促發(fā)和加重慢性心力衰竭的重要病理機(jī)制之一，是腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAAS）的過(guò)度激活，阻抑RAAS活性的藥物主要包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。自ARB問(wèn)世以來(lái)，這兩種藥物的瑜亮之爭(zhēng)始終備受關(guān)注，二者聯(lián)用療效如何同樣令人矚目。
ARB與ACEI直接對(duì)比研究
ELITE研究主要終點(diǎn)結(jié)果顯示，應(yīng)用ARB與ACEI的高齡心衰患者，其腎功能異常發(fā)生率無(wú)顯著差異。然而，該研究意外發(fā)現(xiàn)，ARB組患者的總死亡率和心臟猝死率顯著低于ACEI組。于是一些專家避開ELITE研究的主要終點(diǎn)——兩種藥物的安全性比較，而將該研究解讀為ARB在降低死亡率方面優(yōu)于ACEI，這種做法誤導(dǎo)了很多臨床醫(yī)師。ELITE試驗(yàn)首席研究員Pitt教授公開承認(rèn)自己曾錯(cuò)誤解讀了ELITE試驗(yàn)。
ELITE II研究證實(shí)，應(yīng)用這兩種藥物的老年心衰患者，其死亡率與心臟猝死率無(wú)顯著差異。
OPTIMAAL研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用ARB的心肌梗死后心衰患者，其心血管病死亡率顯著高于應(yīng)用ACEI者。
ARB與ACEI間接對(duì)比研究
CHARM-Alternative研究發(fā)現(xiàn)，不能耐受ACEI的心衰患者接受ARB治療，其心血管病死亡或心衰住院率顯著低于安慰劑組。然而，ARB治療者的總死亡率與接受安慰劑者相當(dāng)。
SOLVD研究顯示，ACEI治療可顯著降低心衰患者的總死亡率。
ARB與ACEI聯(lián)用效應(yīng)不明確
Val-HeFT研究將接受ACEI治療的心衰患者，隨機(jī)給予ARB或安慰劑治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ARB組患者的總死亡率與安慰劑組相當(dāng)，死亡和病殘聯(lián)合終點(diǎn)事件發(fā)生率顯著低于安慰劑組。CHARM-Added研究同樣發(fā)現(xiàn)，接受ARB聯(lián)合ACEI治療的心衰患者，其心血管病死亡，或心衰住院率顯著低于應(yīng)用ACEI聯(lián)合安慰劑治療者，但總死亡率并未顯著降低。上述2項(xiàng)研究結(jié)果提示，心衰患者在接受ACEI治療基礎(chǔ)上加用ARB，可進(jìn)一步降低病殘率，但不能進(jìn)一步降低死亡率。
然而，VALIANT研究結(jié)果顯示，與單獨(dú)應(yīng)用ACEI相比，ARB聯(lián)合ACEI治療未能進(jìn)一步降低心肌梗死后心衰患者的死亡率，并且多種不良反應(yīng)事件顯著增加。同樣，ONTARGET研究發(fā)現(xiàn)，與單一應(yīng)用ACEI相比，聯(lián)合使用ARB和ACEI未能進(jìn)一步減少主要心血管病事件，反而顯著增加了腎功能異常等不良反應(yīng)發(fā)生率。
上述4項(xiàng)臨床研究結(jié)果不一致的原因尚待揭示，可能與受試人群或應(yīng)用藥物不同等因素有關(guān)。另一種可能解釋為，在Val-HeFT和CHARM-Added研究中，ACEI用量較小，如果這種解釋成立，那么在使用足夠劑量ACEI的情況下，加用ARB可能無(wú)益甚至有害。
■ 提要
★ ACEI是治療慢性收縮性心衰的基石和首選藥物
★ ACEI可顯著降低慢性心衰者的主要心血管病事件及總死亡率
★ ARB治療慢性心衰的效益并不優(yōu)于，甚至可能略次于ACEI
★ 所有左室收縮功能異常心衰者，如無(wú)禁忌證，必須長(zhǎng)期應(yīng)用ACEI
★ ACEI仍是抑制RAAS的首選藥物，如患者不能耐受ACEI，則ARB是理想的替代藥物
★ 兩者聯(lián)用可能將進(jìn)一步降低某些心衰人群的病殘率。已應(yīng)用足夠劑量ACEI，或急性心梗后心衰者，則不宜同時(shí)應(yīng)用這兩類藥物
ARB與ACEI直接對(duì)比研究
ELITE研究主要終點(diǎn)結(jié)果顯示，應(yīng)用ARB與ACEI的高齡心衰患者，其腎功能異常發(fā)生率無(wú)顯著差異。然而，該研究意外發(fā)現(xiàn)，ARB組患者的總死亡率和心臟猝死率顯著低于ACEI組。于是一些專家避開ELITE研究的主要終點(diǎn)——兩種藥物的安全性比較，而將該研究解讀為ARB在降低死亡率方面優(yōu)于ACEI，這種做法誤導(dǎo)了很多臨床醫(yī)師。ELITE試驗(yàn)首席研究員Pitt教授公開承認(rèn)自己曾錯(cuò)誤解讀了ELITE試驗(yàn)。
ELITE II研究證實(shí)，應(yīng)用這兩種藥物的老年心衰患者，其死亡率與心臟猝死率無(wú)顯著差異。
OPTIMAAL研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用ARB的心肌梗死后心衰患者，其心血管病死亡率顯著高于應(yīng)用ACEI者。
ARB與ACEI間接對(duì)比研究
CHARM-Alternative研究發(fā)現(xiàn)，不能耐受ACEI的心衰患者接受ARB治療，其心血管病死亡或心衰住院率顯著低于安慰劑組。然而，ARB治療者的總死亡率與接受安慰劑者相當(dāng)。
SOLVD研究顯示，ACEI治療可顯著降低心衰患者的總死亡率。
ARB與ACEI聯(lián)用效應(yīng)不明確
Val-HeFT研究將接受ACEI治療的心衰患者，隨機(jī)給予ARB或安慰劑治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ARB組患者的總死亡率與安慰劑組相當(dāng)，死亡和病殘聯(lián)合終點(diǎn)事件發(fā)生率顯著低于安慰劑組。CHARM-Added研究同樣發(fā)現(xiàn)，接受ARB聯(lián)合ACEI治療的心衰患者，其心血管病死亡，或心衰住院率顯著低于應(yīng)用ACEI聯(lián)合安慰劑治療者，但總死亡率并未顯著降低。上述2項(xiàng)研究結(jié)果提示，心衰患者在接受ACEI治療基礎(chǔ)上加用ARB，可進(jìn)一步降低病殘率，但不能進(jìn)一步降低死亡率。
然而，VALIANT研究結(jié)果顯示，與單獨(dú)應(yīng)用ACEI相比，ARB聯(lián)合ACEI治療未能進(jìn)一步降低心肌梗死后心衰患者的死亡率，并且多種不良反應(yīng)事件顯著增加。同樣，ONTARGET研究發(fā)現(xiàn)，與單一應(yīng)用ACEI相比，聯(lián)合使用ARB和ACEI未能進(jìn)一步減少主要心血管病事件，反而顯著增加了腎功能異常等不良反應(yīng)發(fā)生率。
上述4項(xiàng)臨床研究結(jié)果不一致的原因尚待揭示，可能與受試人群或應(yīng)用藥物不同等因素有關(guān)。另一種可能解釋為，在Val-HeFT和CHARM-Added研究中，ACEI用量較小，如果這種解釋成立，那么在使用足夠劑量ACEI的情況下，加用ARB可能無(wú)益甚至有害。
■ 提要
★ ACEI是治療慢性收縮性心衰的基石和首選藥物
★ ACEI可顯著降低慢性心衰者的主要心血管病事件及總死亡率
★ ARB治療慢性心衰的效益并不優(yōu)于，甚至可能略次于ACEI
★ 所有左室收縮功能異常心衰者，如無(wú)禁忌證，必須長(zhǎng)期應(yīng)用ACEI
★ ACEI仍是抑制RAAS的首選藥物，如患者不能耐受ACEI，則ARB是理想的替代藥物
★ 兩者聯(lián)用可能將進(jìn)一步降低某些心衰人群的病殘率。已應(yīng)用足夠劑量ACEI，或急性心梗后心衰者，則不宜同時(shí)應(yīng)用這兩類藥物