手術(shù)記錄由手術(shù)醫(yī)師或第一助手書寫于“手術(shù)記錄單”，上級醫(yī)師審簽。在手術(shù)后24小時內(nèi)完成（危重病人及時完成）。其內(nèi)容包括：
（1）手術(shù)日期及時間。
（2）手術(shù)前診斷。
（3）手術(shù)名稱。
（4）手術(shù)后診斷。
（5）參加手術(shù)的醫(yī)務人員。
（6）麻醉方法和麻醉人員。
（7）麻醉前用藥及術(shù)中用藥。
（8）手術(shù)過程。如病人體位、皮膚消毒及鋪巾方法，手術(shù)切口、顯露方法，探查過程和發(fā)現(xiàn)，決定繼續(xù)手術(shù)的依據(jù)，手術(shù)的主要步驟，所用縫線的種類和號數(shù)，縫合方式，引流材料及其放置位置和數(shù)目，吸出物或取出物名稱、性質(zhì)和數(shù)量，曾送何種標本檢驗、培養(yǎng)或病理檢查，術(shù)中及手術(shù)結(jié)束時病人的情況和麻醉效果，出血量及輸血量，輸液內(nèi)容及數(shù)量等。
（9）術(shù)中如遇意外，應詳細記錄其搶救措施及過程。
（1）手術(shù)日期及時間。
（2）手術(shù)前診斷。
（3）手術(shù)名稱。
（4）手術(shù)后診斷。
（5）參加手術(shù)的醫(yī)務人員。
（6）麻醉方法和麻醉人員。
（7）麻醉前用藥及術(shù)中用藥。
（8）手術(shù)過程。如病人體位、皮膚消毒及鋪巾方法，手術(shù)切口、顯露方法，探查過程和發(fā)現(xiàn)，決定繼續(xù)手術(shù)的依據(jù)，手術(shù)的主要步驟，所用縫線的種類和號數(shù)，縫合方式，引流材料及其放置位置和數(shù)目，吸出物或取出物名稱、性質(zhì)和數(shù)量，曾送何種標本檢驗、培養(yǎng)或病理檢查，術(shù)中及手術(shù)結(jié)束時病人的情況和麻醉效果，出血量及輸血量，輸液內(nèi)容及數(shù)量等。
（9）術(shù)中如遇意外，應詳細記錄其搶救措施及過程。