保險基礎:意外傷害保險常識

字號:

人身意外傷害保險
    一,意外傷害
    由于人身意外傷害保險承保的責任是由于意外傷害所致被保險人的身體的損傷或生命的結束,因此必須先了解意外傷害的內(nèi)涵.
    (一)意外
    意外是指傷害發(fā)生時被保險人事先沒有預見到或傷害的發(fā)生非被保險人的主觀愿望,或傷害的發(fā)生對被保險人而言突然出現(xiàn),即意外事件的發(fā)生必須具備非本意,外來和突然這三要素,此三要素缺一不可.
    1.非本意.
    非本意指意外事件的發(fā)生非被保險人的主觀愿望,也不是被保險人所能預見的.如汽車發(fā)生事故.有的意外事件,盡管本人能夠預見也可以防范,但基于法律或職業(yè)道德不能躲避.如銀行職工面與持刀搶錢的歹徒搏斗受傷,仍屬于意外傷害.
    2.外來的.
    外來的指由于被保險人身體外部的因素所引起的.如運動中的損傷,食物中毒等.
    3.突然的.
    指事件的發(fā)生來不及預防,即事件因果間僅具有直接瞬間的關系.例如爆炸,飛機失
    事,空中墜落物等.但職業(yè)病不屬于意外事件.有些事件造成的結果不一定立即顯示,即由于傷害繼發(fā)癥所致,而損傷是外來劇烈因素所造成的,亦可稱為意外事件.例如:發(fā)生墜落以致出現(xiàn)內(nèi)出血,后來因內(nèi)傷致死也可作為意外事件.因此,除了保險期限外,還有責任期限的概念.
    (二)傷害
    傷害是人受到侵害的客觀事實.傷害由致害物,侵害對象,侵害事實三要素構成.
    1,致害物
    (1)器械的傷害.各種器械,包括鈍器,武器,墜落物,機器,運輸工具,勞動工具,建筑物等.
    (2)自然傷害.是指自然環(huán)境中的高溫,低溫,高氣壓,低氣壓和日光輻射以及暴風暴雨,洪水等對人體的傷害.
    (3)化學傷害.是指各種形態(tài)的化學物質對人體的傷害,如硫酸,硝酸,瓦斯,有毒氣體,有毒液體等.
    (4)生物傷害.被人襲擊;野獸,家畜,花粉,螨蟲等生物對人體的傷害.
    (5)精神方面的傷害.指由于驚嚇,外界強烈的精神刺激而引起的傷害.
    2,侵害對象
    侵害對象是侵害的客體,在人身意外傷害保險中侵害的對象只是被保險人的生命或身體(生理傷害),而不是權益上的侵害.
    3,侵害事實
    侵害事實實質被保險人身體與致害物以一定的方式破壞性地接觸并作用于被保險人身體的事實.侵害的方式共有15種:碰撞,撞擊,墜落,跌到,坍塌,淹溺,灼燙,火災,輻射,爆炸,中毒,觸電,接觸,掩埋,傾覆.
    (三)意外傷害的構成
    意外傷害的構成包括意外河傷害兩個必要的條件,缺一不可.在實際操作中可用以下步驟判別某事件是否屬于意外傷害:判斷意外傷害的的步驟:是否存在外來因素 (N:不構成)→侵害對象是否是被保險人的身體 (N:不構成)→是否發(fā)生侵害的客觀事實(N:不構成)→是否被保險人的故意行為 (Y:不構成)→被保險人能否預見 (N:構成)→是否因疏忽未預見 (Y:構成)→技術上能否采取措施 (N:構成)→是否因法律或職責規(guī)定不能躲避 (Y:構成)→是否為維護國家,社會公共利益,財產(chǎn),搶救他人生命甘愿冒險 (Y:構成,N:不構成)
    二,意外傷害保險
    (一)保險責任
    意外傷害保險是當被保險人因遭受意外傷害造成死亡,殘疾時,保險人依照合同規(guī)定給付保險金的人身保險.
    1,不可保意外傷害
    條款中明確列為除外責任的.包括:
    (1)被保險人在犯罪活動中所受的意外傷害.
    (2)被保險人在尋釁斗毆中所受的意外傷害.社會危害性,違法行為.
    (3)被保險人在酒醉,吸食(或注射)毒品(如海洛因,鴉片;大麻,嗎啡等麻醉劑,興奮劑,致幻劑)后發(fā)生的意外傷害.故意行為.
    (4)由于被保險人的自殺行為造成的傷害等.
    2,特約承保意外傷害
    只有經(jīng)過特別約定,有時另外加收保費后才予承保.包括:
    (1)戰(zhàn)爭所致.風險過大,難以預計.
    (2)被保險人在從事劇烈體育活動或比賽所致.風險很高需加收保費.
    (3)核輻射所致.后果短期內(nèi)不能確定,技術和承保能力達不到.
    (4)醫(yī)療事故所致(如誤診,發(fā)錯藥,檢查時造成,手術切錯部位等).小概率事件.
    3,一般可保意外傷害
    除不可承保意外傷害,特約承保意外傷害以外,均屬一般可保意外傷害.
    (二)保險期限
    意外傷害保險的保險期限多為一年,為短期性的人身保險.但有的意外傷害保險期限很短,如旅客意外傷害保險,航空意外傷害保險等.
    (三)保險費
    意外傷害保險的保險費率是根據(jù)過去各種意外傷害事故的概率的經(jīng)驗統(tǒng)計數(shù)據(jù)厘定的,這點與財產(chǎn)保險的費率厘定相同.
    意外傷害保險的保險期限最長為一年,其保費屬于自然保費,因此意外傷害保險的保單不具有現(xiàn)金價值.
    職業(yè)危險是影響意外傷害保險費率的因素,因此,保險公司收取意外傷害保險的保費時,根據(jù)不同的職業(yè)適用不同的費率.各壽險公司都制定了非常細致的"職業(yè)分類表"和費率表.
    (四)給付
    意外傷害保險的給付分為死亡保險金給付和傷殘保險金給付.
    死亡保險金給付按照合同的規(guī)定進行給付,一般情況下,按保險金額全額給付.
    傷殘保險金給付=保險金額×傷殘比例.關于傷殘比例,各保險公司都有"傷殘等級與給付比例表",將傷殘歸類與幾個等級,不同的等級對應不同的給付比例.
    如果在一次事故中發(fā)生多處傷殘,則把多處傷殘的傷殘比例累加,但不超過100%.如果在同一保險期限內(nèi)發(fā)生多次事故,則按每次事故的傷殘比例分別進行給付,但累計給付金額不得超過保險金額.
    (五)責任期限
    責任期限是意外傷害保險特有的概念,是指被保險人遭受意外傷害之日起的一定時間期限(一般為180天).意外傷害保險中有關責任期限的規(guī)定,是指被保險人在自遭受意外傷害起多長時間內(nèi)造成死亡或殘疾才構成保險責任.如被保險人先受到傷害,然后導致死亡,這種以傷害為直接原因的被保險人死亡,必須發(fā)生與傷害之日起的180天內(nèi),這種情況下,即使被保險人死亡的時間已經(jīng)超出保險期限,保險人仍應當進行死亡保險金給付.
    被保險人的傷殘程度一般在治療一段時間后才能確定,若在責任期限內(nèi)確定傷殘程度,則保險人按傷殘比例給付.若責任期限結束仍無法確定傷殘比例的,由保險人和被保險人協(xié)商給付比例,保險人按照協(xié)商比例給付后,雙方關系結束.
    三,意外傷害保險的常見險種
    (一)個人意外傷害保險
    1,投保范圍
    (1)年齡在16至65周歲,身體健康,能正常工作或勞動者,均可作為被保險人參加本保險.不足16周歲或66周歲以上者,將根據(jù)其具體情況決定是否承保.
    (2)被保險人本人,對被保險人具有保險利益的其他人可作為投保人.
    2,保險責任
    (1)被保險人自意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)因同一原因死亡的,按保險金額給付死亡保險金.
    (2)被保險人自意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)因同一原因身體殘疾的,根據(jù)《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》的規(guī)定,按保險金額及該項殘疾所對應的給付比例給付殘疾保險金.如治療仍未結束的,按第180日的身體情況進行殘疾鑒定,并據(jù)此給付殘疾保險金.
    被保險人因同一意外傷害造成1項以上身體殘疾時,給付對應項殘疾保險金之和.但不同殘疾項目屬于同一手或同一足時,僅給付其中1項殘疾保險金;如殘疾項目所對應的給付比例不同時,僅給付其中比例較高1項的殘疾保險金.
    (3)所負給付保險金的責任以保險金額為限,1次或累計給付的保險金達到保險金額時,本合同終止.
    3,責任免除
    (1)投保人,受益人對被保險人的故意殺害,傷害;
    (2)被保險人故意犯罪或拒捕;
    (3)被保險人毆斗,醉酒,自殺,故意自傷及服用,吸食,注射毒品;
    (4)被保險人受酒精,毒品,管制藥物的影響而導致的意外;
    (5)被保險人酒后駕駛,無有效駕駛執(zhí)照駕駛或駕駛無有效行駛證的機動交通工具;
    (6)被保險人流產(chǎn),分娩;
    (7)被保險人因整容手術或其它內(nèi),外科手術導致醫(yī)療事故;
    (8)被保險人未遵醫(yī)囑,私自服用,涂用,注射藥物;
    (9)被保險人從事潛水,跳傘,攀巖運動,探險活動,武術比賽,摔跤比賽,特技表演,賽馬,賽車等高風險運動;
    (10)被保險人患有艾滋病或感染艾滋病毒(HIV呈陽性)期間;
    (11)戰(zhàn)爭,軍事行動,*或武裝叛亂;
    (12)核爆炸,核輻射或核污染.
    發(fā)生以上情形,被保險人死亡的,合同終止,按約定退還未滿期保險費.
    4,保險期間
    保險期間為1年或1年以內(nèi),自同意承保,收取保險費并簽發(fā)保險單的次日零時起至約定的終止日24時止.
    5, 保險金額和保險費
    (1)保險金額由本合同雙方約定,但保險金額最低為人民幣2,000元.
    (2)保險費按《職業(yè)分類表》的有關規(guī)定,根據(jù)被保險人的職業(yè)類別對應的保險費率標準計算,由投保人在訂立本合同時一次繳清.
    6,職業(yè)或工種變更
    被保險人變更其職業(yè)或者工種時,投保人或被保險人應于10日內(nèi)以書面形式通知保險人.被保險人所變更的職業(yè)或者工種,依照保險人職業(yè)分類其危險程度降低時,保險人自接到通知之日起按其差額退還未滿期保險費;其危險程度增加時,保險人于接到通知后,自職業(yè)變更之日起,按差額增收未滿期保險費.但被保險人所變更的職業(yè)或者工種依照保險人職業(yè)分類在拒保范圍內(nèi)者,保險人對該被保險人所負保險責任自其職業(yè)或者工種變更之日起終止,并按約定退還未滿期保險費.
    被保險人所變更的職業(yè)或工種,依照保險人職業(yè)分類其危險程度增加而未依前項約定通知而發(fā)生保險事故的,保險人按其原收保險費與應收保險費的比例計算并給付保險金.但被保險人所變更的職業(yè)或者工種在保險人拒保范圍內(nèi),保險人不負給付保險金的責任.
    (二)航空意外傷害保險
    1,投保范圍
    凡持有效機票乘坐客運航班班機的旅客,可作為被保險人參加本保險.
    具有完全民事行為能力的被保險人本人或者對被保險人有保險利益的其他人可作為投保人.
    2,保險期間
    保險期間自被保險人持本合同約定航班班機的有效機票到達機場通過安全檢查時始,至被保險人抵達目的港走出所乘航班班機的艙門時止.
    被保險人改乘等效航班,本合同繼續(xù)有效,保險期間自被保險人乘等效航班班機通過安全檢查時始,至被保險人抵達目的港走出所乘等效航班班機的艙門時止.
    3,保險金額
    保險金額按份計算,每份保險金額為人民幣400,000元.同一被保險人保險金額為人民幣2,000,000元.
    4,保險費
    保險費由投保人在訂立本合同時一次交清,每份保險費為人民幣 20 元.
    (三)公路旅客意外傷害保險
    1,投保范圍
    凡持有效車票乘坐本合同約定的從事合法客運的機動車輛的乘客,可作為被保險人參加本保險.具有完全民事行為能力的被保險人本人或者對被保險人具有保險利益的其他人可作為投保人.
    2,保險期間
    保險期間自本公司同意承保,收取保險費并簽發(fā)保險單或者保險憑證,被保險人持有效車票上車時開始至其到達所持車票目的地下車時止.
    在保險期間內(nèi),被保險人中途自行下車時,對該保險人保險責任終止.
    被保險人所乘車輛中途因故停駛,改乘客運部門或者交通管理部門指定的其他車輛,保險責任繼續(xù)有效,直到抵達原定目的地時止.
    3,保險金額
    意外傷害保險金額為人民幣100,000元,醫(yī)療保險金額為人民幣100,000元.本合同一經(jīng)成立,投保人不得解除本合同.
    4,保險費
    保險費依兩項保險金額之和計收