張某于2007年9月10日向T保險(xiǎn)公司投保《綜合個(gè)人意外傷害險(xiǎn)》。保險(xiǎn)合同約定，張某為被保險(xiǎn)人，保險(xiǎn)合同期限為1年，自生效日的零時(shí)起至期滿(mǎn)日的24時(shí)至，基本保險(xiǎn)額為20萬(wàn)元，身故受益人為張某的妻子陳女士。該保險(xiǎn)合同還規(guī)定，被保險(xiǎn)人于本合同有效期內(nèi)，因遭遇外來(lái)的、突發(fā)的、非疾病的所導(dǎo)致的意外事故，并因該事故導(dǎo)致其身體受到傷害、殘疾或者身故的，屬于本合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任。保險(xiǎn)合同的生效日為2007年9月19日。
2008年3月22日，張某因觸電身亡。2008年4月6日，張某觸電身亡被公安部門(mén)認(rèn)定。張某的妻子陳女士遂向保險(xiǎn)公司提出給付保險(xiǎn)金的申請(qǐng)。保險(xiǎn)公司于2008年5月15日向陳某發(fā)出《不予賠償告知書(shū)》，以張某未告知曾患有動(dòng)脈硬化為由拒絕理賠，并稱(chēng)解除保險(xiǎn)合同，退還張某所繳納的保險(xiǎn)費(fèi)。 《不予賠償告知書(shū)》未對(duì)張某死亡原因提出異議。
陳女士遂向保險(xiǎn)公司所在地人民法院提起訴訟。在庭審中，為證實(shí)張某的未告知義務(wù)，保險(xiǎn)公司出具《個(gè)人意外與健康保險(xiǎn)投保單》1份、張某的病歷復(fù)印件1份。投保書(shū)顯示“是否患有心臟疾病、高血壓、或者其他血管疾病”的問(wèn)題答復(fù)為“否”，病例顯示張某曾于2007年2月因動(dòng)脈硬化住院治療。陳女士對(duì)兩份證據(jù)未提出異議。
法院判決:法院經(jīng)審理認(rèn)為，張某與保險(xiǎn)公司簽署的保險(xiǎn)合同不違反法律的強(qiáng)制性規(guī)定，是雙方的真實(shí)意思表示，合法有效。張某在保險(xiǎn)期內(nèi)因觸電身亡，受益人陳某依照保險(xiǎn)合同要求支付保險(xiǎn)金符合法律規(guī)定，應(yīng)予以支持。保險(xiǎn)公司以張某投保時(shí)未如實(shí)告知為由拒絕支付保險(xiǎn)金，但是保險(xiǎn)公司提供的材料未能證明張某患有動(dòng)脈硬化與張某死亡之間有因果關(guān)系，也非被保險(xiǎn)人死亡的直接原因。所以，保險(xiǎn)公司抗辯不足，本院不予采納，保險(xiǎn)公司應(yīng)支付保險(xiǎn)費(fèi)及承擔(dān)本案的訴訟費(fèi)。
本案的焦點(diǎn)為被保險(xiǎn)人張某在投保時(shí)的未如實(shí)告知義務(wù)，保險(xiǎn)人是否可以據(jù)此免除保險(xiǎn)責(zé)任，具體講是對(duì)《保險(xiǎn)法》第17條的理解。
第17條規(guī)定， 投保人故意隱瞞事實(shí)，不履行如實(shí)告知義務(wù)的，或者因過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除保險(xiǎn)合同。投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對(duì)于保險(xiǎn)合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。根據(jù)該條規(guī)定，保險(xiǎn)人得以解除合同、不承擔(dān)支付保險(xiǎn)金的前提有兩個(gè)：一是投保人有故意不履行如實(shí)告知事實(shí)的行為發(fā)生；二是該行為足以導(dǎo)致保險(xiǎn)公司提高保費(fèi)或者是否承保。
1.綜合保險(xiǎn)公司提供的證據(jù)，張某在保險(xiǎn)公司詢(xún)問(wèn)是否患有相關(guān)的疾病中均回答為“否”，但是其的確患有動(dòng)脈硬化的病史，這一點(diǎn)陳女士亦不否認(rèn)，因此可以認(rèn)定張某未向保險(xiǎn)公司如實(shí)告知病史，保險(xiǎn)公司主張張某未如實(shí)告知的抗辯成立。
2.張某未如實(shí)告知病史是否足以引起保險(xiǎn)公司拒?；蛘咛岣弑ＹM(fèi)？保險(xiǎn)公司提高保費(fèi)或者拒絕承保，需以“發(fā)生合同約定事故的危險(xiǎn)性是否增加”為前提，如果張某有超出一般投保危險(xiǎn)的情形，則前提成立，保險(xiǎn)公司有權(quán)提高保費(fèi)或者拒絕承保，否則保險(xiǎn)公司不得提高保費(fèi)或者拒絕承保。
本案中，根據(jù)保險(xiǎn)合同，張某投保的僅僅是意外險(xiǎn)，根據(jù)保險(xiǎn)合同的定義，意外是指“突發(fā)的、外來(lái)的、非疾病的”，也就是說(shuō)“疾病”導(dǎo)致張某身體受到傷害、殘疾或者身故的不屬于本合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任，疾病險(xiǎn)并不是本次保險(xiǎn)的承保范圍。可見(jiàn)，張某的既往動(dòng)脈硬化病史不可能使承保的“意外”危險(xiǎn)性增加，保險(xiǎn)公司的抗辯不足以成立。
本案確立的一個(gè)原則是：不是投保人所有的未如實(shí)告知都能成為保險(xiǎn)公司拒賠的理由，如果未告知事項(xiàng)未導(dǎo)致承保風(fēng)險(xiǎn)增加的則不能拒賠。本案中，保險(xiǎn)公司濫用《保險(xiǎn)法》賦予的合同解除權(quán)，曲解了《保險(xiǎn)法》17條的立法本意，其主張自然是無(wú)法得到法院支持。筆者認(rèn)為，在我國(guó)《保險(xiǎn)法》未明確規(guī)定近因原則的前提下，判決書(shū)中如加入對(duì)《保險(xiǎn)法》17條的立法理解，則勢(shì)必更有說(shuō)服力。
值此《保險(xiǎn)法》修改征求意見(jiàn)稿之時(shí)，筆者就本案涉及問(wèn)題向人大法制工作委員會(huì)提出立法建議，對(duì)《保險(xiǎn)法》17條的規(guī)定進(jìn)行明確。
2008年3月22日，張某因觸電身亡。2008年4月6日，張某觸電身亡被公安部門(mén)認(rèn)定。張某的妻子陳女士遂向保險(xiǎn)公司提出給付保險(xiǎn)金的申請(qǐng)。保險(xiǎn)公司于2008年5月15日向陳某發(fā)出《不予賠償告知書(shū)》，以張某未告知曾患有動(dòng)脈硬化為由拒絕理賠，并稱(chēng)解除保險(xiǎn)合同，退還張某所繳納的保險(xiǎn)費(fèi)。 《不予賠償告知書(shū)》未對(duì)張某死亡原因提出異議。
陳女士遂向保險(xiǎn)公司所在地人民法院提起訴訟。在庭審中，為證實(shí)張某的未告知義務(wù)，保險(xiǎn)公司出具《個(gè)人意外與健康保險(xiǎn)投保單》1份、張某的病歷復(fù)印件1份。投保書(shū)顯示“是否患有心臟疾病、高血壓、或者其他血管疾病”的問(wèn)題答復(fù)為“否”，病例顯示張某曾于2007年2月因動(dòng)脈硬化住院治療。陳女士對(duì)兩份證據(jù)未提出異議。
法院判決:法院經(jīng)審理認(rèn)為，張某與保險(xiǎn)公司簽署的保險(xiǎn)合同不違反法律的強(qiáng)制性規(guī)定，是雙方的真實(shí)意思表示，合法有效。張某在保險(xiǎn)期內(nèi)因觸電身亡，受益人陳某依照保險(xiǎn)合同要求支付保險(xiǎn)金符合法律規(guī)定，應(yīng)予以支持。保險(xiǎn)公司以張某投保時(shí)未如實(shí)告知為由拒絕支付保險(xiǎn)金，但是保險(xiǎn)公司提供的材料未能證明張某患有動(dòng)脈硬化與張某死亡之間有因果關(guān)系，也非被保險(xiǎn)人死亡的直接原因。所以，保險(xiǎn)公司抗辯不足，本院不予采納，保險(xiǎn)公司應(yīng)支付保險(xiǎn)費(fèi)及承擔(dān)本案的訴訟費(fèi)。
本案的焦點(diǎn)為被保險(xiǎn)人張某在投保時(shí)的未如實(shí)告知義務(wù)，保險(xiǎn)人是否可以據(jù)此免除保險(xiǎn)責(zé)任，具體講是對(duì)《保險(xiǎn)法》第17條的理解。
第17條規(guī)定， 投保人故意隱瞞事實(shí)，不履行如實(shí)告知義務(wù)的，或者因過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除保險(xiǎn)合同。投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對(duì)于保險(xiǎn)合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。根據(jù)該條規(guī)定，保險(xiǎn)人得以解除合同、不承擔(dān)支付保險(xiǎn)金的前提有兩個(gè)：一是投保人有故意不履行如實(shí)告知事實(shí)的行為發(fā)生；二是該行為足以導(dǎo)致保險(xiǎn)公司提高保費(fèi)或者是否承保。
1.綜合保險(xiǎn)公司提供的證據(jù)，張某在保險(xiǎn)公司詢(xún)問(wèn)是否患有相關(guān)的疾病中均回答為“否”，但是其的確患有動(dòng)脈硬化的病史，這一點(diǎn)陳女士亦不否認(rèn)，因此可以認(rèn)定張某未向保險(xiǎn)公司如實(shí)告知病史，保險(xiǎn)公司主張張某未如實(shí)告知的抗辯成立。
2.張某未如實(shí)告知病史是否足以引起保險(xiǎn)公司拒?；蛘咛岣弑ＹM(fèi)？保險(xiǎn)公司提高保費(fèi)或者拒絕承保，需以“發(fā)生合同約定事故的危險(xiǎn)性是否增加”為前提，如果張某有超出一般投保危險(xiǎn)的情形，則前提成立，保險(xiǎn)公司有權(quán)提高保費(fèi)或者拒絕承保，否則保險(xiǎn)公司不得提高保費(fèi)或者拒絕承保。
本案中，根據(jù)保險(xiǎn)合同，張某投保的僅僅是意外險(xiǎn)，根據(jù)保險(xiǎn)合同的定義，意外是指“突發(fā)的、外來(lái)的、非疾病的”，也就是說(shuō)“疾病”導(dǎo)致張某身體受到傷害、殘疾或者身故的不屬于本合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任，疾病險(xiǎn)并不是本次保險(xiǎn)的承保范圍。可見(jiàn)，張某的既往動(dòng)脈硬化病史不可能使承保的“意外”危險(xiǎn)性增加，保險(xiǎn)公司的抗辯不足以成立。
本案確立的一個(gè)原則是：不是投保人所有的未如實(shí)告知都能成為保險(xiǎn)公司拒賠的理由，如果未告知事項(xiàng)未導(dǎo)致承保風(fēng)險(xiǎn)增加的則不能拒賠。本案中，保險(xiǎn)公司濫用《保險(xiǎn)法》賦予的合同解除權(quán)，曲解了《保險(xiǎn)法》17條的立法本意，其主張自然是無(wú)法得到法院支持。筆者認(rèn)為，在我國(guó)《保險(xiǎn)法》未明確規(guī)定近因原則的前提下，判決書(shū)中如加入對(duì)《保險(xiǎn)法》17條的立法理解，則勢(shì)必更有說(shuō)服力。
值此《保險(xiǎn)法》修改征求意見(jiàn)稿之時(shí)，筆者就本案涉及問(wèn)題向人大法制工作委員會(huì)提出立法建議，對(duì)《保險(xiǎn)法》17條的規(guī)定進(jìn)行明確。