第五章 典型事故案例分析
A.考試內(nèi)容、在書中位置和重要性要求
節(jié)次題號(hào)考試內(nèi)容在書中位置要求
一典型安全生產(chǎn)事故案例 熟悉
二典型安全生產(chǎn)事故的調(diào)查、分析和處理方法 掌握
三事故調(diào)查、分析、處理、提出整改和預(yù)防措施等方面的有關(guān)知識(shí) 掌握
C．模擬試題
針對(duì)下述事故案例，分析直接原因、間接原因、責(zé)任者、整改措施。
案例1
8月10日上午，202#廠房32車間沖壓工段3級(jí)沖工于樂慶同志與其學(xué)員陳連中在100噸偏心沖床（編號(hào)4101042）進(jìn)行茶船（民品）第一道拉伸工序。由于只圖工作效率，在知道沖床安全裝置失靈的情況下，未向有關(guān)部門報(bào)告，仍進(jìn)行作業(yè)。10時(shí)15分，生產(chǎn)副主任劉陽熙同志檢查發(fā)現(xiàn)陳連中操作時(shí)未使用安全裝置，當(dāng)即進(jìn)行了批評(píng)，但此時(shí)陳仍未報(bào)告安全裝置失靈的情況。11時(shí)，于樂慶上沖床操作，未使用安全裝置及安全工具，將右手伸入危險(xiǎn)區(qū)（上、下模）取放零件。11時(shí)15分，發(fā)生右手食指2節(jié)、中指三節(jié)、無名指二節(jié)沖傷被截的重傷事故。
成勞發(fā)（19XX）23號(hào)文和廠技（19XX）504號(hào)文明確規(guī)定: 1）安全裝置有故障應(yīng)停止使用；2）工作中不準(zhǔn)將手伸入上、下模之間。廠里舉辦過沖剪床安全技術(shù)培訓(xùn)班。
案例2
XX年X月X日，清渣班副班長李義在班前會(huì)上講完安全注意事項(xiàng)后做了當(dāng)天的工作安排：由王文、李輝負(fù)責(zé)吊、翻渣盆，其他人員到氧頂爐爐坑下打掃衛(wèi)生和開氧頂渣車。１０時(shí)３０分左右，清渣工林中明、劉大其將渣車從氧頂爐爐坑開出，行車工張紅將渣車上的渣盆吊起，由王文指揮將渣盆渣盆放在渣場(chǎng)回水池方向第三根柱頭旁打水冷卻，后回家吃中飯。
下午13時(shí)，王與其他人繼續(xù)清渣工作。約14時(shí)30分左右，王文為了擴(kuò)大工作場(chǎng)地面積，以便于二班操作方便，違反車間“不準(zhǔn)重迭渣盆”的規(guī)定，指揮行車工將渣場(chǎng)中央擋道的一個(gè)渣盆放在另一個(gè)渣盆即上述上午放置的渣盆上，并取掉吊鉤；正要離開時(shí)，下方渣盆發(fā)生爆炸，將王文*在地，周身著火，燒傷Ⅲ度，面積99．9％，搶救無效于當(dāng)日18時(shí)死亡。
調(diào)查組認(rèn)為：渣盆重迭，將下面未冷卻的熔渣殼震破，冷水滲透到下面未冷卻熔渣上，引起水蒸汽爆炸。
對(duì)熾熱的金屬渣盆打水強(qiáng)迫快速冷卻這種作業(yè)程序已有時(shí)日，以前發(fā)生過數(shù)次類似的未遂事故。
背景情況：生產(chǎn)任務(wù)由去年產(chǎn)鋼5萬噸增加到該年10萬噸,就是有資金也無法停產(chǎn)改造，何況條件還有限。10萬噸鋼的任務(wù)要求提前14天完成。對(duì)“打水強(qiáng)迫快速冷卻”的作業(yè)程序，車間多次向廠領(lǐng)導(dǎo)反映過。
案例3
金工一車間三組車工安敏承擔(dān)150S50泵軸的加工任務(wù)，具體是車絲工序，在C620車床上操作。XX年X月X日上午下班前完成3．25小時(shí)（應(yīng)完成工時(shí)定額3．12小時(shí)）。上午未穿工作服。
下午安繼續(xù)加工任務(wù)，仍未穿工作服。約12時(shí)45分左右，在其前后工作的丁蘭惠和趙紅忽然聽到安的一聲慘叫，看到安的上衣已被加工旋轉(zhuǎn)泵軸全部卷上，馬上喊拉電閘，距安20米遠(yuǎn)的劉石玉迅即切斷離自己較近的車間電閘。
從事故現(xiàn)場(chǎng)清楚可見，安全部上衣（包括內(nèi)衣）都纏卷在加工的682毫米長的泵軸上，復(fù)蓋了從三角夾頭起一大部分泵軸。胳臂位置在泵軸的下方，緊靠三角夾頭處的泵軸部分，并伸向斜上方。頭右部緊靠三角夾頭，而與夾頭接觸部位是裂開的腦漿。身體直掛在車床上，只下裝完好無損。
當(dāng)把纏卷的上衣從泵軸解下時(shí)，發(fā)現(xiàn)睛綸袖邊一部分已緊粘在泵軸的“消氣”部位表面。從車床轉(zhuǎn)述表上可見，事故發(fā)生時(shí)車床轉(zhuǎn)速為 480轉(zhuǎn)／分。
雖有《機(jī)械系統(tǒng)安全生產(chǎn)操作規(guī)程》并多次要求和宣傳上班要穿工作服，但這次事故發(fā)生前仍有20％一25％左右的人不按規(guī)定穿戴個(gè)人防護(hù)用品。此外，車間地面條件很差，工件堆放雜亂。
案例4
9月25日中班22時(shí)30分左右，梳并車間輔助工李小平推著推卷車從二樓上電梯，想到一樓清花車間。車推入電梯門口時(shí)，電梯升降機(jī)械控制卡忽然斷裂，致使電梯失去控制急劇下沉，正好將剛進(jìn)入電梯門口的李小平頭部砸中并擠壓在廂門與墻壁之間，造成腦骨破裂死亡。
事故發(fā)生后對(duì)斷裂零件進(jìn)行了檢查，發(fā)現(xiàn)有大量翻砂氣孔，該機(jī)使用近兩月，沒有超載現(xiàn)象，電梯司機(jī)一直按操作規(guī)程操作。
事后對(duì)電梯生產(chǎn)廠家進(jìn)行了調(diào)查知道，該廠是×縣轉(zhuǎn)產(chǎn)不久的，第一批產(chǎn)品質(zhì)量不佳，產(chǎn)品質(zhì)量檢查手段也不完善（該廠買的這臺(tái)電梯就是第一批的產(chǎn)品）。
案例5
孫女士，37歲。19XX年6月來廠，在檢驗(yàn)室工作。從新車間籌備時(shí)起，就從事與新車間有關(guān)的化學(xué)分析工作。新車間開車后，每天取樣、做樣，8小時(shí)內(nèi)接觸物料。且當(dāng)時(shí)無防毒面具。住院前1年左右發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞減少，每月到職工醫(yī)院檢查。1998年11月20日至今住院治療。已正式確定為職業(yè)病。住院檢查時(shí)白細(xì)胞3500，認(rèn)為不適于再從事化學(xué)分析工作，需調(diào)離有毒有害崗位。
案例6
某建筑施工隊(duì)在城市一街道旁的一個(gè)旅館工地拆除鋼管腳手架。鋼管緊靠建筑物，臨街面架設(shè)有10KV的高壓線，離建筑物只有2米。由于街道狹窄，暫無法解決距離過近的問題。而由于某些原因，又不能切斷對(duì)高壓線的供電。由于上午下過雨，下午墻上仍比較濕。雖然上午安全員向施工工人講過操作方式，要求立桿不要往上拉，應(yīng)該向下放，但下午在工地二樓“女幾墻”內(nèi)工作的泥工馬先生和一普工劉先生仍違反了要求。他們?cè)谖蓓斏习岩巡鸪囊桓摴苣_手架立桿向上拉開一段距離后，以墻棱為支點(diǎn)，將管子壓成斜向，欲將管子斜拉后放置于屋頂上。馬先生當(dāng)時(shí)穿著化纖衣服。
下午上班后在工地二樓屋面“女兒墻”內(nèi)繼續(xù)工作的泥工馬士文和普工劉存富在屋頂上往上拉已拆除的一根鋼管腳手架立桿。向上拉開一段距離后，馬、劉以墻棱為支點(diǎn)，將管子壓成斜向，欲將管子斜拉后置于屋頂上。由于斜度過大，鋼管臨街一端觸及高壓線，當(dāng)時(shí)墻上比較濕，管與墻棱交點(diǎn)處發(fā)出火花，將靠墻的管子燒彎25度。馬士文的胸口靠近管子燒彎處，身上穿著化纖衣服，當(dāng)即燃燒起來，人體被燒傷。劉存富手觸管子，手指也被燒傷。
樓下工友及時(shí)跑上樓將火撲滅，將受害者送至醫(yī)院。馬士文燒傷面積達(dá)50％，由于呼吸循環(huán)衰竭，搶救無效，于2月20日晚12時(shí)死于醫(yī)院。劉存富燒傷面積達(dá)15％，三根手指殘疾工作場(chǎng)所間隔不足。
經(jīng)查，用人單位沒有該種作業(yè)的作業(yè)指導(dǎo)書，作業(yè)時(shí)無現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督；普工劉先生未接受足夠的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和安全培訓(xùn)，泥工馬先生從農(nóng)村來到施工隊(duì)僅僅4天。
案例7
陜西省“6.13”特大沉船事故。
案例8
隴海線隴西站貨車*事故。
案例8
廣東省東莞市興業(yè)制衣廠“5.30”特大火災(zāi)事故。
案例9
深圳市“8.5” 特大爆炸火災(zāi)事故。
A.考試內(nèi)容、在書中位置和重要性要求
節(jié)次題號(hào)考試內(nèi)容在書中位置要求
一典型安全生產(chǎn)事故案例 熟悉
二典型安全生產(chǎn)事故的調(diào)查、分析和處理方法 掌握
三事故調(diào)查、分析、處理、提出整改和預(yù)防措施等方面的有關(guān)知識(shí) 掌握
C．模擬試題
針對(duì)下述事故案例，分析直接原因、間接原因、責(zé)任者、整改措施。
案例1
8月10日上午，202#廠房32車間沖壓工段3級(jí)沖工于樂慶同志與其學(xué)員陳連中在100噸偏心沖床（編號(hào)4101042）進(jìn)行茶船（民品）第一道拉伸工序。由于只圖工作效率，在知道沖床安全裝置失靈的情況下，未向有關(guān)部門報(bào)告，仍進(jìn)行作業(yè)。10時(shí)15分，生產(chǎn)副主任劉陽熙同志檢查發(fā)現(xiàn)陳連中操作時(shí)未使用安全裝置，當(dāng)即進(jìn)行了批評(píng)，但此時(shí)陳仍未報(bào)告安全裝置失靈的情況。11時(shí)，于樂慶上沖床操作，未使用安全裝置及安全工具，將右手伸入危險(xiǎn)區(qū)（上、下模）取放零件。11時(shí)15分，發(fā)生右手食指2節(jié)、中指三節(jié)、無名指二節(jié)沖傷被截的重傷事故。
成勞發(fā)（19XX）23號(hào)文和廠技（19XX）504號(hào)文明確規(guī)定: 1）安全裝置有故障應(yīng)停止使用；2）工作中不準(zhǔn)將手伸入上、下模之間。廠里舉辦過沖剪床安全技術(shù)培訓(xùn)班。
案例2
XX年X月X日，清渣班副班長李義在班前會(huì)上講完安全注意事項(xiàng)后做了當(dāng)天的工作安排：由王文、李輝負(fù)責(zé)吊、翻渣盆，其他人員到氧頂爐爐坑下打掃衛(wèi)生和開氧頂渣車。１０時(shí)３０分左右，清渣工林中明、劉大其將渣車從氧頂爐爐坑開出，行車工張紅將渣車上的渣盆吊起，由王文指揮將渣盆渣盆放在渣場(chǎng)回水池方向第三根柱頭旁打水冷卻，后回家吃中飯。
下午13時(shí)，王與其他人繼續(xù)清渣工作。約14時(shí)30分左右，王文為了擴(kuò)大工作場(chǎng)地面積，以便于二班操作方便，違反車間“不準(zhǔn)重迭渣盆”的規(guī)定，指揮行車工將渣場(chǎng)中央擋道的一個(gè)渣盆放在另一個(gè)渣盆即上述上午放置的渣盆上，并取掉吊鉤；正要離開時(shí)，下方渣盆發(fā)生爆炸，將王文*在地，周身著火，燒傷Ⅲ度，面積99．9％，搶救無效于當(dāng)日18時(shí)死亡。
調(diào)查組認(rèn)為：渣盆重迭，將下面未冷卻的熔渣殼震破，冷水滲透到下面未冷卻熔渣上，引起水蒸汽爆炸。
對(duì)熾熱的金屬渣盆打水強(qiáng)迫快速冷卻這種作業(yè)程序已有時(shí)日，以前發(fā)生過數(shù)次類似的未遂事故。
背景情況：生產(chǎn)任務(wù)由去年產(chǎn)鋼5萬噸增加到該年10萬噸,就是有資金也無法停產(chǎn)改造，何況條件還有限。10萬噸鋼的任務(wù)要求提前14天完成。對(duì)“打水強(qiáng)迫快速冷卻”的作業(yè)程序，車間多次向廠領(lǐng)導(dǎo)反映過。
案例3
金工一車間三組車工安敏承擔(dān)150S50泵軸的加工任務(wù)，具體是車絲工序，在C620車床上操作。XX年X月X日上午下班前完成3．25小時(shí)（應(yīng)完成工時(shí)定額3．12小時(shí)）。上午未穿工作服。
下午安繼續(xù)加工任務(wù)，仍未穿工作服。約12時(shí)45分左右，在其前后工作的丁蘭惠和趙紅忽然聽到安的一聲慘叫，看到安的上衣已被加工旋轉(zhuǎn)泵軸全部卷上，馬上喊拉電閘，距安20米遠(yuǎn)的劉石玉迅即切斷離自己較近的車間電閘。
從事故現(xiàn)場(chǎng)清楚可見，安全部上衣（包括內(nèi)衣）都纏卷在加工的682毫米長的泵軸上，復(fù)蓋了從三角夾頭起一大部分泵軸。胳臂位置在泵軸的下方，緊靠三角夾頭處的泵軸部分，并伸向斜上方。頭右部緊靠三角夾頭，而與夾頭接觸部位是裂開的腦漿。身體直掛在車床上，只下裝完好無損。
當(dāng)把纏卷的上衣從泵軸解下時(shí)，發(fā)現(xiàn)睛綸袖邊一部分已緊粘在泵軸的“消氣”部位表面。從車床轉(zhuǎn)述表上可見，事故發(fā)生時(shí)車床轉(zhuǎn)速為 480轉(zhuǎn)／分。
雖有《機(jī)械系統(tǒng)安全生產(chǎn)操作規(guī)程》并多次要求和宣傳上班要穿工作服，但這次事故發(fā)生前仍有20％一25％左右的人不按規(guī)定穿戴個(gè)人防護(hù)用品。此外，車間地面條件很差，工件堆放雜亂。
案例4
9月25日中班22時(shí)30分左右，梳并車間輔助工李小平推著推卷車從二樓上電梯，想到一樓清花車間。車推入電梯門口時(shí)，電梯升降機(jī)械控制卡忽然斷裂，致使電梯失去控制急劇下沉，正好將剛進(jìn)入電梯門口的李小平頭部砸中并擠壓在廂門與墻壁之間，造成腦骨破裂死亡。
事故發(fā)生后對(duì)斷裂零件進(jìn)行了檢查，發(fā)現(xiàn)有大量翻砂氣孔，該機(jī)使用近兩月，沒有超載現(xiàn)象，電梯司機(jī)一直按操作規(guī)程操作。
事后對(duì)電梯生產(chǎn)廠家進(jìn)行了調(diào)查知道，該廠是×縣轉(zhuǎn)產(chǎn)不久的，第一批產(chǎn)品質(zhì)量不佳，產(chǎn)品質(zhì)量檢查手段也不完善（該廠買的這臺(tái)電梯就是第一批的產(chǎn)品）。
案例5
孫女士，37歲。19XX年6月來廠，在檢驗(yàn)室工作。從新車間籌備時(shí)起，就從事與新車間有關(guān)的化學(xué)分析工作。新車間開車后，每天取樣、做樣，8小時(shí)內(nèi)接觸物料。且當(dāng)時(shí)無防毒面具。住院前1年左右發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞減少，每月到職工醫(yī)院檢查。1998年11月20日至今住院治療。已正式確定為職業(yè)病。住院檢查時(shí)白細(xì)胞3500，認(rèn)為不適于再從事化學(xué)分析工作，需調(diào)離有毒有害崗位。
案例6
某建筑施工隊(duì)在城市一街道旁的一個(gè)旅館工地拆除鋼管腳手架。鋼管緊靠建筑物，臨街面架設(shè)有10KV的高壓線，離建筑物只有2米。由于街道狹窄，暫無法解決距離過近的問題。而由于某些原因，又不能切斷對(duì)高壓線的供電。由于上午下過雨，下午墻上仍比較濕。雖然上午安全員向施工工人講過操作方式，要求立桿不要往上拉，應(yīng)該向下放，但下午在工地二樓“女幾墻”內(nèi)工作的泥工馬先生和一普工劉先生仍違反了要求。他們?cè)谖蓓斏习岩巡鸪囊桓摴苣_手架立桿向上拉開一段距離后，以墻棱為支點(diǎn)，將管子壓成斜向，欲將管子斜拉后放置于屋頂上。馬先生當(dāng)時(shí)穿著化纖衣服。
下午上班后在工地二樓屋面“女兒墻”內(nèi)繼續(xù)工作的泥工馬士文和普工劉存富在屋頂上往上拉已拆除的一根鋼管腳手架立桿。向上拉開一段距離后，馬、劉以墻棱為支點(diǎn)，將管子壓成斜向，欲將管子斜拉后置于屋頂上。由于斜度過大，鋼管臨街一端觸及高壓線，當(dāng)時(shí)墻上比較濕，管與墻棱交點(diǎn)處發(fā)出火花，將靠墻的管子燒彎25度。馬士文的胸口靠近管子燒彎處，身上穿著化纖衣服，當(dāng)即燃燒起來，人體被燒傷。劉存富手觸管子，手指也被燒傷。
樓下工友及時(shí)跑上樓將火撲滅，將受害者送至醫(yī)院。馬士文燒傷面積達(dá)50％，由于呼吸循環(huán)衰竭，搶救無效，于2月20日晚12時(shí)死于醫(yī)院。劉存富燒傷面積達(dá)15％，三根手指殘疾工作場(chǎng)所間隔不足。
經(jīng)查，用人單位沒有該種作業(yè)的作業(yè)指導(dǎo)書，作業(yè)時(shí)無現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督；普工劉先生未接受足夠的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和安全培訓(xùn)，泥工馬先生從農(nóng)村來到施工隊(duì)僅僅4天。
案例7
陜西省“6.13”特大沉船事故。
案例8
隴海線隴西站貨車*事故。
案例8
廣東省東莞市興業(yè)制衣廠“5.30”特大火災(zāi)事故。
案例9
深圳市“8.5” 特大爆炸火災(zāi)事故。