安全生產(chǎn)事故案例分析:案例66事故原因分析(一)

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二、事故原因分析
    1. 事故的直接原因
    經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查、取證和綜合調(diào)查分析認(rèn)定,這起瓦斯煤塵爆炸事故的直接原因是:41116回風(fēng)巷探巷因停電停風(fēng)造成瓦斯積聚,在排放瓦斯過(guò)程中,由于安設(shè)在41114運(yùn)輸巷的4臺(tái)局部通風(fēng)機(jī)同時(shí)運(yùn)轉(zhuǎn),且41116回風(fēng)巷因積水回風(fēng)不暢,41114運(yùn)輸巷局部通風(fēng)機(jī)以里部分巷道內(nèi)風(fēng)流不穩(wěn)定發(fā)生循環(huán)風(fēng),致使41114運(yùn)輸巷第四聯(lián)絡(luò)巷附近巷道內(nèi)的瓦斯?jié)舛冗_(dá)到爆炸極限?,F(xiàn)場(chǎng)人員違章拆卸礦燈引起火花,造成瓦斯爆炸,進(jìn)而導(dǎo)致煤塵參與爆炸。
    2.事故間接原因
    (1)采區(qū)生產(chǎn)布局不合理。發(fā)生事故的×采區(qū)一翼11號(hào)煤層中就布置了2個(gè)采煤工作面、1個(gè)綜采準(zhǔn)備工作面和6個(gè)掘進(jìn)工作面,采掘作業(yè)過(guò)于集中。將41114工作面分成兩段回采,即在41114綜采工作面前又布置一個(gè)41114高檔普采工作面,造成通風(fēng)系統(tǒng)不合理。
    (2)企業(yè)輕視安全工作。該礦較長(zhǎng)時(shí)間以來(lái)沒(méi)有按規(guī)定召開(kāi)“一通三防"安全例會(huì),研究解決礦井“一通三防”方面存在的問(wèn)題。違反《煤礦安全規(guī)程》,超通風(fēng)能力組織生產(chǎn)。
    (3)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)違反《煤礦安全規(guī)程》第一百四十六條等規(guī)定,違章排放瓦斯。在排放瓦斯過(guò)程中,未在排放瓦斯影響的區(qū)域設(shè)置警戒,也未采取停電、撤人等措施。礦山救護(hù)隊(duì)員作業(yè)時(shí)未佩戴呼吸器。
    (4)該礦“一通三防”管理混亂。現(xiàn)開(kāi)采的11號(hào)煤層具有煤與瓦斯突出危險(xiǎn),在未開(kāi)采保護(hù)層,也未進(jìn)行瓦斯預(yù)抽的情況下,進(jìn)行采掘作業(yè),違反《煤礦安全規(guī)程》第一百七十六條和《防治煤與瓦斯突出細(xì)則》第二條的規(guī)定;未按規(guī)定配備自救器和便攜式瓦斯檢測(cè)儀;在用礦燈數(shù)量不足,經(jīng)常出現(xiàn)過(guò)放電使用的情況;局部通風(fēng)機(jī)更換后不及時(shí)調(diào)換機(jī)電設(shè)備管理的牌板,造成誤開(kāi)、停局部通風(fēng)機(jī);采掘工作面瓦斯超限和局部通風(fēng)機(jī)無(wú)計(jì)劃停電停風(fēng)頻繁,事故當(dāng)月27天,有據(jù)可查的瓦斯超限達(dá)23次,無(wú)計(jì)劃停風(fēng)達(dá)17次,采掘工作面安裝的瓦斯斷電儀發(fā)生故障15次;對(duì)防塵工作不重視,掘進(jìn)工作面遇到斷層時(shí),便將防塵水管改成壓風(fēng)管使用。
    (5)礦規(guī)章制度不健全,不落實(shí)。礦領(lǐng)導(dǎo)值班不認(rèn)真履行職責(zé),沒(méi)有定期召開(kāi)安全辦公會(huì);重要的技術(shù)措施編寫和審批制度不健全,把關(guān)不嚴(yán),針對(duì)性不強(qiáng),如通風(fēng)行人下山延伸掘進(jìn)工作面在未編制作業(yè)規(guī)程的情況下就安排開(kāi)工掘進(jìn)。
    (6)企業(yè)對(duì)職工缺乏必要的培訓(xùn)和教育,職工安全意識(shí)淡薄,素質(zhì)低。該礦一線職工70%是農(nóng)民協(xié)議工。由于缺乏安全培訓(xùn),都不具備起碼的安全常識(shí),甩掉煤電鉆綜合保護(hù)裝置作業(yè)、用新鮮風(fēng)流吹瓦斯監(jiān)測(cè)探頭和在井下拆卸礦燈等嚴(yán)重違章現(xiàn)象屢見(jiàn)不鮮。
    (7)礦務(wù)局安全管理松弛,監(jiān)督不力。礦務(wù)局對(duì)該礦布置41114高檔普采工作面、不合理過(guò)度集中生產(chǎn)等問(wèn)題,沒(méi)有及時(shí)采取措施予以制止。對(duì)礦井風(fēng)量不足、瓦斯經(jīng)常超限等重大事故隱患沒(méi)有引起足夠重視,認(rèn)真對(duì)待。有關(guān)業(yè)務(wù)部門監(jiān)督、檢查不力。