躁狂抑郁癥又稱情感性精神障礙（affective disorders），是一種以情感病態(tài)變化為主要癥狀的精神病。躁狂抑郁癥表現(xiàn)為躁狂或抑郁兩者之一反復(fù)發(fā)作（單相型），或兩者交替發(fā)作（雙相型）。其病因可能與腦內(nèi)單胺類功能失衡有關(guān)，但5-HT缺乏是其共同的生化基礎(chǔ)。在此基礎(chǔ)上，NA功能亢進(jìn)為躁狂，發(fā)作時(shí)患者情緒高漲，聯(lián)想敏捷，活動(dòng)增多。NA功能不足則為抑郁，表現(xiàn)為情緒低落，言語(yǔ)減少，精神、運(yùn)動(dòng)遲緩、常自責(zé)自罪，甚至企圖自殺。
一、抗抑郁癥藥
常用抗抑郁藥為三環(huán)類，包括米帕明（imipramine）、地昔帕明（desipramine）阿米替林（amitriptyline）、多塞平（doxepin）等。它們與吩噻嗪類在化學(xué)結(jié)構(gòu)上的主要區(qū)別是用-CH2-CH2-代替S.
米帕明
「體內(nèi)過(guò)程」口服吸收良好，但個(gè)體差異大。血藥濃度于2～8小時(shí)達(dá)峰值，血漿t1/2為10～20小時(shí)。廣泛分布于全身各組織，以腦、肝、腎及心肌分布較多。主要在肝代謝，基側(cè)鏈N脫甲基轉(zhuǎn)化為地昔帕明，后者有顯著抗抑郁作用。米帕明及地昔帕明最終被氧化成無(wú)效的羥化物或與葡萄糖醛酸結(jié)合，自尿排出。
「藥理作用」
1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)正常人口服本藥后，出現(xiàn)困倦、頭暈、口干、視力模糊及血壓稍降等。若連續(xù)用藥數(shù)天，以上癥狀加重，并出現(xiàn)注意力不集中，思維能力下降。相反，抑郁癥患者連續(xù)服藥后，情緒提高，精神振奮，出現(xiàn)明顯抗抑郁作用。但米帕明起效緩慢，連續(xù)用藥2～3周后才見(jiàn)效，故不作應(yīng)急藥物應(yīng)用。
米帕明抗抑郁作用機(jī)制曾經(jīng)研究，早期發(fā)現(xiàn)利血平能引起抑郁癥狀，而預(yù)先給予米帕明則可防止，但若先用利血平耗竭腦內(nèi)兒茶酚胺后則無(wú)效。表明米帕明必須在腦內(nèi)有兒茶酚胺貯存時(shí)，才能發(fā)揮抗抑郁作用。因而推測(cè)，米帕明可能因抑制突觸前膜對(duì)NA及（或）5-HT的再攝取，使突觸間隙的NA濃度升高，促進(jìn)突觸傳遞功能而發(fā)揮抗抑郁作用。但近年出現(xiàn)的非典型抗抑郁藥，并不抑制或僅微弱抑制NA及5-HT的再攝取（如伊普吲哚，iprindole），卻仍有較強(qiáng)的抗抑郁作用。此外，米帕明雖可迅速抑制腦內(nèi)單胺類遞質(zhì)再攝取，但抗抑郁作用的出現(xiàn)卻需幾周之久，因此增強(qiáng)腦內(nèi)單胺類遞質(zhì)的作用，只是其復(fù)雜作用機(jī)制中一個(gè)早期環(huán)節(jié)。
2.植物神經(jīng)系統(tǒng) 治療量米帕明能阻斷M膽堿受體，引起阿托品樣作用。
3.心血管系統(tǒng)米帕明能降低血壓，抑制多種心血管反射，易致心律失常，這與它抑制心肌中NA再攝取有關(guān)。此外還可以引起體位性低血壓及心動(dòng)過(guò)速。心電圖中T波倒置可低平。近來(lái)證明，米帕明對(duì)心肌有奎尼丁樣作用，因此心血管疾病患者慎用。
「臨床應(yīng)用」主要用于各型抑郁癥的治療。對(duì)內(nèi)源性、反應(yīng)性及更年期抑郁癥療效較好，而對(duì)精神分裂癥的抑郁狀態(tài)療效較差。
「不良反應(yīng)」最常見(jiàn)的副作用為阿托品樣作用的口干、便秘、視力模糊、心悸等。因易致尿潴留及升高眼內(nèi)壓，故前列腺肥大及青光眼患者禁用。中樞神經(jīng)方面表現(xiàn)為乏力、肌肉震顫。某些患者用藥后可自抑制狀態(tài)轉(zhuǎn)為躁狂興奮狀態(tài)，劑量大時(shí)尤易發(fā)生。極少數(shù)患者出現(xiàn)皮疹、粒細(xì)胞缺乏及黃疸等過(guò)敏反應(yīng)。
「藥物相互作用」三環(huán)類藥物能增強(qiáng)中樞抑制藥的作用以及對(duì)抗可樂(lè)定的降壓作用。三環(huán)類與安坦等抗帕金森病藥或抗精神病藥合用，則注意它們的抗膽堿效應(yīng)可能相互增強(qiáng)。
其他抗抑郁癥藥 馬普替林（maprotiline）能選擇性抑制NA的再攝取。為廣譜抗抑郁藥，具有奏效快，副作用小的特點(diǎn)。臨床用于各型抑郁癥，老年抑郁癥患者尤為適用。諾米芬新（nomifensine）能顯著抑制NA及DA的再攝取，而對(duì)5-HT再攝取抑制作用微弱。抗膽堿作用及心血管作用極弱。適用于各型抑郁癥，老年患者易于接受，療效比米帕明略高或相似。此外，本藥緩解抑郁患者的嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)遲緩療效好，這可能與其抑制DA的再攝取有關(guān)。
二、抗躁狂癥藥
抗躁狂癥藥（antimanic drugs）氯丙嗪、氟哌啶醇及抗癲癇藥卡馬西平等對(duì)躁狂癥也有效。但典型抗躁狂藥是鋰制劑。
碳酸鋰
碳酸鋰（lithium carbonate）口服吸收快而完全，2～4小時(shí)血藥濃度達(dá)峰值。鋰離子先分布于細(xì)胞外液，然后逐漸蓄積于細(xì)胞內(nèi)。鋰雖吸收快，但通過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦組織和神經(jīng)細(xì)胞需要一定時(shí)間。因此，鋰鹽顯效較慢。主要自腎排泄，約80%由腎小球?yàn)V過(guò)的鋰在近曲小管與鈉競(jìng)爭(zhēng)重吸收，故增加鈉攝入可促進(jìn)其排泄，而缺鈉或腎小球?yàn)V出減少時(shí)，可導(dǎo)致體內(nèi)鋰潴留，引起中毒。
治療量鋰鹽對(duì)正常人精神活動(dòng)幾無(wú)影響，但對(duì)躁狂癥發(fā)作者則有顯著療效，使言語(yǔ)、行為恢復(fù)正常。實(shí)驗(yàn)表明鋰鹽可抑制腦內(nèi)NA及DA的釋放，并促進(jìn)其再攝取，使突觸間隙NA濃度降低，而產(chǎn)生抗躁狂作用。近來(lái)發(fā)現(xiàn)，鋰鹽能抑制肌醇磷酸酶，此酶催化磷脂酰肌醇（phosphatidylinositol，PI）系統(tǒng)中三磷酸肌醇（inositol triphosphate，IP3）的脫磷酸化反應(yīng)，從而阻止肌醇的生成。所以鋰鹽能抑制腦組織中肌醇的生成，減少PIP2的含量。因而認(rèn)為鋰鹽是通過(guò)干擾腦內(nèi)PIP2系統(tǒng)第二信使的代謝，從而發(fā)揮其抗躁狂作用的。
臨床主要用于治療躁狂癥。對(duì)精神分裂癥的興奮躁動(dòng)也有效，與抗精神病藥合用療效較好，可減少抗精神病藥的劑量；同時(shí)抗精神病藥還可緩解鋰鹽所致惡心、嘔吐等副作用。
鋰鹽不良反應(yīng)較多，有個(gè)體差異性。用藥初期有惡心、嘔吐、腹瀉、疲乏、肌肉無(wú)力、肢體震顫、口干、多尿。常在繼續(xù)治療1～2周內(nèi)逐漸減輕或消失。此外，尚有抗甲狀腺作用，可引起甲狀腺功能低下或甲狀腺腫，一般無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，停藥后可恢復(fù)。鋰鹽中毒主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)癥狀，如意識(shí)障礙、昏迷、肌張力增高、深反射亢進(jìn)、共濟(jì)失調(diào)、震顫及癲癇發(fā)作。靜注生理鹽水可加速鋰的排泄。為確保用藥安全，對(duì)服用鋰鹽患者，應(yīng)每日測(cè)定血鋰濃度，當(dāng)血鋰高至1.5～2.0mmol/L時(shí)，應(yīng)立即減量或停藥。
一、抗抑郁癥藥
常用抗抑郁藥為三環(huán)類，包括米帕明（imipramine）、地昔帕明（desipramine）阿米替林（amitriptyline）、多塞平（doxepin）等。它們與吩噻嗪類在化學(xué)結(jié)構(gòu)上的主要區(qū)別是用-CH2-CH2-代替S.
米帕明
「體內(nèi)過(guò)程」口服吸收良好，但個(gè)體差異大。血藥濃度于2～8小時(shí)達(dá)峰值，血漿t1/2為10～20小時(shí)。廣泛分布于全身各組織，以腦、肝、腎及心肌分布較多。主要在肝代謝，基側(cè)鏈N脫甲基轉(zhuǎn)化為地昔帕明，后者有顯著抗抑郁作用。米帕明及地昔帕明最終被氧化成無(wú)效的羥化物或與葡萄糖醛酸結(jié)合，自尿排出。
「藥理作用」
1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)正常人口服本藥后，出現(xiàn)困倦、頭暈、口干、視力模糊及血壓稍降等。若連續(xù)用藥數(shù)天，以上癥狀加重，并出現(xiàn)注意力不集中，思維能力下降。相反，抑郁癥患者連續(xù)服藥后，情緒提高，精神振奮，出現(xiàn)明顯抗抑郁作用。但米帕明起效緩慢，連續(xù)用藥2～3周后才見(jiàn)效，故不作應(yīng)急藥物應(yīng)用。
米帕明抗抑郁作用機(jī)制曾經(jīng)研究，早期發(fā)現(xiàn)利血平能引起抑郁癥狀，而預(yù)先給予米帕明則可防止，但若先用利血平耗竭腦內(nèi)兒茶酚胺后則無(wú)效。表明米帕明必須在腦內(nèi)有兒茶酚胺貯存時(shí)，才能發(fā)揮抗抑郁作用。因而推測(cè)，米帕明可能因抑制突觸前膜對(duì)NA及（或）5-HT的再攝取，使突觸間隙的NA濃度升高，促進(jìn)突觸傳遞功能而發(fā)揮抗抑郁作用。但近年出現(xiàn)的非典型抗抑郁藥，并不抑制或僅微弱抑制NA及5-HT的再攝取（如伊普吲哚，iprindole），卻仍有較強(qiáng)的抗抑郁作用。此外，米帕明雖可迅速抑制腦內(nèi)單胺類遞質(zhì)再攝取，但抗抑郁作用的出現(xiàn)卻需幾周之久，因此增強(qiáng)腦內(nèi)單胺類遞質(zhì)的作用，只是其復(fù)雜作用機(jī)制中一個(gè)早期環(huán)節(jié)。
2.植物神經(jīng)系統(tǒng) 治療量米帕明能阻斷M膽堿受體，引起阿托品樣作用。
3.心血管系統(tǒng)米帕明能降低血壓，抑制多種心血管反射，易致心律失常，這與它抑制心肌中NA再攝取有關(guān)。此外還可以引起體位性低血壓及心動(dòng)過(guò)速。心電圖中T波倒置可低平。近來(lái)證明，米帕明對(duì)心肌有奎尼丁樣作用，因此心血管疾病患者慎用。
「臨床應(yīng)用」主要用于各型抑郁癥的治療。對(duì)內(nèi)源性、反應(yīng)性及更年期抑郁癥療效較好，而對(duì)精神分裂癥的抑郁狀態(tài)療效較差。
「不良反應(yīng)」最常見(jiàn)的副作用為阿托品樣作用的口干、便秘、視力模糊、心悸等。因易致尿潴留及升高眼內(nèi)壓，故前列腺肥大及青光眼患者禁用。中樞神經(jīng)方面表現(xiàn)為乏力、肌肉震顫。某些患者用藥后可自抑制狀態(tài)轉(zhuǎn)為躁狂興奮狀態(tài)，劑量大時(shí)尤易發(fā)生。極少數(shù)患者出現(xiàn)皮疹、粒細(xì)胞缺乏及黃疸等過(guò)敏反應(yīng)。
「藥物相互作用」三環(huán)類藥物能增強(qiáng)中樞抑制藥的作用以及對(duì)抗可樂(lè)定的降壓作用。三環(huán)類與安坦等抗帕金森病藥或抗精神病藥合用，則注意它們的抗膽堿效應(yīng)可能相互增強(qiáng)。
其他抗抑郁癥藥 馬普替林（maprotiline）能選擇性抑制NA的再攝取。為廣譜抗抑郁藥，具有奏效快，副作用小的特點(diǎn)。臨床用于各型抑郁癥，老年抑郁癥患者尤為適用。諾米芬新（nomifensine）能顯著抑制NA及DA的再攝取，而對(duì)5-HT再攝取抑制作用微弱。抗膽堿作用及心血管作用極弱。適用于各型抑郁癥，老年患者易于接受，療效比米帕明略高或相似。此外，本藥緩解抑郁患者的嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)遲緩療效好，這可能與其抑制DA的再攝取有關(guān)。
二、抗躁狂癥藥
抗躁狂癥藥（antimanic drugs）氯丙嗪、氟哌啶醇及抗癲癇藥卡馬西平等對(duì)躁狂癥也有效。但典型抗躁狂藥是鋰制劑。
碳酸鋰
碳酸鋰（lithium carbonate）口服吸收快而完全，2～4小時(shí)血藥濃度達(dá)峰值。鋰離子先分布于細(xì)胞外液，然后逐漸蓄積于細(xì)胞內(nèi)。鋰雖吸收快，但通過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦組織和神經(jīng)細(xì)胞需要一定時(shí)間。因此，鋰鹽顯效較慢。主要自腎排泄，約80%由腎小球?yàn)V過(guò)的鋰在近曲小管與鈉競(jìng)爭(zhēng)重吸收，故增加鈉攝入可促進(jìn)其排泄，而缺鈉或腎小球?yàn)V出減少時(shí)，可導(dǎo)致體內(nèi)鋰潴留，引起中毒。
治療量鋰鹽對(duì)正常人精神活動(dòng)幾無(wú)影響，但對(duì)躁狂癥發(fā)作者則有顯著療效，使言語(yǔ)、行為恢復(fù)正常。實(shí)驗(yàn)表明鋰鹽可抑制腦內(nèi)NA及DA的釋放，并促進(jìn)其再攝取，使突觸間隙NA濃度降低，而產(chǎn)生抗躁狂作用。近來(lái)發(fā)現(xiàn)，鋰鹽能抑制肌醇磷酸酶，此酶催化磷脂酰肌醇（phosphatidylinositol，PI）系統(tǒng)中三磷酸肌醇（inositol triphosphate，IP3）的脫磷酸化反應(yīng)，從而阻止肌醇的生成。所以鋰鹽能抑制腦組織中肌醇的生成，減少PIP2的含量。因而認(rèn)為鋰鹽是通過(guò)干擾腦內(nèi)PIP2系統(tǒng)第二信使的代謝，從而發(fā)揮其抗躁狂作用的。
臨床主要用于治療躁狂癥。對(duì)精神分裂癥的興奮躁動(dòng)也有效，與抗精神病藥合用療效較好，可減少抗精神病藥的劑量；同時(shí)抗精神病藥還可緩解鋰鹽所致惡心、嘔吐等副作用。
鋰鹽不良反應(yīng)較多，有個(gè)體差異性。用藥初期有惡心、嘔吐、腹瀉、疲乏、肌肉無(wú)力、肢體震顫、口干、多尿。常在繼續(xù)治療1～2周內(nèi)逐漸減輕或消失。此外，尚有抗甲狀腺作用，可引起甲狀腺功能低下或甲狀腺腫，一般無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，停藥后可恢復(fù)。鋰鹽中毒主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)癥狀，如意識(shí)障礙、昏迷、肌張力增高、深反射亢進(jìn)、共濟(jì)失調(diào)、震顫及癲癇發(fā)作。靜注生理鹽水可加速鋰的排泄。為確保用藥安全，對(duì)服用鋰鹽患者，應(yīng)每日測(cè)定血鋰濃度，當(dāng)血鋰高至1.5～2.0mmol/L時(shí)，應(yīng)立即減量或停藥。