安全工程師案例分析題1

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背景材料
     1998年7 月12日上午8 時30分,四川省某市某縣發(fā)生一起渡船翻沉的特大水上交通事故。事故發(fā)生后省政府迅速成立了以副省長為組長的事故調(diào)查組,同時組織了省安全生產(chǎn)委員會專家組,積極開展事故調(diào)查處理和善后工作。在省、市事故調(diào)查組和專家組的共同努力下,經(jīng)過現(xiàn)場勘察、深入企業(yè)和有關(guān)單位調(diào)查取證,查閱有關(guān)資料,并經(jīng)認(rèn)真分析研究,基本查明"7.12"特大翻船事故有關(guān)情況,現(xiàn)報(bào)告如下:
    「基本情況」
     (一)事故發(fā)生時間:1998年7 月12日8 時30分。
     (二)事故發(fā)生地點(diǎn):四川省某市某縣縣城某渡口。
     (三)事故單位:某縣輪船總公司。某縣交通局所屬集體所有制航運(yùn)企業(yè)。
     (四)事故船舶:川江安渡0016號客渡船。1984年1 月建造完成,1998年4月9 日改建完工,1998年5 月10日經(jīng)過某縣船舶檢驗(yàn)站檢驗(yàn)并發(fā)放船舶檢驗(yàn)證書,有效期為1999年4 月8 日。1996年10月縣輪船總公司到某縣港監(jiān)所申請船舶登記,取得所有權(quán)證書和國籍證書,船籍港為江安。該船為橫骨架式鋼質(zhì)船舶,總長19.62米,寬3.2 米,雙機(jī)雙槳雙舵,核定主機(jī)功率22千瓦,總噸位31噸,核定載客140人。船舶的穩(wěn)性、干舷、結(jié)構(gòu)強(qiáng)度滿足規(guī)范要求,圖紙、資料齊全,證書、證件均符合國家規(guī)定。
     (五)事故當(dāng)事人:當(dāng)班駕駛員周某,男,49歲,該縣輪船總公司職工,渡運(yùn)公司承包人,川江安0016號客渡船承包人,持五等駕機(jī)員適任證書,有效期至2003年5 月14日。當(dāng)班輪機(jī)員徐某,男,44歲,持五等司機(jī)證書,有效期至2001年1 月24日。
     (六)傷亡情況:死亡5 人,下落不明88人。
     (七)直接經(jīng)濟(jì)損失:292.4 萬元。
     「事故經(jīng)過」
     1998年7 月12日上午7 時50分,川江安渡0016號客渡船由周某駕駛,由長江南岸某縣某鎮(zhèn)某碼頭開往北岸,此為當(dāng)日第四渡次。8 時10分,渡船在北岸車渡碼頭上客后,上駛至第二??奎c(diǎn)裝客。按常規(guī)應(yīng)繼續(xù)沿江岸上行至陡泥石后再橫渡過江,但由于突遇水流變化,上行受阻,該船便順勢過江。渡船順?biāo)餍毙兄灵L江南岸重慶輪船公司宜賓分公司更船處,調(diào)順船身后沿在此停靠的" 四川308"船隊(duì)外沿向上行駛并逐步向岸邊收船,在此過程中渡船尾部觸碰到" 四川308"船隊(duì)" 川甲238"駁右首部,船體向右傾斜,隨即頭南尾北向右翻沉。事故發(fā)生后,該縣縣委、人大、政府、政協(xié)在家領(lǐng)導(dǎo)迅速趕赴事故現(xiàn)場,組織有關(guān)部門緊急開展施救。市委、市政府領(lǐng)導(dǎo)率市有關(guān)部門負(fù)責(zé)人于當(dāng)日趕赴事故現(xiàn)場,立即成立了以市長李某為組長的事故處理領(lǐng)導(dǎo)小組和以副市長曾某為組長的事故調(diào)查組,迅速開展了清查落水失蹤人員、事故善后和事故調(diào)杏各項(xiàng)工作。
     省政府接到事故報(bào)告后,宋省長、張、王副省長立即就事故處理作出指示;王副省長、辜副秘書長率省安辦、交通廳、監(jiān)察廳、公安廳等有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)趕赴出事地點(diǎn),看望慰問事故生還人員、遇難者家屬和參加施救和善后工作的干部群眾,對事故善后處理和調(diào)查作了重要指示,成立了省政府"7.12’’ 事故調(diào)查組并立即開展了事故調(diào)查工作。
     由于事故發(fā)生后正值長江汛期,渡口封渡,通訊設(shè)施也因雷電部分受損,給事故落水失蹤人員清查帶來較大困難,該縣委、政府為此組織了大量人力開展清查工作。到7 月25日止查明,此次事故中共有139 人落水,其中44人獲救生還(其中船員3 人),認(rèn)領(lǐng)尸體5 具,下落不明88人(其中船員4 人),已打撈尸體16具,(因高度腐爛無法認(rèn)領(lǐng)),其他2 人(肇事者周某下落不明,已被公安機(jī)關(guān)通緝;其妻賴某獲救后因心臟病死亡)。
     「事故原因分析」來源:www.examda.com
     (一)直接原因按常規(guī),該船應(yīng)沿長江北岸上行至陡泥石后再橫渡過江,但周某在上行遇水流變化受阻后,未采取穩(wěn)住船向,待水勢恢復(fù)正常后再繼續(xù)上行的正確操作方法,而是順勢過江,比正常渡江位置下移近300 米,導(dǎo)致渡船順?biāo)餍毙兄聊习吨貞c輪船公司宜賓分公司更船處時,發(fā)生了事故前一系列復(fù)雜情況。這一因素與事故發(fā)生具有一定關(guān)聯(lián)。
     渡船至南岸重慶輪船公司宜賓分公司更船所泊" 四川308"船隊(duì)外側(cè)時,錯誤選擇了距船隊(duì)外緣" 川甲223’’ 駁船僅2 米的航路平行上駛,因距離過近,產(chǎn)生船吸現(xiàn)象,造成該船揚(yáng)頭困難,埋下了事故隱患。
     當(dāng)渡船在被動情況下僥幸駛過" 川甲223"駁后沒有及時調(diào)整航向,而是錯誤地過早收船,導(dǎo)致渡船尾部觸碰到" 四川308"船隊(duì)中駁" 川甲238"右首部,發(fā)生墊尾倒頭翻沉,釀成此次惡性事故。
     因此,渡江位置選擇不當(dāng)和航路選擇錯誤是此次事故發(fā)生的直接原因。
     調(diào)查表明,上述問題的產(chǎn)生不是偶然的,與周某本人重利輕責(zé)、忽視安全、冒險(xiǎn)蠻干有直接的因果關(guān)系。
     7 月7 日,首次洪峰通過江安,該段長江水位超過14米,超過了當(dāng)?shù)囟煽诜舛伤?。周某作為整個渡運(yùn)公司承包人,通知了所轄另外兩個渡口封渡停航,而他自己承包的該渡口不但不停航,而且從此日起將票價由1 元提高到2 元。由于水流湍急,周某承包的川江安0016號客渡船船小,馬力低,出現(xiàn)了在江中打轉(zhuǎn)不能靠岸的險(xiǎn)情??偣靖睍浶炷?、副經(jīng)理羅某等在檢查中發(fā)現(xiàn)上述問題,要求周某停渡,但周不從。徐、羅遂調(diào)較大的3 號輪代替0016號橫渡,并已行駛了兩個渡次。但周某又擅自撤下3 號輪,繼續(xù)使用0016號冒險(xiǎn)渡運(yùn),埋下了嚴(yán)重的事故隱患。
     (二)間接原因
     1.該縣輪船總公司安全生產(chǎn)管理渙散,今年以來取消了公司領(lǐng)導(dǎo)分管安全生產(chǎn)制度,公司內(nèi)部領(lǐng)導(dǎo)和安全機(jī)構(gòu)職責(zé)不明確,日常安全管理不落實(shí)。經(jīng)理彭某安全生產(chǎn)意識十分淡薄,對公司安全生產(chǎn)工作很少過問。據(jù)調(diào)查,今年來公司沒有明確分管安全生產(chǎn)工作領(lǐng)導(dǎo),沒有統(tǒng)一的安全生產(chǎn)工作部署,更沒有安排布置重點(diǎn)時期和重點(diǎn)部位的安全檢查和落實(shí)相應(yīng)的安全防范措施;近三年公司未開過安全生產(chǎn)總結(jié)表彰會,承包中存在嚴(yán)重的以包代管現(xiàn)象;承包合同中安全生產(chǎn)要求和責(zé)任不明確,片面強(qiáng)調(diào)出問題由承包人負(fù)責(zé),造成承包人不服管理,只圖賺錢,忽視安全;彭某對大汛期間航運(yùn)安全極不重視,7 月7 日縣交通局召開水上安全緊急會議,彭某不傳達(dá),不認(rèn)真貫徹。7 月7 日川江安渡0016號冒險(xiǎn)航行出現(xiàn)重大險(xiǎn)情,公司副書記徐某、副經(jīng)理羅某等人制止無效后先后向彭某匯報(bào),彭某聽后不置可否,也不采取措施進(jìn)行制止、糾正,客觀上助長了周某的違章行為。江安縣輪船總公司及其法人代表彭某嚴(yán)重忽視安全,是造成本次事故的主要管理原因。
     2.該縣港監(jiān)所、航務(wù)所(與縣渡口管理所、港口管理所合署辦公),在事故前對本縣水上及渡口安全做了大量工作,但工作制度不落實(shí),崗位職責(zé)不明確;大汛期間,特別是水位接近和超過封渡水位的非常時期,未對渡口實(shí)行嚴(yán)格的現(xiàn)場管理,對7 月7 日川江安渡0016號冒險(xiǎn)航行的重大險(xiǎn)情嚴(yán)重失察,使處在監(jiān)督、管理部門眼皮底下的渡口、渡船處于失控、失管狀態(tài)。這是導(dǎo)致本次事故的重要管理原因。
     3.該縣交通局在交通安全管理方面做了大量工作,但對該縣輪船總公司安全生產(chǎn)存在的嚴(yán)重問題嚴(yán)重失察,對縣港監(jiān)所、航務(wù)(渡口、港口)所的工作檢查督促不到位,對汛期水上運(yùn)輸安全工作滿足于一般布置和號召,缺乏明確具體的要求,檢查督促不力。這也是導(dǎo)致本次事故的重要管理原因。
     4.該縣人民政府對安全生產(chǎn)工作進(jìn)行了多次部署和強(qiáng)調(diào),但對汛期水上交通安全問題估計(jì)不足,缺乏明確的工作制度、巡視檢查制度,對汛期水情通報(bào)和緊急汛情的發(fā)布不及時、不規(guī)范、不落實(shí),對縣交通局、防汛辦等部門的工作檢查督促不力,對縣輪船總公司安全生產(chǎn)存在的嚴(yán)重問題失察。安全生產(chǎn)工作在一定程度上存在職責(zé)不清、關(guān)系不順的現(xiàn)象," 誰主管、誰負(fù)責(zé)" 的原則未落到實(shí)處。這也是導(dǎo)致事故發(fā)生的一個管理原因。
     「責(zé)任劃分和對責(zé)任人的處理建議」
     (一)周某,川江安渡0016號客渡船承包人、當(dāng)班駕駛員,對此次事故負(fù)全部直接責(zé)任,沉船后下落不明,已由公安機(jī)關(guān)通緝。
     (二)彭某,該縣輪船總公司經(jīng)理、法人代表,對本次事故負(fù)主要管理責(zé)任,建議開除公職,開除黨籍,請司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。
     (三)對其他人員的責(zé)任劃分,按照《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》和《四川省監(jiān)察廳、四川省安全生產(chǎn)委員會關(guān)于特大事故責(zé)任人員行政處分暫行規(guī)定》,提出如下處理建議:來源:www.examda.com
     1.徐某,中共某縣輪船總公司支部副書記,原分管總公司安全生產(chǎn)工作,今年起分管公司老舊船舶。羅某,該輪船總公司副經(jīng)理,分管公司
    老舊船舶。對分管范圍內(nèi)安全管理規(guī)定不健全,安全生產(chǎn)職責(zé)不明確,工作制度不落實(shí)的問題,沒有采取相應(yīng)措施加以解決。對7 月7 日川江安渡0016號客渡船出現(xiàn)重大險(xiǎn)情制止糾正不力,在向彭某報(bào)告后未受重視的情況下,未及時向有關(guān)部門反映,對本次事故應(yīng)負(fù)重要管理責(zé)任。建議給予徐某黨內(nèi)留黨察看的處分;給予羅某撤銷輪船總公司副經(jīng)理職務(wù)和開除黨籍處分。
     2.王某,縣航務(wù)(渡口、港口管理)所所長。對貓兒沱渡口現(xiàn)場管理不嚴(yán),從1997年9 月9 日至1998年7 月16日長達(dá)10個月時間里,對渡口現(xiàn)場管理情況未作記載,對本次事故應(yīng)負(fù)主要管理責(zé)任,建議給予行政撤職和開除黨籍處分。
     3.侯某,縣港監(jiān)所所長,1998年7 月5 日起主持工作。汛期到來后沒有組織加強(qiáng)貓兒沱渡口現(xiàn)場監(jiān)督,對本次事故應(yīng)負(fù)監(jiān)督管理責(zé)任,建議給予行政記大過處分。
     4.朱某,縣交通局安全保衛(wèi)股股長。對上級有關(guān)安全生產(chǎn)工作的指示沒有督促下屬單位認(rèn)真貫徹執(zhí)行,對下屬航運(yùn)企業(yè)安全生產(chǎn)工作不落實(shí)的問題和存在的嚴(yán)重隱患沒有及時發(fā)現(xiàn)、糾正和報(bào)告,應(yīng)負(fù)本次事故重要管理責(zé)任,建議給予行政撤職和黨內(nèi)留黨察看的處分。
     5.朱某,縣交通局局長、黨委書記;黃某,縣交通局副局長,分管安全生產(chǎn)。 對本系統(tǒng)水上安全工作一般布置,缺乏深入細(xì)致的檢查督促和具體落實(shí)的工作要求,7 月7 日進(jìn)入大汛,縣交通局及其下屬管理部門未對航運(yùn)安全進(jìn)行嚴(yán)格地檢查巡視,對川江安渡0016號出現(xiàn)的重大險(xiǎn)情無所知曉,對所屬輪船公司及其法人代表嚴(yán)重忽視安全,安全管理混亂,安全制度不落實(shí)的情況嚴(yán)重失察,應(yīng)對本次事故負(fù)重要管理責(zé)任。建議撤銷陳某縣交通局局長、黨委書記職務(wù),撤銷黃某縣交通局副局長職務(wù)。
     6.劉某,縣水電局副局長兼縣防洪辦主任。對本職工作不熟悉。責(zé)任心不強(qiáng),對縣防洪辦的工作缺乏嚴(yán)格管理和制度規(guī)范。7 月11日至12日,縣境內(nèi)長江水位上漲至13.6米,達(dá)到防洪警戒水位,縣防洪辦未及時向縣政府報(bào)告汛情,也未通知有關(guān)方面加強(qiáng)防范,對上述問題劉某應(yīng)負(fù)主要管理責(zé)任,建議給予行政撤職和黨內(nèi)留黨察看的處分。
     7.陳某,中共某縣委常委、人民政府副縣長,分管縣交通局。對" 誰主管、誰負(fù)責(zé)" 的安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)不清楚,對交通安全工作檢查督促不力,對縣輪船總公司安全生產(chǎn)存在的嚴(yán)重問題和縣交通部門安全生產(chǎn)工作不落實(shí)的問題失察,應(yīng)對本次事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予撤銷縣委黨委、人民政府副縣長職務(wù)處分。
     8.李某,縣人民政府副縣長,縣安全生產(chǎn)委員會副主任。在7 月7 日長江第洪峰到達(dá)江安后,沒有及時加強(qiáng)對水上交通安全的檢查、督促,應(yīng)對本次事故負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予行政降級處分,免去縣人民政府副縣長職務(wù)。
     9.余某,縣人民政府副縣長,縣防汛抗旱指揮部常務(wù)副指揮長,分管縣防洪辦。對縣防洪辦工作督促檢查不力,未能督促防洪辦隨時掌握并及時報(bào)告和通報(bào)水情變化,應(yīng)對本次事故負(fù)一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予行政記大過處分。
     10. 楊某,中共縣委副書記、人民政府縣長,對本次事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予行政記過處分。
     問題
     1.確定此次事故的性質(zhì)。
     2.簡述事故應(yīng)急預(yù)案的作用。
     參考答案
     1.此次事故屬重大責(zé)任事故。
     2.事故應(yīng)急預(yù)案的作用:
     (1 )應(yīng)急預(yù)案明確了應(yīng)急救援的范圍和體系,使應(yīng)急準(zhǔn)備和應(yīng)急管理不再是無據(jù)可依、無章可循,尤其是培訓(xùn)和演習(xí)工作的開展。
     (2 )制定應(yīng)急預(yù)案有利于做出及時的應(yīng)急響應(yīng),降低事故的危害程度。
     (3 )事故應(yīng)急預(yù)案成為各類突發(fā)重大事故的應(yīng)急基礎(chǔ)。通過編制基本應(yīng)急預(yù)案,可保證應(yīng)急預(yù)案足夠靈活,對那些事先無法預(yù)料到的突發(fā)事件或事故,也可以起到基本的應(yīng)急指導(dǎo)作用,成為開展應(yīng)急救援的" 底線".在此基礎(chǔ)上,可以針對特定危害編制專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案,有針對性地制定應(yīng)急措施、進(jìn)行專項(xiàng)應(yīng)急準(zhǔn)備和演習(xí)。
     (4 )當(dāng)發(fā)生超過應(yīng)急能力的重大事故時,便于與上級應(yīng)急部門的協(xié)調(diào)。
     (5 )有利于提高風(fēng)險(xiǎn)防范意識。