2010執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試報名表

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注明：請點此進入國家醫(yī)學考試中心報名，按照提示一步步填寫，最終完成報名表的全部填寫。
    下面是報好名的實例：填好后再打印出來。
    

醫(yī)師資格考試報名暨授予醫(yī)師資格申請表
    

打印時間：2010年02月23日 08時59分
    

 
    

報名編號
    

考區(qū)
    

考點
    

類別
    

序列號
    

11
    

13
    

110
    

 
    

 
    

考區(qū)：北京市 代碼：11
    

考點：通州區(qū) 代碼：13
    

姓名：王潔
    

性別：女
    

證件類型：居民身份證
    

民族：漢族
    

證件編號：431121198507*******
    

出生日期：1985/7/23
    

國籍：中國 China
    


    

報考學歷：本科  學制：三年制
    

學習形式：普通全日制
    

畢業(yè)學校：北京協(xié)和醫(yī)學院
    

畢業(yè)專業(yè)：口腔醫(yī)學
    

畢業(yè)年月：2007-9
    

畢業(yè)證書編碼：07100
    


    


    


    照
    片
    


    

 
    

在崗情況：在職
    

工作單位所在行政區(qū)域：北京市-市轄區(qū)-通州區(qū)
    

工作單位機構代碼：40095033911011211C2201
    

工作單位名稱：北京市通州區(qū)徐辛莊衛(wèi)生院
    

機構類別：衛(wèi)生院 代碼：C
    

單位隸屬：市、地區(qū) 代碼：40
    


    

 
    

通訊地址：通州果園城鐵旁
    

郵政編碼：101100
    

單位聯(lián)系電話：
    

家庭聯(lián)系電話： 010
    

本人聯(lián)系手機：15110296119
    


    

 
    

報考類別：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師
    

代碼：110
    

獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格證書年月：2009-10
    

執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)編碼：4548768766
    


    


    

如考試成績合格是否申請授予所報考的醫(yī)師資格：  是      否
    

 
    

本人簽字： 
    

      年 月 日
    


    

本人承諾：
    1、以上所編寫信息全部真實。
    2、了解并遵守《醫(yī)師資格考試違規(guī)處理規(guī)定》。
    

本人簽字： 
    

      年 月 日
    


    

考點經(jīng)辦人審查意見：
    經(jīng)辦人簽名：           考點負責人簽名：
    地或設區(qū)的市衛(wèi)生局蓋章：
    

年 月 日
    

考區(qū)復審意見：
    經(jīng)辦人簽名：              考區(qū)蓋章：
    
    

年 月 日
    


    

 
    

注：
    

1、考試合格考生填寫的本表連同省級衛(wèi)生行政部門授予醫(yī)師資格的證明文件一并存考生人事檔案。
    

 
    

2、本人簽字的由考生本人親筆填寫。否則，所產(chǎn)生的一切后果由考生本人負責。