《安全生產事故案例分析》課堂筆記-第五講(2)

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事故樹分析法也是在事故調查過程中常用的方法。通過事故樹分析方以達到以下目的:識別導致事故的基本事件(基本的設備故障)與人為失誤的組合,供設法避免或減少導致事故基本原因的線索,從而降低事故發(fā)生的可能性;對導致災害事故的各種因素及邏輯關系能夠作出全面、簡捷和形象的描述;便于查明系統(tǒng)內固有的或潛在的各種危險因素,為設計、施工和管科學的依據;可使有關人員、作業(yè)人員全面了解和掌握各項防范災害的要點。
    事故樹分析方法的程序如下:
    (1)熟悉系統(tǒng),詳細了解系統(tǒng)狀態(tài)及各種參數(shù),繪制工藝流程圖或布置圖。
    (2)分析相關的事故案例,進行分析,從而設想可能發(fā)生的事故。
    (3)確定頂上事件,要分析的對象即為頂上事件。
    (4)確定目標值,根據經驗教訓和事故案例,經統(tǒng)計分析后,求解事故發(fā)生的概率(或頻率),以此作為要控制的事故目標值。
    (5)調查原因事件,調查與事故有關的所有原因事件和各種因素。
    (6)畫出事故樹圖,從頂上事件起,逐級找出直接原因的事件,直至所要分析的深度,按邏輯關系,畫出事故樹。
    (7)分析,按事故樹結構進行簡化,確定各基本事件的結構重要度。
    (8)事故發(fā)生的概率,確定所有事故發(fā)生的概率,標在事故樹上,并進而求出頂上事件發(fā)生的概率。
    (二)故障類型和影響分析方法
    故障類型和影響分析(FMEA)方法是美國在20世紀50年代為分析確定飛機發(fā)動機故障而開發(fā)的一種方法,許多國家在核電站、石油化工、機械、電子、電氣儀表等工業(yè)中都有廣泛的應用,是系統(tǒng)安全工程中重要的分析方法之一,是一種系統(tǒng)故障的事前考察技術。該方法是由可靠性技術發(fā)展起來的,只是分析目標有了變化而已。故障類型和影響分析方法的基本內容是從系統(tǒng)中的元件故障狀態(tài)進行分析,逐次歸納到子系統(tǒng)和系統(tǒng)的狀態(tài),主要是考慮系統(tǒng)內會出現(xiàn)哪些故障,它們對系統(tǒng)產生什么影響,以及怎樣發(fā)現(xiàn)和消除。
    故障類型和影響分析方法是按照預定的程序和分析表進行的,應用步驟如下:
    (1)明確分析的對象及范圍,并分析系統(tǒng)的功能、特性及運行條件,按照功能劃分為若干子系統(tǒng),找出各個子系統(tǒng)的功能、結構與動作上的相互關系。需要收集有關的資料,如設計任務書、設計說明、有關標準、規(guī)范、工藝流程、設備圖紙以及同類系統(tǒng)和設備的事故案例等,并了解故障的機理。
    (2)確定分析的基本要求,應做到:分清系統(tǒng)主要功能和次要功能在不同階段的任務;逐個分析易發(fā)生故障的零部件;關鍵部分要深入分析,次要部分可簡捷;要有可靠的檢測方法和處理措施。
    (3)詳細說明要分析的系統(tǒng),包括兩部分內容:系統(tǒng)的功能說明,包含各個子系統(tǒng)及其構成要素的功能敘述;系統(tǒng)功能框圖,通過分解方式形象地表示出各個子系統(tǒng)在故障狀態(tài)時對整個系統(tǒng)的影響。
    (4)分析故障類型及影響,這是實施故障類型和影響分析方法的中心環(huán)節(jié)。通過對系統(tǒng)功能框圖所列全部項目進行分析,判明系統(tǒng)中所有實際可能出現(xiàn)的故障類型。為使所有的故障類型不會產生遺漏,應按照故障類型及影響分析表逐項填寫。
    (5)根據分析結果填入故障類型等級。
    3.變更分析方法
    從該方法的名字就可以看出,該技術方法重點在于變更。為了完成事故調查,查找原因,調查人員必須尋找與標準、規(guī)范相背離的東西。調查有非預期變更所導致的所有問題。對每一項變更進行分析,以便確定其發(fā)生的原因。這種技術方法應遵循以下步驟:
    (1)確定問題,即發(fā)生了什么;
    (2)相關標準、規(guī)范的確立;
    (3)辨明發(fā)生什么變更、變更的位置以及對變更的描述;即發(fā)生什么變更、在哪兒發(fā)生的變更、什么時間發(fā)生的以及變更的程度如何;
    (4)影響變更的因素具體化的描述和不影響變更的因素描述;
    (5)辨明變更的特點、特征及具體情況;
    (6)對發(fā)生變更的可能原因作一詳細的列表;
    (7)從中選擇最可能的變更原因;
    (8)找出相關變更帶來的危險因素的防范措施。