛假、冒領(lǐng)金額，并由勞動行政部門給予處罰
（3）企業(yè)欠付或拒付職工生育津貼或生育醫(yī)療費的，由勞動行政部門責令企業(yè)限期支付；對職工造成損害的，企業(yè)應承擔賠償責任